Ссылка на файл: >>>>>> http://file-portal.ru/Лечение при тромбофлебите вен нижних конечностей/
Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей
Застойный тромбофлебит в нижних конечностях
Лечение тромбофлебита нижних конечностей. Причины, диагностика
Тромбофлебитом называют воспаление стенок вен с образованием в их просвете тромба, приводящего к закрытию просвета вены и нарушению кровообращения. Тромбофлебит поражает самые различные отделы венозной системы. За последние годы число больных тромбофлебитом значительно возросло. Заболевают преимущественно лица в возрасте от 20 лет и старше. В настоящее время все многочисленные этиологические факторы тромбофлебита объединяют в 3 группы: К инфекционным процессам, осложняющим течение тромбофлебита, относятся ангина. Из аллергических факторов следует отметить некоторые антибиотики, концентрированные растворы ряда лекарственных веществ и аутоаллергены. Острый тромбофлебит может развиться и в результате травм вен при ушибах, переломах, ожогах, операциях. Основные патогенетические факторы тромбообразования объединены триадой Вирхова: Воспалительный процесс в вене начинается с ее внутренней оболочки эндофлебит с образованием тромба либо с наружной оболочки перифлебит. Тромбофлебит бывает простым и гнойным. Соответственно расположению вен различают поверхностный и глубокий тромбофлебит, а по течению — острый, подострый и хронический. Острый тромбофлебит поверхностных вен нижней конечности начинается с сильных болей по ходу подкожной вены и незначительного отека. Процесс может локализоваться в области голени, стопы или бедра либо распространяется по всей конечности. Больные жалуются на слабость, недомогание, на боли в области пораженных вен. На коже по ходу воспаленной вены хорошо видны полосы красного цвета. Пальпаторно определяется вена в виде болезненного и плотного тяжа. Кожные покровы над воспаленными венами гиперемированы, имеют более темную окраску с синюшным оттенком. Кожа отечная, напряженная и блестящая. Из-за отека окружность ноги увеличивается на 1—2 см. Кожа становится напряженной, блестящей, бледной или цианотичной. Через 2—3 дня на коже голени выявляется сеть расширенных поверхностных сосудов — развивается коллатеральное кровообращение. Больная конечность холоднее здоровой. Больной старается удерживать ногу высоко приподнятой, так как этот прием уменьшает чувство распирания, ослабляет интенсивность болей. Больные жалуются на нарастающую слабость, недомогание, на боли распирающего характера. Кашель и глубокий вдох вызывают усиление болей в области пораженной вены. Движения в голеностопном суставе ограничены из-за болей, иррадиирующих в голень. Для воспалительного процесса в глубоких венах голени характерен ряд клинических симптомов, позволяющих уточнить диагноз в самом начале заболевания:. Нагнетают воздух грушей до 45—50 мм рт. При воспалении глубоких вен голени возникает резкая боль по ходу вен, боль тут же проходит при снижении давления в манжетке. Давление в манжетке от 80 мм рт. При болях в первом случае симптом положителен. С переходом процесса на подколенную вену в заболевание вовлекается и коленный сустав: Тромбофлебит глубоких вен голени может начинаться постепенно, исподволь с тянущих и неопределенных болей в мышцах голени, судорог, повышенной утомляемости. Острый тромбофлебит глубоких вен бедра и таза начинается остро: Больные жалуются на боли в области приводящих мышц бедра с иррадиацией в пах либо на боли в нижней половине живота, в поясничной области. Конечность на стороне поражения резко увеличивается в объеме, кожный покров бледный, поверхностные вены бедра и передней брюшной стенки расширены. Отек захватывает всю конечность, но может распространяться на половые органы и на переднюю брюшную стенку. Движения в суставах болезненны. Одно из тяжелейших осложнений голубая флегмазия синяя флегмазия, белая флегмазия, ишемический тромбофлебит, гангренозный тромбофлебит и др. В результате объем конечности увеличивается в 2—3 раза. Кожные покровы бледные, имеют фиолетовый оттенок. Петехии на коже заполняются темной и зловонной жидкостью, что свидетельствует о присоединившейся инфекции. Пульсация на артериях в дистальном отделе конечности отсутствует. Нарастают тахикардия, анемия, одышка. Снижается АД, развиваются гиповолемический шок, септическое состояние, иногда венозная гангрена. Эмболия легочной артерии развивается среди довольно относительного благополучия. Она начинается остро, с сильных болей за грудиной и одышки, мучительного дыхания. Нарастающее удушье вызывает чувство страха смерти. Больной сильно взволнован, беспокоен, мечется в постели. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, кожа с обильным холодным и липким потом. Дыхательная недостаточность нарастает, что проявляется усилением одышки и цианозом. Беспокоят головокружение и сильная слабость. АД начинает снижаться, а венозное — повышаться. Состояние прогрессивно ухудшается, выражены тахикардия и аритмия. Утрачивается сознание и останавливается сердце молниеносная клиническая картина. Однако клинические симптомы эмболии легочной артерии могут развиваться медленно — в течение нескольких часов или дней. Любой тромбофлебит опасен возможностью отрыва кусочка тромба и его заноса по току крови эмболия в сосуды сердца, головного мозга, глаза и пр. Тромбы в своем большинстве инфицированные, из-за чего они могут служить источником распространения инфекции абсцессы, флегмоны и пр. Диагностика и дифференциальная диагностика. В большинстве случаев острый тромбофлебит имеет характерное, острое начало, что значительно облегчает диагностику. Диагноз удается уточнить благодаря применению специальных методов обследования. Воспаление подкожных вен иногда сопровождается лимфангиитом и лимфаденитом. Лимфатические пути проходят рядом с венами, и воспаление в них в виде красных полосок прослеживается до регионарных лимфатических узлов, которые увеличиваются, становятся болезненными. Без этого осложнения лимфатические регионарные узлы не увеличены, нет красных полос. Для рожистого воспаления кожи характерно образование, например на коже голени, небольшого красного пятна, склонного к увеличению во всех направлениях. Воспалительный участок кожи выступает над поверхностью неизмененной кожи, имеет четкие границы. При флегмоне общее состояние больного тяжелое, наблюдаются высокая температура, озноб, местно — припухлость кожи, ее покраснение, отек, воспаление лимфатических путей лимфангиит и увеличение лимфатических узлов лимфаденит. При артериальном тромбозе, эмболии боль бывает очень сильной, плохо купируется наркотиками и не уменьшается при возвышенном положении конечности. Характерны холодная и бледная кожа, отсутствие отека, нарушение чувствительности. При остром тромбофлебите глубоких вен боли проходят или уменьшаются с подъемом конечности, хорошо купируются наркотическими препаратами, не наблюдается расстройство чувствительности, выражен отек. При неврите седалищного или бедренного нервов сильная боль распространяется по передней или задней поверхности всей конечности. Основным методом лечения острого тромбофлебита остается консервативная терапия, направленная на уменьшение возможности тромбоэмболии и развития воспалительного процесса, восстановление проходимости вен. Компрессы с мазью Вишневского на пораженную конечность до стихания острых воспалительных явлений. Эластичное бинтование пораженной конечности после снятия компрессов на периоды стационарного и последующего за ним восстановительного лечения. Тромболитические средства и антикоагулянты: Раствор вводят внутримышечно по 15—20 капель в минуту. Затем в течение 2 дней назначают гепарин по 40 —60 ЕД в сутки и дозу его начинают постепенно уменьшать, переходя на прием антикоагулянтов непрямого действия. Назначают стрептокиназу и урокиназу — бактериальные ферменты, обладающие тромболитическими свойствами, растворяющими свежие тромбы. Вводят трипсин или химотрипсин ферменты поджелудочной железы с выраженным протеолитическим действием — по 2 мл 2 раза в день внутримышечно. Тромболитин 50— мг препарата растворяют в 20 мл физиологического раствора и вводят медленно внутривенно через каждые 8 ч. Длительность лечения этими препаратами зависит от скорости обратного развития клинической картины до 4 дней. Они имеют противопоказания декомпенсация сердечной деятельности, дыхательная недостаточность, цирроз и дистрофия печени, заболевания почек и поджелудочной железы, септическое состояние, беременность , могут вызывать побочные реакции головная боль, тахикардия, повышение температуры, озноб , кровотечения. Спазмолитические и сосудорасширяющие средства: Эти препараты снимают спазм сосудов артерий и вен , возникающий при остром тромбофлебите, улучшают кровообращение и обменные процессы, трофику тканей. Диуретические противоотечные средства при выраженном отеке нижних конечностей, связанном с острым нарушением венозного кровообращения, оттока крови: Средства, обладающие специфическим флебодинамическим эффектом: Эти препараты, особенно второй, оказывают выраженное противовоспалительное и антианафилактическое действие, избирательно действуют на вены, повышают их тонус, уменьшают застойные явления. Глюкокортикоиды при неэффективности обычного лечения острый глубокий тромбофлебит голени: Антибиотики — только при гнойно-септическом тромбофлебите и лечении сопутствующих заболеваний или осложнений. Препараты, улучшающие реологические свойства крови: В1 — 1 мл, В6 — 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, B15— по 1 таблетке 3 раза в день, С — по 5 мл мг внутривенно. Применение одновременно 2 и более препаратов одной группы не рекомендуется. После стихания острых воспалительных явлений в пораженной конечности чередуют через день парафиновые грязевые аппликации и УВЧ-терапию на стороне поражения. Улучшению венозного оттока способствует легкий массаж нижних конечностей. Хороший эффект оказывает электрофорез с гепарином или тромболитином, позволяющий создать высокую концентрацию лекарств в очаге воспаления. Местно применяют также повязки с гепариновой, бутадиеновой мазью, которые эффективны при остром поверхностном тромбофлебите, обладают сосудорасширяющим, анальгезирующим и противовоспалительным свойствами. Относительно простой и доступный метод — применение пиявок трудотерапия. Гирудин оказывает быстрый эффект: При гемофилии, гнойничковом поражении кожи, гнойном тромбофлебите, истощении, беременности, желтухе гирудотерапия противопоказана. Оперативные методы лечения направлены на восстановление проходимости тромбированной вены и предупреждение осложнений. С этой целью производят перевязку и пересечение вен, венолиз, флебэктомию, тромбэктомию. После операции обязательно бинтование эластичными бинтами конечностей или ношение эластичных чулок в течение 3—6 мес. Профилактика тромбофлебита основывается на своевременном лечении заболеваний, которые способствуют его развитию, — острых гнойных процессов, варикозного расширения вен, трофических язв и т. У ослабленных больных нужно вести настойчивую борьбу с обезвоживанием до и после операции. Бережное и щадящее отношение к тканям во время операции, а также строгое соблюдение мер асептики и антисептики и перевязок, активное ведение больных, раннее вставание, лечебная гимнастика, массаж, эластичное бинтование будут способствовать предупреждению послеоперационного тромбофлебита и тромбоза. Соблюдение гигиены нижних конечностей сухие и чистые ноги, исключить длительное ношение резиновой обуви также является одной из важных мер профилактики острого тромбофлебита. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей — прижизненное образование сгустков крови тромбов в просвете глубоких вен нижних конечностей, довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в амбулатории, так и в стационарах. Установлено, что тромбоз глубоких вен редко встречается у абсолютно здоровых людей. За последние десятилетие отмечается увеличение числа тромбозов за счет увеличения числа операций, расширением показаний к их выполнению, применение общего наркоза с миорелаксантами, увеличение доли пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией. Именно за счет этого изучение, разработка и внедрение в практику методов консервативного лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей является одной из важнейших задач в сосудистой хирургии. Целью данной курсовой работы является рассмотрение основных методов консервативного лечения, сравнение результатов лечения препаратами разных групп и механизмов действия, будут рассмотрены различные варианты комбинации препаратов, позволяющие наиболее эффективно лечить тромбоз глубоких вен, результаты которого позволят избежать оперативного лечения, что немаловажно особенно для пациентов пожилого возраста, составляющих основную массу из общего числа страдающих вышеозначенным заболеванием. После 40 лет через каждые 10 лет риск тромботических осложнений удваивается. Это происходит в связи со склерозом венозной стенки и стазом крови в глубоких венах. Характер, травматичность и продолжительность хирургических операций особенно в зоне венозных сплетений и крупных вен играют основную роль. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свертывания крови, выбросу большого количества тромбопластина, активации внутрисосудистых факторов свертывания, уменьшению активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. С другой стороны, релаксация мышц при эндотрахеальном наркозе приводит к стазу крови. С учетом этих факторов опасность тромботических осложнений удваивается с каждым часом операции. Переломы костей нижних конечностей: Политравма и иммобилизация часто вызывают тромбоз глубоких вен. Поступление большого количества тромбопластина из размозженных и травмированных мышц и тканей, нарушение оттока из-за гематомы и отсутствие мышечных сокращений, замедление кровотока и стаз при длительной иммобилизации способствуют развитию тромбоза в венозном русле. Варикозное расширение вен нижних конечностей: Возникновение тромбоза в варикозно расширенных венах называется варикотромбофлебитом. Это самая распространенная форма тромбофлебита подкожных вен. При варикозном расширении вен имеются все условия для развития тромбоза: Восходящий тромбофлебит еще одна причина возникновения тромбоза глубоких вен. Достоверно установлено, что у больных ожирением чаще развиваются тромбоэмболические осложнения, при III—IV степени ожирения после 40 лет их риск увеличивается в 5 раз. Наличие онкологических злокачественных новообразований: Склонность к внутрисосудистому тромбообразованию известна давно. Еще в г. Trouseau описал мигрирующий тромбофлебит у больного злокачественной опухолью. Тромбоз глубоких вен флеботромбоз без особой на то причины является поводом для обследования больного на наличие злокачественной опухоли. Наиболее часто флеботромбоз возникает при аденокарциномах, которые продуцируют муцин опухоли поджелудочной железы, легких, желудка, толстой кишки, яичников. Кроме того, флеботромбоз часто возникает при опухолях головного мозга, лейкемии, миеломной болезни. Риск тромбоза и тромбоэмболии у онкологических больных после операции в 2—3 раза больше, чем у общехирургических больных при аналогичных операциях. В основе этой болезни лежит выработка антител IgG и IgM к фосфолипидам: Выраженная гиперкоагуляция при этом синдроме приводит к образованию тромбов как в артериальной, так и в венозной системе. Длительная статическая нагрузка, физиологическая дилатация вен нижних конечностей и таза с изменением гемодинамики, особенно на фоне уже имеющейся патологии вен, представляют большую угрозу развитию тромбоза и эмболии легочной артерии. Частота летальных исходов при родах и после них от тромбоэмболии легочной артерии составляет 1—3 на родов M. При этом не наблюдается образования тромбов ни в артериальной, ни в венозной системе, ни в микроциркуляторном русле. Однако при этом регистрируется состояние повышенной готовности циркулирующей крови к свертыванию. В условиях дисбаланса противосвертывающей системы механизмы свертывания крови активируются и происходит тромбообразование, в случае образования тромба в системе глубоких вен нижних конечностей возникает их тромбоз. Сопутствующие заболевания ишемическая болезнь сердца, эндартериит, васкулиты, системные аутоиммунные заболевания. Временное нарушение адекватного кровотока в сосудах длительные путешествия, неудобное положение нижних конечностей при длительной езде, полетах на самолете. В некоторых случаях тромбозы глубоких вен проходят без острых клинических проявлений, а только через 10—15 лет развиваются симптомы посттромбофлебитического синдрома. Часто больные с тромбозом глубоких вен не могут указать причину, которая привела к этому состоянию, и недоумевают, как на фоне общего благополучия могла возникнуть болезнь. Если более длительно проследить образ жизни пациента до заболевания, то в большинстве случаев можно выяснить довольно существенные погрешности в питании, режиме дня, небольшие травмы и неудобные положения тела, которые прошли для больного незаметно, но способствовали развитию заболевания. Острому глубокому тромбозу очень часто предшествуют: Особенно подвержены острому тромбозу глубоких вен лица пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими поражениями артерий, недостаточностью кровообращения, другими хроническими и аллергическими заболеваниями. Венозный тромбоз может развиться при нормальной эндотелиальной выстилке сосуда. Формирование венозных тромбов в большинстве случаев начинается на клапанах глубоких вен голени — в венозных синусах мышц голени и в области клапанных створок вен в венозных пазухах. В этих местах аккумулируются активированные факторы свертывания крови. Это связано с вихревым движением крови в области створок клапанов и в местах деления вен. Тромбоциты играют важную роль в ранней фазе тромбообразования — они оседают на клапанах глубоких вен голени или в местах с нарушенной целостностью эндотелия. Вначале происходит адгезия тромбоцитов к эндотелию или к обнаженному коллагеновому слою венозной стенки. Затем возникает агрегация тромбоцитов, высвобождение тканевого тромбопластина и образуется красный тромб, который состоит помимо тромбоцитов и фибрина, преимущественно, из эритроцитов. Этот красный тромб имеет тенденцию к ретракции и может подвергаться асептическому лизису. Дальнейшая судьба венозного тромба зависит от одновременно протекающих конкурирующих процессов: С одной стороны, при преобладании фибринолиза тромб может подвергнуться лизису в течение нескольких дней из-за действия фибринолизина, который обычно находится в тромбе, в венозной стенке и в плазме. В этой фазе большая часть тромба может быть разрушена, наступить его фрагментация, смещение и миграция в легочные артерии. В то же самое время медленно нарастающий воспалительный процесс в стенке вены и вокруг нее сопровождается фибропластической организацией тромба. Дальнейшая судьба тромба варьирует от полного его рассасывания без поражения структуры венозной стенки, когда область его прикрепления и величина небольшие и фибринолиз активный, до его замещения соединительной тканью организация при значительных размерах тромба и протяженной области прикрепления к стенке сосуда при наличии слабого фибринолиза. Организовавшийся тромб в течение нескольких недель реканализируется с формированием множественных узких каналов. Вследствие организации тромба происходит разрушение створок венозных клапанов, так как тромбоз изначально развивается в области венозных пазух. Тромбоз может остановиться на определенном уровне вены или нарастать либо по току крови, либо в ретроградном направлении. Следует отметить, что при тромбозе варикозно расширенных поверхностных вен может произойти прогрессирование тромбо-образования в неизмененную общую бедренную вену с образова-нием флотирующего тромба. В случае выраженного расширения перфорантных вен при варикозной болезни нижних конечностей при наличии конгломерата варикозных узлов на голени может произойти распространение тромбоза на эти перфорантные вены и далее, на глубокие вены пораженного сегмента нижней конечности. При тромбозе глубоких вен голени он распространяется в проксимальном направлении на подколенную и бедренную вены до крупного притока, являющегося функционально значимой коллатералью. При этом интенсивный сброс крови из этого сосуда может прервать восходящий тромбоз. При тромбозе внутренних подвздошных вен процесс тромбообразования распространяется на общие и наружные подвздошные вены. При тромбозе вен таза тромбообразование может распространяться в дистальном направлении — в бедренные вены. Тромбоз может наступить в любом сегменте вены — изолированно или сразу в двух местах независимо или же распространяясь по продолжению. Клиническая картина при остром тромбозе глубоких вен определяется внезапно возникшим нарушением венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови. Усиление боли при тыльном сгибании стопы из-за натяжения икроножных мышц и сдавления вен симптом Хоманса. Симптом Ловенберга — боли в икроножных мышцах при давлении манжетки сфигмоманометра до мм рт. При тромбозе подколенной вены увеличивается объем всей голени на 3—4 см и более, при тромбозе бедренной вены клиническая картина проявляется более ярко и отмечается отек не только на стопе и голени, но и на бедре. Здесь же отмечаются болезненность по ходу сосудистого пучка. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления:. Клиническая картина при поверхностном и глубоком тромбозе вен во многом зависит от протяженности тромботического процесса, скорости образования, степени и быстроты распространения в дистальном и особенно в проксимальном направлении. Самым опасным при тромбозе глубоких вен и тромбофлебите подкожных вен является восходящий характер процесса, то есть когда тромботический процесс распространяется из дистальных отделов в проксимальные, что реально угрожает тромбоэмболией легочной артерии. Ситуация усугубляется тем, что у значительного числа больных при восходящем тромбофлебите подкожных вен верхушка тромба располагается на 10—15 см проксимальнее пальпируемого тяжа и инфильтрата. Наиболее опасны "флотирующие" тромбы, когда дистальная часть тромба фиксирована к венозной стенке, а проксимальная — свободно свисает в просвет вены, где фиксация тромба в этих случаях слабая. Достаточно небольшие колебательные движения, усиление скорости кровотока в венах, неловкое движение, вставание с постели, вызывают отрыв тромба и эмболию легочной артерии. Такие тромбы, по В. Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахиллова сухожилия, артрозы, артриты и др. В связи с этим возникает необходимость привлечения дополнительных, инструментальных методов обследования. Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают ультразвуковые методы диагностики. Ультразвуковая допплерография — самый распространенный метод, который позволяет достаточно четко выявить тромбоз и его локализацию. Однако этот метод не позволяет достоверно установить протяженность тромботического процесса, характер кровотока и состояние венозной стенки, особенно глубоких вен. Дуплексное ангиосканирование — наиболее точный и высокоинформативный метод в диагностике венозного тромбоза. Ангиосканирование позволяет верно оценить состояние венозной стенки и просвета, установить характер тромбоза пристеночный или полный , определить дистальную и проксимальную границу тромба, оценить проходимость перфорантных вен и судить о выраженности воспалительной инфильтрации окружающих тканей перифлебит. Ультразвуковое дуплексное сканирование, проводимое при диагностике, позволяет выбрать наиболее верную тактику лечения в каждом конкретном случае. Рентгеноконтрастная флебография при тромботическом процессе в венах дистальнее паховой складки применяется исключительно редко. При наличии тромботического процесса в подвздошных венах и нижней полой вене выполняется ретроградная илеокаваграфия, что позволяет четко определить проксимальную границу тромба, его характер, эмбологенность и выбрать тактику дальнейшего лечения. При флотирующем характере тромба диагностическая процедура сразу же должна перейти в лечебную в плане имплантации кава-фильтра. Если это невозможно, то хирурги прибегают к экстренным операциям, препятствующим отрыву тромба и эмболии легочной артерии. После ослабления манжеты, сдавливавшей голень с силой, достаточной для временной окклюзии вен, определяют изменение объема кровенаполнения голени. При лечении острого венозного тромбоза глубоких вен нижних конечностей хирурги должны решать несколько задач:. Не допустить прогрессирование отека и тем самым предотвратить развитие венозной гангрены и потерю конечности. Ведущим методом лечения тромбоза глубоких вен бедра и голени является консервативная терапия, для чего больной с острым тромботическим процессом в венозном русле должен быть срочно госпитализирован в отделение сосудистой или общей хирургии. Больного с острым венозным тромбозом изначально необходимо расценивать как кандидата на тромбоэмболию легочной артерии. При тромбозе глубоких вен голени, бедра и подвздошных вен первые 3—5 суток до снятия венозной гипертензии и инструментального обследования на предмет характера тромбоза локализация, эмболоопасность рекомендуется постельный режим. При отсутствии флотации и эмбологенности больным разрешают активный образ жизни с правильной эластической компрессией всей конечности до паховой складки. В тех случаях, когда нет возможности провести полноценное обследование ультразвуковое сканирование , больные должны находиться на постельном режиме 7—10 суток на фоне антикоагулянтной и компрессионной терапии. Это время достаточно для снятия угрозы тромбоэмболии легочной артерии и фиксации тромба к венозной стенке, и больным разрешают вставать, дозированно ходить по палате, активно сгибать и разгибать стопы и пальцы для ускорения потока крови, то есть пациентам рекомендуют двигательный режим с ограничением статического пребывания в вертикальном положении. Во-первых, физические упражнения способствуют компенсации деятельности сердечно-сосудистой системы вообще и венозного оттока из конечностей в частности. Во-вторых, сокращение мышц обеспечивает рост концентрации важного антитромботического фактора — тканевого плазминогена. В период постельного режима и особенно при имеющемся отеке конечности следует поднять нижний конец кровати для улучшения венозного оттока. После перенесенного тромбоза глубоких необходимо постепенно расширять объем физических упражнений. Специальная гимнастика в горизонтальном положении благоприятно сказывается на реабилитации больных. Необходимо исключить лишь те ее виды, где присутствует статический компонент или которые могут провоцировать травмы ног. Кроме этого, все упражнения следует выполнять в условиях эластической компрессии нижних конечностей. Наращивание нагрузки должно происходить постепенно. Для начала достаточно ежедневной 1,5-часовой прогулки с периодическим отдыхом. Если пораженная конечность не реагирует болевым или судорожным синдромом, продолжительность и кратность прогулок может быть увеличена. Через 2 — 3 месяц физические упражнения можно расширить за счет гимнастики, направленной на улучшение венозного оттока из конечности. В дальнейшем могут быть подключены упражнения на велотренажере, бег трусцой, беговые лыжи. Кроме этого, на всех этапах реабилитации целесообразно занятие плаванием, которое является оптимальным видом спорта для больных с патологией венозной системы. Всем больным с тромбозом глубоких вен в обязательном порядке необходимо проводить эластическую компрессию всей нижней конечности. С помощью эластических бинтов проводится адекватная компрессия от стопы до паховой складки. Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении;. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом лодыжки, большеберцовая кость накладывают поролоновые или латексные прокладки;. При правильно наложенном компрессионном бандаже в покое кончики пальцев слегка синеют, а в начале ходьбы восстанавливают свой обычный цвет. Результат регресс — отека;. Эффективность эластической компрессии повышается, если кожу на месте тромботического процесса обильно смазывать активными флеботропными мазями лиотон-гель , а также содержащие НПВП индавазин и др. Резюмируя широкий спектр фармакологический реакций, индуцируемых НПВП, можно определить клинические эффекты, которые могут быть достигнуты при их рациональном применении: НПВП назначают по короткой и длинной схеме. Длину схему применяют при пролонгированном лечении острого венозного тромбоза, посттромбофлебитической болезни, профилактики варикотромбофлебита. В этих случаях начинают с того же режима терапии, но через 7 дней переходят на пероральный прием гастропротективных форм НПВП раза в сутки в сочетании с топическими их формами раза в день на срок недели. В лечение тромбоза глубоких вен допустимо применение флеботоников, таких как Детралекс, как в острый период, так и в восстановительном периоде, доказано, что данный препарат уменьшает болевой и отечный синдром. Как показали результаты многоцентровых рандомизированных контролируемых плацебо исследований по изучению механизма действия микронизированного диосмина, препарат Детралекс увеличивает венозный тонус и лимфоотток, уменьшает повышенную проницаемость и повышает резистентность капилляров. Кроме того, последние экспериментальные исследования продемонстрировали уменьшение взаимодействия лейкоцитов и эндотелия в условиях ишемии-реперфузии. Детралекс уменьшает адгезию нейтрофилов в посткапиллярных венулах. В других экспериментальных исследованиях по изучению микроциркуляции показано, что микронизированный диосмин достоверно ингибирует адгезию и миграцию лейкоцитов в условиях ишемии-реперфузии, что свидетельствует о защитном влиянии препарата на ткани. Исследование с использованием декстрана, меченного флуоресцин-изотиоцианатом, в котором при изучении микроциркуляции использовались топические аппликации гистамина, брадикинина и лейкотриена В4 с целью нарушения микроциркуляции и усиления пропотевания форменных элементов крови через сосудистую стенку, показало, что предварительное лечение Детралексом позволяет избежать повреждающего действия проинфламаторных медиаторов на микроциркуляцию. Влияние препарата на микроциркуляцию изучалось с использованием лазерной допплеровской флуометрии. После трех месяцев лечения наблюдалось повышение парциального давления кислорода в тканях ТcPO2, и уменьшалось ТcPCO2. В первые часы госпитализации больных острым тромбозом глубоких вен бедра и голени, а также при тромбозе подвздошных вен илеофеморальный тромбоз назначают антикоагулянты прямого действия с последующим применением непрямых антикоагулянтов фенилин, варфарин и др. Антикоагулянтная терапия назначается в качестве основного метода лечения острых распространенных тромбозов глубоких вен нижних конечностей и таза, а также при невозможности проведения и наличии явных противопоказаний к оперативному способу дезоблитерации сосудов, либо при продолжительности тромбоза более 20 суток. Антикоагулянтная терапия целесообразно использовать в качестве завершающего этапа тромболитической терапии и хирургической тромбэктомии. В настоящее время наиболее оптимальным методом лечения больных с ТГВ признана внутривенная гепаринотерапия, однако из-за отсутствия адекватного лабораторного контроля за уровнем гипокоагуляции в большинстве лечебных учреждений, гепарин вводят подкожно дробно в сочетании с другими антитромботическими препаратами, что значительно увеличивает стоимость лечения. При отсутствии противопоказаний обычный нефракционированный гепарин назначают в суточной дозе ЕД на 1 кг массы тела пациента. В зависимости от пути введения рассчитывают однократную дозу путем деления суточной дозы на количество инъекций 8 инъекций при внутривенном, дробном введении с интервалом в 3 ч; 3 — при подкожном введении с периодичностью 8 ч. Для достижения максимально быстрого антикоагуляционного эффекта целесообразно первоначальное внутривенное введение ЕД гепарина струйно, а затем остаток суточной дозы с помощью инфузомата. По данным различных авторов длительность применения нефракционированного гепарина при ТГВ колеблется от 5 до 20 суток. При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови АЧТВ оптимально их удлинение в 1,5 — 2 раза от нормы , которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата. Некоторые авторы указывают на эффективность применения реологических препаратов реополиглюкин, трентал, никотиновая кислота, аспирин и др. Отдельными клиническими исследованиями не выявлено достоверных различий в лечении пациентов монотерапией гепарины в течение дней с переходом на непрямые антикоагулянты на сутки и тех, кто получал комплексную терапию гепарины до 20 дней, реополиглюкин, трентал, аспирин, никотиновая кислота, с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Выявлено что при длительном применении гепарина имеет место тромбоцитопения, как первичная, так и вторичная, а также снижение показателей антитромбина III к суткам. Отсюда вытекает, что курс гепаринотерапии в течение суток предотвращает ретромбоз и экономит материальные средства лечебных учреждении. В настоящее время для антикоагулянтной терапии ТГВ широко используют низкомолекулярные гепарины НМГ. Их селективное преимущественно анти-Ха действие пролонгирует антитромботический эффект и снижает частоту геморрагических осложнений. В международной практике наибольшее распространение получил эноксапарин. Следует подчеркнуть, что при использовании НМГ ежедневный лабораторный контроль за системой гемостаза необязателен, что создает благоприятные предпосылки для амбулаторного лечения эмболонеопасных ТГВ. При сравнении лечения нефракционированным гепарином и НМГ выявлено преимущество последних за счет низкого процента геморрагических осложнений, удобностью дозирования, в отсутствии необходимости частого лабораторного контроля АЧТВ, возможным применением в амбулаторном порядке, экономией средств лечебных учреждений. Согласно современным взглядам лечения ТГВ наиболее оптимальным является назначение НМГ, вместо нефракционированных гепаринов, в течение 5 суток с последующим переходом на непрямые антикоагулянты. Антикоагуляционный эффект кумаринов опосредован через ингибицию карбоксилирования от витамина К зависимых факторов свертывания II, VII, IX. Это влияет на синтез иммунологически определяемых, но биологически неактивных форм этих факторов свертывания. Кумарины также ингибируют зависимое от витамина К карбоксилирование С и S протеинов. Карбоксилирование зависимых от витамина К факторов свертывающей системы крови катализирует карбоксилаза только в присутствии редуцированной формы витамина К витамин КН2 , молекулярного кислорода и двуокиси углерода. В ходе этой реакции витамин КН2 окисляется до эпоксида витамина К, который впоследствии возвращается в витамин К эпоксидредуктазой витамина К. В дальнейшем цикле витамин К снова превращается в форму витамина КН2 редуктазой витамина К. АНД ингибируют оба фермента — редуктазу витамина К и эпоксидредуктазу витамина К. Торможение или полная ингибиция этого процесса обусловливают образование и синтез гемостатически неполноценных белков системы свертывания крови: Протеин С циркулирует в виде проэнзима и активируется на эндотелии комплексом тромбин тромбомодулин в активную форму. Активный протеин С в присутствии протеина S, как кофактора, ингибирует активность фактора VIII и фактора V. Таким образом, антагонисты витамина К вызывают биохимическое несоответствие: Задерживая циклическую конверсию витамина К, АНД обусловливают продукцию и секрецию печенью частично карбоксилированных и декарбоксилированных, то есть функционально неполноценных белков. Эти изменения приводят к искусственному нарушению начальных фаз свертывания крови. Выключение из схемы свертывания зависимых от витамина К белков происходит с различной скоростью, что обусловлено временем их обновления и синтеза, то есть от так называемого периода их полураспада. Знание сроков и продолжительности ингибирования факторов необходимо для понимания правильного ведения лечения АНД ввод в антикоагуляцию , при переходе на другие антикоагулянты или другие дозы поддержание антикоагуляции и защита от тромбообразования. Первым под влияние антивитаминов К попадает фактор VII, и только позднее начинают снижаться концентрации других факторов, чувствительных к кумаринам. Этим объясняется возможность развития кратковременной гиперкоагуляции или иногда тромбоза в период перехода от, например, гепаринов на АНД. Антикоагуляционный эффект АНД появляется только после их взаимодействия с факторами свертывания крови. Для этого требуется определенный латентный период, который в зависимости от вида препарата и его дозы может длиться суток. В это время активно контролируется доза препарата. После прекращения применения АНД, его действие проявляется еще в течение суток. Необходимо обратить внимание, что АНД проникают через плаценту. Поэтому их назначение, в особенности в течение первого триместра беременности, может вызвать нежелательные побочные исходы. АНД не растворяют образованных тромбов, но статистически достоверно предупреждают образование новых тромбов. АНД действуют как в артериальной, так и в венозной системе кровообращения. Терапевтический эффект АНД начинает проявляться через 24 часа, однако максимум действия наблюдается только на й день. Имеется прямая связь между дозой лекарства и выраженностью антикоагуляции, но эта зависимость подвержена значительной индивидуальной изменчивости. Наиболее часто используемыми в мире АНД являются производные монокумаролов 4-гидрокискумарина , среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин или его различные аналоги. Основное качество данного препарата заключается в высокой прогнозируемости терапевтического действия и высокой биопреемственности. Другие препараты отличаются индивидуальными свойствами, поэтому их применение требует более тщательного обоснования, контроля дозирования и слежения за ожидаемым результатом. Гипербилирубинемия вытесняет АНД из комплекса с белками крови, что затрудняет транспортировку АНД. Некачественный лабораторный контроль влияния антикоагулянтов на свертываемость крови невозможна точная дозировка АНД и контроль эффективности лечения. Отсутствие антидотов для антикоагулянтов невозможна срочная помощь при кровотечениях в случаях передозировки АНД. Недостаточное понимание больного необходимости приема антикоагулянтов и самопроизвольное отклонение от предписания врача больному следует совершенно четко объяснить лечебную целесообразность приема АНД и возможные осложнения, возникающие как вследствие действия самих АНД, так и вследствие нарушения схемы приема АНД. Недостаточные знания врача о фармакологическом и биологическом действии антикоагулянтов назначающий АНД врач обязан точно знать показания и противопоказания к назначению АНД, схемы лечения и контроля, осложнения и побочные явления, а также методы и средства скорой помощи при их появлении. Планируя длительное лечение АНД, необходимо уточнить, нет ли у больного асимптомной язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, а также других причин, которые могут способствовать развитию кровотечения. Пропущенная по каким-либо причинам доза лекарства записывается в специальной ежедневной карте дозировок. Эта доза должна быть принята в течение последующих 12 часов, после чего график приема лекарства восстанавливается. Не допускается удвоение дозы препарата за счет пропущенной. Больной строго придерживается рекомендаций врача по схеме лечения АНД, тщательно знакомится с информацией об АНД, их лечебном действии и необходимости такого лечения, о взаимодействии с другими принимаемыми лекарствами, побочными явлениями и признаками передозировки, а также правилами первой помощи при угрозе развития кровотечения, рекомендациями по диете. Больной обязан информировать лечащего врача об изменениях клинического состояния, возникших признаках или развившемся кровотечении. Необходимо информировать врача о начале приема новых лекарств, о планировании беременности, об изменении привычек питания. Не принимать АНД одновременно с аспирином или аспиринсодержащими препаратами, а при возникновении такой необходимости проводить лечение под строгим контролем. Если проводится интенсивное лечение АНД, больному рекомендуется пользоваться электрической бритвой и осторожно чистить зубы, чтобы не вызвать кровотечение. Побочные явления во время лечения АНД: Повышенная индивидуальная чувствительность к АНД может вызвать быстрое снижение ПИ или тромбопластинового протромбинового времени ТВ ;. При приеме АНД более четырех дней, а особенно при продолжительном и интенсивном их применении, необходимы постоянное установление и оценка эффективности действия и коррекция терапевтической дозы лекарства. В настоящее время общепринятым в мире методом контроля АНД является ТВ или ПВ одностадийное , выражаемое в секундах, в процентах или в единицах МНИ. В основе метода более 60 лет назад предложенного А. Квиком и впоследствии многократно модифицированного положено определение скорости образования сгустка фибрина в цитратной плазме крови больного при добавлении к ней смеси кальция и тромбопластина. Тромбопластин является фосфолипидно-белковым экстрактом из тканей животных и содержит тканевой фактор и фосфолипид, необходимые для активации фактора X фактором VII. ПВ чувствительно к изменениям активности факторов II, VII, X, но плохо отражает изменения активности фактора IX. В первые дни от начала приема АНД ПВ отражает динамику изменений фактора VII, так как он первым подвергается влиянию АНД и только позже обычно через дней начинают снижаться концентрации и других зависимых от витамина К факторов свертывания. Проблема установления эффективной дозы АНД и ее поддержание на терапевтическом уровне согласно клинической ситуации осложняется тем, что разные лаборатории для определения ПВ используют различные методы, инструменты и аппаратуру, а главное — реагент тромбопластина разной активности и различного происхождения. Комплекс этих обстоятельств в значительной степени затрудняет получение сравнимых с другими лабораториями результатов, отвечающих современным требованиям контроля качества анализов и международным правилам по стандартизации этих анализов. До сих пор значительно варьирует источник получения тромбопластина мозг человека, мозг кролика, легкие, плацента человека, но чаще рекомбинантный продукт и вид животных кролик, крупный рогатый скот, обезьяны, человек. Различные тромбопластины неодинаково отражают вызванные АНД изменения протромбинового комплекса, что, в свою очередь, значительно снижает надежность подбора доз АНД и достижение оптимального терапевтического эффекта. Поэтому в конце х годов Всемирная организация здравоохранения ВОЗ для стандартизации тромбопластиновых реагентов предложила использовать Международный референтный препарат тромбопластина и новую статистическую модель для калибрования тромбопластинов — международный индекс чувствительности МИЧ , который на упаковке реагента обязан проставить изготовитель. В зависимости от комплекса обстоятельств доступность качественных сертифицированных реагентов, финансы, технологическое обеспечение лаборатории возможны три уровня лабораторных анализов ПВ по возрастающей надежности результатов:. Определение ПВ ручным способом или полуавтоматическим анализатором с использованием любого тромбопластинового реагента. В таком случае для контроля качества анализов используется пул цитратных плазм от здоровых людей, не принимающих лекарств, влияющих на компоненты свертывания крови. Результаты выражаются в секундах с обязательным указанием нормальных значений или как соотношение индекс ПВ больного к ПВ контрольной плазмы пула. Надежность анализов наименьшая и зависит от тщательности приготовления пулов контрольных плазм и точности выполнения всех других технологических манипуляций. Каждая лаборатория вырабатывает свои нормальные и терапевтические значения, поэтому сравнение с другими лабораториями почти невозможно. Метод приемлем лишь в исключительных случаях и не может быть рекомендован для широкого применения хотя раньше был единственным даже в больших лабораториях. Определение ПВ ручным способом или полуавтоматическим анализатором с использованием коммерческого реагента тромбопластина с известной активностью и контрольных коммерческих плазм. Результаты выражаются как и в первом случае — в секундах, в процентах или по соотношению индекс. Даже в этом случае каждая лаборатория самостоятельно устанавливает границы нормальных и терапевтических значений, зависящих от метода измерения, типа оборудования и реагентов. Метод может быть использован более широко, но не является абсолютно надежным и сравнимым. Определение активности протромбинового комплекса полуавтоматическим или автоматическим анализатором с использованием коммерческого тромбопластина с обозначенным на каждой изготовленной партии лот реагента МИЧ и нормальных и патологических коммерческих контрольных плазм. Результаты анализов выражаются также в секундах или в процентах, но чаще всего, как это рекомендует международная стандартизация и ВОЗ, в единицах МНИ, который вручную или автоматически вычисляется по следующей формуле:. Международный комитет по изучению тромбозов и гемостаза и Международный комитет по стандартизации в гематологии с г. МИЧ коммерческих препаратов или препаратов тромбопластина собственного изготовления может быть установлен при сравнении их активности с принятым ВОЗ международным стандартным тромбопластином из человеческого мозга тромбопластин сравнения Манчестера , имеющим МИЧ около 1,0. Невозможность установления активности протромбинового комплекса в таких случаях не позволяет регулировать дозы АНД и контролировать безопасный переход от одного антикоагулянта к другому, особенно при развитии вызванной гепарином тромбоцитопении, или когда может развиться кратковременная гиперкоагуляция при ускоренной замене, недостаточной дозировке или преждевременной отмене АНД. Пренебрегая этим правилом, невозможно выполнить и следующее:. Доза АНД индивидуальна и предписывается только на основании данных стандартизированно установленного ПВ ПИ или МНИ, а поддерживающая доза АНД должна точно соответствовать клинической ситуации. В клинике применяется натриевая соль варфарина. Препарат представляет собой рацемическую смесь R и S оптически активных изомеров, которые в печени метаболизируются с различной скоростью. S-форма, как антагонист витамина К, примерно в 5 раз активнее. Такие же различия наблюдаются и при их элиминации. Варфарин быстро усваивается в пищеварительном тракте и соединяется с белками крови. Максимум концентрации наблюдается в крови через 90 мин, полупериод циркуляции — ч. Снижают активность II, VII, IX, X факторов через их декарбоксилирование. Дозы препарата подбираются по результатам определения ПВ, ТВ или МНИ терапевтическое окно единицы МНИ. Врожденная толерантность требует приема доз, в 20 раз превышающих обычные. При приеме АНД во время беременности разрешено с ограничениями только в первый и третий триместры может влиять на метаболизм костей плода, но существенно не меняет его у детей и взрослых. Целый ряд лекарств изменяет метаболизм варфарина в печени, его усвоение и выделение. Действие зависит от диеты больного, количества и качества употребляемых овощей и содержания в них филлохинона. Период полураспада от 12 до 36 ч. Форма выпуска — таблетки по 1, 2, 3, 4, 5, 6, 10 мг, а также по 2,5 и 7,5 мг. Для парентерального только внутривенно введения выпускаются ампулы по 5 мг. Период полураспада варфарина — ч. Максимальная концентрация в крови достигается через ч. Краткая характеристика аценокумарола синкумара. Элиминация из плазмы R-формы происходит в 11 раз быстрее, чем S-формы. Максимум концентрации в крови возникает через ч. Период полураспада несколько короче, чем варфарина, — 8,7 ч. Дозировка описана в разделе 4. Форма выпуска — таблетки по 2 мг. Краткая характеристика фенилина фениндиона. Дозировка в первый день мг, второй — мг, последующие — мг под контролем ПВ или МНИ. Высшая доза для взрослых — 30 мг, суточная — мг. Форма выпуска — таблетки по 30 мг. В процессе подбора дозы ПВ или МНИ определяется ежедневно, пока не менее чем два дня подряд будут получены стабильные результаты, соответствующие клинической ситуации. Терапевтическая доза достигается за дней. Первый месяц от начала приема АНД проверяется ПВ или МНИ каждую неделю, позже — ежемесячно. Поддерживающая доза — мг в зависимости от чувствительности больного к АНД, других влияющих на лечение условий. Контроль ПВ или МНИ — каждые недель. МНИ проверяется ежедневно в течение всего процесса коррекции дозы препарата после достижения не менее чем в течение двух дней стабильного результата соответственно клинической ситуации. Для подбора терапевтической дозы аценокумарола необходимы дней. Первый месяц от начала приема препарата МНИ проверяется еженедельно, и при необходимости дозы изменяются. Если возникает необходимость прекратить лечение АНД, то доза препаратов в течение дней постепенно снижается и лишь после этого полностью отменяется. При изменениях клинической ситуации и с началом приема другого лекарства, взаимодействующего со свертывающей системой крови, необходимо заново проверить эффективность поддерживающей дозы по МНИ. Аценокумарол повышает проницаемость кровеносных сосудов, поэтому больным с таким симптомом лучше назначить орфарин или варфарин. При замене одного АНД другим дозирование нового препарата следует начать с начальной рекомендованной дозы и только после определения ПВ или МНИ назначить поддерживающую дозу по вышеописанным правилам. При замене гепарина препаратами АНД независимо от его сорта, оба лекарства антикоагулянты прямого и непрямого действия необходимо принимать вместе дней. В таких случаях контроль их эффективности несколько усложняется, поскольку необходимо одновременно определять АЧТВ и МНИ. АЧТВ должно быть удлинено 1,5—2,5 раза относительно установленной лабораторией нормы, а АНД нужно дозировать так, чтобы в течение этого времени МНИ достиг уровня, соответствующего клинической ситуации. Установив начало эффекта АНД, доза гепаринов постепенно снижается и полностью отменяется лишь после того, как МНИ установится на нужном терапевтическом уровне. Подбор дозы АНД в амбулаторных условиях необходимо проводить с особенной тщательностью, учесть прерывистый контакт больного с медицинским персоналом, клиническую ситуацию, противопоказания и начать коррекцию дозы только после ознакомления больного с возможными ошибками приема лекарства и возможными последствиями и осложнениями, а также внешними и другими признаками этих состояний. Рекомендуется следовать следующим правилам:. Контроль ПВ или МНИ — ежемесячно. Необходимо всегда помнить, что недостаточная доза расточительна, а передозировка — опасна для жизни. Приводимые рекомендации по дозированию согласованы с изложенными в материалах 5-й Консенсус-конференции по антитромботической терапии Американской коллегии грудных врачей 5th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, и Методическими рекомендациями г. Summary of the American College of Chest Phisicians Recommendations, Приведенные нами рекомендации не охватывают весь контингент больных, нуждающихся в назначении АНД, и относятся только к некоторым группам, наиболее часто посещающих врачей общей практики. Для профилактики венозных тромбоэмболий АНД назначают, придерживаясь рекомендаций, приведенных в табл. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен конечностей и профилактика послетромбозного синдрома. При наличии противопоказаний для АНД или по другим причинам не следует назначать АНД, возможно использование стандартного или низкомолекулярных гепаринов табл. Кровотечение является наиболее частым осложнением АНД терапии. По выраженности кровотечения это состояние подразделяется на:. Частота кровотечений и интенсивность лечения АНД. Передозировка АНД проявляется кровотечениями из тканей и органов: Особенно важно подчеркнуть, что кровотечение не всегда соответствует ПИ или МНИ. Ранние признаки передозировки АНД: Каким образом их лучше применить — решает врач на основании собственного опыта. Таким способом можно избежать риска развития анафилактической реакции на препарат. Подкожное введение значительно снижает вероятность развития побочных реакций;. Основные причины неудовлетворенности врачей, назначающих АНД и контролирующих их эффективность, следующие:. Эффективным препаратом, обладающим антикоагуляционным, профибринолитическим, антиагрегатным и ангиопротективным действиями, является препарат "Сулодексид". Его назначают по ЕД внутримышечно в сутки, в капсулах по ЕД 2 раза в сутки в течение 2—3 мес. Через 5—7 сут после начала приема гепарина переходят на оральные антикоагулянты или дезагреганты. При выраженных местных и общих проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные ципрофлоксацин или парентеральные эффективные антибиотики цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др. Если при динамическом ультразвуковом исследовании или на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении или его флотации, показаны хирургические методы лечения:. После стихания активности тромботического и воспалительного процессов больных выписывают на амбулаторное лечение. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей является распространенным и опасным по своим последствиям заболеванием сосудов, что требует комплексной и интенсивной терапии в ранние сроки возникновения заболевания. При замене прямых антикоагулянтов независимо от его сорта непрямыми антикоагулянтами, оба лекарства необходимо принимать вместе дней с постепенным снижением и затем полной отменой гепаринов при поддержании ПТИ и МНО в терапевтических пределах. Применение комплексной терапии антикоагулянтной и реологической не имеет преимуществ перед монотерапией антикоагулянтами. Длительный прием прямых антикоагулянтов более дней увеличивает риск ретромбоза при неправильном переходе на непрямые антикоагулянты, увеличивает продолжительность стационарного лечения и стоимость лечения. Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, Подозрение на ТГВ является абсолютным показанием к срочной госпитализации пациента. Если позволяют условия, больной должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. В тех случаях, когда это невозможно, лечение ТГВ может быть проведено в хирургическом или в крайнем случае в терапевтическом отделении. Полиморфизм клинических проявлений ТГВ часто требует проведения дифференциального диагноза с заболеваниями, протекающими со сходной симптоматикой межмышечные гематомы, миозиты, растяжения мышц, травмы ахилова сухожилия, артрозы, артриты и др. Наиболее информативными являются дуплексное УЗ-сканирование сосудов и рентгеноконтрастная флебография. Ультразвуковая допплерография при ТГВ не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку дает большой процент ложноотрицательных заключений при неокклюзивных формах тромбоза. Прекращение роста и распространения тромба может быть достигнуто благодаря антикоагулянтной терапии. Продолжительность гепаринотерапии индивидуальна и в среднем составляет 7 — 10 сут. При этом дозу гепарина следует корригировать с учетом временных показателей свертывания крови оптимально их удлинение в 1,5 — 2 раза от нормы , которые ежедневно оценивают перед очередным введением препарата. За 3 — 4 дня до предполагаемой отмены гепарина необходимо назначить непрямые антикоагулянты. В последние годы для стандартизированного контроля за эффективностью антикоагулянтной терапии стал использоваться международный индекс INR. Антикоагуляционный эффект считается достигнутым, если INR составляет более 1,5. Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов обычно составляет 3 — 6 мес, поскольку именно в эти сроки чаще всего наблюдаются рецидивы ТГВ. При тромбофилических состояниях терапия непрямыми антикоагулянтами должна быть более длительной. Наряду с антикоагулянтами в терапии ТГВ целесообразно использовать гемореологически активные препараты реополиглюкин, производные пентоксифиллина и никотиновой кислоты и неспецифические противовоспалительные средства НПВС парентерально или ректально в свечах. Необходимость применения НПВС предпочтительно производных диклофенака и кетопрофена обусловлена наличием воспалительной реакции со стороны венозной стенки, а также болевым синдромом, затрудняющим активизацию пациента. В последующем на 4—6 нед, следует назначить препараты с преимущественным противовоспалительным действием на венозную стенку рутозид, троксерутин. Что касается антибиотиков, то их применение при неосложненном ТГВ является бессмысленным, так же, как и при варикотромбофлебите. Для профилактики ТЭЛА, помимо антикоагулянтной терапии, которая в определенной мере предотвращает ее, препятствуя прогрессированию тромбоза, при эмболоопасных флотирующих тромбах применяют различные хирургические методы: Полностью восстановить проходимость вены в случаях рано диагностированного давностью 3 — 5 сут сегментарного ТГВ иногда удается с помощью прямого хирургического вмешательства тромбэктомии или тромболитической терапии. Период активного тромбообразования в среднем продолжается около 3 нед. Он укорачивается при адекватной терапии либо может затягиваться, если лечение проводится неправильно. Итогом ТГВ в подавляющем большинстве случаев являются посттромбофлебитические изменения венозной системы нижних конечностей. В зависимости от пути эволюции тромба может произойти реканализация просвета вены или его стойкая облитерация. В ряде случаев реканализованные сегменты вены чередуются с окклюзированными. После ТГВ пациент переходит в качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью ПТФБ. Она характеризуется развитием синдрома хронической венозной недостаточности и быстрым прогрессированием трофических нарушений кожи, что обусловливает необходимость комплексной реабилитационной программы при ТГВ. Currently you have JavaScript disabled. In order to post comments, please make sure JavaScript and Cookies are enabled, and reload the page. Click here for instructions on how to enable JavaScript in your browser. Главная Все страницы Обратная связь. Меню Меню Главная Все страницы Обратная связь. Для воспалительного процесса в глубоких венах голени характерен ряд клинических симптомов, позволяющих уточнить диагноз в самом начале заболевания: При воспалении глубоких вен голени возникает резкая боль по ходу вен, боль тут же проходит при снижении давления в манжетке — симптом Ловенберга: Острый тромбофлебит нижних конечностей может давать осложнения. Схема консервативного лечения больных по А. Строгий постельный режим в остром периоде воспаления. Возвышенное положение пораженной конечности на шине Белера. Введение Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей — прижизненное образование сгустков крови тромбов в просвете глубоких вен нижних конечностей, довольно распространенное заболевание, наблюдаемое как в амбулатории, так и в стационарах. Этиология и патогенез возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей 1. Недостаточность кровообращения II—III степени с отеками конечностей и гипокинезия. Терапия эстрогенами прием противозачаточных лекарств. Травмы сосудов бытовые, производственные, дорожно-транспортные, огнестрельные. Переохлаждение, перепады температуры, обезвоживание. Вирусные и бактериальные инфекции, которые часто приводят к повреждению эндотелия токсинами. Тромбозы вен в анамнезе. Клинические проявления тромбоза глубоких вен нижних конечностей Тромбоз глубоких вен. Острая распирающая боль в области икроножных мышц. Отек мышц стопы и голени. Переполнение подкожных вен стопы. Боли по ходу сосудистого пучка. Симптом Мозеса — болезненность голени при переднезаднем сдавлении. Кроме этих локальных симптомов наблюдаются общие симптомы асептического воспаления: Методы и виды диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей Основное место в диагностике тромботического процесса в венозной системе наряду с клинической картиной занимают ультразвуковые методы диагностики. Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. Способствовать быстрой реканализации и достижению компенсации венозного оттока. Провести профилактику посттромбофлебитического синдрома. В решении этих задач важное значение имеют: Правильная и длительная эластическая компрессия. Правила формирования компрессионного бандажа из бинтов: Это предупреждает образование складок в области лодыжек, так как складки могут повредить кожу при движении; 2 повязка должна достигать проксимальных суставов пальцев стопы и захватывать пятку; 3 давление бинта должно плавно ослабевать от лодыжки в проксимальном направлении; 4 при наложении бандажа рулон бинта раскручивают наружу, при этом он находится в непосредственной близости от кожных покровов; 5 необходимо моделировать цилиндрический профиль конечности путем наложения на плоские ее части тыл стопы, окололодыжечные ямки поролоновых или латексных подушечек. Для предотвращения пролежней кожи на участках ноги с малым радиусом лодыжки, большеберцовая кость накладывают поролоновые или латексные прокладки; 6 наложение компрессионного бинта должно соответствовать форме ноги, т. Механизм действия компрессионного лечения: Классификация АНД В табл. Производные 2,4-гидроксикумарина и индандиона- 1,3 Примечание. Курсивом обозначены наиболее популярные соединения Наиболее часто используемыми в мире АНД являются производные монокумаролов 4-гидрокискумарина , среди которых преимущественной популярностью пользуется варфарин или его различные аналоги. Показания к применению АНД Самостоятельно или в комплексе с другими противотромботическими средствами АНД назначаются для: Тактика врача, назначающего АНД, и обязанности больного Перед назначением АНД врач обязан: Врач также обязан оценить: Обязанности больного, принимающего АНД: Принимать лекарство строго в одно и то же время суток рекомендуется в часов утра. Содержание витамина К2 филлохинона в некоторых пищевых продуктах Экзогенные факторы: В зависимости от комплекса обстоятельств доступность качественных сертифицированных реагентов, финансы, технологическое обеспечение лаборатории возможны три уровня лабораторных анализов ПВ по возрастающей надежности результатов: Результаты анализов выражаются также в секундах или в процентах, но чаще всего, как это рекомендует международная стандартизация и ВОЗ, в единицах МНИ, который вручную или автоматически вычисляется по следующей формуле: Пренебрегая этим правилом, невозможно выполнить и следующее: МНИ проверяется раз в месяц. Правила отмены и замены АНД 1. Дозирование АНД в амбулаторных условиях Подбор дозы АНД в амбулаторных условиях необходимо проводить с особенной тщательностью, учесть прерывистый контакт больного с медицинским персоналом, клиническую ситуацию, противопоказания и начать коррекцию дозы только после ознакомления больного с возможными ошибками приема лекарства и возможными последствиями и осложнениями, а также внешними и другими признаками этих состояний. Рекомендуется следовать следующим правилам: Дозирование АНД для профилактики тромбоэмболии при различных клинических ситуациях Приводимые рекомендации по дозированию согласованы с изложенными в материалах 5-й Консенсус-конференции по антитромботической терапии Американской коллегии грудных врачей 5th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy, и Методическими рекомендациями г. Профилактика и лечение тромбоза глубоких вен конечностей и профилактика послетромбозного синдрома Примечание. Назначение АНД при подозреии или развитии ТЭЛА Осложнения Наиболее частые осложнения терапии АНД, их локализация и последствия представлены в табл. Осложнения АНД терапии Кровотечение является наиболее частым осложнением АНД терапии. По выраженности кровотечения это состояние подразделяется на: Факторы, увеличивающие риск кровотечения: Частота кровотечений в зависимости от интенсивности лечения АНД приведена в табл. Частота кровотечений и интенсивность лечения АНД Тактика врача при передозировке АНД Передозировка АНД проявляется кровотечениями из тканей и органов: Интенсивный курс лечения АНД. Характер заболевания и его клиническое течение. При передозировке АНД и появлении признаков кровотечения необходимо: Неудовлетворенность терапевтической эффективностью АНД Основные причины неудовлетворенности врачей, назначающих АНД и контролирующих их эффективность, следующие: Антибактериальная терапия При выраженных местных и общих проявлениях воспалительной реакции больным назначают пероральные ципрофлоксацин или парентеральные эффективные антибиотики цефазолин, оксациллин, линкомицин, цефотаксим и др. Хирургическое лечение Если при динамическом ультразвуковом исследовании или на илеокаваграфии имеются симптомы прогрессирования тромба в проксимальном направлении или его флотации, показаны хирургические методы лечения: Тромбэктомия из подвздошных вен. Пликация подвздошных вен и нижней полой вены выше места тромба. Установка съемного или постоянного кава-фильтра. Только эти методы могут эффективно препятствовать тромбоэмболии легочной артерии. Перечень препаратов необходимых для консервативного лечения ТГВ: Экономически и клинически более оправдано применение НМГ, чем НФГ. Кафедра факультетской хирургии РГМУ 2 предотвращение ТЭЛА в случае возникновения венозного тромбоза ; 3 усовершенствование и стандартизация лечения ТГВ; 4 внедрение в амбулаторную практику комплекса реабилитационных мероприятий, проведение которых показано всем больным, перенесшим тромбоз. Реабилитация при тромбозе глубоких вен После ТГВ пациент переходит в качественно иное патологическое состояние, называемое посттромбофлебитической болезнью ПТФБ. Тромбофлебит код по мкб Написать ответ Нажмите здесь, чтобы отменить ответ.
Макс белгород график работы
Состав бвмк 10 для свиней
Дефис в предложениях правило
Симптомы и лечение тромбофлебита вен нижних конечностей
Яндекс условия использования перейти на яндекс карты
Маршрут москва анапа на машине карта
Как сдать экзамен город в гаи видео
Тромбофлебит нижних конечностей - как лечить в домашних условиях, диета при заболевании. Симптомы и лечение тромбофлебита нижних конечностей, фото
Можно ли вылечить жировой гепатоз полностью
Службы великого поста
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей: лечение, симптомы и причины. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей лечение народными средствами
Кран либхер официальный сайт каталог
Приказ минздравсоцразвития рф 477
Жалоба на столовую образец
Тромбофлебит внутренних вен нижних конечностей
Расписание автобусов в екатеринбурге по городу время