Ссылка на файл: >>>>>> http://file-portal.ru/Как писать эпикриз в истории болезни пример/
История болезни (пример составления)
История болезни
Этапный эпикриз: пример написания
Выписка из истории развития ребенка, или ксерокопии выписок предшествующих госпитализаций, или амбулаторная карта больного желательны. Провести беседу с родителями о предполагаемом плане обследования, примерных сроках госпитализации, получить у родителей письменное информированное согласие на проведение диагностических манипуляций бланк, вложенный в историю болезни, подписывается родителем опекуном и врачом студентом , проводившим беседу. Провести сбор анамнеза и объективное обследование ребенка смотри ниже. На титульный лист истории болезни выносится диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении предварительный диагноз. Ставится подпись студента разборчиво. Зафиксировать в истории анамнез жизни, в графу перенесенные заболевания включить сопутствующие заболевания, о которых есть сведения в выписке или амбулаторной карте , нарисовать схему генеалогического дерева, сделать заключение по генеалогическому, аллергологическому, эпидемиологическому анамнезу. Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного — начать с существенных касающихся основного заболевания , дополнить сопутствующими жалобами. После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез. Примерная схема сбора анамнеза и оформления истории болезни во время работы в приемном отделении стационара. Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие главные жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии дистантные хрипы. Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром. Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения. При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения. Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности. Большинство студентов испытывают трудности, излагая этот раздел в истории болезни, ориентируясь лишь на предшествующие диагнозы и даты госпитализаций пациента. Анамнез болезни должен включать:. Боли в эпигастральной области отметил впервые в возрасте 8 лет, которые возникали спустя часа после приема острой пищи. При соблюдении диеты боли исчезали. В возрасте 12 лет после стрессовой ситуации в семье появились интенсивные боли в подложечной области натощак, после длительных перерывов в еде, а также через часа после еды, к которым присоединились изжога, отрыжка кислым желудочным содержимым, запоры. Временное облегчение приносил прием альмагеля. Поступает на обследование и лечение. Отмечает плохую переносимость физических нагрузок, предпочитает спокойные игры, часто болеет ОРВИ, отстает в физическом развитии имеет дефицит массы тела. Диагноз ВПС установлен с рождения, наблюдается детским кардиологом и кардиохирургом. Получает курсы кардиотрофической терапии не реже 2 раз в год. Последняя госпитализация год назад. Поступает на плановое обследование и коррекцию терапии. Сбор анамнеза у детей разного возраста имеет некоторые нюансы. У детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям течения пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов. Возраст родителей на момент рождения ребенка слишком юный возраст матери, поздние роды — после 40 лет, большая разница в возрасте родителей повышают риск врожденных аномалий развития или рождения ребенка с отклонениями в состоянии здоровья. Необходимо составить схему генеалогического древа пациента. Сначала удобнее отразить наследственность по линии матери, затем отца. Слева от генетической карты римской цифрой обозначают номер каждого поколения: I поколение — дедушки и бабушки, II поколение — отец, мать, тети, дяди, III — пробанд обследуемый ребенок , его братья, сестры, в том числе двоюродные. Слева направо арабскими цифрами, начиная с 1, обозначают порядковый номер внутри каждого поколения. Делается заключение о состоянии здоровья родственников пациента. Наследственность отягощена по заболеваниям системы органов кровообращения дед и бабка больного по материнской линии страдали гипертонической болезнью, дед умер в 65 лет от инсульта , пищеварения язвенная болезнь у тетки по отцовской линии , по аллергическим заболеваниям нейродермит у матери пациента. Если родители не могут вспомнить болезни и причины смерти родственников, это отражают в истории болезни. По крайней мере, эта фраза подтвердит, что студент интересовался данными вопросами. Зная патогенез заболевания, желательно спрашивать о конкретных болезнях, которые могли быть у родственников. При подозрении на вегетативную дисфункцию по ваготоническому типу спросить о таких заболеваниях у родственников, как бронхиальная астма, язвенная болезнь, гастрит и т. Срок между этой беременностью и предшествующей или абортом — для рождения здорового ребенка необходим интервал между беременностями не менее лет, при промежутке менее 1 года выше риск рождения больного ребенка из-за нарушенного функционирования фетоплацентарного барьера. Как протекали предыдущие беременности и чем закончились выкидыши, мертворождения, недоношенные дети. Как протекала данная беременность: Физическое состояние недоношенных детей оценивают по специальным таблицам, определяют соответствие параметров массы и роста гестационному возрасту. У доношенного ребенка оценивают массо-ростовой коэффициент МРК: Желтуха новорожденного физиологическая или патологическая: Перенесенные заболевания, в том числе инфекционные с указанием тяжести и осложнений , сопутствующие заболевания перинатальная энцефалопатия, рахит, пищевая аллергия, анемия, дистрофия , хирургические вмешательства. Лекарственный анамнез — патологические реакции на прием лекарственных препаратов, анализ возможности побочного, токсического действия лекарств как часто проводилась антибактериальная терапия, применение нестероидных противовоспалительных средств, продолжительность приема лекарств, лекарственных трав, пищевых добавок, витаминов. Например, бесконтрольный прием ребенком аскорбиновой кислоты с глюкозой может спровоцировать появление оксалурии и микрогематурии. Аллергологический анамнез — наличие в анамнезе атопического дерматита, аллергических реакций на пищевые продукты, лекарства, другие аллергены кожные проявления, поражение респираторного тракта, ЖКТ, аллергический вульвит. В течение последних 3 недель ребенок находился в месте проживания, в контакте с инфекционными больными не был, нарушений стула у ребенка и родственников не отмечалось. Эпидемиологический анамнез отягощен контактом с больным коклюшем, состоявшимся 8 дней назад. Материально-бытовые условия удовлетворительные или неудовлетворительные — выяснение неблагоприятных причин, которые могли способствовать развитию заболевания:. Возможно более краткое изложение особенностей развития и питания в раннем возрасте. Но даже у подростков важно выявление из анамнеза факторов риска поражения ЦНС в антенатальный и перинатальный периоды. Так, в пубертатном возрасте на фоне интенсивного роста ребенка и гормональной перестройки может проявиться декомпенсация перинатального дефекта ЦНС в виде дисфункции гипоталамуса, резидуальной энцефалопатии, вегетативной дисфункции. Перинатальное поражение ЦНС может привести к отсроченным нарушениям нервной, вегетативной регуляции тонуса бронхов, моторики ЖКТ, деятельности сердечно-сосудистой системы. Половое развитие — требуется указать сроки появления вторичных половых признаков, их последовательность, записать формулу полового развития — у девочек старше 8 лет, у мальчиков старше 10 лет по показаниям и в более младшем возрасте. Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней, продолжительность дня, необильные, безболезненные. Поведение ребенка дома и в коллективе, успеваемость в школе, личностные особенности ребенка, школьная и внешкольная нагрузка, стрессы. Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям. У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек у ребенка с ХПН. Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома при тяжелой анемии. Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно по схеме ниже , краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии. Слизистые оболочки глаз, рта, зева — цвет, влажность, налет, сыпи, гипертрофия небных миндалин, задняя стенка глотки, язык, состояние зубов. Патологические отклонения ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, симптомы Кернига, Брудзинского и др. После описания объективных изменений делается заключение по диагнозу предварительный диагноз может совпадать, а может и не совпадать с диагнозом при поступлении. Указывается, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. При подозрении на дефицит или избыток массы тела проводится углубленная оценка методом сигмальных отклонений, указывается степень дефицита массы или ожирения. По сигмальным таблицам данный рост соответствует 16 годам. Общий анализ крови — по показаниям анемия, подозрение на аутоиммунные заболевания ОАК с тромбоцитами, ретикулоцитами, исследование времени свертывания и длительности кровотечения при геморрагическом синдроме. Далее вносятся обследования, входящие в диагностическую программу с учетом основного и сопутствующих заболеваний. Расширение плана обследования выход за рамки диагностической программы требует обоснования — поясняющей записи в дневнике истории болезни. Диагностические программы студент должен взять из учебников, руководств по педиатрии или спросить у зав. При подозрении на патологию почек исследуют почечный комплекс мочевину, креатинин, электролиты , выполняется проба Реберга взятие крови из вены тогда лучше провести после сбора суточной мочи. При абдоминальных болях, подозрении на патологию органов брюшной полости, приеме токсичных препаратов исследуют печеночный комплекс мочевина, трансаминазы, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, тимоловая проба , амилазу крови оценка экзокринной функции поджелудочной железы. При анемии показано исследование сывороточного железа, при возможных нарушениях липидного обмена — исследование липидов крови холестерин и его фракции, триглицериды,? При подозрении на опухолевую природу болезни — ЛДГ, онкомаркеры? При миалгии показано исследование КФК креатинфосфокиназы. Студент должен согласовать с зав. После плана лабораторных исследований составляется план инструментального обследования ребенка УЗИ, рентгенологические исследования, ФЭГДС и т. При этом в тексте истории болезни после оформления предварительного диагноза пишутся просьбы узким специалистам и в диагностические кабинеты и отделения с обоснованием необходимости данных обследований. Прошу исключить очаги хронической инфекции, вазопатию носовой перегородки ребенку с носовыми кровотечениями, ВПС. Прошу осмотреть глазное дно ребенку с артериальной гипертензией, гипертензивно-гидроцефальным синдромом. Прошу проконсультировать девочку с артериальной гипертензией, обмороками, гипертензивно-гидроцефальным синдромом в анамнезе. В листе назначений расписывается предварительный план лечения — лекарственная терапия согласовывается с зав. Фиксируется дата назначения препарата как и даты всех обследований. Оформленная история болезни проверяется заведующим отделением, подписывается, передается медицинской сестре на пост. При последующем ведении истории болезни студент пишет дневники, в которых отражает динамику симптомов и синдромов, приводит интерпретацию анализов и данных инструментального обследования. Совместно с лечащим врачом проводится коррекция плана обследования и тактики лечения. На третий день госпитализации по возможности необходимо отразить в дневнике истории болезни обоснование окончательного диагноза сделать это нужно не позднее конца первой недели пребывания больного в стационаре. Диагноз основного заболевания расписывается согласно современной классификации, обосновывается каждое слово диагноза. Например, у больного с бронхиальной астмой требуется обоснование наличия самого заболевания бронхиальной астмы , формы атопическая , тяжести болезни, варианта течения, периода заболевания. Перечисляется без подробного обоснования сопутствующая патология. На десятый день госпитализации, затем один раз в дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из стационара — выписной эпикриз рекомендации в последнем согласовывается с зав. История болезни передается в архив на хранение в течение 25 лет. Сведения о заболевании, его течении, результатах обследования, лечения лечащий врач направляет участковому врачу в виде выписки из истории болезни стационарного больного. Эпикриз пишется по плану сплошным текстом не по пунктам , так, чтобы при его прочтении складывалось полное впечатление об истории заболевания, обоснованности диагноза и выбранной тактики терапии, особенностях течения болезни. Результаты дополнительных методов обследования в полном объеме указывают не в эпикризе, а в выписке из истории болезни. Поступала на обследование по поводу головных болей во второй половине дня без тошноты и рвоты , потемнения в глазах и головокружений обмороков не было на фоне низкого АД. За последний год значительно выросла. Отмечает редкие кардиалгии — точечные, не связанные с физической нагрузкой, кратковременные. При обследовании исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД. ЧСС в мин, реакция на нагрузку адекватная, по данным суточного мониторирования ЭКГ — синусовая брадиаритмия с минимальными значениями ЧСС в мин ночью, днем в мин. С учетом жалоб и данных обследования сочетание трех синдромов — неврастенического, кардиального и синдрома измененного АД после исключения органической патологии сердца поставлен диагноз НЦД по гипотоническому типу, с нарушением ритма сердца — синусовой брадикардией. Также выявлен сколиоз верхней трети грудного отдела позвоночника, как еще одна возможная причина указанных жалоб. Требует наблюдения и лечения у ортопеда. Сопутствующая патология — диффузный зоб 1 ст. С нагрузкой ритм синусовый, ЧСС в мин. ЧСС в мин. Окулист — движения глаз в полном объеме, среды прозрачны, гл. УЗИ органов брюшной полости, надпочечников и почек — печень, ЖП, подж. Конуры ровные, паренхима мм. ЧЛС не расширена, конкременты не видны. Осмотр невролога обследование — ЭЭГ, ЭХО-ЭС по месту жительства и ортопеда по месту жительства рентгенограммы ШОП по показаниям , реабилитация позвоночника в детском отделении центра восстановительного лечения на ул. Инженерной по направлению уч. Соблюдение режима дня, ежедневные прогулки. Курсы массажа воротниковой области. Самомассаж ладоней и ушных раковин при головокружении и низком АД. Физ-ра в подготовительной группе освобождение от сдачи норм и соревнований , ЛФК по согласованию с ортопедом. Учебное место в школе на среднем ряду. Контрольное обследование в ДКО через 1 год, наблюдение кардиолога по месту жительства 1 раз в 6 мес. При обследовании по данным ЭКГ, ЭХО-КГ исключена органическая патология сердца, выявлены клинико-инструментальные признаки вегетативной дисфункции по ваготоническому типу, лабильность АД средние значения АД на нижней границе нормы, повышена скорость утреннего подъема ДАД, суточный ритм с избыточным снижением по ДАД. Реакция на нагрузку ЭКГ с велоэргометрией благоприятная — адекватное учащение ЧСС с быстрым возвратом в покое к синусовой брадикардии. Главная Гаджеты и приложения Народная медицина Каталог аптек Заболевания сердца Грыжа позвоночника Остеохондроз Паховая грыжа Правильное питание Как снизить холестерин Лечение геморроя Беременность по неделям Калорийность продуктов Здоровье и секс СПИД и ВИЧ Диеты для похудения Как избавиться от прыщей jQuery document. Оформление истории болезни правила. Также Вы можете скачать методическое издание pdf по теме статьи: Я перестал лысеть, когда начал раз в день Смотрите как просто его лечить ДОБАВИТЬ ОТЗЫВ Отменить ответ document. Общие правила проведения прививок вакцинации. Интересная информация Тест на беременность Беременность по неделям Симптомы и лечение шейного остеохондроза Паховая грыжа у мужчин. Симптомы и методы лечения Симптомы генитального герпеса у женщин Симптомы болезни печени Лечение гепатита и признаки Лучшие аптеки Москвы Народные средства против мозолей и натоптышей Лечение поджелудочной железы народными средствами Народные средства от бородавок С чего начать лечение геморроя Лечение мерцательной аритмии Атеросклероз сосудов головного мозга. Симптомы, профилактика, лечение Что такое тестостерон и как повысить его уровень? Как предотвратить преждевременную эякуляцию и продлить половой акт. Рак поджелудочной железы, клиника и симптомы, диагностика и лечение. Прогноз при раке желудка, профилактика и лечение. Полезные статьи Прохождение Fallout 4 Оружие DOOM Коды Mafia 3 Бесплатные игры Дата выхода RPG Cyberpunk Коды Mass Effect Andromeda Игры винкс Взрослые игры Лучшие тонометры для дома Лучшие фитнес браслеты Высокий холестерин. В каких продуктах содержится холестерин Сколько калорий в одном банане Сколько калорий в вареном яйце Гимнастика для тех, кому за Женщина после 60 — советы диетолога, тренера, психолога и косметолога. Как избавиться от прыщей на лбу раз и навсегда Как избавиться от прыщей на спине Ведьмак 3: Свежие записи Беременность по неделям Выход Mass Effect Andromeda Синдромы поражения спинальных корешков Симптомы и синдромы поражения черепных нервов Симптомы поражения спинного мозга на различных уровнях Тромбоэмболический синдром, его характеристики. Новый подход к профилактике клещевого энцефалита у детей Диагностика, лечение острой почечной недостаточности ОПН и экзогенных интоксикаций у детей. Выбор метода эфферентной терапии. МКБ — 10 Международная классификация болезней 10 пересмотра в формате word, pdf, для windows, Android 10 фактов о раке от Всемирной организации здравоохранения. Лечение и профилактика ревматизма Аускультация сердца прослушать в mp3 формате МКБ — 10 Международная классификация болезней 10 пересмотра в формате word, pdf, для windows, Android Татуаж бровей: При копировании материала ссылка на сайт обязательна! По вопросам рекламы и сотрудничества обращайтесь по адресу medicmobileru gmail.
Ацц 200 инструкция по применению
Сколькопо времени заряжается портативный аккумулятор
Контурная карта 1
Оформление истории болезни (правила)
Фз об экспертной деятельности
Бентли тест драйв видео
Вольтметр в7 27 схема
Выписной эпикриз: виды, оформление. Образец выписного эпикриза
История церкви 20 век
Распоряжение губернатора санкт петербурга
Эпикриз схемы по написанию истории болезни
Как украсить комнату шариками ребенку
Занятия мнемотехника в детском саду
Aas матрица мониторы
Эпикриз схемы по написанию истории болезни
Lenovo b590 инструкция