Осложнения после лазерной коррекции зрения
ЛАСИК (LASIK)
Докоррекция зрения после ЛАСИК и других лазерных операций на глазах
Амир Ринатович Габбасов Лазерная коррекция зрения Моему учителю профессору. Из десяти фильмов, снятых в этом знаменитом районе Лос-Анджелеса, два становятся хитами, пять окупают расходы на производство и три проваливаются в прокате. Подобное соотношение успеха и неудачи в современном киноискусстве считается наиболее выигрышным. Можно намеренно несколько сместить это соотношение в ту или другую сторону, но рассчитать все компоненты стопроцентного успеха невозможно. Что касается работы врача, то эффективность и успешность ее порой соответствуют этому соотношению. И ни врач, ни пациент не знают, когда закончится наука и начнется искусство. Именно поэтому главный постулат врачебной клятвы: Этот принцип пытается сместить то самое соотношение успеха в сторону везения, но рассчитать все компоненты стопроцентного успеха невозможно. Так почему не перестать снимать плохие фильмы? Потому что без плохих не бывает хороших, и никто не знает, какой фильм понравится публике, какой станет культовым, а какой — шедевром. Так почему не перестать лечить или не перестать лечить плохо? Потому что врач знает, как примерно можно помочь пациенту и пытается сделать это, но он не знает, поможет, или не поможет, или навредит в итоге. И подвержен болезням и выздоровлениям. И надо поставить диагноз и вылечить болезнь. И ошибка может стоить жизни пациенту, а это уже не провал фильма в прокате. Это навсегда и это не исправишь. Однако врач всего лишь человек, который не может не ошибаться, сколько бы у него ни было аппаратуры и опыта. Так, например, аспирин может уменьшить воспаление и привести к выздоровлению. Но у аллергика он может вызвать удушье, у язвенника — обострить язвенную болезнь желудка, а при кровотечении — усилить и продлить его. В наше время, когда большинство людей имеют далеко не одну болезнь, а аллергия, язва желудка и травматизация в результате несчастного случая принимают характер эпидемии, даже аспирин может повлечь за собой смерть. Без медицины в настоящее время человечество пропадет за несколько десятков лет. Поэтому надо продолжать гонку. Между нами находится много людей, которые, живи они несколько веков назад, умерли бы в детстве или юности. Плата за это — новые болезни, инфекции, зависимость людей от лекарств и биологически активных веществ, компенсирующих один дефект и тут же создающих другой. Однажды в Башкирии в конце прошлого века произошла железнодорожная катастрофа. Поезда шли навстречу друг другу и встретились в месте, находящемся недалеко от станции Улу-Теляк, рядом с которым прорвало газовый трубопровод. Помогали оказывать медицинскую помощь пострадавшим медики из разных стран мира. Были среди них и бригады врачей из Европы и Северной Америки. Они привезли кучу современного оборудования и медикаментов. Во время утреннего обхода начальник заграничной врачебной бригады, осмотрев одного из своих пациентов, сказал:. И он обосновал свое решение. Если продолжать его лечить, то есть брать на себя ответственность за здоровье пациента, то он, врач, окажется виноватым в смерти пациента. Его метод лечения могут признать бесполезным и даже губительным. Его не поймут ни родственники пациента, ни страховые компании, работающие с его больницей и страхующие его врачебную деятельность. Конечно, человеколюбие превыше всего, поэтому пациент должен получать все возможные обезболивающие препараты, пока не умрет. Вот такая разновидность профессионально узаконенной эвтаназии. Такой подход к лечению пациентов действительно резко снижает вероятность врачебной ошибки, и если кампания по наказанию каждого медика, пойманного на ошибке, будет развиваться с нынешней скоростью, то недалек тот день, когда каждый врач России будет придерживаться именно такого принципа в своей работе. Наши врачи, конечно, не послушались и продолжили лечить того обреченного пациента из Башкирии. К чему здесь вся эта патетика, не имеющая никакого отношения к названию книги? Я — пациент, и от врача мне нужны не лекции про Бога, судьбу, теорию относительности или закон больших чисел, а помощь. И уверенность доктора в эффективности назначенного лечения. Если он не уверен, то я пойду к другому врачу. Может, другой будет менее профессионален, но он совершит ошибку уверенно, и я, может быть, даже выздоровею, вопреки его лечению, потому что буду уверен в эффективности лечения. Близорукость, дальнозоркость или астигматизм — это не болезнь, а всего лишь аномалии! Если не делать лазерную коррекцию, необходимо выбрать одну из двух альтернатив: Чтобы сделать правильный выбор, вам надо больше знать о лазерной коррекции, в чем, надеюсь, поможет эта книга. Допустим, вы решили, что необходима лазерная коррекция зрения. Этот метод используется довольно давно, и несколько десятков миллионов человек ее уже испытали на себе. Есть, конечно, альтернатива этой книге. Можно и даже нужно расспросить доктора. Правда, доктор не сможет столь подробно, как это сделано в книге, рассказать каждому пациенту о лазерной коррекции. Поэтому более целесообразно будет сначала прочитать все нижеизложенное и уже после этого спросить доктора только о том, что вам осталось непонятным. Лазерная коррекция зрения проводится на глазу. Поэтому с глаза и начнем. Глаз — это периферический рецептор нервной системы, дающий человеку основную информацию об окружающем мире. Он улавливает отраженный от предметов свет, преобразует его в нервные импульсы и отправляет в головной мозг. В этом процессе есть три основные трудности. Свет улавливается с очень большой площади. С других сторон несколько меньше — мешают брови, нос и щеки. И свет со всего этого поля зрения необходимо уменьшить до размера глаза. Проникший в глаз отраженный и уменьшенный свет с различными длинами волн то есть цветовыми характеристиками необходимо преобразовать и закодировать в нервные импульсы, а затем отправить их по зрительному нерву в мозг. И так не один десяток раз за одну секунду. В головном мозге нервные импульсы от каждого глаза совмещаются для дальнейшей оценки расстояния до объекта и его размеров, в сознании человека создается изображение и на основе полученной информации принимается решение. Человек учится более-менее сносно видеть примерно в течение первых трех месяцев жизни. Конечно, человек начинает видеть с момента рождения говорят, что даже и раньше , но сначала он видит все в тумане, только вблизи, расплывчатым и перевернутым. В данной книге я расскажу вам о преодолении только первой из этих трудностей — уменьшении. Представьте поток отраженного света от побережья Манхеттена с высоты полета вертолета. Этот пейзаж любят использовать режиссеры голливудских фильмов. Отраженный от этих огромных домов свет распространяется на территорию в несколько десятков километров. Как спроектировать это на экран размером не больше скорлупы куриного яйца? В школе нам всем рассказывали про двояковыпуклую лупу в центре она толще, чем по краям. У многих из нас в детстве лупа двояковыпуклая линза была любимой игрушкой. В солнечный летний день мы фокусировали солнечные лучи в одной точке и выжигали этой точкой на деревянной поверхности что захочется. Шедшие параллельно или расходящиеся в разные стороны лучи света с помощью лупы собирались в одной точке фокусе и нагревали поверхность дерева. А если на место этой точки установить экран, то на него будет проецироваться полученное с помощью отраженного света изображение, во много раз уменьшенное в размере. Вот и весь секрет. Глаз — это сфера, продолговатый шарик из соединительной ткани — склеры из которой состоят и связки суставов. Спереди эта ткань несколько выпячивается и становится прозрачной, образуя роговицу. Зрительный нерв выходит из глаза и идет к мозгу, разветвляясь на огромное количество нервных волокон. Эти клетки выстилают почти всю внутреннюю поверхность глазного яблока, образуя сетчатку, тот самый экран, на который проецируется уменьшенное изображение. Колбочки отвечают за цветовосприятие и располагаются, в основном, в центре сетчатки, формируя центральное зрение. Палочки располагаются по всей сетчатке, но в центре их практически нет. Именно палочки формируют периферическое зрение, пусть не позволяющее различить все света радуги, но незаменимое в сумерках и почти полной темноте. В почти полной темноте вы не сможете различить контуры небольшого предмета, на который смотрите, но с легкостью определите его местоположение краем глаза. То есть если будете смотреть не на предмет, а около него. Определить местоположение предмета позволяют палочки, а колбочки в темноте бессильны. Палочки и колбочки реагируют на количество и длину лучей волн света, кодируя полученные световые сигналы в нервные импульсы. Происходит та самая кодировка, о которой говорилось в пункте 2. Сетчатка, как рыболовная сеть из огромного числа ячеек, ловит свет, проникающий в глаз. В центре сетчатки находится так называемое желтое пятно макула , заполненное колбочками, оно отвечает за центральное зрение. Глаз, как вы уже знаете, это сфера, шарик. Шарик с прозрачной передней стенкой — роговицей. Роговица — самая сильная преломляющая в данном случае уменьшающая среда глаза. Однако одного фокуса для глаза мало. Он сможет видеть далеко, но не сможет увидеть то, что у него под носом. Для того чтобы переводить взгляд на более близкое расстояние, то есть фокусироваться на предметах, расположенных на различных расстояниях от глаза, существует хрусталик. Хрусталик — эластичная двояковыпуклая линза, которая находится внутри глаза, за радужкой рис. Внутриглазная мышца то напрягается, делая хрусталик более выпуклым, то есть пододвигая фокус к глазу, позволяя видеть более близкие предметы, то расслабляется, настраивая взгляд на дальние расстояния. Такой процесс называется аккомодацией. Оптическая сила хрусталика в расслабленном состоянии составляет примерно 18 диоптрий. Между роговицей и хрусталиком находится пространство, которое делится радужкой на переднюю и заднюю камеры и заполнено водянистой влагой. Забавный термин — водянистая влага. Может, где-то существует неводянистая влага? Что касается зрачка, то есть дырки в радужке, то он позволяет дозировать количество света, поступающего на экран — сетчатку. В летний безоблачный полдень зрачок сужается, предохраняя нежные светочувствительные клетки сетчатки от солнечного ожога, а безлунной ночью расширяется, чтобы уловить максимальное количество отраженного света, которого и так очень немного в это время суток. За хрусталиком находится стекловидное тело. Оно заполняет большую часть глазного яблока и представляет собой прозрачный гель, ограниченный мешочком из тончайшей пограничной мембраны и структурированный тонкими прозрачными тяжами. Ни водянистая влага, ни стекловидное тело не дают какого-то значительного вклада в уменьшение, то есть не обладают преломляющей силой. Роговица, водянистая влага передней и задней камеры, хрусталик и стекловидное тело называются светопроводящими средами глаза. В процессе уменьшения изображения преломления принимают участие роговица и хрусталик. Степень преломления у офтальмологов называется рефракцией. В здоровом глазу все структуры работают без нарушений. Глазных же болезней насчитывается несколько сотен. Каждая подразделяется по течению, причине возникновения, видам проявления и т. Но ни одну из них не устранить с помощью лазерной коррекции зрения. В нормальном глазу линзы, роговица и хрусталик, фокусируют уменьшенное изображение строго на сетчатке, экране, а не перед ним и не за ним. Причем главный фокус этих двух линз должен практически совпадать с центром сетчатки — желтым пятном. А норма у каждого своя и зависит, в частности, от плотности нервных клеток в желтом пятне и их состояния. Плотность клеток сейчас речь идет о колбочках в центре макулы примерно тысяч на один квадратный миллиметр. Но у кого-то их больше, у кого-то меньше. Поэтому для одного человека нормальное зрение — это 0,8 он видит сверху восемь строчек по таблице Головина-Сивцева, которая в основном служит для проверки остроты зрения , а для другого — 2,0 две единицы — это соответственно двенадцатая строчка. Легенда советской офтальмологии профессор Ерошевский, до того как начал преподавать в Самаре, служил военным врачом в Монголии. Он рассказывал, что однажды к нему на обследование попал монгол с остротой зрения в восемнадцать единиц 18,0. Этот монгол был способен видеть звезды днем. Вот такое эволюционное развитие органа зрения у степного народа, чей взор на протяжении тысячелетий не останавливали ни горы, ни леса. Поэтому нормальное зрение не является целью лазерной коррекции. Цель коррекции — снять очки и контактные линзы. В этом экскурсе хотелось бы немного развить тему здорового глаза. У здорового глаза все структуры здоровы, однако это не гарантирует хорошее зрение. Здоровыми должны быть веки и слезные железы. Без этого глаз может высохнуть, его роговица из прозрачной может превратиться в белесую, может ухудшиться зрение, могут появиться боли, чувство инородного тела. Если они в силу разных причин будут работать неправильно или не будут работать совсем, то человек просто не сможет посмотреть двумя глазами на предмет. Здоровым должен быть весь зрительный тракт. То есть нервные клетки, передающие сигнал из глаза до коры головного мозга. Вот диагностикой и лечением зрительного тракта и занимается нейроофтальмология — наука на стыке офтальмологии и неврологии. Такие заболевания головного мозга, как менингит, энцефалит, опухоль и отек, могут снижать зрение. Часто ранней диагностикой некоторых из них является проверка полей зрения. При абсолютно здоровом глазе в результате, скажем, нисходящей атрофии зрительных нервов можно полностью и необратимо потерять зрение. Лазерную коррекцию в таких случаях не делают. Толку от нее почти не будет. У каждого человека острота зрения постоянно колеблется. В течение дня, в течение часа, в течение минуты. Устал человек — острота зрения снижается, отдохнул — повышается. Человеку жарко — у него одно зрение, обрадовался — другое, зевнул — третье. Не нашли ни одного заболевания глаза. И зрение мгновенно вернулось! На фоне истерики механизмы высшей нервной деятельности идут вразнос, и кора головного мозга отказывается воспринимать зрительную информацию. Таковы сюрпризы процесса зрительного восприятия. Это, конечно, крайне редкий случай. Но у человека действительно можно так проверить остроту зрения, что он может увидеть при нормальном зрении и 0,6 и 1,5. Поэтому обещать после коррекции точную цифру, отражающую уровень остроты зрения, врач не может. Как правило, речь идет о коридоре от 0,8 до 1,0 от восьмой до десятой строчки по таблице Головина-Сивцева. Именно в этих пределах обычно и колеблется официально принятая нормальная острота зрения. У сибирских охотников и монгольских аратов совсем другие пределы. При близорукости человек видит хорошо только вблизи. Почему вдруг у меня появилась близорукость? Далеко не у всех, кто читал лежа, появляется близорукость. У близоруких родителей, конечно, больше шансов иметь близорукого отпрыска, но далеко не у всех родных братьев и сестер будет близорукость. Формула наследования примерно такая. Можно с уверенностью сказать только одно. И наследственная склонность к развитию близорукости, и факторы, способствующие приобретению близорукости в течение жизни, работают только на одно — на эволюцию организма. Ведь основное предназначение глаза — это наблюдение отдаленных предметов. Как тут не вспомнить пример с монголом — пример положительного эволюционирования организма. Вблизи должны были справляться осязание, обоняние, вкус и слух. Но человек распорядился по-другому. И теперь за это расплачивается. Поначалу было еще ничего. В основном требовалось зрение на расстоянии 3—5 метров. Но потом стали развиваться ремесла. Работа руками уже является работой вблизи. Глазу пришлось приспосабливаться, перестраиваться, эволюционировать. Внутри глаза, за радужкой, находится цилиарное тело, которое вырабатывает внутриглазную жидкость, промывающую, питающую и эвакуирующую отходы обмена веществ. Цилиарное тело гонит кровь по внутриглазным сосудам, так же как мышцы бедра помогают крови подниматься от ног к сердцу. За счет цилиарного тела повышается эффективность работы трабекулярной системы, регулирующей скорость эвакуации внутриглазной жидкости из глаза. И конечно, самая главная функция цилиарного тела — аккомодация, о которой уже упоминалось выше. Через цинновы связки цилиарное тело соединяется с хрусталиком. Когда человек смотрит на что-то, находящееся вблизи от его глаз, цилиарное тело напрягается и хрусталик становится более выпуклым. Когда человек смотрит вдаль, цилиарное тело расслабляется. Такое вот объединение систем фокусировки микроскопа и телескопа одновременно. Так вот, цилиарное тело не выдерживает постоянного напряжения при рассматривании близко расположенных предметов, навязываемого цивилизацией. И не только оно. Ведь напрягаться цилиарное тело заставляет головной мозг. Мозгу, соответственно, тоже некомфортно. И наш организм справился с этой проблемой. Неизвестно, какие механизмы он запустил, но все больше появляется людей, у которых глаза эволюционируют. Глаза вытягиваются в переднезаднем направлении, отодвигая сетчатку экран подальше от двояковыпуклых линз. Цилиарному телу уже не надо так напрягаться при взгляде вблизи. Глаз видит вблизи не напрягаясь, однако при этом теряет способность видеть вдаль. Получилось, что у этой системы двояковыпуклых линз слишком сильная способность уменьшать преломлять , слишком много диоптрий. Если перед глазом поставить вогнутую линзу по краям линза толще, чем в центре необходимой диоптрийности вогнутости , то фокус преломляющей системы совпадет с сетчаткой искусственно нейтрализовав повышенную преломляемость. И будет хорошее зрение вдаль. А с дальнозоркостью все гораздо сложнее. Но это относится только к возрастной дальнозоркости — пресбиопии. При дальнозоркости глаз у новорожденного слишком маленький и не успевает достаточно вырасти к двадцати годам. Глаз остается меньше, чем нужно его преломляющей системе, сетчатка экран не достигает того расстояния, на котором он должен совпасть с основным фокусом двояковыпуклых линз — роговицы и хрусталика. Фокус находится за сетчаткой. И человек не видит хорошо ни вблизи, ни вдаль. На практике все не так плохо. Конечно, при настоящей дальнозоркости у ребенка есть шансы получить косоглазие или амблиопию, а человеку в зрелом возрасте — закрытоугольную глаукому и ее острый приступ. Что такое амблиопия и глаукома, я вам расскажу ниже, а что такое косоглазие, вы и без меня знаете. Однако вероятность этого не так уж высока. И во многих случаях человек с дальнозоркостью доживает с хорошей остротой зрения до двадцати, до тридцати, а то и до сорока лет. Головной мозг и цилиарное тело с первых лет жизни приспосабливаются к дальнозоркости и порой успешно компенсируют ее. Цилиарное тело как бы сжимает хрусталик, увеличивая его кривизну, приближая фокус к сетчатке и временно улучшая зрение. То есть цилиарное тело остается напряженным не только при взгляде вблизи, но и при взгляде вдаль. С возрастом способности к компенсации у человека снижаются, ухудшается и зрение. Это не значит, что растет дальнозоркость это невозможно. Просто у человека снижается переносимость дальнозоркости. Тем более что после сорока лет на настоящую дальнозоркость еще и наслаивается возрастная — пресбиопия. Появляется у подавляющего большинства населения планеты после сорока лет. Причина заключается в том, что хрусталик растет всю жизнь. Размеры его при этом почти не увеличиваются, но растущие волокна приводят к постепенному уплотнению хрусталика, и после сорока лет его эластичность начинает быстро снижаться. Циннова связка, на которой хрусталик висит, как в гамаке, начинает растягиваться. Тонус мышц цилиарного тела тоже снижается. Зрение вблизи начинает прогрессивно снижаться, способности к аккомодации падают. Человек пытается отодвигать читаемый им текст подальше от глаз, и когда длины рук уже не хватает, приобретает себе очки. И при дальнозоркости, и при близорукости вам после сорока лет может, намного раньше или намного позже , скорее всего, понадобится два вида очков — для чтения и для дали. О чем говорит появление возрастной дальнозоркости? Не хочется думать, что природа отмерила нашему организму только сорок лет полноценной зрительной жизни. Просто глаз все-таки не приспособлен для зрения на близком расстоянии Как вернуть себе возможность видеть и далеко, и близко при настоящей дальнозоркости? Так же как и при близорукости. Носить очки или контактные линзы. Ведь нужно приблизить оптический фокус глаза, чтобы он совпал с сетчаткой. Если хрусталик сам пока справляется с этой проблемой, то можно очки не надевать. Но если стало тяжело читать, появилось косоглазие или амблиопия, то обязательно нужно носить очки постоянно. Астигматизм — это неравномерность одной из двояковыпуклых линз глаза. Если смотреть на глаз человека спереди, глаза в глаза, то роговица имеет форму сферы, почти круга прозрачная роговица куполом накрывает радужку, поэтому можно догадаться, что она круглая. Получается, что близорукость —3,0 дптр, а астигматизм —2,0 дптр cyl , то есть разница между меньшим примерно горизонтальным и большим примерно вертикальным меридианом. Если не углубляться здесь в подробности, то астигматизм является линией меридианом, цилиндром более высокой степени преломления уменьшения роговицы, проходящей через ее центр. Офтальмологи записывают различные виды астигматизма следующим способом:. То же самое можно сказать и о хрусталике. Однако хрусталиковый астигматизм встречается гораздо реже роговичного. Как правило, астигматизм передается по наследству, но бывает и приобретенный травматический, послеоперационный. Корригировать врожденный астигматизм можно очками, контактными линзами или с помощью лазерной коррекции. Приобретенный астигматизм — нерегулярный, неправильный и сопровождается большим количеством аберраций высокого порядка о них будет сказано в предпоследней главе. Такой астигматизм корригировать очками или линзами можно далеко не всегда. Подобные разработки ведутся оптометристами специалистами по очковой и контактной коррекции , но оптимальным выходом в большинстве случаев является лазерная коррекция. Амблиопия — это привычка не видеть. Из-за дальнозоркости, астигматизма или близорукости, не откорригированной очками с раннего детства, на сетчатку падает плохо сфокусированное изображение, нечеткое, размытое, смазанное. И постепенно с течением лет даже в идеально подобранных очках, или контактных линзах, или даже после лазерной коррекции человек перестает видеть предметы четко. Головной мозг отвыкает от четкого изображения, и пустить этот процесс вспять у взрослого человека практически невозможно. Во многих европейских странах у человека с недорогим страховым полисом просто нет возможности лечить амблиопию. Чаще всего амблиопия появляется при дальнозоркости или при большой разнице в диоптриях между глазами. Мозг просто выбирает лучший глаз и работает только с ним и с его изображением. А худший глаз становится все более худшим и постепенно отклоняется в сторону. Так появляется косоглазие, вылечить которое на фоне амблиопии порой невозможно. Носить очки с детства. И, возвращаясь к тому сравнению очков с костылями, хочется сказать следующее. Если человек не может сам ходить, пускай и прихрамывая, не надо заставлять его ползать. Лучше дать ему костыли. Сравнение с костылями не мое. Так оно и есть. Очки и контактные линзы помогают человеку с аномалией преломления видеть хорошо. Однако такой человек уже является кибернетическим организмом. Для его полноценного функционирования необходима совместная работа естественных и искусственных преломляющих сред. Искусственный хрусталик, искусственные суставы, искусственный клапан сердца Человек становится зависимым от искусственных органов, но ничего в этом страшного нет. Эти органы позволяют излечить ранее неизлечимые болезни. Вот теперь появилась операция, позволяющая избавиться от плохого зрения, не прибегая к искусственной преломляющей среде. На мой взгляд, вполне логичная эволюция. Недавно в одной из гробниц фараонов исследователи нашли два почти одинаковых сапфира, прекрасно отшлифованных и соединенных между собой перемычкой. Изделию примерно 4 тысячи лет. Их появление напрямую связано с появлением стекла. С тех пор минуло много лет. Появились многочисленные виды оправ и различные дома мод оттачивают на них свое искусство. Появились способы обтачивания стекол, новые покрытия для них. Появился пластик, не бьющийся, легкий и тонкий, но нестойкий к царапинам, разнообразные светофильтры, от антибликовых до солнцезащитных. Хотя, по сути, очки так и остались линзой, установленной перед глазом с целью увеличить или уменьшить его преломляющую способность. Напомню, при близорукости глаз слишком сильно преломляет уменьшает отраженный от предметов свет, а при дальнозоркости — слишком слабо. Через несколько месяцев, десятилетий или столетий очки ломаются сами по себе. В первой главе я рассказывал о цилиарном теле, помогающем переводить взгляд вдаль — вблизь. Оно помогает несколько компенсировать небольшую дальнозоркость или близорукость, заставляя глаз напрягаться и работать на пределе его возможностей. Это очень утомительно, но возможно. Правда, от такого напряжения могут появляться головные боли и быстрая утомляемость. И предел компенсации тоже существует. Он у каждого индивидуальный. Кому-то мешает хорошо видеть и 0,5 диоптрии, а кто-то и с близорукостью —2,0 может, если немного приглядится, увидеть далеко расположенный ценник в магазине. Способность эта с возрастом снижается, но у некоторых она держится очень долго. Когда человек надевает очки, его головной мозг и глаза испытывают шок комфорта. Не напрягаясь можно видеть то, что раньше приходилось разглядывать с большим трудом! И с глазами происходит то же, что произошло и с самим человеком в наше время комфорта. Современный городской человек не может представить свое существование без телефона, телевизора, горячей воды и крыши над головой. Ему будет очень трудно в диком лесу голышом. Он, может быть, сможет выжить, но не сумеет жить полной жизнью, как в городе. То же самое происходит и с глазами, когда они привыкают к очкам. Вы замечаете, что без очков видите хуже, чем раньше, до того, как начали их носить. И головной мозг просто ждет, когда вы закончите экспериментировать. Страшного в этом ничего нет. Если вы хотите опять напрягать глаза, изнашивать цилиарное тело и утомлять головной мозг, то нет ничего невозможного. Но как бы вы ни натренировали свою внутриглазную мышцу и мозг, с возрастом любые способности к компенсации начинают снижаться, и рано или поздно возвращение к очкам неизбежно. Все вышеизложенное относится к достаточно выраженным дальнозоркости, близорукости или астигматизму. Если вы будете регулярно тренироваться, вероятно, что ваше зрение значительно улучшится, и вы всю жизнь сможете обходиться без очков. У каждого из нас своя нервная система и свои способности к адаптации. Оздоровительные учения Норбекова, Брэгга и других целителей бесполезны? Ко многим целителям я отношусь как к героям, без всякой иронии. Они смогли полностью изменить свою жизнь, найти свой путь к здоровью. И у каждого учения есть своя армия последователей. Но следование этим учениям порой требует как минимум больших энергетических затрат, времени и кардинального изменения личной и общественной жизни. Не проще ли надеть очки? Чтобы полностью пройти путь Учителя и Врачевателя, нужно в конце пути самому стать таковым. А если все будут лечить и писать книги, то кто же будет болеть и читать? Кто будет платить за лечение и книги? И на что тогда станет жить Учитель и Врачеватель? Короля создает свита, гуру создают последователи. Думай и выбирай сам подробнее см. Носящий очки человек — очкарик. Он испытывал психологические проблемы в детском саду, в школе, при выборе профессии и построении карьеры. Именно эти мотивации подводят людей к необходимости носить контактные линзы, а в последующем делать лазерную коррекцию. В восьмидесятых годах прошлого века для производства контактных линз использовали достаточно жесткий пластик. Линзы назывались жесткими сейчас чаще называются эластичными. Сейчас они применяются редко, в основном по медицинским показаниям кератоконус, непереносимость мягких контактных линз, сложная аномалия рефракции и др. С развитием технологии производители решили проблему повышения эластичности контактной линзы без утраты необходимых преломляющих свойств, при этом увеличили ее диаметр и уменьшили толщину. В последние годы появились газопроницаемые, цветные, косметические, одноразовые и даже астигматические мягкие контактные линзы. Отдельным направлением в оптометрии является ортокератология. Суть ортокератологии в изменении кривизны передней поверхности роговицы с помощью специальных контактных линз. Такие линзы специальной формы надевают на ночь, на время сна. Вдавление эпителиального слоя приводит к снижению кривизны передней поверхности роговицы и временной коррекции близорукости. Соответственно, в течение 2—3 дней человек видит хорошо без всяких линз и очков. Когда близорукость возвращается, линзы надевают снова. Недостаток ортокератологии в том, что корректируется близорукость только в слабой степени. Нет смысла вступать в дискуссию с производителями контактных линз по поводу различных тонкостей. Контактные линзы постоянно совершенствуются и уже изжили некоторые свои недостатки. Поэтому сразу выскажу свое глубокое убеждение: Как ни совершенствуются линзы, их главный и неизбывный недостаток в том, что они контактные. Контакт полимерного материала с внутренней поверхностью век и поверхностью глаза на фоне бесконечных движений глазного яблока и влияния различных негативных факторов внешней среды приводит к возникновению целого букета возможных осложнений. Инфекции, воспаления, травмы, аллергизация, хронический синдром сухого глаза, дистрофии. Постоянное ношение линз приводит к дискомфорту в области глаз, который далеко не всегда проходит, даже если вы перестаете носить их. Тогда носите контактные линзы в исключительных случаях, редко, по праздникам. А в остальное время носите очки. Пока оптики изобретали линзы, незаметные окружающим, врачи, вооруженные достижениями технического прогресса, разрабатывали хирургические методы лечения, позволяющие пациенту раз и навсегда забыть об очках. Так возникла рефракционная хирургия. Как изменить преломляющую силу глаза? Но роговица теряет прозрачность при механическом, термическом или токсическом воздействии. Хирурги разработали несколько способов изменения кривизны роговицы, позволяющих сохранить ее прозрачность. Насечки на роговице, которыми можно исправить близорукость, придумали в Японии. Богуславским, а Святослав Николаевич Федоров сделал из них достаточно точный способ хирургической коррекции. По краям роговицы проводят линейные, не проникающие внутрь глаза разрезы в радиальном направлении по радиусам. Их глубина и количество зависят от толщины роговицы и степени близорукости и подбираются индивидуально. Жесткость роговицы по периферии снижается. Роговица, уже не способная удержать кривизну своего купола в центре, опадает, а по краям под действием внутриглазного давления и рубцевания происходит незначительное выпячивание. Роговица уплощается, ее сила преломления уменьшения снижается, и лучи света фокусируются строго на сетчатке экране. При этом разрезы рубцуются и в большинстве случаев теряют прозрачность, однако оптический центр остается нетронутым, а следовательно, прозрачным. Множество пациентов избавились от необходимости носить очки благодаря насечкам. Но количество и тяжесть осложнений этого метода оказались чересчур высокой платой за победу в войне с очками и комплексами. Разрезы иногда получались сквозными, в глаз могла попасть инфекция. Они заживали долго, люди мучились от нестерпимой боли порой многие дни, а от светобоязни и плохого зрения — многие недели. Рубцевался каждый разрез по-своему, в некоторых случаях появлялся астигматизм, который не всегда можно было скорректировать очками. Заживление тоже шло у каждого пациента индивидуально, приводя иногда то к частичному возврату близорукости например, у женщин после родов , то к появлению вместо близорукости дальнозоркости. И тогда вопрос уже стоял о сохранении не зрения, а глаза. Такое количество осложнений привело к отказу от данного метода и в настоящее время насечки используются крайне редко, лишь в исключительных случаях. Однако бум радиальной кератотомии, наблюдавшийся в конце прошлого века, свидетельствует о категорическом неприятии большой долей населения очковой или контактной коррекции и в безусловной востребованности рефракционной хирургии. Были попытки проведения кератотомии для устранения дальнозоркости, однако ее эффективность очень низка. Для устранения дальнозоркости чаще применяли термокератопластику. Заключалась она в нанесении глубоких точечных ожогов роговицы разогретой иглой. Располагали эти точки линейно в ряд и радиально по периферии. Ткань роговицы мутнела как белок куриного яйца во время варки. Дальнейшее заживление приводило не к растягиванию роговицы, как при кератотомии, а к стягиванию, сжатию. Соответственно, периферия сжималась кольцом вокруг оптического центра и выпячивала его, увеличивая силу преломления роговицы. Главные недостатки метода — частый возврат дальнозоркости, боль во время и долгое время после процедуры, а также неэффективность его применения при средней и высокой степени дальнозоркости. Сейчас этот метод видоизменился и стал более точным благодаря тому, что точечные ожоги наносятся безболезненно с помощью специального лазера. Сейчас лазерную термокератопластику применяют несколько чаще, чем кератотомию, и иногда даже в сочетании с лазерной коррекцией. Дальнозоркость средней и высокой степени удалить по-прежнему достаточно сложно, и такое сочетание методов дает порой замечательные результаты. В последнее время появился еще один метод — кондуктивная кератопластика. Суть его та же, что и у термокератопластики, но используют не лазер, а радиочастотное излучение. Все это операции, суть которых заключается в хирургическом изменении толщины роговицы с целью устранения близорукости или дальнозоркости. При кератофакии у трупа вырезают роговицу, очищают и обтачивают чаще всего предварительно заморозив ее до индивидуально рассчитанной формы и толщины. Затем у пациента отрезают или отслаивают верхние слои роговицы, и полученную у трупа биолинзу помещают под них. При эпикератофакии с роговицы соскребают несколько поверхностных слоев клеток и пришивают биолинзу. В течение недели поверхность биолинзы покрывается слоем собственных поверхностных клеток пациента. Эти методы применяли в основном при коррекции дальнозоркости высокой степени. Затем укладывают лоскут на место. Такую операцию применяли в основном при коррекции близорукости высокой степени. В настоящее время вживление трупной роговицы практикуют крайне редко и только для лечения кератоконуса. Что касается кератомилеза, то он в настоящее время не используется вовсе. Он стал прообразом основного и самого известного метода лазерной коррекции — Лазерного Автоматизированного Кератомилеза in situ , то есть ЛАСИКа LASIK. Исаак Ньютон считал, что свет состоит из мельчайших частиц — корпускул, а его оппонент Христиан Гюйгенс считал, что из волн. Прошло больше трехсот лет, а люди до сих пор не знают ответа. Не разрешив спора, ученые мужи пришли к компромиссу — корпускулярно-волновой теории света. Корпускулу назвали фотоном, волну — квантом, изучили свойства света, но спор так и не разрешили. В процессе изучения электромагнитных волн от сантиметрового до микрометрового диапазона длин волн было обнаружено, что некоторые вещества твердые, жидкие или газообразные под воздействием внешнего возбуждающего излучения или электричества испускают структурированный свет, имеющий одну длину волны, направление распространения и фазу. Проще говоря, это то самое явление резонанса, которое мы знаем из школьного курса физики. Помните пример про мост? По мосту марширует рота солдат. Они идут в ногу, в определенном ритме. И это постоянно усиливающееся колебание приводит к обрушению моста, который в принципе рассчитан даже на проезд грузовиков. То же самое происходит и со светом. Огромное количество световых волн различных длины, фазы и направления не оказывают существенного влияния на нас с вами и даже порой полезны. Под влиянием импульса внешнего источника энергии в активной среде атомы переходят в возбужденное состояние, то есть их электроны занимают энергетически более высокое положение. Затем электроны сами возвращаются в старое положение, при этом излучая квант света. Этот квант проходит через соседний атом, возбуждая его. Получается уже два кванта света. Начинается цепная реакция, усиливаемая тем, что активную среду окружают зеркальные поверхности. Отраженные от них кванты света стимулируют дальнейшее развитие цепной реакции, приводящей к вырастанию уровня мощности излучения до необходимых размеров. При этом все кванты имеют одно направление, одну фазу и длину волны, так как были генерированы атомами одного вещества. Именно такое излучение назвали сначала оптическими мазерами мазер — квантовый генератор электромагнитного излучения в сантиметровом диапазоне , затем оптическими квантовыми генераторами, а теперь лазерами. Лазер — усиление света посредством вынужденного излучения Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Структурированные таким образом волны света могут оздоровить или разрушить биологическую ткань. Действие лазера зависит от его длины волны, то есть от возбуждаемого вещества. Лазер, активным телом которого является гелий-неоновая газовая смесь длина волны 0,64 микрометра , имеет красный цвет и при непрерывном дозированном облучении им, скажем, ожога кожи, оказывает ранозаживляющее действие. В лазерных указках применяется полупроводниковый лазерный диод, который абсолютно безвреден для кожи, но при длительном облучении глаза может вызвать снижение зрения. Указка с гелий-неоновым лазером была бы размером с хороший пенал и использовала бы для накачки активного тела источник питания с выходным напряжением порядка нескольких тысяч вольт. Лазеры с активным веществом в виде кристалла алюмоиттриевого граната c неодимом Nd: YAG и с излучением на длине волны 1, мкм имеют зеленый цвет и в месте фокусировки импульса могут, например, сделать отверстие в радужке. А лазер, активным телом которого являются смеси аргона и фтора длина волны 0, мкм , может испарить биологическую ткань и называется эксимерным. Лазер не имеет ничего общего с рентгеновским излучением и радиацией. Все вышеописанные манипуляции с атомами не страшны, потому что не затрагивают и не могут затронуть ядро атома. Лазеры по требованиям безопасности эксплуатации делятся на четыре класса:. Эксимерные лазеры имеют 4-й класс опасности. То есть можно получить поверхностный ожог. При этом лазер не может проникнуть через стекло. Ведь эксимерный лазер — структурированный ультрафиолетовый свет! Не скажу, что облучиться эксимерным лазером все равно, что позагорать, но это почти одно и то же. Именно благодаря своей неспособности проникать через даже прозрачные структуры эксимерный лазер и был выбран для проведения лазерной коррекции. Он может работать только на поверхности и почти не проникает внутрь глаза. Что касается людей, работающих в лазерной операционной, то им следует носить защитные очки или хотя бы закрывать глаза во время работы лазера. Ведь работающие в операционной подвергаются воздействию лазера тысячи раз в течение многих лет. Отрицательный эффект, конечно, меньше, чем от взгляда на белый снег солнечным зимним днем, но, как говорится, вода камень точит. Активной средой в эксимерных лазерах служит смесь инертных газов аргон, криптон, ксенон с фтором или хлором. При проведении лазерной коррекции в настоящее время применяют в основном смесь аргона и фтора, потому что именно ее длина волны 0, мкм обладает нужными свойствами. Из блока, продуцирующего эксимерный луч лазера, блока, продуцирующего прицельный луч лазера видимый и безвредный, как гелий-неоновый , системы доставки излучения несколько зеркал, формирующая структура и компьютер и операционного микроскопа для наводки лазера на глаз пациента во время операции. Не обойтись, конечно, без операционного стола и стула для хирурга. Баллон с аргоном и баллон с фтором. Газы смешиваются в газовой камере и с помощью электричества образуют излучение. Но через некоторое время газ надо менять. Это довольно дорого стоит, причем не столько сам газ, сколько совокупность мер по обеспечению герметичности его использования. Фтор токсичен, поэтому его герметичность очень важна. Тут все проще и дешевле. Азот как газ абсолютно безопасен, в данном случае его используют для продувания системы зеркал. Любая пылинка, попадающая на зеркало, под действием лазера сгорает и остается на поверхности как нагар. Так зеркало может перестать отражать луч и начнет поглощать его. Сначала это снижает мощность лазерного излучения, а потом начинает все больше разрушать зеркало, что нарушает доставку луча к глазу пациента. Поток азота постоянно продувает систему во время работы лазера и выводится за пределы операционной по специальному газоотводу. В начале девяностых годов прошлого века началось массовое серийное производство эксимерных лазеров, и в настоящее время моделей и марок очень много. Японский эксимерный лазер Nidek создан на базе немецкого лазера фирмы Lambda Physik. Он занимает лидирующее положение по количеству аппаратов в нашей стране. Фирма и сейчас удерживает лидирующие позиции в России и Европе. Последняя модель MEL— Американский лазер фирмы VISX лидирует по количеству работающих аппаратов в США. Однако в России таких систем немного, что связано с территориальной отдаленностью Америки, а следовательно, с дороговизной расходных материалов и технического обслуживания, серьезно повышающих себестоимость операции. Последняя модель фирмы STAR S Все эти модели отвечают современным требованиям. Однако можно перечислить требования к современной эксимерной системе. Эксимерный лазер позволяет проводить персонализированную лазерную абляцию. Начиналось все с широкого луча, который воздействовал сразу на всю зону роговицы, подлежащую удалению лазером. Такое массированное воздействие приводило к мощному акустическому удару, вызывающему отек, и не давало возможности создавать сложные, индивидуально подобранные профили роговицы. Следующим шагом стало применение щелевой подачи луча. Щель двигалась по роговице в различных направлениях, занимала любые положения, и это позволяло удалять близорукость, дальнозоркость и регулярный астигматизм. В приборах последнего поколения используется точечная подача луча. Размер луча бывает разный, примерный диаметр один миллиметр. Таким лучом можно создавать профили роговицы почти любой сложности, устраняя даже нерегулярный астигматизм и многое другое. Компьютеры по быстроте и качеству реакции не только обогнали чемпионов мира по шахматам, но и практически догнали человеческий глаз. Раньше во время операции хирург корректировал место попадания луча на роговицу в зависимости от движений глазного яблока пациента. Сейчас этим занимается автотрекинг — автоматическая система слежения. Ее реакция быстрее человеческой. Автотрекинг резко снижает возможность возникновения такого осложнения, как децентровка зоны лазерного воздействия, то есть появление у пациента после коррекции нерегулярного астигматизма. Также эта система помогает хирургу навести лазер на оптический центр роговицы перед проведением лазерной коррекции. Система эвакуации воздуха с продуктами лазерного испарения из области операционного поля. Это такой маленький пылесос, удаляющий из воздуха над глазом пациента микропыль, в которую под действием лазера превращается ткань роговицы. Эта пыль мешает прохождению излучения через воздух, что снижает предсказуемость результата лазерной коррекции. Если аппарат удовлетворяет перечисленным требованиям, значит лазерную коррекцию на нем можно провести на современном уровне. МикроСкан соответствует мировым стандартам, но применяется в немногих клиниках. Надеюсь, в дальнейшем такое положение вещей изменится. Дорого, хотя цены постоянно снижаются. Было время, когда стоимость переваливала за миллион долларов США. Сейчас это несколько сот тысяч долларов. К тому же достаточно дороги расходные материалы для лазера и его техническое обслуживание. Периодически необходимо очищать зеркала, менять баллоны с газом, проводить диагностику других систем аппарата. И от изнашивания и поломки деталей никто не застрахован. Необходима постоянная работа с лазером специализированного инженера. Все это увеличивает себестоимость лазерной коррекции. Двенадцать лет назад появилась информация о том, что в одном из городов США проводится лазерная коррекция на территории универмага и без участия врача. Опыт не прижился, лазерную коррекцию не удалось низвести до уровня протирки очков. Напротив, с развитием методов лазерной коррекции требования к помещению, в котором она проводится, стали более строгими. Необходимы стерильные условия, контроль за температурой, влажностью, чистотой воздуха. Поверхности в операционной не должны быть зеркальными, что исключает использование блестящих кафеля и жалюзи, стекол, зеркал, потому что отраженное лазерное излучение опасно. Солнечный свет тоже не рекомендуется. Он дает не только блики и засветы, что мешает работать хирургу, но и перепады температуры, что может влиять на стабильность показателей энергии лазера. Воздух должен быть чистым. Любая пыль или летучие соединения могут сказаться на качестве прохождения луча через воздух. Поэтому пациент должен воздерживаться от курения и употребления духов и дезодорантов перед коррекцией. Система вентиляции должна иметь качественные фильтры. Кроме того, объем оттока воздуха должен быть меньше, чем притока. Тогда при открытии двери чистый воздух будет под некоторым давлением вырываться из операционной, не впуская грязный воздух из предоперационной и выдувая пыль наружу. То же самое и с возможными щелями. Качественная вентиляция способствует стабильной и долгой работе эксимерлазерной установки. Но дверь в операционную открывать во время работы лазера даже при хорошей вентиляции нежелательно. Главный параметр качественной вентиляции — это десятикратный обмен воздуха. То есть за час объем воздуха должен поменяться десять раз. Например, в комнату объемом кубометров вентиляция за один час должна доставить кубометров воздуха. Проверяется это достаточно просто с помощью анемометра. Так же и электричество. Колебания напряжения — еще полбеды. Про это многие слышали. А вот про структуру нашего переменного тока в электросети вспоминают не все. График, отражающий структуру российского переменного тока, мягко говоря, очень неровный. Не говоря уж о возможности внезапного отключения электричества во время операции. Это достигается с помощью трансформации получаемого из электросети переменного тока в постоянный, а затем снова формирования переменного, но уже ровного по структуре. Стабильная плюсовая температура и невысокая влажность — залог качества медицинских манипуляций. Поэтому кондиционер тоже должен быть высококачественным и обеспечивать полный климат-контроль. Без резких перепадов во время операционного дня, особенно между калибровками лазера. Соответственно, двери в операционную следует открывать как можно реже, количество людей в ней ограничивать и во время операционного дня не менять, потому что каждый новый человек повышает температуру, и особенно влажность. Наверное, точного количества видов эксимерлазерной коррекции зрения никто и не знает. Есть такие их названия: ФРК, LASIK, РЕИК, FAREC, LASEK, ELISK, Epi-LASIK, MAGEK. В этой главе я хочу рассказать о технике проведения лазерных коррекций и особенностях некоторых из них. В первой главе уже были приведены некоторые детали анатомии глаза, имеющие отношение к коррекции зрения. Теперь сконцентрируемся на той части глаза, на которой, собственно говоря, и делают коррекцию. Вам, наверное, встречались старики с огромными старыми роговыми очками и настолько толстыми линзами, что и глаз не увидеть. Есть много способов подкорректировать такую большую оптическую силу такой маленькой линзы. Но чтобы не нарушить ее прозрачность во время коррекции, нужно знать строение роговицы. Роговица многослойна и не имеет сосудов. Ее поверхность покрывает слезная пленка, и, кроме того, она покрывает слизистые конъюнктиву глазного яблока белок и внутренней поверхности век. Однако слезная пленка, питая, увлажняя и защищая роговицу, является неотъемлемым условием ее функционирования. В слезной пленке выделяют муциновый, липидный и водянистый слои. Слеза вырабатывается слезными железами, находящимися под верхними веками, за верхним краем орбиты, и множеством микрожелез, находящихся в толще слизистой глазного яблока. Движениями век слеза распределяется по поверхности конъюнктивы и роговицы, а затем утекает через слезные точки край века с носовой стороны — внутренний угол глаза и носослезный канал в нос. Слеза, как кровь, питает, увлажняет ткани и удаляет продукты обмена веществ и другой мусор. Именно поэтому, если в глаз попадает маленькая соринка, рекомендуют тереть к носу — по ходу течения слезы. Когда не в шутку занемог, он уважать себя заставил Компьютеры, отопление, кондиционированный воздух и другие признаки комфорта европейской цивилизации привели к резкому завышению требований к объему выработки слезы. Окружающий воздух в помещениях стал суше, поглощенный зрительной работой человек стал реже моргать, бесконечные стрессы разрушили нейрогуморальную регуляцию организма. Всех вредных факторов и не перечесть. Человек, справившись с продуктовым и информационным голодом, приобрел голод слезопродукции. Проявлениями недостатка слезы могут быть симптомы, присущие больше другим болезням или на которые просто не обращают внимания до определенного момента: При появлении у человека вышеперечисленных симптомов имеет смысл обратиться к офтальмологу. Впрочем, сейчас людям, чья работа связана с постоянными зрительными нагрузками в замкнутых помещениях, порой автоматически назначают препараты искусственной слезы систейн, офтагель и др. Не лучший подход, но действенный при легкой степени сухости глаза. При тяжелых формах синдрома сухого глаза существует и более серьезная медикаментозная терапия и даже различные виды оперативного лечения, однако проблема еще далека от решения. Ведь, по сути, слезная пленка совсем незначительно отличается от слюны и секрета, покрывающего волосы и кожу. И именно этот секрет в первую очередь принимает на себя удар изуродованной цивилизацией окружающей среды. Решение вопроса о росте количества заболеваний глаз, кожи, слизистых рта и носа напрямую связано с выработкой средств, нейтрализующих воздействие вредоносного воздуха, отравленной воды, мутировавших микроорганизмов и т. Слеза имеет три слоя. Благодаря липидному жировому и муциновому слизь из белковых соединений слоям слеза не испаряется мгновенно с поверхности глаза и не растекается лужицей, то есть достаточно структурирована. Благодаря относительно длительной задержке слезы на поверхности глаза роговица становится прозрачной, блестящей и почти идеально ровной. Без слезы роговица мутнеет и перестает быть биолинзой. Что такое потерять слезную пленку, чувствовал каждый из нас, когда, например, мыл голову. Моющие средства при попадании в глаза начинают разрушать аналогичные вещества, которые и образуют липидный и муциновый слои слезной пленки. Слезная пленка вымывается из глаза за одну секунду. Нервные окончания, находящиеся на поверхности роговицы, обнажаются, появляется боль. Пока моющее средство не эвакуируется из глаза — слезная пленка не образуется заново. Пока не появится слезная пленка — не пройдет боль. Сейчас стали выпускать шампуни, не раздражающие глаза. У человека появляется время для того, чтобы промыть глаз. Но если не сделать этого вовремя, то появятся всем знакомые симптомы раздражения. Шампунь, не раздражающий глаза в течение 10—15 минут, создать пока невозможно. При наложении на стену штукатурки используют специальный инструмент, выравнивающий поверхность. Таким инструментом, выравнивающим и равномерно распределяющим слезу по поверхности глаза, являются веки. Благодаря эластичности века просвет между ним и глазом минимален и везде равномерен. При моргании основной объем слезы, который выделяет слезная железа в верхнем секторе орбиты, распределяется верхним веком по большей части глаза. Излишки стекают на край нижнего века и двигаются к внутреннему углу глаза, откуда эвакуируются в нос через два слезных канальца. С возрастом эластичность века и тонус его мышц меняется. У некоторых людей нижнее веко меняет свою форму и положение, что приводит к смещению слезной точки. Она на десятые доли миллиметра смещается внутрь или кнаружи, и слеза начинает литься мимо. Конечно, механизм возникновения и степень развития слезотечения в зрелом возрасте гораздо более разнообразны. Это тема отдельного разговора. Здесь я хотел показать, насколько тонкий, но при этом, безусловно, важный механизм руководит распределением слезы. Сейчас становятся все более популярными косметические операции на веках. Любое вмешательство изменяет анатомическую структуру века и со временем у очень многих пациентов приводит к постоянному слезотечению, хроническим конъюнктивитам, завороту или вывороту век и так далее. Восстановить этот нежный и нестойкий естественный путь слезы хирургическим путем почти невозможно. Поэтому стоит много раз подумать, прежде чем соглашаться на косметические операции на веках. Поверхность роговицы, находящаяся под слезной пленкой, состоит из эпителия — ткани, которая выстилает практически все поверхности полых органов изнутри и снаружи. Эпителий каждого органа имеет свои особенности. У роговицы он, конечно, прозрачный и состоит из трех слоев: Клетки эпителия способны быстро мигрировать и размножаться. Основные функции эпителия — защита от микротравм и инфекции, а также ранозаживление. Под эпителием находится много нервов, субэпителиальных нервных волокон, что делает роговицу очень чувствительной. При малейшем касании, угрожающем травмой глазу, нервы шлют мгновенный сигнал в мозг. То же самое происходит и когда большинство слезной пленки утекает в нос. Роговица подсыхает, нервы реагируют на это, и веки опять моргают, восстанавливая нужную толщину слезной пленки, смачивают роговицу. Под нервами находится эластичная и плотная боуменова мембрана. Этот скелет, каркас роговицы, защищает от мелких травм ее глубокие слои и сохраняет постоянной кривизну ее купола. Поэтому все операции по изменению кривизны роговицы, не разрушающие опорную способность боуменовой мембраны, в отдаленные сроки часто сопровождались частичным или полным исчезновением полученного результата. Под мембраной также есть суббазальное сплетение нервных волокон, соединенное с субэпителиальными через микроотверстия боуменовой мембраны. Собственно, это и есть тело линзы, а все остальные слои — одежда. Из соединительной ткани состоят все связки в организме. Она соединяет органы, мышцы, кости. Ткань очень прочная и эластичная, и только в строме прозрачная. В строме также есть единичные нервные стволы. Очень тонкая, эластичная и нежная мембрана. Собственно основа, фундамент для следующего слоя. Однако является неплохой защитой стромы от инфекции и воспаления, идущего из структур глаза. И прекрасный индикатор такого воспаления для офтальмолога. Увидев складки дисцеметовой мембраны в микроскоп, врач сразу же задумается о возможности внутриглазного воспаления или давления. А также отека роговицы, связанного с другой причиной. Последний слой роговицы тоже эпителий, только внутренний и поэтому не похожий на другие виды эпителия. Он состоит из одного слоя шестигранных клеток. Чаще всего его называют эндотелий. Главная его функция — насос. Из внутриглазной жидкости он откачивает воду с солями, постоянно регулируя водно-солевой баланс роговицы. К сожалению, он не может восстанавливаться. В случае его повреждения происходит закрытие места дефекта только за счет увеличения размеров эндотелиальных клеток, расположенных рядом. При сильном повреждении эндотелия в ходе внутриглазных операций роговица перенасыщается влагой, отекает и мутнеет. Степень повреждения эндотелия является одним из главных критериев оценки качества полостных операций, проводимых при катаракте. Нормальная работа всех слоев роговицы крайне важна для качества зрения человека. Для начала изменения свойств роговицы необходимо обеспечить доступ к роговице и обезопасить ее от инфекции. Соответственно воздух очищают с помощью вентиляционной системы со специальными фильтрами и проводят облучение кварцевой лампой. Все поверхности в операционной тщательно моют определенными растворами. Персонал операционной надевает чистую, лучше одноразовую, одежду. Пациент не должен быть в уличной обуви и одежде, шерстяных вещах, желательны одноразовая накидка, бахилы и колпак. Итак, первый этап лазерных коррекций состоит из семи шагов. Шагов может быть больше или меньше, у каждого хирурга и в каждой клинике может быть своя модификация, но основной алгоритм примерно следующий. Пациента заводят в операционную так, чтобы он по незнанию не пересек невидимую границу стерильной зоны вокруг хирурга, операционной сестры и ее операционных столиков. Укладывают на операционный стол, а точнее, на кровать с подголовником, способную двигаться в любом направлении и управляемую через пульт, находящийся у хирурга. В глаза закапывают обезболивающие капли и антибиотики, чтобы уменьшить количество бактерий, всегда находящихся на поверхности слизистой и при достаточном количестве и качестве способных вызвать инфекционные осложнения. В каждой клинике этот этап как и любой другой имеет свои особенности. Где-то обезболивающие капли алкаин, инокаин и др. Пациент может попросить у анестезиолога усилить эту медикаментозную премедикацию, но ни о каком наркозе речи, как правило, не идет. Пациент должен сам контролировать направление своего взгляда и, соответственно, положение глазного яблока. К тому же отключение или спутанность сознания, достигаемые с помощью лекарств, несут с собой риск для жизни, а при лазерной коррекции такого риска нет. Обезболивающие капли закапают еще несколько раз во время операции. Кожу вокруг глаз обрабатывают асептическим раствором, опять же, чтоб не допустить инфицирования глаз. На голову и плечи пациента накидывают стерильную салфетку с отверстием для глаза. Двигая операционный стол, хирург устанавливает глаз пациента под операционный микроскоп. На глаз пациента из микроскопа падает яркий, слепящий свет. Без света большей части операции не обойтись, но можно попросить хирурга немного уменьшить яркость света, если у вас выраженная светобоязнь и вам совсем невмоготу. На веки накладывают векорасширитель блефаростат. Это две проволоки определенной формы, соединенные винтовым или пружинным механизмом. Векорасширитель максимально или почти максимально раскрывает глазную щель и не дает пациенту закрыть глаз. Болезненные ощущения возникают, только если вы стараетесь сжать, закрыть глаза или если ваша глазная щель слишком маленькая, а сам глаз глубоко посажен. Старайтесь во время операции широко открыть глаза и не сжимать их. Однако этот инструмент никогда не приносит такую боль, чтоб человек встал и ушел. Это скорее неприятные ощущения, а не боль. Да и слизистая обезболена анестетиками. На этом заканчивается общий для всех видов лазерной коррекции первый этап и начинаются различия. Это самый старый метод лазерной коррекции. Сегодня он используется крайне редко. ФРК проводят следующим образом. Сначала удаляют эпителий роговицы лазером или спиртом. Недостаток удаления эпителия лазером трансэпителиальная ФРК в том, что пласт эпителия неодинаков по толщине, к периферии роговицы он толще. Лазер удаляет равномерно, и когда в центре роговицы эпителий уже удален, по периферии он еще остается и дальше будет нарушать точность ФРК. Причем разница между толщиной в центре и на периферии у каждого человека своя, и очень трудно ее измерить перед операцией с необходимой точностью. Поэтому используют водный раствор этилового спирта. К поверхности роговицы приставляют стальное кольцо диаметром в 9—10 мм образуется чаша с эпителием вместо дна и стенками кольца вместо стенок , и в него капают несколько капель спиртового раствора. Через 20—30 с спирт из круга высушивают и сам круг убирают. Эпителий роговицы пациента отекает,? Эпителий шпателем стальной или титановый инструмент, кончик которого по форме напоминает крохотную палочку от эскимо или тупфером белая жесткая микрогубка с ровными краями размером с половинку ногтя, способная моментально вбирать в себя огромное количество жидкости, осушая поверхность вокруг себя несколькими легкими движениями удаляют с роговицы. Обнажившуюся поверхность боуменовой мембраны просушивают тупфером, чтобы влага не уменьшала действие лазера. Просят пациента смотреть в центр световой метки внутри микроскопа. И пациент должен смотреть на эту метку все время работы лазера, иначе эффект коррекции снизится лазер попадет не туда и не удалит все, что нужно. Глядя через микроскоп, настраивают лазер на оптический центр роговицы или глаза, но об этом в другой главе с помощью световых меток. У разных лазеров световые метки разные, но суть их одна. Хирургу нужно получить на поверхности роговицы определенный рисунок световых полос и, двигая микроскоп с помощью джойстика, расположить его в центре. И тогда фокус эксимерного лазера совпадет с поверхностью роговицы. Эксимерный лазер импульсный и почти невидимый. Поэтому вас будет беспокоить не свет слабое синеватое или зеленоватое мерцание , а треск и слабый запах горелого мяса. Треск от частых импульсов, удаляющих боуменову мембрану и строму вашей роговицы слой за слоем, микрон за микроном, а запах от попавшего в воздух расщепленного на молекулы вещества. Ничего там не горит. Повышение температуры приведет к помутнению роговицы, поэтому никто вас жечь не может. Длительность работы лазера зависит от степени удаляемого нарушения. Может, пару секунд, а может, больше минуты. Поверхность глаза промывают водой, чтобы удалить остатки испаренного вещества роговицы и обрывки эпителия. Закапывают обезболивающие, противовоспалительные и бактерицидные капли. Вот все и закончилось. То есть все началось. Хирурги о ФРК говорят: Обнаженная поверхность стромы без эпителия, как кожа с обширной ссадиной. Пока эпителий не покроет заново поверхность роговицы, в глазу будут беспокоить боли, светобоязнь, слезотечение. И так 3—5 дней. А зрение будет восстанавливаться еще дольше. Но о результатах ФРК мы поговорим ниже. В этой главе только о технике выполнения. Лазерный автоматизированный кератомилез in situ ЛАЗИК, ЛАСИК или LASIK. ЛАСИК — основной метод лазерной коррекции в мире в настоящее время. По большому счету, ФРК и ЛАСИК — единственные методы коррекции. Эпителий роговицы не трогают, так как он — залог быстрого заживления. Накладывают на глаз вакуумное кольцо — стальную присоску кольцевидной формы с присоединенной к нему трубочкой. Через трубочку из присоски отсасывается воздух, чтобы создать относительный вакуум. Отсасывает воздух главный аппарат для проведения ЛАСИКа — микрокератом. Это прибор размером с коробку из-под обуви. Его предназначение — срезание поверхностной крышки роговицы. К глазу присоединяют вакуумное кольцо, окружающее роговицу. Глаз четко фиксируется относительно кольца и сдвинуться с места может только с кольцом, в отверстие которого выступает купол роговицы. Затем к кольцу присоединяется головка микрокератома. Это второй инструмент микрокератома и соединяется с ним или шнуром, или тонким шлангом. Головка крепится на турбине, и вместе они имеют вид толстой шариковой ручки с обрубленным концом. Внутри головки есть очень острое одноразовое лезвие. Турбина, соединенная с головкой, может двигать одноразовое лезвие туда-сюда, пилящими движениями. И тут самое главное — скорость. Одноразовое лезвие делает пилящих движений в минуту. При такой скорости назвать это срезанием роговицы уже трудно, скорее это отслаивание верхних слоев. Схема формирования роговичного лоскута с помощью микрокератома. Итак, головка присоединяется к вакуумному кольцу и по специальным полозьям двигается над куполом роговицы рис. Срез, или отслаивание называйте, как хотите , проводится не полностью, у крышечки роговичного лоскута остается маленький участок на периферии, соединяющий ее с роговицей рис. После формирования роговичного лоскута убирают инструменты микрокератома, затем шпателем откидывают его вбок рис. Обнажается роговичное ложе, то есть место, на котором лежал лоскут. Это верхние слои стромы роговицы. Ложе осушают тупфером и так же, как и при ФРК, настраивают лазер и испаряют несколько микрон вещества стромы рис. Потом промывают строму водой и шпателем укладывают лоскут на место. Луч эксимерного лазера испаряет на роговичном ложе несколько микрон стромы роговицы. Стоит один раз моргнуть и лоскут скомкается и зрения не будет. Его бы пришить на место. Но швы деформируют роговицу. Лоскут разглаживают мокрым тупфером, прижимая его ровненько к старому месту рис. Только место не старое, с роговичного ложа удалили несколько микрон в виде причудливой ямки при коррекции близорукости. Края роговичного лоскута осушают сухим тупфером. Влага, оставшаяся под лоскутом в ямке роговичного ложа, высасывается в тупфер. Лоскут притягивает к ложу, как вакуумную присоску. Вакуумом начали, вакуумом закончили. Ждем, когда закончится приживление лоскута к ложу. Эпителий цел и невредим. А значит, никаких болей. Около трех часов возможны слезотечение и светобоязнь. Форма роговицы до проведения коррекции а и после коррекции близорукости б. Испарение нескольких микрон толщины роговицы привело к уменьшению ее кривизны в центре. Чтобы укоротить неприятный послеоперационный период, эпителий, обработанный спиртовым или солевым раствором, отслаивают очень бережно, с помощью специальных инструментов, в виде цельного лоскута. А после испарения эксимерным лазером боуменовой мембраны и нужного количества слоев стромы этот эпителиальный лоскут укладывают обратно и, чтобы он не сместился, прижимают мягкой контактной линзой. Через 3—4 дня эпителий заживает, а благодаря линзе и даже еще не приживленному эпителиальному лоскуту боль и светобоязнь не беспокоят пациента с первых часов после коррекции, а зрение восстанавливается на пару недель быстрее, чем при ФРК. Также одной из модификаций ФРК является MAGEK. Нечто среднее между ЛАСИК и LASEK. Для отделения эпителия используются не спиртовой или солевой растворы, а специальный аппарат, очень похожий на микрокератом. Он отслаивает эпителий вместе с частью боуменовой мембраны в виде лоскута, похожего на лоскут при ЛАСИКе, только гораздо тоньше. После проведения коррекции лоскут также прижимают контактной линзой. Но не поврежденный химическим ожогом эпителиальный лоскут, да еще с остатками боуменовой мембраны, значительно сокращает период заживления и восстановления и снижает другие недостатки ФРК и LASEK, о которых будет сказано ниже. Рефракционный эксимерлазерный интростромальный кератомилез РЭИК. РЭИК является модификацией ЛАСИКа. Принципиальных отличий в методиках нет. Внесенные коррективы, по мнению разработчиков, улучшили функциональный эффект и ускорили восстановление зрения пациентов. Так, например, при проведении РЭИКа при осушении роговичного ложа не трогают зону оптического центра, чтобы не изменить его микроструктуру. При откидывании роговичного лоскута его складывают определенным образом, чтобы исключить вероятность деформации, подсыхания и загрязнения остатками испаренного вещества стромы. Введена новая техника промывания роговичного ложа и укладки на место роговичного лоскута без использования тупферов. Этот метод лазерной коррекции появился вследствие развития технических возможностей эксимерных лазеров и диагностической аппаратуры. Под СуперЛАСИКом подразумевается коррекция не только близорукости, дальнозоркости и астигматизма, но и более мелких неровностей роговицы с помощью точечной подачи лазерного луча. Главным постулатом этого метода является то, что при устранении таких локальных не на всю роговицу неровностей у определенного процента пациентов можно будет достичь остроты зрения не только 1,0, но и 2,0, и 3,0 и т. Однако вероятность достижения такого суперзрения довольно небольшая и полностью зависит от особенностей строения сетчатки и всего зрительного тракта. Точечная подача эксимерного луча незаменима для исправления дефектов лазерной коррекции, других методов коррекции, после операции по установке искусственного хрусталика. Но СуперЛАСИК не нашел своего широкого применения и остался, так же как и РЭИК, раскрученным брендом и удачным средством для рекламной кампании. Другие методы лазерной коррекции тоже являются модификациями двух методов: Необходимости освещать здесь тонкости проведения каждого из них, на мой взгляд, нет. Обследование — это ваш первый шаг к коррекции. Надо позвонить в клинику лазерной коррекции и записаться на прием. Если у вас есть выбор и немного денег, но нет достоверной информации о клиниках, в которые вы можете обратиться, то лучший алгоритм поведения — пройти обследование и выслушать рекомендации сразу в нескольких. А потом, уже частично отталкиваясь от эмоциональной оценки, частично — от тщательности обследования, выбрать понравившуюся клинику. Эта глава поможет вам более-менее объективно оценить тщательность обследования. Правда, в жизни все происходит несколько иначе. Например, друг, знакомый или родственник сказал вам, что в одной клинике его знакомый сделал лазерную коррекцию, и все хорошо получилось, или наоборот. На самом деле пациент не может объективно выбрать хорошую клинику. Нет таких критериев и способов. И высокая стоимость операции является не гарантией успеха, а лишь признаком хорошего менеджмента. Так, например, хирург, сделавший коррекцию тысяче пациентов именно пациентов, а не коррекций, то есть глаз , справится с любой неприятной ситуацией с наименьшими потерями для вашего зрения. То же касается и аппаратуры. Если аппарат поставили позавчера, то хирург к нему еще не адаптировался. Оговорюсь, что сейчас имеется в виду только предоперационное обследование на лазерную коррекцию зрения. Основные ограничения связаны с необходимостью во время обследования закапать вам лекарства, расширяющие зрачок на сутки. Поэтому вы должны приехать на обследование не за рулем, потому что уехать самостоятельно обратно не получится. И конечно, никаких утомительных зрительных нагрузок в течение 24 часов после обследования. Неизвестно, как среагирует головной мозг именно сегодня на расширение зрачка. Обычно медикаментозное расширение зрачка сопровождается ухудшением зрения вблизи читать и писать порой почти невозможно до следующего утра и плохой переносимостью света, ослеплением слишком много света попадает в глаза из-за того, что зрачок временно теряет способность суживаться. Ночью за рулем ездить тоже не получится, ведь любое попадание в глаза света фар встречных машин и фонарей может нарушить вашу способность ориентироваться в потоке машин. На сутки придется прервать и подготовку к экзаменам, и ремонт часов, и работу с чертежами, и чтение, и даже набор текста на компьютере слепым десятипальцевым методом. Но есть одна особенность. Многие люди, имеющие близорукость не очень слабой, средней и не очень высокой степени, так же, как и все, при широком зрачке плохо переносят свет, но без очков вблизи видят замечательно. Так что лучше не планируйте обследование накануне лекционного дня. Могут быть проблемы с конспектированием. Что касается времени действия лекарств. Первое — обследование вам сделают за один час. Действие капель проходит в среднем в течение 24 часов. У кого-то раньше, у кого-то позже. Каково оптимальное соотношение достигаемой точности обследования и снижения неудобств для пациента — в каждом конкретном случае решает врач. Еще одно ограничение касается тех, кто пользуется контактными линзами. Их ношение часто приводит к отеку поверхности роговицы эпителия. Отек увеличивает толщину роговицы — главный критерий, который необходимо оценить при проведении обследования. Несоответствие толщины роговицы имеющейся степени близорукости — наиболее частое противопоказание к лазерной коррекции. Измерять толщину роговицы необходимо после того, как глаз отдохнет от ношения мягких контактных линз 7 дней, а от жестких и эластичных контактных линз — 14 дней. За это время отек эпителия спадает, и результаты измерения будут более точными. Так что надо быть с врачом предельно откровенным и не скрывать ношение линз. Врач сам решит, обязательно именно вам соблюдать 7— или дневный карантин или нет. Можно снять контактные линзы прямо перед обследованием, но тогда толщину роговицы надо будет измерить в следующий раз. Например, в день коррекции. При условии, что вы не будете носить линзы перед коррекцией те самые 7 или 14 дней. Это необязательно, но желательно. Принесите с собой все консультационные заключения или выписные эпикризы офтальмологов, медицинскую карту из поликлиники, даже рецепты на очки. Так врачу будет легче определить: Если первым шагом считать запись на обследование, то второй шаг — это прийти на него. Начинается обследование с оформления документации и оплаты обследования. К этому нечего добавить. Желательно оставить свой контактный телефон, если вас об этом попросят. Вдруг понадобится дополнительное обследование. Сбор анамнеза опрос очень важен. И о венерических болезнях в том числе. При подтвержденных отрицательных результатах анализа можете не упоминать о том, что было, но уже прошло. Если заболевание неизлечимо, то в анализах это все равно проявится. Так что предупреждайте сразу. Если обстановка не располагает к откровениям, подойдите к врачу позже. Могут быть нюансы, связанные с таким заболеванием. Опрос, как правило, состоит из дежурных вопросов. Не давайте дежурных ответов. Расскажите о серьезных заболеваниях, на ваш взгляд, не имеющих отношения к глазу. Это может быть важным. Схема аппаратного обследования в разных клиниках может быть разной. Приведу здесь примерную стандартную. Этот прибор вы могли видеть при посещении окулистов в поликлиниках или оптиках. Помните в первой главе примеры с Sph, cyl и axis? Вот это как раз и определяет авторефрактометр рис. А авторефрактокератометр еще определяет кривизну передней поверхности роговицы в двух меридианах. В распечатке появляется три цифры: Показатель может определяться в радиусе кривизны роговицы например, 7,2 или 8,4 мм. Но чаще всего используют измерение этого показателя в диоптриях например 44,25 D. После этой цифры идет такой же уточняющий показатель, как у cyl — axis, показывающий, в каком меридиане оси у роговицы есть такая оптическая сила. Кератометрия нужна для определения параметров лазерного излучения. Но есть еще одно значение этого числа. Если оптическая сила роговицы больше 46 диоптрий, вы должны обратить на это внимание врача и спросить у него: Через это проходили все. Прочтите самую нижнюю строчку, из тех, которые видите Проверяют сначала, сколько строчек пациент видит без очков без коррекции , потом надевают на пациента специальную очковую оправу и вставляют в нее из очкового набора стекла, соответствующие данным авторефрактометрии. Отдельно сферическое стекло, отдельно цилиндрическое астигматическое. Цилиндрическое начинают поворачивать в разные стороны, чтоб уточнить правильную ось меридиан цилиндра. А затем записывают результаты. Нормальным зрением считается острота от 0,8 и больше 0,9; 1,0; 1,25; 1,5; 2,0; 5,0 и т. В дальнейшем врач может обещать после лазерной коррекции только ту остроту зрения, которую пациент продемонстрировал с очковой коррекцией во время обследования. Таблица Головина—Сивцева для исследования остроты зрения. Следует сказать о современной аппаратуре для проверки остроты зрения. Вместо таблицы Головина—Сивцева можно использовать проектор знаков. Проектор похож на аппараты для просмотра слайдов или диафильмов. Он способен проецировать на стене напротив пациента буквы разного размера. Управляется с помощью дистанционного пульта. Вместо очкового набора можно использовать фороптер. Это небольшое сооружение на подвижной стойке устанавливается перед глазами пациента. Подбор стекол проводится механически или так же, как в проекторе, дистанционно. Тонометрия, измерение внутриглазного давления, проводится бесконтактно, с помощью импульса потока воздуха рис. Поэтому это измерение называют пневмотонометрией. Аппарат наблюдает глаз с помощью видеокамеры. Под действием микроудара воздуха роговица чуть прогибается внутрь глаза. Этому прогибу противодействует внутриглазное давление. Видеокамера фиксирует степень прогиба роговицы и на основании этих данных определяет величину внутриглазного давления. Пневмотонометр способен определить внутриглазное давление бесконтактным методом. Показатели пневмотонометрии должны быть не больше 20—21 мм рт. Повышенное внутриглазное давление может быть проявлением глаукомы. А глаукому прежде необходимо компенсировать с помощью лекарств или операции, и только затем решать вопрос о возможности проведения лазерной коррекции. Биомикроскопию проводят микроскопом со щелевой подачей света — щелевой лампой. Врач под большим или малым увеличением осматривает веки, белочную оболочку белок, то есть конъюнктиву и склеру глазного яблока, роговицу, радужку, хрусталик, стекловидное тело. Со специальной лупой он может рассмотреть и глазное дно, но обычно для этого используют офтальмоскоп. На щелевой лампе можно диагностировать катаракту, подвывих хрусталика, бельмо или рубец роговицы и множество других заболеваний, некоторые из которых могут стать противопоказанием к лазерной коррекции. Примерный краткий текст описания биомикроскопического осмотра в норме. Конъюнктива чистая, отделяемого нет. Роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Передняя камера средней глубины. Зрачок круглой формы, диаметром около 3 мм, реакция на свет живая. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. Пора закапывать капли, расширяющие зрачок, о которых в этой главе уже говорилось мидриатики. И подождать, пока они подействуют. Проверка поля зрения, которое позволяет вместить в оба глаза половину горизонта см. Какой бы современный или не современный аппарат ни применялся для проверки поля зрения, суть его почти всегда одна и та же. Пациент смотрит в центр, прямо перед собой на определенную метку. На разном удалении и в разных направлениях от этой метки появляются маленькие пятнышки света, которые могут быть разного размера, цвета и интенсивности. Если он видит данное пятнышко, то дает знать об этом голосом или нажатием специальной кнопки. По тому, где он видит пятнышки, а где нет, составляют карту полей зрения. С помощью этого исследования можно обнаружить заболевания сетчатки, зрительного нерва и всего зрительного тракта, вплоть до головного мозга рис. Если есть проблемы в зрительном тракте, то исправлять что-нибудь в глазу, в том числе делать лазерную коррекцию, часто малоэффективно. Глазное дно — это там, где находится сетчатка, там, где виден диск зрительного нерва место выхода зрительного нерва, идущего из глаза к головному мозгу. Радужка не мешает, и видна не только центральная область, но и периферия. Офтальмоскопия может быть прямой и непрямой. При прямой офтальмоскопии врач светит вам в глаз электрическим офтальмоскопом, держа его в нескольких сантиметрах и от вашего, и от своего глаза. Для проведения офтальмоскопии необходим источник яркого света, освещающий глазное дно, и система линз, позволяющая провести фокусировку прямая офтальмоскопия или увеличить непрямая офтальмоскопия изображение. Непрямую офтальмоскопию можно проводить как электрическим, так и зеркальным офтальмоскопом всем знакомое круглое зеркало с отверстием в центре, отражающее свет от настольной лампы или бинокулярным врач осматривает глазное дно не одним глазом, а через систему из двух окуляров, чем-то похожую на бинокль офтальмоскопами. Осматривая глазное дно вашего правого глаза, врач сначала просит вас смотреть на мизинец своей правой руки, а при осмотре дна левого глаза — на левое ухо. При таком положении вашего взгляда врач видит диск зрительного нерва. Потом он будет просить вас смотреть в других направлениях, осматривая другие области сетчатки. Существуют также аппараты для осмотра и фотографирования глазного дна, которые называются ретинальные или фундус-камеры рис. Внешне они похожи на авторефрактометр или бесконтактный тонометр. Как правило, ими пользуются для фотофиксирования патологических очагов на глазном дне для динамического наблюдения течения заболевания. Если при проведении прямой или непрямой офтальмоскопии врач не найдет никаких патологических очагов, он вряд ли станет обследовать вас на фундус-камере. На самом деле офтальмоскопия — процедура не очень приятная. Яркий свет ослепляет, хочется закрыть глаза. Осмотр глазного дна позволяет выявить заболевания сетчатки и диска зрительного нерва. ДЗН диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Миопический конус или задняя стафилома при близорукости. Когда прошло необходимое время, и зрачок под воздействием лекарств-мидриатиков расширился, проводят повторную авторефрактокератометрию и проверку остроты зрения. Мидриатики блокировали цилиарное тело, сняли спазм аккомодации, и показания рефрактометрии становятся точными. Спазм цилиарного тела может уменьшать показания прибора при дальнозоркости и увеличивать при близорукости в сравнении с истинными данными. Мидриатики снимают этот спазм. Поэтому вы должны помнить, что истинные цифры авторефрактокератометр показывает ТОЛЬКО при широком зрачке. В нашем случае такое измерение это не столько диагностика болезней, сколько уже уточнение показателей преломления глаза, необходимых для определения параметров лазерного воздействия. При том, что диаметр широкого зрачка около 6 мм, а диаметр роговицы около 11 мм. Здесь уже анализируют не два параметра, а нескольких тысяч точек в зоне, гораздо большей, чем 3 мм. Ультразвуковое исследование УЗИ завершает офтальмологическое обследование пациента потому, что оно контактное. А любое микроповреждение роговицы может исказить показания авторефрактометрии или аберрометрии. А-сканирование ультразвуковая биометрия определяет размер передней камеры глаза, толщину хрусталика и переднезадний отрезок ПЗО — переднезадний размер глаза с точностью до сотых долей миллиметра. При близорукости глаз увеличивается, что и фиксируется аппаратом. ПЗО применяется еще при выявлении степени прогрессирования близорукости. ПЗО в норме 24 мм рис. Длина переднезаднего отрезка нормального глазного яблока практически совпадает с диаметром монеты номиналом пять рублей. В-сканирование — обычное двухмерное УЗИ глаза. Можно диагностировать отслойку сетчатки необходима срочная операция, лазерная коррекция в лучшем случае надолго откладывается , деструкцию стекловидного тела, внутриглазные опухоли и др. Тот самый показатель, который чаще всего поставляет противопоказания к лазерной коррекции. Если роговица слишком тонкая, то коррекция часто невозможна. Сейчас существуют не только ультразвуковые, но и оптические пахиметры, измеряющие толщину роговицы не прикасаясь к ней. Все вышеперечисленное — только основные этапы офтальмологического обследования. Может быть гораздо больше исследований и аппаратов, особенно если у вас найдут какие-либо заболевания глаз. Есть необязательные, но желательные обследования, о которых я здесь решил не упоминать такие, как определение ведущего глаза, девиации и т. После окончания офтальмологического обследования врач ставит диагноз и отвечает на ваши вопросы, главный из которых: После проведения обследования пациенту на руки выдают консультационное заключение, в котором отражены основные результаты, диагноз и рекомендации. Иногда совсем коротко, иногда внушительный труд на нескольких листах, включая различные распечатки и фотографии. Объем тут ни о чем не говорит. Однако почерпнуть немного полезной информации из него можно. Предъявляет жалобы на плохое зрение вдаль с 12 лет. Последние пять лет прогрессирования близорукости не отмечает, что подтверждается данными из амбулаторной карты. Профилактическая лазеркоагуляция сетчатки проведена на оба глаза в году. Носит мягкие контактные линзы ежедневно в течение последних 3 лет. Снял их последний раз 7 дней назад. Гепатит, туберкулез, другие инфекционные и общие соматические заболевания, аллергию на медикаменты отрицает. Пахиметрия определение толщины роговицы: OD ; OS мкм. OD 15 мм рт. OS 16 мм рт. Зрачок круглый, реакция на свет живая. Радужка светлая, без патологии. В стекловидном теле плавающие помутнения. OU Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Пигментный слой сетчатки разрежен, по периферии очаги хориоретинальной дистрофии и следы лазеркоагуляции. OU — в стекловидном теле нежная плавающая деструкция. Аберрометрия с функцией кератотопографии: Дополнительные исследования проводятся только при выявлении соответствующей патологии:. Электроретинография, электроокулография, зрительные вызванные потенциалы: Препараты, улучшающие трофику и микроциркуляцию сетчатки миртилен-форте, стрикс, лецитин и др. Возможно проведение лазерной коррекции зрения по методу ЛАСИК. Пациент о послеоперационных ограничениях и вероятности возникновения осложнений предупрежден. Такое заключение достаточно информативно. На основании опроса врач исключил прогрессирование близорукости, отек роговицы от ношения контактных линз, тяжелые заболевания организма. Планируемую остроту зрения после коррекции чаще всего по данным измерения остроты зрения с коррекцией с узким зрачком. Биомикроскопия исключила конъюнктивит, бельмо, катаракту и много других заболеваний. Вид глазного дна при офтальмоскопии подтвердил, что ранее была проведена профилактическая лазеркоагуляция сетчатки и исключил атрофию зрительного нерва, тапеторетинальную абиотрофию, кровоизлияния и т. Связано это с наличием очагов хориоретинальной дистрофии на глазном дне, из-за которых и делали укрепление сетчатки. Что касается препаратов, то их прием не даст существенного улучшения зрения, но уменьшит риск увеличения очагов дистрофии на сетчатке, риск отслойки сетчатки и риск необратимого ухудшения зрения даже в очках или после лазерной коррекции в результате поражения нервной ткани опять те самые очаги дистрофии. Врач извлечет из такого консультационного заключения на порядок больше информации, но и такой анализ документа уже заставит пациента беречь эти данные и приносить их с собой на следующие посещения офтальмолога. Если вы решили делать коррекцию, то в клинике вам дадут список необходимых анализов. Общий анализ крови нет ли у вас серьезного воспаления в организме, высокого уровня аллергизации, анемии, заболеваний крови и др. Любые воспаления в организме могут сказаться на процессе заживления глаза после лазерной коррекции, так что если список анализов будет включать не четыре, а пятнадцать пунктов, то отнеситесь к этому спокойно. Если вдруг у меня есть такая вот болезнь, можно делать коррекцию? Если вдруг после коррекции мне ударят по глазу? Если вдруг мне не понравится мое зрение после коррекции и что мне может не понравиться? Ответы на такие вопросы вы найдете в этой главе. Одни из самых часто задаваемых врачу вопросов. Я был бы рад сказать, что, прочитав эту главу и просмотрев результаты предоперационного обследования, вы сможете сами ответить на эти вопросы. Потому что гарантировать вам, что в результатах обследования, которые вам выдадут на руки, будут отражены все аспекты и параметры, я не могу. Дело тут не в обмане, и не в скрытности, не в лености медиков. Дело тут в опыте, в положительном и в отрицательном опыте врача. Его любили пациенты и ненавидели врачи. Пациенты старались собрать как можно больше информации о способах лечения своих болезней. Лечение идет успешнее, если больной сознательно проходит все процедуры и эмоционально борется со своим недугом. Но, к сожалению, все более проникаясь информацией о своем заболевании, больной начинает контролировать действия врача, требуя объяснения, оправдания, доказательств необходимости каждого назначения. Врач пытается объяснить, доказать, оправдаться. В итоге появляется раздражение, затем противоборство лекаря и больного вместо послушания и педантичного исполнения назначений. Спор заканчивается тем, что врач начинает избегать больного, а больной уходит к другому врачу. И все повторяется заново. Чтобы понять врача до конца, нужно не только 5—7 лет проучиться в медицинском университете и пролечить несколько тысяч пациентов, но и взглянуть на себя и свое состояние объективно, со стороны. А это почти невозможно. Именно поэтому здравомыслящий врач лечит свои хворобы у другого врача, при этом не требуя объяснений каждого назначения. Просто вверяет себя и свое здоровье другому. С лазерной коррекцией все по-другому. Как уже было сказано выше, рефракционный хирург не лечит болезнь. Рассказывать вам в течение трех часов о лазерной коррекции он из-за отсутствия времени не станет. Поэтому постарайтесь получить максимум информации заранее и если не найдете ответа, спросите врача. В этой главе мы с вами будем учиться оценивать результат лазерной коррекции. А учиться этому, по моему глубокому убеждению, нужно до того, как вы решите сделать коррекцию. Строгое показание одно — большая разница рефракции между глазами — анизометропия. Тут все дело в том, насколько она мешает головному мозгу чувствовать себя комфортно и какой путь выберет мозг для адаптации. В идеале мозг может попеременно пользоваться в разных ситуациях то одним глазом, то другим. Такой подход сохранит оба глаза в работе. А если мозгу удастся в некоторые моменты пользоваться сразу обоими глазами, то большего и желать нечего. Помочь ему в этом могут хорошо подобранные очки или контактные линзы. Одна беда — переносить очковую коррекцию при разнице больше 2 диоптрий не каждый сможет. С контактными линзами гораздо проще — разница между глазами не имеет значения. Но и с очками, и с контактными линзами сложность одна — в раннем детстве их носить сложно или даже невозможно. Способности к компенсации у детского организма огромны. Но способности к компенсации нарушений с возрастом быстро снижаются. А способность видеть одновременно двумя глазами бинокулярное зрение не вырабатывается. И это уже серьезно. У каждого человека отсутствие бинокулярного зрения приводит к разной степени нарушений. Кто-то просто плохо определяет на глазок расстояние до предмета, а кто-то получает необратимую и порой неизлечимую потерю зрения на один глаз — амблиопию см. И в дополнение к амблиопии еще и косоглазие. Чтобы спасти оставшееся и, может быть, сделать более эффективным физиотерапевтическое лечение амблиопии и хирургическое лечение косоглазия. Если из-за травмы, воспаления, амблиопии, врожденных дефектов, атрофии зрительного нерва и других заболеваний один глаз даже в очках видит не дальше нескольких сантиметров или вообще ничего не видит, то на другой глаз делать лазерную коррекцию нельзя. Очки не улучшают остроту зрения или улучшают ее незначительно. Причиной тому может быть помутнение роговицы, хрусталика, заболевания сетчатки и зрительного нерва. Это заболевание часто выявляется только во время предоперационного обследования. Без таких приборов, как кератотопограф или аберрометр, кератоконус выявить врачу довольно сложно, а такие приборы не в каждой крупной офтальмологической клинике есть, не говоря уж о поликлиниках по месту жительства. При кератоконусе без всякой причины у молодых и не очень молодых людей начинает постепенно выпячиваться вперед роговица в виде неравномерного конуса. Такой рост приводит к росту близорукости и астигматизма и снижению остроты зрения даже в заново подобранных очках. Причин этого заболевания никто пока не знает, хотя предположений много. Установлен ген, отвечающий за предрасположенность к развитию кератоконуса. Однако не отрицается значимость воздействия провоцирующих факторов. В том числе есть мнение, что спровоцировать кератоконус может ношение контактных линз. И в то же время самым распространенным терапевтическим методом лечения кератоконуса является ношение жестких контактных линз. Известно, что при выпячивании роговицы происходит ее истончение. А завершиться кератоконус может тем, что чрезмерно выпятившаяся роговица порвется, и глаз погибнет. До такой степени в настоящее время довести заболевание мало кому удается. То же самое могу сказать о лечении ранних стадий кератоконуса с помощью ФРК. Острая инфекция глаза острый кератит, иридоциклит, конъюнктивит и другой локализации легкие, почки и др. Глаукома, не компенсированная медикаментами или оперативным путем, и глаукома IV степени. Катаракта исключением является катаракта, существенно не снижающая остроту зрения и не прогрессирующая. Нестабилизированная оперативным путем либо субтотальная и тотальная отслойка сетчатки. Аутоиммунные заболевания системная красная волчанка, ревматоидный полиартрит, склеродермия и т. Нарушение репаративных процессов, проявлениями чего могут быть келлоидные рубцы на коже после обычных травматических порезов формируются очень грубые и большие рубцы. Десять лет назад абсолютных противопоказаний было гораздо больше, чем сейчас. Связано это было с тем, что тогда только-только отходили от ФРК в пользу ЛАСИК. Все противопоказания к ФРК автоматически перенесли и на лазерный кератомилез in situ. Абсолютные противопоказания не обсуждаются. Что касается относительных противопоказаний, то обсудить их с врачом нужно обязательно. Некоторые из них являются анахронизмами, которые скоро исчезнут из этого списка.
Но это не всегда так. В случае исправления высоких степеней близорукости или дальнозоркости острота зрения изредка снова ухудшается, и пациенту требуется повторная ее коррекция, или правильнее, докоррекция. Кроме того, ухудшение зрения после проведенной операции может быть обусловлено индивидуальными особенностями роговицы во время послеоперационного восстановления — ее гипертрофией. Возникает и астигматизм , который часто связан с неправильной фиксацией взгляда во время операции. Но и подобные патологии вполне устранимы лазерной докоррекцией зрения. Главным условием выполнения операции докоррекции, является допустимая толщина роговицы. А оптимальными сроками ее проведения — месяцев с момента первой операции. Если причиной ухудшения зрения после лазерной коррекции, стало прогрессирование высокой степени близорукости, операция докоррекции проводится после полной остановки процесса падения зрения, когда близорукость стабилизируется. Новая операция отличается от уже проведенной методом LASIK лишь тем, что хирург не срезает новый лоскут роговицы, а поднимет срезанный ранее. Правда, когда после первой процедуры коррекции зрения прошло несколько лет, хирургу возможно, придется вновь делать срез верхнего слоя роговицы, что зависит от состояния выполненного в прошлом лоскута. Докоррекция, когда требуется срезание лоскута роговицы, выполняется и после первого вмешательства, проведенного методом ФРК , ведь в этом случае, лоскут просто отсутствует. Впрочем, операция докоррекции требуется довольно редко и главным образом, чтобы улучшить уже имеющийся результат. В некоторых случаях, причиной повторной коррекции становится необходимость улучшения сумеречного зрения, с учетом особенностей строения глаза пациента. Причиной для выполнения докоррекции зрения после проведенной уже операции, как сказано выше, становится неудовлетворенность пациента результатами вмешательства, когда:. Показанием для проведения докоррекции зрения служат и жалобы пациента на ухудшение сумеречного зрения. Признаками ухудшения, при этом становятся: Обычно, операция докоррекции становится итогом лазерной коррекции зрения, исправляя недовольство пациента предыдущим вмешательством. Однако, в некоторых случаях выполнить ее не представляется возможным. Как уже говорилось, основное условие выполнения докоррекции зрения — это толщина роговицы глаза, которая должна иметь определенный размер для проведения дополнительного вмешательства. Оптимальный срок для проведения повторной коррекции - месяцев после первой операции. Однако, когда миопия прогрессирует, что случается при высоких степенях заболевания, процедура возможна только после стабилизации процесса. В некоторых случаях процесс ухудшения зрения начинается спустя длительное время после операции — через несколько лет. Лазерная докоррекция в этом случае возможна, только с учетом возрастной особенности зрения пациента. У людей к 40 годам начинает развиваться старческая дальнозоркость, поэтому при докоррекции слабой близорукости, существует значительный риск снижения остроты зрения вблизи. Утверждать, что повторную докоррекцию зрения можно выполнять только единожды, нельзя. Возможность повторных операций, целиком зависит от толщины роговицы: Толщина роговой оболочки очень индивидуальна и определяется при специальном обследовании. Проведение его чрезвычайно важно, ведь сильное истончение роговицы может повлечь за собой серьезные проблемы со зрением. Поэтому повторные операции несут с собой определенный, постоянно увеличивающийся риск. В целом, докорреция — это хирургическое вмешательство, которое, как и коррекция, имеет немало возможных осложнений и требует соблюдения тех же предосторожностей. Мы открыты семь дней в неделю и работаем ежедневно с 9 ч до 21 ч. Наши специалисты помогут выявить причину снижения зрения, и проведут грамотное лечение выявленных патологий. Опытные рефракционные хирурги, детальная диагностика и обследование, а также большой профессиональный опыт наших специалистов позволяют обеспечить максимально благоприятный результат для пациента. Полный перечень обследований и лечебных процедур и их стоимость Вы можете посмотреть здесь. Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в "Московскую Глазную Клинику" Вы можете по многоканальному телефону 8 или воспользовавшись формой онлайн-записи. Семёновский переулок, 11 Ежедневно, с 9: English ЗАКАЗАТЬ ОБРАТНЫЙ ЗВОНОК Для того, чтобы мы Вам перезвонили, достаточно заполнить данную форму. Ваш контактный телефон с кодом города, при необходимости: Главная Услуги Докоррекция зрения после ЛАСИК. Докоррекция зрения после ЛАСИК и других лазерных операций на глазах. Немного об операции докоррекции Главным условием выполнения операции докоррекции, является допустимая толщина роговицы. Показания Причиной для выполнения докоррекции зрения после проведенной уже операции, как сказано выше, становится неудовлетворенность пациента результатами вмешательства, когда: Достичь необходимых результатов единовременно было невозможно в силу определенных причин. Как правило, подобная ситуация складывается при высокой степени миопии у пациента. Выявилась гиперкоррекция зрения вследствие послеоперационной гипертрофии роговицы, что обусловлено индивидуальными особенностями ее восстановления. Возник или усугубился астигматизм из-за неправильной фиксации пациентом взгляда во время проведения операции лазерной коррекции зрения. Произошло повторное падение остроты зрения. Такое иногда случается спустя полгода или даже несколько лет. Когда возможна докоррекция зрения? Акции и Программы Скидка студентам Акция для беременных Скидка на LASIK Катаракта за 45 руб. Онлайн Консультация Задайте Ваш вопрос специалисту нашей клиники! Наше видео для пациентов Какие искусственные хрусталики ИОЛ лучше устанавливать при операции по удалению катаракты? Skype-консультации Расширенный ответ на Ваш вопрос в живом общении! Мы в социальных сетях. Онлайн проверка зрения Онлайн тесты для проверки зрения вдаль, на цвета.
Сонник миллера прыщи на лице
Объемная надпись своими руками
Сколько стоит учиться на психолога
Как создать резюме на авито
Оферта недвижимости образец