Морфологическим субстратом хронического панкреатита являются различной степени отек, воспаление и очаговые некрозы ацинарной ткани, развивающиеся на фоне стриктур по ходу панкреатических протоков, белковых пробок и кальцинатов в мелких протоках; псевдокисты, возникающие в период атаки острого панкреатита. Все это приводит к нарушению тока панкреатического сока, внутрипротоковой гипертензии, прогрессированию некроза ацинарной ткани с последующей атрофией ацинусов; интралобулярному и перилобулярному фиброзу поджелудочной железы. На поздних стадиях болезни при очевидной экзокринной недостаточности поджелудочной железы или развитии сахарного диабета диагностика хронического панкреатита не вызывает серьезных затруднений; определенные препятствия возникают на ранних стадиях болезни, когда превалируют функциональные изменения, проявляющиеся наиболее отчетливо в период действия этиологического фактора. Диагностика хронического панкреатита основывается на изучении факторов риска его развития, уточнении возможных этиологических факторов, оценке клинической картины заболевания. Нередко диагноз хронического панкреатита формируется после длительного наблюдения за больным, у которого имеются клинические признаки, позволяющие предположить наличие хронического панкреатита. Высокобелковая диета, курение усугубляют повреждающее действие алкоголя. Алкогользависимый панкреатит развивается преимущественно у мужчин и наиболее часто приходится на возраст 35—45 лет. Показано, что в группе пациентов с алкогольным панкреатитом превалируют абдоминальные боли в начале заболевания. У больных из этой группы чаще развивались осложнения хронического панкреатита: Отмечено, что у пациентов с дебютом проявлений хронического панкреатита в возрасте старше 35 лет употребление алкоголя даже в небольших дозах менее 50 г в день приводит к раннему развитию заболевания, характеризующегося более частыми и интенсивными болями в животе, кальцификацией поджелудочной железы и наличием осложнений. Прием больших количеств алкоголя 50 и более граммов в день ускоряет формирование кальцифицирующего панкреатита и повышает частоту фатального исхода при хроническом панкреатите. Хронический панкреатит, развивающийся при желчнокаменной болезни ЖКБ , холедохолитиазе, чаще встречается у женщин в возрасте 50—60 лет. Как правило, такие больные демонстрируют признаки метаболического синдрома: У части пациентов с хроническим панкреатитом не удается уточнить этиологию заболевания — такой панкреатит относят к группе идиопатического панкреатита. Исследования последних лет показали, что причиной развития идиопатического панкреатита могут быть микрокристаллы холестерина, гранулы билирубината и микросферолиты кальция [2]. Дисфункция сфинктера Одди структурная или функциональная также может привести к развитию идиопатического панкреатита, в том числе из-за пассажа микролитов. В норме сфинктер Одди выполняет 3 главные функции: При дисфункции сфинктера Одди повышается сопротивление току желчи через сфинктер, в результате чего развиваются желчные колики в отсутствие изменения желчевыводящей системы при диагностическом обследовании включая УЗИ желчных протоков Fukuda, Aloka, Philips ; постхолецистэктомические абдоминальные боли и хронической рецидивирующий панкреатит. При дисфункции сфинктера Одди панкреатического типа отмечается более чем 2-кратное повышение уровня панкреатических ферментов в период последовательных приступов болей, а также расширение панкреатического протока более 5 мм 3. В зависимости от морфологических изменений в поджелудочной железе выделяют следующие формы хронического панкреатита Группу кальцифицирующих панкреатитов представляют алкогольный панкреатит, панкреатит, развивающийся при воздействии органических растворителей, некоторых химических соединений, лекарств, а также панкреатиты, начавшиеся вследствие гиперлипидемии, гиперкальциемии при гиперпаратиреозе, хронических вирусных инфекций в том числе при хронической HCV- и HBV-инфекции , врожденных изменений протоков поджелудочной железы удвоение панкреатического протока — pancreas divisum. Наследственный панкреатит с аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрацией также относится к группе кальцифицирующего панкреатита и развивается у детей 10—12 лет или в возрасте 30—40 лет. Отсутствие других этиологических факторов и указание на случаи панкреатита в семье делают обоснованным подозрение на наследственную форму хронического панкреатита. Хронический обструктивный панкреатит развивается при обструкции главного панкреатического протока опухолью поджелудочной железы, воспалении дуоденального сосочка или его стенозе, дуодените вследствие болезни Крона, закрытой травме живота и хирургических операциях в пилородуоденальной зоне, наличии псевдокист поджелудочной железы, врожденной аномалии pancreas divisum. Желчнокаменная болезнь и холедохолитиаз, дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типов являются основными причинами формирования хронического обструктивного панкреатита. Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта:. Клинические признаки хронического панкреатита наиболее ярко представлены в период обострения табл. Нередко развитию болевой формы хронического панкреатита предшествует безболевая, латентная стадия различной продолжительности, маскирующаяся дискомфортом в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом со склонностью к диарее с наличием непереваренной клетчатки в стуле или стеатореей. Повторные атаки болевой формы хронического панкреатита формируют панкреатическую недостаточность с преимущественным поражением экзокринной или эндокринной функций с развитием сахарного диабета 2 типа. Часто сопровождаются тошнотой, рвотой, лихорадкой. У части пациентов эквивалентом болей в эпигастрии могут быть боли в спине, иногда сопоставимые с интенсивностью болей в животе. В генезе болевого абдоминального синдрома при хроническом панкреатите основное внимание уделяется внутрипротоковой гипертензии за счет сохраняющейся секреции панкреатических ферментов воспаленной железой в условиях обструкции главных или мелких протоков. Другие факторы — воспаление внутрипанкреатических нервных стволов, перипанкреатическое воспаление с вовлечением двенадцатиперстной кишки, ретроперитонеального пространства, стенозом дистального отдела общего желчного протока — также играют определенную роль в развитии болевого синдрома. В ряде случаев прогрессирующее снижение экзокринной функции приводит к снижению и даже полному исчезновению болевого синдрома. Данные об эффекте абстиненции на течение алкогольного панкреатита противоречивы: Течение хронического панкреатита может быть непредсказуемым — прогрессирующим, несмотря на строгую абстиненцию, и довольно стабильным, независимо от того, что прием алкоголя продолжается. Тошнота, рвота, анорексия и потеря массы тела часто отмечаются при хроническом панкреатите. Одной из основных причин снижения веса является уменьшение каллоража принимаемой пищи из-за усиления болей в животе, а также развивающийся синдром нарушенного всасывания вследствие maldigestion и некомпенсированный сахарный диабет. У части пациентов синдром нарушенного всасывания может протекать с оформленным стулом, что объясняется хорошей всасываемостью воды неизмененной слизистой тонкого кишечника и малым количеством воды в кале. Абсорбция жирорастворимых витаминов A, D, E, K страдает мало, значительный дефицит их редко выявляется при панкреатической недостаточности. Хотя нарушение толерантности глюкозы случается часто и при хроническом панкреатите проявляется рано, клинически очевидный сахарный диабет встречается относительно поздно. У большинства пациентов диагноз хронического панкреатита устанавливается задолго до развития гипергликемии, однако у части из них, страдающих безболевой формой панкреатита, сахарный диабет может быть первой и единственной манифестацией заболевания. Другие клинические проявления хронического панкреатита включают желтуху, обусловленную сдавлением общего желчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы, асцит или плевральный выпот в связи с подтеканием панкреатического секрета из разрушенных протоков; псевдокисты. Осложнения хронического панкреатита включают синдром нарушенного всасывания, сахарный диабет, псевдокисты, тромбоз портальной или селезеночной вены, стеноз привратника, обструкцию общего желчного протока и опухоль. Диагностика хронического панкреатита достаточно сложна и базируется на 3 основных признаках: Уровень амилазы, липазы сыворотки чаще остается нормальным или сниженным в период атаки панкреатита, что объясняется уменьшением числа ацинарных клеток, продуцирующих эти ферменты. При сочетании алкогольного панкреатита с алкогольной болезнью печени могут быть выявлены нарушенные функциональные печеночные тесты. Экзокринная недостаточность становится явной и легко обнаруживается при развитии синдрома нарушенного всасывания, при котором жир в кале можно определить качественным окраска по Судану или количественным методом. Секреторная недостаточность на более ранних этапах выявляется с помощью панкреатических функциональных тестов. В последние годы в клиническую практику для диагностики хронического панкреатита внедряется иммуноферментный метод определения эластазы-1 в сыворотке крови и кале больных, позволяющий оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы [4]. Инструментальные данные для подтверждения предположения о наличии хронического панкреатита можно считать довольно информативными. Используются ультразвуковое исследование органов брюшной полости; эндоскопическое ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная и магнитно-резонансная томография поджелудочной железы. ЭРХПГ позволяет выявить стеноз протока, локализацию обструкции, структурные изменения мелких протоков, внутрипротоковые кальцинаты и белковые пробки, однако при этом имеется высокий риск развития острого панкреатита [5, 6]. Целью лечения хронического панкреатита можно считать решение нескольких задач: Основными целями консервативного лечения являются прекращение или замедление прогрессирования хронического панкреатита и борьба с его осложнениями. В зависимости от степени выраженности болевого абдоминального синдрома, используется поэтапное лечение хронического панкреатита, включающее следующие составляющие модификация Ihse et al. При слабом болевом синдроме успеха можно достичь благодаря строгой диете, дробному каждые 3 ч приему пищи и ограничению жира до 60 г в день, что способствует снижению панкреатической секреции при низкокалорийной диете. Учитывая тот факт, что основной причиной боли является внутрипротоковая гипертензия, целесообразно использовать лекарства, блокирующие стимулированную панкреатическую секрецию. В норме высвобождение холецистокинина — основного стимулятора экзогенной функции поджелудочной железы — регулируется холецистокинин-релизинг пептидом в проксимальном отделе тонкой кишки, который чувствителен к трипсину и активен в просвете кишки. Назначением панкреатических ферментов мезим форте, панкреатина, панзинорма, панцитрата ликреазы обеспечивается значительное облегчение болевого синдрома у части больных за счет включения механизма обратной связи: Следует помнить о возможности инактивации экзогенных пищеварительных ферментов кислотой желудка и панкреатическими протеазами. Для предотвращения данного эффекта широко используется комбинация ферментов панкреатин, креон, мезим, панзинорм, фестал, пензитал, энзистал с H2-гистаминоблокаторами фамотидин, ранитидин, циметидин, низатидин. Панкреатические ферменты в капсулированной форме, содержащей кислотоустойчивые мини-микросферы креон , являются в настоящее время препаратами первого выбора в лечении абдоминальной боли в экзокринной недостаточности поджелудочной железы. При очень низких значениях pH в желудочно-кишечном тракте используется адъювантная терапия H 2 -антагонистами или ингибиторами протонной помпы ланзопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол. Кроме того, показано, что ферментозаместительная терапия улучшает транзит пищи по желудочно-кишечному тракту, воздействуя на моторную функцию ЖКТ и способствуя тем самым снижению нарушений всасывания. Ферменты поджелудочной железы назначают во всех случаях хронического панкреатита для коррекции экзокринной функции поджелудочной железы. Прием этих препаратов уменьшает растяжение кишечника и диарею, обусловленную нарушением всасывания жиров, в связи с чем уменьшаются боли. Ферментные препараты снижают интенсивность болей при хроническом панкреатите средней тяжести, особенно у женщин с обструктивным панкреатитом; на фоне pancreas divisum. У мужчин с алкогольным кальцифицирующим панкреатитом эти препараты значительно менее эффективны. Для купирования стеатореи при хроническом панкреатите показаны препараты с высоким содержанием липазы, покрытые оболочкой; для купирования болей — препараты с высоким содержанием протеаз без оболочки. При отсутствии эффекта ферментнозаместительной терапии в сочетании с H 2 -гистаминоблокаторами необходимо назначение анальгетиков, с этой целью могут использоваться также парацетамол далерон, проходол, эффералган , нестероидные противовоспалительные препараты: Для купирования болевого синдрома при хроническом панкреатите назначают октреотид сандостатин. Являясь мощным ингибитором нейроэндокринных гормонов желудочно-кишечного тракта, сандостатин угнетает экзогенностимулированную и эндогенностимулированную экзокринную секрецию поджелудочной железы путем прямого действия на экзокринную ткань и снижает высвобождение секретина и холецистокинина. Препарат также эффективен в лечении псевдокист, панкреатического асцита и плеврита. Мы используем небольшие дозы: При сохранении болевого синдрома необходимо провести ЭРПХГ для морфологического уточнения характера поражения протоков, исключения дисфункции сфинктера Одди. В этом случае обсуждается возможность использования инвазивных методов лечения: Наибольшие трудности связаны с лечением дисфункции сфинктера Одди, одной из причин развития хронического панкреатита, трудной для диагностики. При дисфункции сфинктера Одди отмечается повышенная чувствительность стенки панкреатического и желчного протоков к изменениям объема и давления. Необходимо исключить лекарственные препараты, обладающие холеретическим действием желчные кислоты, в том числе в составе ферментных препаратов — фестал, энзистал и т. Для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров Одди и пузырного протока используются нитраты: Миотропные спазмолитики бендазол, бенциклан, дротаверин, мебеверин, папаверин снижают тонус и двигательную активность гладкой мускулатуры. Основными представителями данной группы являются папаверин, дротаверин но-шпа, но-шпа форте, веро-дротаверин, спазмол, спаковин , бенциклан галидор. Наиболее эффективным миотропным спазмолитиком является дюспаталин мебеверин — мышечнотропный, антиспастический препарат, оказывающий прямое действие на гладкую мускулатуру. Избирательно действуя в отношении сфинктера Одди, он оказывается в 20—40 раз эффективнее папаверина в том, что касается способности релаксировать сфинктер Одди. Важно то, что дюспаталин не влияет на холинергическую систему и поэтому не вызывает таких побочных эффектов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардия, задержка мочи, запор и слабость. Он активно метаболизируется при прохождении через печень, все метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная экскреция препарата происходит в течение 24 ч после приема однократной дозы, в результате он не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекция дозы. Дюспаталин назначают по 1 капсуле мг 2 раза в день, лучше принимать его за 20 мин до еды. Другим миотропным спазмолитиком, обладающим селективными свойствами, является гимекромон одестон — фенольное производное кумарина, не имеющее свойств антикоагулянтов и оказывающее выраженное спазмолитическое и желчегонное действие. Гимекромон — синтетический аналог умбеллиферона, обнаруженного в плодах аниса и фенхеля, которые применялись как спазмолитические средства. Препарат обеспечивает тот или иной эффект в зависимости от особенностей его действия на различных уровнях билиарного тракта. Одестон вызывает дилатацию желчного пузыря, снижает внутрипротоковое давление и, таким образом, является антагонистом холецистокинина. На уровне сфинктера Одди он действует синергично с холецистокинином, снижает базальное давление и увеличивает длительность открытия сфинктера Одди, увеличивая тем самым пассаж желчи по желчным путям. Будучи высокоселективным спазмолитиком, одестон обладает также желчегонными свойствами. Холеретический его эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Увеличение поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула. Продолжительность лечения индивидуальная — от 1 до 3 нед. Одестон малотоксичен, переносимость его обычно хорошая. При отсутствии эффекта от консервативной терапии дисфункции сфинктера Одди и наличии данных о его стенозе восстановление проходимости сфинктера Одди проводят оперативным путем сфинктеротомия. Заместительная терапия экзокринной панкреатической недостаточности в исходе хронического панкреатита проводится при наличии стеатореи более 15 г жира в сутки, прогрессирующей потере массы тела и диспепсических нарушениях. Разовая доза ферментов должна содержать не менее 20 —40 ед липазы, поэтому его назначают по 2—4 капсулы при основных приемах пищи и по 1—2 капсулы при дополнительных приемах небольшого количества пищи. При клинически выраженной панкреатической недостаточности часто не удается устранить стеаторею полностью. Увеличение массы тела, нормализация стула, снижение метеоризма свидетельствуют об адекватности подобранной дозы пищеварительных ферментов. Неэффективность заместительной терапии требует исключения других причин синдрома нарушенного всасывания — болезни Крона, целиакии, тиреотоксикоза. С целью коррекции питательной недостаточности назначают среднецепочечные триглицериды трисорбон и жирорастворимые витамины A, D, E, K. Лопаткина , кандидат медицинских наук, доцент ММА им. Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл. Из практики , Гастроэнтерология , Gastroenterology. Уточнение этиологического фактора в развитии хронического панкреатита позволяет более эффективно проводить профилактику и лечение, чем и обусловлено появление следующей классификации хронического панкреатита по этиологическому принципу, с учетом морфологического варианта: Клинические признаки хронического панкреатита Нередко развитию болевой формы хронического панкреатита предшествует безболевая, латентная стадия различной продолжительности, маскирующаяся дискомфортом в эпигастрии, метеоризмом, неустойчивым стулом со склонностью к диарее с наличием непереваренной клетчатки в стуле или стеатореей. Ненаркотические анальгетики ацетилсалициловая кислота, диклофенак, ибупрофен, пироксикам. Эндоскопическое дренирование Olimpus, LOMO, Pentax, Fujinon. Наркотические анальгетики буторфанол, антаксон, фортал, трамадол, седальгин-нео. По вопросам литературы обращайтесь в редакцию. Политика обработки персональных данных Свидетельство о регистрации СМИ сетевого издания Эл. Metrika ; yaCounter Консервативное лечение хронического панкреатита в амбулаторных условиях. Гиперлипидемия Хирургические операции на желудке, в пилородуоденальной зоне, на желчных путях Травма живота Лекарства Язвенная болезнь Удвоение панкреатического протока Хронический гепатит. Муковисцидоз Ишемия Наследственный Опухоли поджелудочной железы Гемохроматоз.
В каких случаях работник пишет объяснительную
Подушкина лавочкусвоими руками
Лечение поджелудочной железы в домашних условиях
Физико химический метод оценки
Торговый центр рубин саратов новости
Как доехать до музея пушкина в москве
Всенаправленная антенна 4g своими руками
Замариновать мясо с лимоном
Тест на беременность раньше задержки отзывы
Расписание автобусов краснотурьинск серов
Сильно наказать обидчика
Задачи фармакологии как науки
Лечение обострений хронического панкреатита в домашних условиях лекарствами
Динамика курса доллара в казахстане
За сколько дней надо выдавать отпускные
Денежные переводы контакт в люберцах адреса
Сущность понятий образование образовательный процесс
Таблица сопротивлений трансформаторов 10 0.4
Хронический панкреатит: симптомы и лечение
Угроза выкидыша 24 недели
Country перевод на русский
Сшить модные брюки женские своими руками
Описание принца марк твен