Внебольничная амбулаторная бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого сегменты IX-X , средней тяжести течения. Диагноз осложнений основного заболевания: Выпот в плевральную полость справа, дыхательная недостаточность II ст. Гипертоническая болезнь II стадии, I степени мягкая артериальная гипертензия , высокого риска. Сколиоз грудного отдела позвоночника. Дата поступления в стационар: Жалобы Жалобы в настоящее время: История настоящего заболевания Аnamnesis morbi Заболела около дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больной впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от В конце 2-го дня болезни появились постоянные умеренные тянущие боли в правой подлопаточной области, которые резко усиливались на высоте глубокого вдоха. Одновременно появился кашель, вначале сухой, а на следующий день — с небольшим отделением слизистой мокроты. Был вызван врач поликлиники. Какие варианты диагноза обсуждались — больная не знает. Назначено лечение Амоксиклавом внутрь доз и кратности приема таблеток больная не помнит. На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось — лихорадка снизилась до субфебрильных цифр Кашель особенно беспокоил больную ночью, когда она занимала горизонтальное положение в постели. На й день болезни стала нарастать одышка, из-за чего заметно снизилась переносимость физических нагрузок. Был повторно вызван врач поликлиники, который настоятельно рекомендовал больной госпитализироваться, в связи с чем больная поступила в терапевтическое отделение стационара. История жизни Аnamnesis vitae Краткие биографические данные: Москве в семье служащих, вторым ребенком по счету. В развитии от сверстников не отставала. В браке состоит с х лет. Имела 2 беременности, закончившиеся двумя срочными родами. Менопауза в 55 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящий момент замужем, имеет двух детей: Трудовую деятельность начала с 22 лет. После окончания института и до выхода на пенсию в 55 лет работала учителем биологии в школе. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками. Профессиональных вредностей не отмечает. Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м 2. В течение всей жизни проживала в г. Москве, в зонах экологических бедствий не была. В последние годы старается соблюдать режим питания. Была диагностирована гипертоническая болезнь, по поводу которой назначен прием эналаприла 10 мг в сутки и атенолола 25 мг в сутки, которые больная принимает по сей день. Другие заболевания в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, гинекологические заболевания и т. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Инъекций, операций, санаций полости рта, других медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних месяцев не выполнялось. Наследственность Отец, умер в 68 лет от рака желудка. Мать страдала гипертонической болезнью с высокими цифрами АД, умерла в возрасте 72 года от инсульта. Сестра умерла в возрасте 55 лет от опухоли молочной железы. Эндокринных и психических заболеваний, геморрагических диатезов и алкоголизма. Наличие туберкулеза, сифилиса, ВИЧ-инфекции у ближайших родственников отрицает. Настоящее состояние Status praesens ОБЩИЙ ОСМОТР: Осанка сутуловатая, походка медленная. Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы чистые, бледноватые с участками пигментации кожи стоп и голеней. Рубцы, видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Кожа сухая, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения — женский. Цвет ногтей розовый, исчерченности нет. Видимые слизистые умеренно синюшного цвета, влажные; высыпаний на слизистых энантемы , язв, эрозий нет. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка — 2,5 см. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует. Пальпируются паховые лимфатические узлы, размером около 1,0 см, мягкие, эластичные, безболезненные, легко смещаются при пальпации. Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы — не пальпируются. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет. Отмечается умеренно выраженный сколиоз грудного отдела позвоночника. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника болезненна. Форма других костей скелета не изменена. Болезненности при поколачивании костей нет. Припухлости и болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Жалобы: Отделяемых из носа нет. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Отмечается деформации сколиоз позвоночного столба на всем протяжении. Окружность грудной клетки — 86 см. Экскурсия грудной клетки равна 6 см. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений — 20 в минуту. Дыхание ритмичное, Преобладает продолжительность фазы выдоха. Видимого затруднения дыхания нет. При пальпации VIII-Х межреберных промежутков справа по лопаточной линии отмечается умеренная болезненность. Болезненность выявляется также при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек грудного отдела позвоночника. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание ослаблено в подлопаточной и аксиллярной области справа. На остальных симметричных участках грудной клетки одинаково. При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких, за исключением подлопаточной и аксилярной области справа, где выявляется отчетливое притупление ниже угла лопатки. Топографические ориентиры Правое лёгкое Левое лёгкое Верхняя граница легких Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы Высота стояния верхушек сзади Остистый отросток VII шейного позвонка Ширина полей Кренига 5 см Нижняя граница легких Окологрудинная линия VI ребро — Срединно-ключичная линия VI ребро — Передняя подмышечная линия VII ребро VII ребро Средняя подмышечная линия VII ребро VIII ребро Задняя подмышечная линия VII ребро IX ребро Лопаточная линия VII ребро X ребро Околопозвоночная линия Остистый отросток VII грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижнего края легких по всем опознавательным линиям — 5 см. Ниже угла лопатки справа соответствует сегменту нижней доли правого легкого дыхание резко ослаблено. Над симметричными участками остальных отделов грудной клетки отмечается небольшое ослабление везикулярного дыхания. Ниже угла правой лопатки определяется умеренное количество влажных мелкопузырчатых звучных хрипов. Шум трения плевры или крепитация не выслушиваются. На боли в области сердца, локализующиеся в области верхушки сердца, без иррадиации, сжимающего характера, продолжительностью несколько минут изредка возникает при эмоциональном напряжении, при подъемах АД. Обычно проходят самостоятельно или при нормализации АД. Иногда для купирования болей больная принимает корвалол. На небольшую одышку при незначительной физической нагрузке ходьба по коридору на расстоянии м , стихающую в покое, при остановке спустя мин. На сердцебиения , изредка возникающие при подъемах АД, при эмоциональном напряжении или физической нагрузке. Перебоев в работе сердца больная не отмечает. Жалоб на появление отеков нет. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются. Дрожание в области сердца систолическое или диастолическое не определяется. Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют. Границы Ориентиры Правая Правый край грудины Левая На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья Верхняя Верхний край III ребра Поперечник относительной тупости сердца 17 см. Ширина сосудистого пучка 6 см. Абсолютная тупость сердца Границы Ориентиры Правая Левый край грудины Левая 3 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья Верхняя IV ребро Аускультация: Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет. Дополнительных тонов пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др. Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций — 90 в мин. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи отрицательный венный пульс. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Боли в животе отсутствуют. Диспепсические явления, в том числе затруднения глотания, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги и вздутия живота нет. Аппетит сохранен, отвращения к пище жирной, мясной и т. Кал оформленный, коричневого цвета, обычного запаха. Примеси крови и слизи в кале нет. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Живот участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет. Окружность живота на уровне пупка 80 см. Перкуторный звук — тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны. Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет. Методическая глубокая скользящая пальпация по В. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящая ободочная кишка не пальпируется. Нисходящая ободочная кишка не пальпируется. Илеоцекальный угол не пальпируется. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Выслушивается нормальная перистальтика кишечника. Шума трения брюшины нет. Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Жалобы: Жалоб на боли в правом подреберье, диспепсические расстройства, тошноту, рвоту, отрыжку, кожный зуд, желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых больная не предъявляет. Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует. Границы печени по Курлову Линии Верхняя граница Нижняя граница Правая срединно-ключичная линия VI ребро На 1 см ниже края рёберной дуги Передняя срединная линия — Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка Левая рёберная дуга — Левая парастернальная линия Симптом Ортнера отрицательный. Нижний край печени выступает из-под рёберной дуги на 1 см, при пальпации безболезненный, эластичной консистенции с закруглённым краем. Размеры печени по Курлову Линии Размеры Правая среднеключичная 10 см Передняя срединная 9 см Левая рёберная дуга 7 см Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Керра и френикус-симптом отрицательны. Симптомы Ортнера, Василенко не выявляются. Шума трения брюшины в области правого подреберья нет. СЕЛЕЗЕНКА Жалобы на боль в левом подреберье отсутствуют. Выпячивания в области левого подреберья нет, ограничения этой области в дыхании нет. Продольный размер селезенки по X ребру — 7 см, поперечный — 5 см. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет. Жажды и ощущения сухости во рту нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности в панкреатических точках Де-Жардена и Мейо нет. Полиурии, олигурии, анурии или ишурии нет. Резь, жжение, боль во время мочеиспускания, ложные позывы на мочеиспускание отсутствуют. Поллакиурии или ночного мочеиспускания нет. Моча соломенно-желтого цвета, прозрачная. Примесей крови в моче нет. В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет. Ограниченное выбухание в надлобковой области после опорожнения мочевого пузыря отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Над лобком притупления перкуторного звука после опорожнения мочевого пузыря нет. Мочевой пузырь не пальпируется. При пальпации в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненности нет. СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Жалобы на боль внизу живота, в паху, в пояснице, крестце, в области наружных половых органов отсутствуют. Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту. Больная отмечает мышечную слабость, быстрое утомление, особенно при повышении температуры тела. Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела не выявлено. Гиперпигментации, стрий, атипичного оволосения нет. Равномерно развитый подкожно-жировой слой. Увеличения размеров языка, носа, челюстей, ушных раковин, лунообразного лица нет. Пальпируется мягкий безболезненный перешеек щитовидной железы. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ Жалобы на головную боль, обычно возникающую при подъемах АД. Работоспособность снижена, внимание в норме. Ночной сон не нарушен. Нарушения кожной чувствительности нет. Острота зрения и слуха снижены. Сознание ясное, интеллект соответствует уровню развития. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Предварительный диагноз Основной диагноз: Внебольничная амбулаторная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, средней тяжести течения. Гипертоническая болезнь II стадии, 1 степени мягкая артериальная гипертензия , высокого риска. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования План дополнительного обследования 1. Рентгенография органов грудной клетки. Анализ мочи Общий анализ мочи 5. Рентгенограмма органов грудной клетки: Имеется уплотнение легочной ткани справа сегменты Корень легкого справа расширен, плотный. Купол диафрагмы слева четкий. Справа в плевральной полости небольшое количество жидкости, уровень которой достигает 9 ребра. Сердце — талия сглажена. Тень аорты не расширена. Тень средостения немного расширена влево. Полисегментарная пневмония в нижней доле правого легкого сегменты правого легкого. Общий анализ мокроты от 5. Мокроты небольшое количество, однородная, слизисто-гнойная, без запаха, реакция нейтральная; при микроскопическом исследовании — альвеолярные макрофаги в умеренном количестве, большое количество нейтрофилов. Клеток злокачественных опухолей и микобактерий туберкулеза не обнаружено. Бактериоскопическое исследование мокроты от 5. Исследование плеврального выпота На момент курации диагностической пункции плевральной полости для исследования плевральной жидкости еще не выполнялось. ЧСС - 94 в мин. Диагноз поставлен на основании жалоб больной: На основании эволюции признаков болезни в истории настоящего заболевания: На основании данных непосредственного исследования больной: Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования: Диагностика патологических синдромов Обнаруженные признаки болезни можно сгруппировать в следующие синдромы: Диагноз сопутствующей гипертонической болезни поставлен на основании: Авторский видеокурс по заработку на YouTube от долларов в месяц. Копирование материалов с сайта разрешено только при размещении активной ссылки на данный сайт. Главная Все предметы Госэкзамены Истории болезни Интересные статьи Карта сайта Контакты О сайте Размещение рекламы. Внутренние болезни - история болезни - внебольничная пневмония Подробности ФИО: Акушерство и гинекология Анатомия человека Антропология Биохимия Биофизика Биоэтика Внутренние болезни Генетика Гигиена Гистология Дерматовенерология Инфекционные болезни История медицины Клиническая фармакология Латинский язык Лучевая диагностика и радиология Медицинская статистика Микробиология Неврология Нормальная физиология Онкология Оториноларингология Паразитология Патанатомия Патофизиология Педиатрия Психология Правоведение Пропедевтика Профессиональные болезни Психиатрия Реаниматология Топографическая анатомия Травматология и ортопедия Урология Фармакология Философия Химия биоорганическая Химия общая Хирургия Цитология Экстремальная и военная медицина Экология Эмбриология Эндокринология Эпидемиология. Интересно прочесть Нервная ткань. Виды нейронов и нейроглии. Признаки, причины, формы некроза. Тесты по фармакологии с ответами. Задачи по гинекологии с ответами. Виды и классификация паренхиматозных дистрофий. Диагностика, тактика ведения, лечение. Больше растяжение сердечной мышцы - больше сила сокращения. Свежие темы Врожденные пороки развития ВПР Первичная закрытоугольная глаукома. Опухолевые заболевания - этиология, классификация, клиника, лечение. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Острая гнойная хирургическая инфекция. Клиническая картина и диагностика. УЗИ и лучевые методы диагностики в хирургии. Рентгенконтрастные методы исследования в хирургии. Фундамед - знания студентам медикам. Остистый отросток VII шейного позвонка. Остистый отросток VII грудного позвонка. Остистый отросток XI грудного позвонка. На 2 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья. Средняя треть расстояния от пупка до мечевидного отростка.
Карта коми с населенными пунктами
Сколько времени дается на строительство частного дома
Пневмония - история болезни
Тюнинг бампера 2115 своими руками
Права категории м что можно водить
Полидент 3 инструкция
Оп 8 технические характеристики
Какое значение имеют свободные
Что делать с обрезанными листьями помидор
Сколько стоит защита на киа рио
Поведение структура стадии
Нужны ли точки в списке
История болезни Крупозная пневмония (укр.) реферат по медицине на украинском языке скачать бесплатно терапия возраст пневмококковая этиология дихання, Сочинения из Медицина. Московский государственный университет имени М. В. Ломоносова (МГУ имени М. В. Ломоносова)
Как заставить ревновать козерога мужчину
Мебельная фабрика 2 саратов каталог мебели
Скачать торрент 64 бит на русском
Сколько стоит эко в великом новгороде
Стойка для хранения спиннингов своими руками
Крупозная пневмония
Когда писать заявление на перевод на бюджет
Новообразования на коже виды
Слово читающееся в обоих направлениях
Бетон своими руками состав пропорции в ведрах