Анемия кишечника симптомы и лечение

Анемия кишечника симптомы и лечение.md

Анемия кишечника симптомы и лечение

Ссылка на файл: >>>>>> http://file-portal.ru/Анемия кишечника симптомы и лечение/

Анемия. Виды анемий: железодефицитная, гемолитическая, В12 дефицитная, апластическая. Причины, диагностика, степени анемии.
Как определить и вылечить атонию кишечника
СИМПТОМЫ АНЕМИИ И ЛЕЧЕНИЕ

Анемия малокровие - снижение в крови общего количества гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрит. Как лечить народными средствами этот недуг. Общепринятой классификации анемий не существует. Кроме этих гематологических показателей, в диагностике вариантов анемии большое значение имеют морфология эритроцитов и способность костного мозга к регенерации. Гипоксический синдром — главный патогенетический фактор этой гетерогенной группы заболеваний. Кончаловского, впоследствии модифицированной Г. Кассирским, все анемии по этиологии и патогенезу подразделяют на три основные группы:. Лейко-эритробластное соотношение в миелограммах больных создает представление о функциональном состоянии костного мозга при анемиях. В норме оно равно 1: По способности костного мозга к регенерации анемии могут быть регенераторными с достаточной функцией костного мозга , гипорегенераторными понижение регенераторной способности костного мозга и арегенераторными — с резким угнетением процессов эритропоэза гипо- и апластические анемии. Морфологическим критерием компенсаторных усилий костного мозга является выход в периферическую кровь больных регенераторных форм эритроцитов, к которым относятся нормобласты, эритроциты с остатками ядерной субстанции тельца Жолли, кольца Кабо и ретикулоциты. Показателем достаточности регенераторной способности костного мозга служит ретикулоцитоз: При дефектах эритропоэза в периферической крови больных анемией появляются дегенеративные формы эритроцитов, приводящие к изменениям в мазках крови: В легких случаях малокровия клинические симптомы могут отсутствовать, так как компенсаторные механизмы усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем удовлетворяют физиологическую потребность тканей в кислороде. При этом могут наблюдаться аменорея, желудочно-кишечные расстройства и желтуха. Лабораторное обследование дает количественную оценку тяжести анемии и помогает установить ее причину. Пренебрегать лабораторными обследованиями больного даже при легкой форме анемии нельзя, так как симптомы заболевания указывают только на скрытое нарушение и дают слишком мало информации о происхождении и клинической тяжести анемии. Гемолитическая анемия развивается, когда циркулирующие красные кровяные тельца разрушаются преждевременно. Часто костный мозг не может производить красные кровяные тельца достаточно быстро, чтобы компенсировать их быстрое разрушение несмотря на то, что костный мозг может увеличивать скорость их производства до шести раз. Болезнь редко угрожает жизни, но ее трудно вылечить. Гипопластическая анемия развивается, когда стволовые клетки костного мозга повреждаются и не могут производить достаточное количество красных кровяных телец, белых кровяных телец и тромбоцитов. Болезнь может начинаться постепенно или внезапно острая форма. Низкое содержание красных кровяных телец вызывает слабость, усталость, бледность и одышку. Недостаток белых кровяных телец делает человека уязвимым для инфекционных болезней, а недостаток тромбоцитов увеличивает риск кровотечения. Поэтому гипопластическая анемия является потенциально опасной для жизни. Эта сравнительно редкая болезнь чаще встречается у мужчин. Недостаточный или дефектный синтез гема и глобинов, нарушая эритропоэз, является причиной появления в периферической крови гипохромной и микроцитарной популяции эритроцитов. Наряду с этим меняется форма эритроцитов, обусловленная взаимодействием структурных компонентов мембраны с гемоглобином. Дифференциальный диагноз входящих в эту группу анемий — железодефицитной анемии дефицита железа вследствие недостаточности тканевого фонда , атрансферринемии нарушений транспорта железа , анемий при хронических соматических заболеваниях нарушения утилизации и реутилизации железа и талассемии наследственного дефекта синтеза полипептидных цепей глобинов , — прежде всего основан на данных лабораторных исследований. Железодефицитная анемия развивается, когда обычные запасы железа в организме настолько истощены, что костный мозг не может вырабатывать достаточно гемоглобина, белка, находящегося в красных кровяных тельцах, содержащего железо и переносящего кислород в потоке крови. Наиболее частой причиной анемии является недостаток железа; эта болезнь редко бывает сильной и обычно легко лечится. В случае слабой хронической формы симптомы практически отсутствуют и ее можно обнаружить, только если врач имеет результаты клинического анализа крови. Более сильная анемия приводит к появлению заметной усталости и другим симптомам. Женщины болеют значительно чаще мужчин: Потеря 15—30 мл крови при менструациях ведет к потере 7,5— 15,0 мг железа, тогда как при всасывании в организм поступает всего 1—2 мг в сутки. Параллельно с этим железодефицитная анемия может развиваться и у детей вследствие недостаточного получения железа от матери, страдающей железодефицитной анемией, при недоношенности, а также отказе ребенка от еды. Возможность развития железодефицитной анемии у девочек выше. Чаще всего у детей лет наступает относительная компенсация, содержание гемоглобина может стать нормальным, однако в период полового созревания вновь развивается дефицит железа. Еременко экстремальная среда обитания короткий световой день, низкие температуры жителей северных регионов России влияет на показатели красной крови. Длительное пребывание в северных регионах способствует достоверному увеличению заболеваемости ЖДА. Дефицит железа в холодном климате встречается вдвое чаще, чем в средней полосе России. ЖДА — это группа полиэтиологичных гипохромно-микроцитарных анемий, обусловленных нарушением костномозговой продукции эритроцитов вследствие снижения общего количества железа в организме и дефектов синтеза гема. Анемия в периферической крови больных проявляется гипохромией, микроцитозом, анизо- и пойкилоцитозом и значительным снижением содержания гемоглобина в эритроците: Регенеративные изменения эритроцитов выход в периферическую кровь нормобластов и ретикулоцитов при ЖДА выражены слабо. Анемии такого рода могут развиться в результате хронической кровопотери кровотечения из желудочно-кишечного тракта и прямой кишки, менометроррагии, почечные кровотечения и т. Дефицит железа может быть связан с повышенной потребностью в нем и часто, особенно в детском и пожилом возрасте, имеет алиментарную природу или обусловлен снижением всасываемости железа из-за воспалительных процессов по ходу желудочно-кишечного тракта верхний отдел тонкого кишечника , ахлоргидрии, гастрэктомии. Бывает связан с извращенным аппетитом. Основными факторами риска развития ЖДА у маленьких детей могут быть курение матерей и токсикозы первой половины беременности. Все перечисленные причины, однако, несопоставимы по частоте развития анемии с кровопотерей. Клиническая картина многообразна и обусловлена как наличием анемической гипоксии, так и тканевым дефицитом железа. Появляются боли в груди, отеки. На ЭКГ видны изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. У больных пожилого возраста тяжелая железодефицитная анемия может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность. Кроме того, у больных возникает мышечная слабость проявление тканевой сидеропении , которая не наблюдается при других видах анемий. Атрофические изменения возникают в слизистых пищеварительного тракта, органов дыхания, половых органов. У больных секутся и выпадают волосы, ногти становятся ломкими, появляется продольная и поперечная исчерченность, иногда вогнутость ногтей вплоть до ложкообразной формы койлонихия. Снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ. Появляются трещины губ и заеды в углах рта хейлоз , изменения зубной эмали. Характерен сидром сидеропенической дисфагии синдром Пламмера—Винсона , проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные в связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом гастробиопсии слизистой и функциональном желудочная секреция исследованиях. Обращает на себя внимание извращение вкуса pica chlorotica — тяга к мелу, углю, зубному порошку. Больные едят глину, землю, тесто, лед. Их привлекают неприятные запахи сырости, бензина, ацетона, керосина, нафталина, ацетона, красок и т. Поражение слизистой пищеварительного тракта — настолько типичный признак железодефицитных состояний, что возникло неправильное представление о его первичности в патогенезе железодефицитной анемии. Однако заболевание развивается вследствие сидеропении, и лишь затем прогрессирует до развития атрофических форм. Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. Как правило, отмечается легкое течение или течение средней тяжести; тяжелая степень анемии встречается реже. Легкую и среднетяжелую степень железодефицитных анемий характеризуют сниженные эритроцитарный, сывороточный ферритины и тканевой пул железа при неизменном транспортном фонде. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа. Обычное поступление железа в организм едва компенсирует текущую потребность в нем. Поэтому непредвиденные потери железа при хронических кровотечениях или при обильных менструациях легко приводят к его дефициту. Истощение запасов железа начинается без клинических проявлений, выявить скрытый дефицит можно лишь специальными исследованиями, включая определение количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и абсорбции радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. В своем развитии ЖДС проходят 2 стадии:. Количество трансферрина, как и величина общей железосвязывающей способности сыворотки, повышено. Таким образом, патогенетическая сущность дефицита железа заключается в выраженном истощении его органных и транспортных запасов, которое приводит к обеднению клеток и тканей железосодержащими и железозависимыми ферментами, к нарушению окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в эритроцитах, к развитию тканевой гипоксии, активизации перекисного окисления и снижению антиоксидантной активности. Особенно это выражено при ЖДА, являющейся крайней степенью ДЖ в организме. Диагностика ЖДА складывается из клинических проявлений, наличия причины для развития ДЖ, лабораторных данных при исследовании феррокинетики и общего анализа периферической крови. В настоящее время с целью более точной диагностики проводят мониторинг таких параметров эритроцитов, как MCV, МСН, МСНС и RDW, получаемых на гематологических счетчиках. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец , эритроциты неодинакового размера и формы анизоцитоз, пойкилоцитоз. При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено и повышается только лишь при анемии, развившейся на фоне кровопотери, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов имеет не резко выраженную тенденцию к снижению. Лейкоцитарная формула мало изменена. Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых гранулоцитов. Количество тромбоцитов обычно остается нормальным; несколько повышено при кровотечениях. В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов. Костный мозг в большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого и красного рядов, количество последних преобладает. При всем этом анемия имеет гипохромный характер с цветовым показателем менее 0,9 с присутствием анизо- и пойкилоцитоза, анизохромии и полихромазии эритроцитов в периферической крови. Лечение ЖДС, независимо от степени тяжести, необходимо начинать сразу после верификации диагноза и оконнательного установления причины ДЖ. Возмещение ДЖ в крови и тканях возможно с помощью фармацевтических препаратов. В их числе в настоящее время насчитывается более 30 пероральных препаратов и около 70 комплексных поливитаминов, которые содержат железо. Парентеральное введение препаратов железа не повышает эффективности лечения и показано только при тяжелых и обширных поражениях слизистой желудка и тонкого кишечника, снижающих всасываемость железа. Для правильного выбора препарата необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке или в иной лекарственной форме. Ежедневная доза должна составлять г соли или не менее мг чистого железа. Наиболее физиологичными являются препараты, содержащие не трех-, а двухвалентное железо, которое хорошо всасывается в желудке и в тонком кишечнике, особенно при снижении уровня соляной кислоты последнее свойственно хронической ЖДА. Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема лекарства и хорошо переносится больными. В его состав входит оптимальное количество двухвалентного железа — 45 мг, что позволяет легко дозировать препарат. Кроме этого Фенюльс содержит витамины B 1 , В 2 , В 5 , В 6 , С и РР, что улучшает всасывание и усвоение микроэлемента. Наличие суточного количества витамина В 2 мг , способствует улучшению метаболизма миокардиоцитов и их сократительной функции, что необходимо при анемической миокардиодистрофии, а суточное количество витамина В 2 2 мг способствует коррекции трофических нарушений в клетках желудочно-кишечного тракта и улучшает деятельность желудка и кишечника. Суточные количества никотинамида 15 мг и витамина В 2 2,5 мг нормализуют окислительно-восстановительные процессы и улучшают нарушенный при ДЖ внутриклеточный метаболизм в различных тканях и органах. Микродиализная гранулированная форма выпуска Фенюльса обеспечивает постепенное выделение железа из капсулы, что исключает местное раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, проявляющееся болями в животе, тошнотой, отрыжкой, расстройством стула, неприятным металлическим вкусом во рту. Форма выпуска Фенюльса в виде желатиновых капсул предотвращает образование темной каймы на зубах, которая часто возникает при пероральном длительном приеме таблетированных форм железосодержащих препаратов. Длительность лечения не менее 1, месяцев определяется восстановлением запасов железа сывороточного ферритина , а не только нормализацией концентрации гемоглобина, сывороточного железа, числа и морфологии эритроцитов. Назначение профилактических курсов терапии препаратами железа в основном в поздние осенние и ранние весенние месяцы зависит от тенденции концентрации сывороточного ферритина к снижению, то есть производится в соответствии с результатами контрольных исследований крови. С целью профилактики развития дефицита железа у новорожденных детей показана ферротерапия беременных женщин с гестационной железодефицитной анемией. Гемотрансфузии при обычном течение ЖДА не показаны. Трансфузии эритроцитарной массы могут стать необходимыми при рефрактерных формах, когда не удается обнаружить и устранить причины резистентности к препаратам железа. Подобная терапевтическая тактика избавляет пациентов от тяжелых рецидивов анемии. Причинами рефрактерности могут быть эндокринологические нарушения, в частности, дисфункция щитовидной железы. Отсутствие эффекта может быть связано с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В Наличие тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, онкологических процессов, хронической почечной недостаточности, снижение антиоксидантной активности или хронических инфекций снижают эффективность проводимой терапии. Эти состояния требуют идентификации при комплексном участии соответствующих специалистов и сочетания ферротерапии с ликвидацией причин рефрактерности. При анемиях, связанных с воспалительными процессами, восстановление феррокинетики, эритропоэтических факторов и морфо-функциональных характеристик эритроцитов коррелирует с выздоровлением от инфекционного заболевания. Анемия, связанная с нарушением транспорта железа атрансферринемия — очень редкая форма, возникающая при дефектах переноса железа из его депо в клетках печени, селезенки, скелетной мускулатуры, слизистой кишечника к месту синтеза гема, т. Возможно, причиной развития заболевания является отсутствие трансферрина или его конформационные изменения. Морфологически этот вариант анемии не отличается от железо дефицитной. Однако здесь значимо повышается концентрация гемосидерина и наблюдается гемосидероз лимфоидной ткани, особенно по ходу желудочно-кишечного тракта. Аномалии включения железа в гем во время его синтеза, приводящие к повышению содержания микроэлемента в митохондриях клеток, снижают эффективность эритропоэза в костном мозге и приводят к развитию рефрактерных и сидеробластной железонасыщенной анемий. Процессы пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток в костном мозге больных рефрактерными анемиями по сравнению со здоровыми людьми снижены в 2,5 раза: Уровни железа и ферритинов, в том числе кислых изоферерретинов , в сыворотке больных значительно превышают норму. Дополняя морфологические признаки дизэритропоэза и результаты цитохимической реакции на полисахариды, биохимия сыворотки крови подтверждает усиление неэффективного эритропоэза уже в дебюте МДС. Таким образом, повышенное насыщение железом при этих вариантах анемии сочетается с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге. Интересно, что при депрессиях кроветворения частота патологических эритроцитов в периферической крови больных положительно коррелирует с частотой ШИК-позитивных клеток в эритроне. Доля ШИК-лозитивных клеток в костном мозге больных сидеробластной анемией превышает норму в семь раз, то есть неэффективный эритропоэз вносит существенный вклад в патогенез именно этого заболевания. Картина периферической крови у больных с сидеробластной анемией отличается разнообразием морфологии эритроцитов: Причем анизоцитоз может быть выражен больше, чем гипохромия. Цветной показатель колеблется от 0,4 до 0,6. Средний объем эритроцитов MCV также не отличается от нормы и равен фл. Чаще, чем обычно в периферическую кровь больных выходят полихроматофильные сидероциты норма: Эти клетки выявляют с использованием реакции с берлинской лазурью, основанной на образовании ферриферроцианида при взаимодействие ионов трехвалентного железа с ферроцианидом в кислой среде. Реакция проявляется в виде образования синего или зеленого осадка ферриферроцианида. Кроме количественных изменений в составе клеток периферической крови имеет место и выраженный сдвиг биохимических показателей. Как правило, для терапии анемии, связанной с нарушенной утилизацией железа, применяются паллиативные средства. При глубокой анемии и развитии гипоксии требуются трансфузии эритроцитарной массы. Однако такое лечение увеличивает уже имеющийся избыток железа и ускоряет появление симптомов гемосидероза. Более успешной оказалась терапия десфералом в сочетании с плазмоферезом, которая способствует уменьшению числа гемотрансфузий и уменьшению гиперк-ликемии. Присоединение к основному заболеванию инфекционных осложнений бактериальная пневмония, туберкулез, острые бронхиты и т. И хотя прогностическим критерием является только показатель эритроцитарного ферритина от 11 до 80 мг Нb , у больных отмечается рост уровня сывороточного ферритина и увеличение тканевых запасов железа. В этом случае эффективность терапии анемии зависит от успешной терапии осложнений. Анемии при хронических заболеваниях, связанные с нарушением реутилизации железа, по частоте возникновения занимают второе место. Их считают одним из проявлений хронических заболеваний и злокачественных опухолей, хотя встречаются они при любой инфекции или воспалительном процессе. Если учесть, что примерно 24 мг железа обеспечивается при его реутилизации после гибели старых эритроцитов, то становится очевидным, что задержка освобождающегося железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы при хронических заболеваниях способствует развитию анемии — железа не хватает для синтеза гемоглобина в новых эритроцитах. Возникает внутренний дефицит железа. Дополнительно может быть уменьшена секреция эритропоэтина почками и гипопролиферативное состояние костного мозга. Все это приводит к ретикулоцитопении и неспособности костного мозга удовлетворить запрос организма на эритроциты гиперплазией эритроидного ростка и, соответственно, к развитию гипохромно-микроцитарной анемии. Симптоматика определяется основным заболеванием. На ранней стадии заболевания эритроциты сохраняют свои обычные размеры, но затем начинают преобладать микроциты. RDW при анемии хронических заболеваний не имеет дифференциально-диагностической ценности. Эффективной является терапия основного заболевания. Гемотрансфузии при анемиях хронических заболеваний требуются редко. Стимулирующие эритропоэз препараты обычно не приносят пользы, Однако в некоторых случаях эритропоэтин, особенно рекомбинантный при симптомах со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, улучшает показатели красной крови. В 12 — и фолиеводефицитные анемии — группа анемий, сходных по симптомам с макроцитарной анемией и мегалобластными анемиями возврат к фетальному кроветворению. Мегалобластический эритропоэз с нарушенным созреванием эритроцитов, обычно обусловлен эндо- или экзогенным дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты. Развивается по разным причинам, среди которых:. Дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты может быть врожденным и проявиться в раннем детстве, например, болезнь Иммерслунг—Гресбека. К числу приобретенных мегалобластных анемий относятся: В 1 2 —дефицитная анемия Аддисона—Бирмера, сочетающаяся с атрофическим гастритом, снижением или отсутствием секреции гастромукопротеина — внутреннего фактора витамина В или фактора Касла ; В 12 -мегалобластная анемия беременных; анемия вследствие повышенного использования витамина В12 и фолатов при спру или после хирургическом удалении желудка и части тонкого кишечника. Известно также, что потребность в фолатах повышается при гемолитических анемиях или при псориазе. Макроцитарная анемия, как следствие дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты, может сопровождать рефрактерные анемии. Данный факт объясняется повышенными потребностями детей этого возраста в фолатах вследствие роста и развития организма, в том числе, и нервной системы, но также и особенностями их диетического режима. Приведенные результаты можно рассматривать как основание для проведения курса витаминотерапии цианокобаламином и фолиевой кислотой ЖДА одновременно с назначением ферропрепаратов. Приведенные данные подтверждают предположение об интенсивном потреблении витамина В и фолатов в момент купирования анемии и являются убедительным аргументом для проведения терапии АИГА витамином В 12 и фолатами см. Возможно выявленные различия в уровнях витамина В 12 и фолатов на разных этапах гемолитического процесса связаны с существенными колебаниями в продолжительности жизни эритроцитов. В период ремиссии, по мере нормализации эритропоэза, основная часть красных клеток периферической крови представлена их нормальными формами. Таким образом, возраст эритроцитов может в значительной степени определять колебания уровней витаминов в различные периоды гемолитической анемии. Определение концентрации кобаламинов и фолатов у больных МДС показало, что в сыворотке крови значения витамина В 12 и фолатов находятся в пределах фи-зиологической нормы. В случае рефрактерной анемии у больных с высокой степенью неэффективного эритропоэза также наблюдаются более высокие показатели уровня витаминов в эритроцитах, но не в сыворотке. При хронических миело-пролиферативных заболеваниях ХМПЗ содержание витамина В и в эритроцитах, и в сыворотке находится в пределах физиологической нормы. Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений. Исследование концентрации витамина В 12 и фолиевой кислоты полезно не только выяснения природы мегалобластных анемий, но также для дифференциальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии ряда гематологических заболеваний. Роль дефицита витамина В 12 и фолатов в патогенезе мегалобластных анемий состоит в том, что на его фоне нарушается функция тимидинсинтазы и прерывается синтез ДНК. Быстро делящиеся клетки претерпевают мегалобластные изменения, возникают эритроидная гиперплазия костного мозга и интрамедуллярный гемолиз, повышаются уровни ЛДГ лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина в сыворотке крови Дефекты синтеза ДНК в общем, ростке кроветворения приводят к гиперсегментации нейтрофилов. Параллельно с перечисленным мегалобластический процесс захватывает и другие быстро делящиеся ткани — наблюдается атрофия желудочно-кишечного тракта. Печень и селезенка могут быть умеренно увеличены. Может присутствовать неврологическая симптоматика: Диагностика заболевания и ведение больных — сложный многоступенчатый процесс, включающий в себя:. Необходимо выявить морфологические особенности клеток периферической крови и использовать их при дифференциальной диагностике заболевания. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,,5 мкм, их средний объем MCV колеблется от до фл. Отмечают регенеративные изменения патологического типа: Нередко наблюдается тромбоцитопения, часть тромбоцитов представлена крупными формами, и ретикулоцитопения. Число лейкоцитов нормально или снижено, преобладают гиперсегментированные гранулоциты и, редко — гигантские формы нейтрофилов. Вышеперечисленные морфологические характеристики могут помочь в диагностике мегалобластных анемий. Крупные эритроциты в периферической крови по своей морфологии могут быть отнесены к двум категориям:. Появление периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов отличает мегалобластную анемию от миелодисплазии, для которой характерны гипосегментация ядер лейкоцитов и дефекты морфологии тромбоцитов. Дифференциально-диагностическая ценность MCV эритроцитов при мегалобластных анемиях несомненна, но следует помнить, что этот эритроцитарный индекс может увеличиваться до фл и при ретикулоцитозе. Все перечисленные признаки мегалобластных анемий дополняет биохимия: Уровень ЛДГ часто достигает Если нет возможности количественного определения витамина В 12 и фолатов, то до назначения терапии выполняют пункцию костного мозга, которая выявляет мегалобластное кроветворение, что является морфологическим критерием диагноза. В препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские метамиелоциты и мегакариоциты неправильной формы. Пациенты с тяжелой мегалобластной анемией нуждаются в немедленной терапии. Схемы ее варьируют, но общим является быстрая ликвидация дефицита витаминов и создание их депо в тканях. Обычно у больных В 12 -дефицитной анемией уже на третий день терапии увеличивается количество ретикулоцитов регенераторный ответ костного мозга , а на пятый день — восстанавливается гематокрит. Положительный ответ на терапию фолатами при их дефиците или в случае алкоголизма возможен через три недели. Гемотрансфузии практически не требуются. Затем, особенно при анемии Аддисона—Бирмера, показана практически постоянная поддерживающая терапия витамином В 12 — мкг 1 раз в месяца. Пернициозная анемия - это редкий вид заболевания, при котором наблюдается недостаточное количество красных кровяных телец в результате недостатка витамина В 12 кобаламина , важного составляющего для выработки красных кровяных клеток. В большинстве случаев болезнь развивается не из-за недостатка витамина в еде, что может наблюдаться только у вегетарианцев. Обычно эта болезнь развивается, когда организм не может должным образом усваивать витамин. Злокачественная анемия развивается постепенно и может вначале иметь симптомы любого вида анемии: При отсутствии лечения болезнь может вызвать нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и, особенно, нервной системы, поскольку витамин В 12 важен для ее нормального функционирования. В результате лечения болезнь быстро походит, хотя сильные нарушения в нервной системе остаются. Пернициозная анемия может развиться в любом возрасте. Фолиевая кислота - это важный витамин для производства красных кровяных телец. Недостаток этого витамина может вызвать анемию. В результате снижения количества красных кровяных телец ткани организма лишаются необходимого снабжения кислородом, что приводит к появлению классических симптомов анемии. Болезнь особенно часто встречается у детей и подростков во время быстрого роста, у беременных или кормящих женщин, у пожилых, курильщиков, алкоголиков, у тех, кто увлекается диетами или страдает от болезней кишечника. Она может сопровождаться железодефицитной анемией. Кровопотерю считают ведущим фактором в развитии гиповолемического шока, в основе которого лежит снижение эффективности кровотока на протяжении значительного промежутка времени. Основные патофизиологические изменения при кровопотери представлены на схеме. Кровопотерю классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС частота сердечных сокращений увеличивается не менее чем на 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД артериальное давление не менее, чем на 15 мм. В положении лежа АД нормальное или немного снижено. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией за сутки выделяется менее мл мочи. Для диагностики кровопотери принципиально важным является определение величины дефицита ОЦК. В норме он равен 0, При кровопотери шоковый индекс увеличивается. Острая постгеморрагическая анемия гемическая гипоксия — снижение кислородной емкости крови, после быстрой потери значительного объема циркулирующей крови ОЦК вследствие наружного или внутреннего кровотечения. Развивается как следствие травм, хирургических вмешательств, кровотечений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др. Острая кровопотеря в отечественной литературе классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Для клинической картины этих анемий характерны гиповолемия и гипоксия, потеря значительного количества железа мг и более при обильных кровотечениях. Симптомы данной патологии зависят от объема теряемой крови:. Острая постгеморрагическая анемия быстро проявляется обманчивым повышением числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и величины гематокрита в единице объема периферической крови. Нормохромно-нормоцитарная анемия цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,5, а средний диаметр эритроцитов равен 7,8 мкм возникает сразу же после кровопотери, Затем, от нескольких часов до дн, когда в кровяное русло, разбавляя циркулирующую кровь, начинает поступать тканевая жидкость, указанные показатели снижаются соответственно тяжести кровопотери. В мазках периферической крови могут наблюдаться явления умеренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Число тромбоцитов в единице объема крови снижено из-за гемодилюции или вследствие их потребления в процессе тромбообразования. Общее количество лейкоцитов уменьшено как в связи с гемодилюцией, так и в связи с потерей во время кровотечения. Возникающая при этом гипоксия вызывает повышение уровня эритропоэтина и к дню начинается регенерация эритрона и возникает ретикулоцитоз, увеличиваются полихромазия и анизоцитоз микроцитоз. В случае массивного кровотечения, в периферической крови выявляются отдельные нормобласты регенераторная анемия. Цветовой показатель падает ниже 0,85 гипохромия эритроцитов в связи с тем, что скорость синтеза гемоглобина из-за дефицита железа отстает от темпа пролиферации клеток эритрона. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза: Исходя из этих данных, клинико-лабораторная картина острой постгеморрагической анемии подразделяют на три стадии:. Купирование острой постгеморрагической анемии наступает через недель после остановки кровотечения, если интенсивная терапия проведена корректно. Через недели нормализуется значение ретикулоцитарного индекса, через недель — число эритроцитов, а затем и концентрация гемоглобина вместе с морфометрическими параметрами эритроцитов. Хроническая постгеморрагическая анемия — малокровие, возникающее вследствие обильных однократных или незначительных, но длительно повторяющихся кровотечений. Частный вариант железодефицитной анемии. Заболевание связано с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных кровотечений, причиной которых являются разрывы стенок сосудов инфильтрация в них опухолевых клеток, венозный застой крови, экстрамедуллярное кроветворение, язвенные процессы в стенке желудка, кишечника, кожи, подкожной клетчатке , эндокринопатия дисгормональная аменорея и расстройства гемостаза нарушение его сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного механизмов при геморрагических диатезах. Приводит к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга. У больных отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, звон или шум в ушах, головокружение, одышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, так называемые анемические шумы, выслушиваемые над областью сердца и яремной веной. Картина крови характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым показателем 0,,4 , морфологическими изменениями эритроцитов анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия. Наиболее часто наблюдается бледная окраска эритроцитов с более широкой центральной неокрашенной частью — гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, что обычно характерно для распространенных форм малокровия, связанных с дефицитом железа при анемии беременных, при опухолях, сепсисе и других тяжелых инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пр. Эта гипохромия, как правило, сочетается с уменьшением размера эритроцитов — микроцитозом. Следует иметь в виду, что гипохромия эритроцитов может наблюдаться не. Регенеративные изменения эритроцитов нормоциты — нормобласты, ретикулоциты при хронической постгеморрагической анемии выражены слабо. Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей в той или иной степени наблюдаются явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах. Число лейкоцитов и тромбоцитов неустойчиво. Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа и содержания железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях показано под контролем сатурации гемоглобина переливание эритроцитной массы. Неспособность эритроцитарной массы адекватно увеличиваться в ответ на запрос тканей и клеток, сопряженная с относительным или абсолютным дефицитом эритропоэтина проявляется нормохромно-нормоцитарной анемией. Гипопролиферативная анемия чаще всего возникает при почечной патологии. Снижение продукции эритропоэтина приводит к недостаточной стимуляции костного мозга при развитии гипоксии. В результате возникает ретикулоцитопения и соразмерно с выраженностью анемии снижается реактивность костного мозга. Тяжесть анемии при хронической почечной недостаточности коррелирует с экскреторной способностью почек. Сарычевой при сохраненной функциональной способности почек хронический пиелонефрит даже в отсутствии анемии эритрон костного мозга претерпевает характерные изменения: Все перечисленное можно считать звеньями патогенеза нефрогенной анемии. Состояние могут ухудшать и другие патогенетические механизмы. При уремии начинается гемолиз, то есть сокращается время жизни эритроцитов. Реже встречается, но легче распознается анемия, получившая название микроангиоспастической. У детей это поражение может развиться остро в виде гемолитико-уремического синдрома с летальным исходом. Апластическая анемия АА — глубокая панцитопения, недостаточность костномозгового кроветворения и преобладание жирового костного мозга над кроветворным. Впервые АА была описана Паулем Эрлихом в году у летней женщины. Среди этих заболеваний выделяют врожденные и приобретенные. Примером первых служат конституциональная анемия Фанкони, семейная гипопластическая анемия. Эстрена—Дамешека и врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфена. Вторые могут возникать в результате воздействия целого ряда экзогенных факторов, например, физических лучевая энергия , химических красители, бензены или медикаментозных хлорэтиламины, антиметаболиты, сульфонамиды, некоторые антибиотики. К ним же относятся инфекционные заболевания — болезнь Боткина, диссеминированный туберкулез, сифилис, брюшной тиф, токсоплазмоз, тяжелый грипп, сепсис. Помимо перечисленных факторов в развитии гипо-, аплазии кроветворения, по-видимому, играют роль иммунные механизмы. Некоторые качественные и количественные различия гипо-и апластических анемий не противоречат положению об общности этих состояний на основе нарушения функций стволовой клетки. Фанкони описал трех братьев с апластической анемией и множественными наследственными нарушениями. В дальнейшем сообщалось о различных случаях синдрома Фанкони как с явной семейной патологией, так и единичных случаях в семье с большим количеством братьев и сестер. В настоящее время анемия Фанкони — синдром, характеризующийся аплазией костного мозга, которая возникает у детей до 10 лет, часто бывает семейной и сочетается с такими нарушениями, как темная пигментация кожи, гипоплазия почек, отсутствие или гипоплазия большого пальца руки, лучевой кости, микроцефалия и иногда умственное или половое недоразвитие, множественные хромосомные нарушения. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Панцитопения обычно появляется в возрасте лет и старше. Аналогичные изменения в крови наблюдаются и при семейной гипопластической анемии Эстрена—Дамешека, но при этом отсутствуют пороки развития. Врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфена выявляется обычно на первом году жизни. Заболевание нередко протекает доброкачественно. Клиническая картина развивается постепенно: В крови снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов и ретикулоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов. Наибольшие надежды в лечении таких вариантов апластической анемии у детей связаны с трансплантацией костного мозга. К ранним симптомам приобретенной апластической анемии относятся общая слабость, утомляемость, боли в костях и суставах, геморрагический синдром 11 носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу. Постепенно нарастают бледность кожи и слизистых оболочек. Селезенка и периферические лимфоузлы не увеличены. В крови — трехростковая цитопения: При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах 33 пг в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией РА. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Тяжесть заболевания оценивают по содержанию в периферической крови гранулоцитов и тромбоцитов критерии Comitta и Европейской группы изучения АА. Картина костного мозга в начальном периоде заболевания характеризуется некоторой реактивной гиперплазией эритронормобластического ростка с нарушением созревания клеток красного ряда. В дальнейшем костный мозг постепенно опустошается, красный росток редуцируется, увеличивается количество клеток лимфоидного типа. Особенно наглядно степень опустошения костного мозга и замещения миелоидной ткани жировой выявляется в прижизненных гистологических препаратах трепанобиопсия. Течение заболевания острое, подострое и хроническое. Иногда встречаются спонтанные ремиссии. Прогноз в большинстве случаев заболевания неблагоприятный, зависит от степени поражения костного мозга и фазы патологического процесса. Критерием ответа на терапию являются динамика гематологических показателей гемоглобин, гранулоциты и тромбоциты и уменьшение зависимости от трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной масс на фоне лечения. В качестве алгоритма программы комбинированной терапии больных АА рекомендована следующая тактика: Данное заболевание у взрослых больных — приобретенное, характеризуется резким угнетением эритроидного кроветворения. Глубокая анемия нормохромного типа вследствие почти полного подавления эритропоэза сопровождается тяжелым гипоксемическим комплексом симптомов. Можно обнаружить антитела к эритрокариоцитам. Поэтому предпочтение отдается иммунодепрессивной терапии цикоспорин А в сочетании с заместительной эритроцитарной массой под контролем обмена железа, чтобы избежать вторичного гемосидероза и дополнительного угнетения эритропоэза. Анемия, хотя ее тяжесть не всегда коррелирует с клиническими проявлениями основного заболевания, может быть одним из первых проявлений злокачественной опухоли. После проведения нескольких курсов химиотерапии величина этого показателя падает еще ниже. Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия и патологические эритроциты отмечаются у всех больных лейкозами. Появление анемии после адъювантной химиотерапии опухоли в 2,95 раза повышает риск развития локального рецидива. Причинами анемии в онкологии могут быть кровотечение, дефицит витаминов и железа, поражение костного мозга, гемолиз эритроцитов. Медиаторы воспаления укорачивают срок жизни эритроцитов со дней до дней. Противоопухолевые препараты, в частности, платина, оказывая миелотоксическое действие и блокируя выработку эритропоэтина, подавляет эритропоэз. Снижение кроветворения в свою очередь влияет на качество жизни онкологического больного, осложняет течение основного заболевания, ухудшает эффективность специфической терапии. Обычные ее симптомы, — подавленность, слабость, нарушение сна, головокружения, тахикардия, — часто скрываются за клиническими проявлениями опухоли. Оказалось, что нижняя граница физиологической нормы гемоглобина является реальной границей между клинической нормой и патологией. Концентрация гемоглобина является прогностическим фактором при химиотерапии больных раком, равнозначным размеру опухоли, стадии заболевания и виду лечения. К возможным механизмам отрицательного влияния низкого уровня концентрации НЬ на выживаемость больных можно отнести нарушение оксигенации опухоли, снижающее эффективность химио- и лучевой терапии. Превышение скорости роста опухоли над способностью эритроцитов доставлять тканям адекватное количество кислорода приводит к тканевой гипоксии. Известно, что опухолевая ткань оксигенируется хуже окружающей ткани. На модели фибросарком показано, что гипоксичные клетки от 2-х до 6-ти раз менее чувствительны к воздействию цитостатиков. В качестве терапии анемии при опухолевой патологии показаны трансфузии препаратов крови и назначение эритропоэтина. Активно исследуется новый стимулятор эритропоэза — дарбопоэтин. К группе анемий, возникающих вследствие усиленного кроверазрушения относятся разнообразные гемолитические анемии, объединенные одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов. Все формы малокровия, связанные с гемолизом эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза. Гемолитические анемии развиваются лишь тогда, когда костный мозг не способен компенсировать недостающие эритроциты. Причем механизм развития этого вида анемий чаще связан с гемолизом эритроцитов периферической крови и значительно реже с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. Появление патологического гемолиза обусловлено главным образом двумя причинами:. Различают внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз. В основе клинических проявлений большинства гемолитических анемий лежит внесосудистый гемолиз. Иммунологически этот вариант разрушения эритроцитов обеспечивается так называемыми тепловыми антителами IgG 12 , мишенью которых являются эритроциты с небольшими дефектами. Внесосудистый гемолиз происходит в селезенке спленомегалия , его эффекторы — макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются и разрушаются ими. Поскольку, с другой стороны, макрофаги несут и рецептор к компонентам комплемента, наиболее выраженный гемолиз эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и СЗb. Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются холодовые антитела IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Внутрисосудистый гемолиз — механизм разрушения эритроцитов с большими дефектами, -совершается в хорошо обеспеченных кровоснабжением органах, например в печени. Накопление в плазме больных непрямого билирубина при любом варианте гемолиза эритроцитов связано с неспособностью печени конвертировать избыток освободившегося из разрушенных эритроцитов гемоглобина в глюкоронид и выделить его через желчный пузырь в двенадцатиперстную кишку. При этом в желчном пузыре образуются пигментные камни хронический гемолиз , а с калом выделяется стеркобилин. В свою очередь превышение гемоглобин связывающей способности плазменного гаптоглобина приводит к гемоглобинурии, уробилиногенурии и гемосидеринурии. Появление в моче гемосидерина — один из основных признаков внутрисосудистого гемолиза эритроцитов. Основным критерием гемолиза эритроцитов является продолжительность жизни эритроцитов по 51 Сг. Соотношение секвестрации эритроцитов в органах помогает уточнить гемолитический статус: Остальные лабораторные показатели служат косвенным подтверждением гемолиза:. Клиническое течение гемолитических анемий может быть острым, хроническим или эпизоотическим. Реже тяжелый гемолиз создает картину гемолитических кризов: Анемия при хроническом течение заболевания временами усиливается. Угнетение эритропоэза во время инфекционных осложнений, приводит к развитию апластического криза. Анемия обычно нормохромно-нормоцитарная, за исключением случаев, когда повышенная продукция ретикулоцитов способствует увеличению значения MCV. Внесосудистый гемолиз может стать причиной появления в мазках периферической крови сфероцитов с повышенной концентрацией гемоглобина как следствие выхода эритроцитов из узких муфт РЭС — ретикулоэндотелиальной системы. При внутрисосудистом гемолизе из-за механического повреждения эритроцитов выявляют шизоциты фрагменты эритроцитов. Протокол терапии в каждом отдельном случае определяется гемолитическим статусом больного. При гемоглобинурии и гемосидеринурии показана заместительная терапия железом, при секвестрации эритроцитов в селезенке — спленэктомия. В зависимости от причин возникновения различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белков цитоскелета спектрина, например , благодаря чему костный мозг больного de novo нарабатывает эритроциты измененной формы и эластичности, например, эллиптоциты или сфероциты. Это отличает наследственные мембранопатии от аутоиммунных гемолитических анемий, где тот же сфероцитоз вторичен. В результате эритроциты утрачивают способность деформироваться в узких участках кровотока, в частности, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Теряя избыток воды, измененные эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением, например, сфероцитов в синусоидах селезенки, приводят к изнашиванию клеток и сокращению срока их жизни до дней. Круглые клетки становятся мишенью макрофагов селезенки и возникает внесосудистый гемолиз. Постоянный гемолиз эритроцитов ведет к гиперплазии клеток пульпы селезенки и к увеличению размеров органа. Причиной мембранопатий являются врожденные мутации аутосомно-доминатного типа. На практике из их группы наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз болезнь Минковского—Шоффара. Микросфероцитоз описан Минковским в году. В большинстве случаев первые признаки болезни выявляются в юношеском или зрелом возрасте. Для заболевания характерны так называемые гемолитические кризы. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина суточное выделение превышает норму в раз. Анемия носит нормохромный характер. Сфероциты круглые эритроциты без центрального просветления в мазках периферической крови больных характеризуются уменьшением значений среднего диаметра меньше 7,,0 мкм на фоне нормального среднего объема и увеличенного значения МСН. Кривая распределения эритроцитов по размеру кривая Прайс—Джонса на графике смещена влево. В низко осмолярной среде сфероциты оказываются менее хрупкими, чем обычные эритроциты: Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечается эритрофагоцитоз ретикулярными клетками. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз. Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга при апластических кризах заменяется аплазией. Отрицательный результат прямого теста Кумбса позволяет исключить аутоиммунную гемолитическую анемию. Введение глюкозы способно корригировать гемолиз. Хороший терапевтический эффект дает спленэктомия, особенно у больных в возрасте до 45 лет. Энзимопенические ферментопенические анемии или эритроцитарные энзимопатии возникают вследствие наследственного дефицита ряда ферментов эритроцитов рецессивный тип наследования. Характеризуются нормальной формой эритроцитов, тенденцией к макроцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов. Целостность эритроцитов чувствительна к накоплению в них такого естественного метаболита, как перекись водорода. Повреждения клеток возникают при поступлении в организм некоторых оксидантных субстанций с пищей конские бобы и стручковые растения или с лекарственными препаратами сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др. Однако обычно срабатывает компенса. Фермент, катализирующий восстановление перекиси водорода называется глутатион-пероксидазой. Фермент поставляет глутатион, для восстановления которого требуется никотинамиддинуклеотидфосфат НАДФ , генерируемый реакциями пентозофосфатного пути. Первой реакций этого гексозомонофосфатного шунта является дегидрирование глюкозофосфата растворимым в цитоплазме эритроцитов ферментом глюкозофосфатдегидрогеназой. Дефицит фермента наследуется как сцепленный с X-хромосомой признак. При подавленной вследствие этого активности ГФДГ, перегрузка продуктами окисления у больных ослабляет или даже выключает компенсаторный механизм. Эритроциты освобождаются от телец Гейнца в селезенке. При этом теряется часть мембранного вещества эритроцитов, что и приводит к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитические кризы возникают на фоне лихорадки, вирусных или бактериальных инфекций, диабетического ацидоза. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, возможен коллапс. Характерный симптом — выделение темной, вплоть до черного цвета, мочи, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением гемосидерина почками. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечают желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени. Преобладающее большинство больных — мужчины, но также болеют гомозиготные женщины. Существуют две основные мутантные формы фермента. Одна из них распространена у европейцев в странах Европы форма В , другая -среди негритянского населения Африки форма А. В СНГ дефицит ГФДГ наиболее распространен среди жителей Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена встречается у таджиков, грузин, русских. У больных белой расы кризы протекают крайне тяжело, приводя к гематурии, почечной недостаточности, и могут закончиться летально. В отличие от серповидноклеточной анемии, заболевание может проявиться с самого рождения, и степень тяжести его клинических симптомов определяется только вариантом генной мутации. Пурпурно-красные тельца Гейнца выявляют в эритроцитах при суправитальной окраске метиловым фиолетовым. Подобные включения в эритроцитах появляются и при отравлении гемолитическими ядами. В костном мозге наблюдают гиперплазию эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза. Лица, подверженные риску развития гемолиза, не должны принимать пищевых продуктов или лекарственных препаратов, провоцирующих его развитие. Прогноз заболевания при развитии анурии и почечной недостаточности неблагоприятен. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии. В эритроцитах нет митохондрий и, следовательно, в них невозможен аэробный гликолиз цикл Кребса. Источником АТФ, которая в первую очередь необходима для поддержки АТФ-зависимого калие-натриево-го насоса, является анаэробный гликолиз путь Эмпдена—Мейергофа , так как гексозомонофосфатный шунт не производит высокоэнергетические фосфатные связи. Выводя из клетки натрий и вводя в нее калий, насос должен обеспечиваться энергией. Сравнительно редкий дефицит пируваткиназы, фермента пути Эмпдена—Мейергофа, уменьшает энергетический потенциал эритроцита. На удаление натрия расходуется больше энергии глюкозы, АТФ , чем в норме. В крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос все еще обеспечивает удаление избытка натрия. В межсинусовых пространствах селезенки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, и это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. В отличие от дефицита ГФДГ, дефицит ПК — аутосомно-рецессивный, вызывает гемолитическую анемию только у гомозигот и проявляется не эпизодами, а как хроническое заболевание. Уточнению диагноза помогает количественное определение АТФ и дифосфоглицерата. В мазках крови можно обнаружить небольшое количество зубчатых сферические эритроцитов. В таких случаях наблюдается спленомегалия. При развитии упорной трансфузионной зависимости целесообразна спленэктомия, однако, после ее проведения происходит лишь некоторое улучшение, но анемия сохраняется. Гемоглобинопатии объединены генетическими, биохимическими и физиологическими признаками наследственных нарушений синтеза гемоглобина. Одни виды гемоглобинопатий представляют только научный интерес, другие серповидноклеточная анемия и некоторые из талассемий угрожают жизни больных, и, наконец, третьи большинство талассемий, гемоглобинозы Е и О застают врачей врасплох и вызывают крушение надежд у несчастных пациентов. Каждую входящую в эту группу патологию нельзя считать самостоятельной нозологической единицей. Некоторые гемоглобинопатии, где структурные перестройки гемоглобина влекут за собой недостаточную выработку эритроцитов, включены в состав талассемий нарушения синтеза полипептидных цепей , но не все гемоглобинопатии и талассемии являются гемолитическими анемиям. Талассемия — генетический дефект, в результате которого при синтезе гемоглобина образуется неестественно низкое количество полипептидных цепей глобинов. Результат — гипохромномикроцитарная анемия, развивающаяся вследствие пресыщения эритроцитов сохранными цепями, которые связаться стахиометрически не могут. Условно гемоглобинопатии разделяются на качественные и количественные. Качественные гемоглобинопатии сопровождаются наследственным нарушением первичной структуры гемоглобина, количественные характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина. Фенотипические проявления качественных гемоглобинопатий могут быть следствием замены одной аминокислоты на другую например, в HbS и НbС и в большинстве других измененных гемоглобинов , замены части аминокислотной последовательности Hb Gun Hill , ненормальной гибридизации двух цепей Hb Lepore или удлинения одной глобиновой цепи Hb Constant Spring. В результате появляются аномальные гемоглобины: HbGPhiladelphia, HbS, НЬС, HbFTexas, или HbA2Flatbush. Гемоглобины HbS и НbС сопровождаются наиболее тяжелыми гемоглобинопатиями. В полипептидных цепях глобинов есть участки, очень чувствительные к заменам аминокислот. Например, замена глютамата в позиции 6 полипептидной [3-цепи валином или лизином приводит к образованию гемоглобинов S и С, которые соответственно формируют внутриэритроцитарные тактоиды и кристаллы и приводят клетку к гемолизу. С другой стороны, замена глютамата, аспарагина и треонина на лизин в позиции 59 полипептидной цепи приводит к образованию полипептидных цепей, которых в обычном гемоглобине НbА не бывает. Обычно аномальные гемоглобины различной электрофоретической подвижности обозначают буквами. Первым из них был гемоглобин, выявленный у больных серповидноклеточной анемией HbS , а дальше названия присваивались в алфавитном порядке по мере открытия новых вариантов. Различные по структуре гемоглобины с одинаковой электрофоретической подвижностью обозначают по местности, где они обнаружены. Не вдаваясь в стереохимические детали можно сказать, что патологическая структура гемоглобинов обнаруживается по одному из следующих проявлений:. Увеличенное сродство к кислороду, которым обладают гемоглобины, образованные в результате мутации части аминокислотных последовательностей:. Гемоглобин связывает кислород в альвеолах легких, чтобы затем покрыть его расход в тканях. При возникновении тканевой гипоксии почки, наиболее чувствительные к ней, выбрасывают эритропоэтин и обеспечивают экстрапродукцию эритроцитов костным мозгом, стимулируя эритропоэз еще до того, как разовьется анемия: Однако аномальные гемоглобины, а к ним относятся НЬ Chesapeake и HbJ Capetown, обладая повышенным сродством к кислороду, с трудом отдают его тканям. Уменьшение сродства гемоглобина к кислороду. Если гемоглобин утратил способность насыщаться кислородом в легких, доля оксигенированного Нb при данной рO 2 падает. К гемоглобинам со сниженной способностью насыщаться кислородом относятся Hb Seattle, Hb Vancouver и Hb Mobile. Они не могут адекватно обеспечить потребность тканей и клеток в кислороде. Среди симптомов заболевания отличительным признаком является цианоз. При некоторых изменениях полипептидных цепей глобинов появляются нестабильные гемоглобины и тогда при суправитальной окраске эритроцитов бриллиант-крезолом голубым видны включения — тельца Гейнца. Эти включения прикреплены к внутренней мембране эритроцита, лишают клетку деформабельности, особенно в узких синусах селезенки, и приводят к развитию гемолитической анемии. К нестабильным гемоглобинам относят Hb Gun Hill, Hb Leiden и Hb Кц1п. Эти феномены наблюдаются у носителей гемоглобинов HbS и НbС. Менее часто его можно встретить в других ареалах, включая Средиземноморье и Кавказ. Экспрессируется у гетерозиготов наследование гена от одного из родителей , вызывая у них серповидноклеточную гемолитическую анемию и вазоокклюзию. Гемоглобин HbS биохимически нестабилен, пре-ципитирует в растворе, образуя длинные веретенообразные структуры, названные тактоидами. Благодаря этому эритроциты приобретают характерную серповидность. Поскольку появление гемоглобина HbS — результат мутации полипептидной цепи глобина с заменой гидрофильного глутамата в 6-м положении 3-депи глобина гидрофобной аминокислотой валин при электрофорезе цепь движется к аноду медленнее, чем молекула НЬ А , симптомы болезни появляются после того, как новорожденный младенец достигнет шестимесячного возраста, то есть когда фетальный гемоглобин перестает быть основным переносчиком кислорода в организме. Заболевание в африканской популяции больных несколько смягчается сосуществованием генетических аномалий. Серповидноклеточная анемия — тяжелое заболевание, при котором к гемолитической анемии добавляется вазоокклюзия. Первое его описание было сделано в году кардиологом Herrick Chicago. В мазках периферической крови больных — нормохромно-нормоцитарная анемия: Продолжительность жизни эритроцитов — дней. Эффекты гемолиза — анемия, умеренная желтуха, как следствие накопления билирубина, холелитиазис из-за избытка солей билирубина в гепатобилиарной системе, апластичекие и гемолитические кризы. Эпизоды апластических кризов могут возникать и у больных, которые не являются носителями патологических вариантов гемоглобина, например, во время вирусных инфекций, но при серповидноклеточной анемии срок жизни эритроцитов укорочен, поэтому в этой ситуации резко падает гематокрит и отсутствуют ретикулоциты. Катастрофическое падение уровня гематокрита и желтуха при увеличении ретикулоцитоза — гемолитические кризы. Лечение заболевания симптоматическое, так как эффективной терапии нет. Как правило, лечение кризов состоит в пероральной или внутривенной гидратации и введении обезболивающих средств, включая наркотики. Показанием к компонентной гемотрансфузии являются симптомы сердечно-легочной недостаточности и падение концентрации гемоглобина. Длительная инфузионная терапия показана для предупреждения церебральных кровоизлияний у лиц моложе 18 лет, ранее переносивших такое осложнение болезни. Профилактика инфекций проводится назначением антибиотиков. Спленоэктомия показана при развитии лейко- и тромбоцитопении, особенно с геморрагическим синдромом. Гемоглобин С не формирует тактоиды, а образует тупоугольные кристаллоиды. Он отличается строением четвертого пептида молекулы гемоглобина, в котором на шестой позиции вместо глутаминовой кислоты находится лизин. В результате этого укорачивается время жизни эритроцитов, но гемолиз не такой тяжелый, как при серповидноклеточной анемии и нет такой разрушительной вазоокклюзии. Центр распространения гена С — северная часть Ганы. Анемия у гомозигот носит нормоцитарный характер, число ретикулоцитов несколько увеличено, могут обнаружиться нормобласты. При электрофорезе — весь гемоглобин относится к гемоглобину С. У больных часто увеличена селезенка, нередки боли в животе, в суставах, но болевых кризов, как при серповидноклеточной анемии, не бывает. Желтуха умеренная, иногда отмечаются эпизоды секвестрации эритроцитов в селезенке и резкое уменьшение их числа в периферической крови. Прогноз течения НbС-гемоглобинопатии благоприятен. Правда, некоторые больные могут наследовать от одного родителя HbS, от другого — НbС гемоглобины. В результате развивается Нb SC-болезнь, клинически по степени тяжести течения занимающая промежуточное место между серповиноклеточной анемий и гемоглобинопатией НbС, за исключением поражения сосудов сетчатки, когда ее прогноз хуже последствий серповидноклеточной анемии. Гемоглобин Е — общая мутация р-цепи глобинов для больных Юго-Восточной Азии: Талассемия средиземноморская анемия — группа наследственных хронических микроцитарных анемий. Пренатальная диагностика этих заболеваний на основе картирования генов с использованием рекомбинантной ДНК становится повседневной практикой. Причины возникновения талассемий и природа их клинических симптомов были выяснены после того, как стала понятна генетика гемоглобинов в постнатальном периоде. Гетерозиготы с любыми вариантами генов р-талассемии. Заболевание переносится без клинических проявлений, или больные страдают пограничной анемией: При вступлении в брак такие больные должны тщательно подбирать партнера. Большая талассемия или анемия Кули. У гомозиготов за исключением негритянской расы развивается картина тяжелой анемии, соответствующая классическому описанию Кули, вызванной генами Р-талассемии. Концентрация непрямого билирубина в сыворотке повышена, а уровни сывороточного железа и ферритина перекрывают нормальные значения. В костном мозге отсутствуют признаки эритроидной гиперплазии. Больным помогает трансфузионная терапия, но с возрастом возможна трансформация заболевания в большую талассемию. Терапия большой талассемии гемотрансфузиями может стать одной из причин смерти больных. Дети поддерживаются трансфузиями приблизительно до летнего возраста, после чего у них, вследствие обхода нормальных путей поступления и выделения железа, появляются симптомы гемохроматоза сначала избыток железа фагоцитируют клетки ретикуло-эндотелиальной системы, а затем он откладывается в паренхиматозных органах. Наиболее токсичен избыток железа для поджелудочной железы, печени, миокарда, надпочечников и половых желез, что выражается в диабете, гепатитах и циррозах, сердечно-сосудистой недостаточности, недостаточности надпочечников и в задержке полового созревания. Летальные исходы во второй или третьей декаде жизни чаще всего происходят по причине сердечно-сосудистой недостаточности, поэтому гемотрансфузии следует ограничивать или удалять избыток железа применением комплексообразующих средств. Спленомегалия несколько изменяет ситуацию — снижается потребность в гемотрансфузиях. Одна из ее форм, часто встречаясь среди афроамериканцев, отличается таким мягким течением, что ее не только почти невозможно обнаружить у взрослых гетерозиготов, но и у гомозиготов она протекает асимптомно с незначительными лабораторными признаками. Другие формы настолько тяжелы, что заканчиваются летально еще во внутриутробном периоде. Отличаясь от р-талассемии, а-талассемия развивается еще до рождения плода, так как а-полипептидные цепи глобинов встраиваются во все гемоглобины, начиная с самых древних Hb Gower и Hb Portland. Вследствие этого носители генов а-талассемии еще в пренатальном периоде недопроизводят гемоглобины Hb Gower 2, HbF, НbА и НbА2. Гемоглобин НbА2 не может быть диагностическим маркером а-талассемии. При дифференциальной диагностике заболевания важно исключить другие причины микроцитоза и определить эритроцитарные индексы у родственников. Обычно к концу первого года жизни это заболевание проявляется хронической гемолитической анемией умеренной степени тяжести. Отмечается отставание в физическом развитии, монголоидный тип лица, выраженный менее чем при р-талассемии. Гепатоспленомегалия, желтуха с повышением непрямого билирубина, возможны железодефицитная патология и желчнокаменная болезнь. В анализах периферической крови отмечается гипохромная анемия, микроцитоз, ретикулоцитоз, анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритроциты. Значения эритроцитарных индексов MCV и МСНС снижены. Во время кризов больные нуждаются в компонентной гемотрансфузии. В ряде случаев хороший эффект дает спленэктомия. При а-талассемии-1 продукция а-полипептидных цепей глобинов исключена. Смерть носителей этих гемоглобинов наступает либо в пренатальном периоде, либо сразу же после рождения. Аутопсия демонстрирует экстрамедуллярное кроветворение фактически в каждом паренхиматозном органе. При осмотре — бледный, отечный плод с массивной и рыхлой плацентой; петехии на коже, дефекты развития легких, сердце увеличено с гипертрофией обоих желудочков, увеличены тимус и селезенка, определяются асцит и выпоты в плевре, перикарде. В различных органах на почве тяжелого гемолиза есть отложения гемосидерина. Иммунный гемолиз вызывается как алло-, так и аутоантителами. Выработка аутоантител к эритроцитам может быть обусловлена следующими причинами:. Известно, что эритроциты несут на своей поверхности около антигенов; белки плазмы также характеризуются большим антигенным разнообразием. Механизм развития гемолитических анемий в таких случаях объясняется гиперреактивностью ретикуло-эндотелиальной системы, механическими повреждениями или инфекцией, а также воздействием химических веществ или гемолитических ядов. Аутооиммунная гемолитическая анемия АИГА в ряду иммунных гемолитических анемий встречается чаще других. Развитие заболевания связано с появлением в организме больного антител, которые могут лизировать не только эритроциты периферической крови, но и эритро- и нормобласты костного мозга и даже ранние клетки — предшественники эритрона. Аутоантитела к эритроцитам принадлежат к различным типам. По серологическому принципу выделяют следующие формы АИГА:. Аутоиммунный характер анемии доказывается с помощью антиглобулинового теста проба Кумбса , при котором гетерологичные антиглобулиновые антитела вступают в реакцию с иммуноглобулинами, а компоненты комплемента — с эритроцитами больного прямая реакция Кумбса. Можно также выявить свободные антитела в плазме крови больного, смешивая его плазму с нормальными эритроцитами непрямая реакция Кумбса. Как правило, выраженность прямой реакции положительно коррелирует с количеством молекул IgG и комплемента, фиксированных на поверхности эритроцита, а не с интенсивностью разрушения клеток. Положительные результаты непрямой реакции Кумбса наличие свободных антиэритроцитарных антител без подтверждения в прямом тесте еще не указывают на иммунную природу гемолиза, а только подтверждают присутствие аллоантител, которые к тому же могут появиться во время беременности, после гемотрансфузий или при перекрестной реактивности с фитогемагглютинином. Эта форма гемолитической анемии может быть очень тяжелой. Прогноз при вторичной аутоиммунной гемолитической анемии зависит от основного заболевания. Анемия часто развивается незаметно. В тяжелых случаях возникают гемолитические кризы. При пальпации можно выявить спленомегалию. Характер анемии нормохромно-нормоцитарный, регенераторный: Угнетение эритропоэза при вирусной инфекции сопровождается развитием апластического криза снижением уровня ретикулоцитов. В моче определяются уробилиноген и гемоглобин. Дифференциальный диагноз проводится по результатам прямой пробы Кумбса: Связи между выраженностью гемагглютинации в пробе Кумбса и тяжестью гемолиза нет. Определение типа молекул, фиксированных на поверхности эритроцитов, иногда позволяет уточнить диагноз. Так, диагноз системной красной волчанки маловероятен, если эритроциты покрыты только IgG. Важно определить класс антител, фиксированных на поверхности эритроцитов. Если выявляются только IgG, то они, скорее всего, направлены против антигенов системы Rh. Если выявляются антитела разных классов, то больной, вероятно, сенсибилизирован против нескольких эритроцитарных антигенов, что делает очень сложным подбор донора. Лечение гемолитического криза нужно начинать безотлагательно. Возможно, лечение циклоспорином А указывает на положительный эффект от применения препаратов а-интерферона. При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. У детей эта форма заболевания обычно вызвана вирусной инфекцией и быстро проходит. В остальных случаях анемия протекает волнообразно. Во время обострений возможно значительное снижение уровня гемоглобина и нередко требуется неотложная помощь. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная внутри-сосудистым гемолизом холодовые антитела. Выделяют две формы этого заболевания:. В обоих случаях внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций например, инфекционного мононуклеоза , малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов. Реагируя с антигенами в широком диапазоне температур, холодовые антитела остаются на эритроцитах и при возвращении крови в магистральные сосуды, где более высокая температура усиливает фиксацию комплемента. Холодовые агглютинины, проявляющие активность в узком диапазоне температур, при возвращении крови в магистральные сосуды отделяются от эритроцитов. Они более характерны для вирусных инфекций и микоплазменной пневмонии. Чтобы выявить холодовые антитела, при заборе крови для постановки пробы следует соблюдать следующие правила:. При первичном внутри-сосудистом гемолизе в титре 1: Заболевание протекает хронически в связи с вызванными зимой переохлаждением периодическими обострениями. Чаще встречается у пожилых женщин синдром Рейно. Обострение сопровождается типичными симптомами внутрисосудистого гемолиза: Уровни гемоглобина и гематокрита снижены. В мазках крови изредка обнаруживают сфероциты и фагоцитированные эритроциты; полилихромазия. В сыворотке присутствуют холодовые агглютинины. Характерно, что при комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать. Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу — может быть положительной. При вторичном внутрисосудистом гемолизе обычно выявляют холодовые поликлональные антитела низкий титр , активные в узком диапазоне температур, причем они появляются чаще, чем гемолиз. У инфекционных больных микоплазма и некоторые вирусные инфекции обнаруживают холодовые агглютинины к 1-антигену эритроцитов, при инфекционном мононуклеозе и гемобластозах — к i-антигену. При контрольной пробе у практически здоровых людей холодовые антитела находят в титре не более 1: При лечении аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми агглютининами иммуносупрессивная терапия дает непостоянный и частичный эффект. Поэтому часто применяется плазмаферез. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия синдром Доната—ЛандСптейпера — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми антителами. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG, которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Антитела Доната—Ландштейнера обладают сродством к Р-антигену эритроцитов. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия редко бывает первичной, а как вторичная часто встречается у больных сифилисом, особенно врожденным, и осложняет вирусные инфекции корь, паротит, ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, грипп. Внутрисосудистый гемолиз развивается при согревании больного после переохлаждения. Больные обычно выздоравливают самостоятельно. Изредка заболевание течет длительно с периодическими гемолитическими кризами. Диагноз заболевания подтверждает выявление антител Доната—Ландштейнера. Методика включает в себя инкубацию смешанной с нормальными эритроцитами группы О I сыворотки больного в течение 30 мин. Средством выбора при лечении аутоиммунной гемолитической анемии являются глюкокортикоидные гормоны, которые практически всегда прекращают или уменьшают гемолиз. Необходимым условием гормональной терапии является достаточная дозировка и длительность курса лечения. После наступления ремиссии доза преднизолона постепенно уменьшается. Лечение проводят на протяжении месяцев, до исчезновения всех признаков гемолиза и негативации пробы Кумбса. У некоторых больных эффект оказывают иммунодепрессанты 6-мер-каптопурин, азатиоприн, хлорамбуцил , а также противомалярийные препараты делагил, резохин. Особенно выраженный эффект иммунодепрессанты оказывают при аутоиммунной гемолитической анемии, связанной с Холодовыми агглютининами. При рецидивирующих формах заболевания и отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов и иммунодепрессантов показана спленэктомия. Гемотрансфузии у больных аутоиммунной гемолитической анемией следует проводить только по жизненным показаниям резкое падение гемоглобина, сопорозное состояние. Рекомендуется специально подбирать доноров, чьи эритроциты дают отрицательную пробу Кумбса. Гемолитическая анемия с постоянной гемосидеринурией и пароксизмальной ночной гемоглобинурией, обусловленная изменением структуры мембраны эритроцитов болезнь Маркиафавы—Микели представляет собой приобретенную гемолитическую анемию с постоянным внутрисосудистым гемолизом и выделением с мочой гемосидерина. Заболевание возникает в результате соматической мутации эритроидных клеток, вследствие чего вырабатывается патологический клон эритроцитов с повышенной чувствительностью к различным гемолитическим агентам. Интенсивность гемолиза повышается при развитии ацидоза, а также под влиянием пропердина, комплемента и тромбина. Морфологической особенностью заболевания является гемосидероз почек. Гемосидероза в других органах не наблюдается. В печени отмечают дистрофические и некробиотические изменения, связанные с венозными тромбозами и анемией. Селезенка увеличена, за счет множественных сосудистых тромбозов и развития периваскулярного склероза. Больные предъявляют жалобы на слабость, головокружения, одышку, сердцебиения, боли в животе различной локализации и интенсивности. Все это связано с гемолитическим кризом и капиллярными тромбозами мезентериальных сосудов. Нередко бывают тромбозы периферических сосудов, чаще вен верхних и нижних конечностей, а также других сосудов мозговых, селезеночных, почечных. В период криза у больных может повышаться температура. В связи с гемоглобинурией и гемосидеринемией моча окрашена в черный цвет. Нередко гемоглобинурия возникает в ночное время, что объясняется физиологическим ацидозом во время сна, активацией пропердина и других факторов, усиливающих гемолиз. Гемоглобинурия не является обязательным симптомом заболевания. При объективном исследовании отмечают бледность кожи с небольшим желтушным оттенком, умеренное увеличение селезенки и печени. Анемия в течение длительного времени носит нормохромный характер. При значительных потерях железа цветовой показатель становится ниже нормы. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Часто наблюдается лейкопения и тромбо-цитопения. В костном мозге — гиперплазия эритроидного ростка нередко сопровождается угнетением гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков. Следует дифференцировать болезнь Маркиафавы—Микели с гемолитической анемией, резистентной к лечению, сопровождающейся лейко- и тромбоцитопенией без значительного увеличения селезенки. Важное диагностическое значение имеет микроскопия осадка на гемосидеринурию. Среди лабораторных тестов в диагностике болезни Маркиафавы—Микели важны кислотный тест Хэма гемолиз эритроцитов больного в подкисленной сыворотке здорового человека , тест Кросби усиление гемолиза под влиянием тромбина и сахарозный тест гемолиз эритроцитов больных в свежей донорской крови при добавлении сахарозы. Эффективным методом терапии болезни Маркиафавы—Микели является трансфузия трижды отмытых физиологическим раствором хлорида натрия эритроцитов. Такие эритроциты переливают раз в дней, в количестве мл не позднее 48 ч. Для профилактики и лечения тромбозов показана терапия антикоагулянтами. В период гемолитического криза некоторое уменьшение гемолиза достигается при введении плазмозаменителей, в частности декстрана или полиглюкина в количестве мл. Глюкокортикоиды и препараты железа при болезни Маркиафавы—Микели противопоказаны. Важную роль в патогенезе заболевания играют:. Первый и наиболее важный этап лечения лекарственной иммунной гемолитической анемии — отмена препарата, вызвавшего ее. При гемолизе, вызванном иммунными комплексами, после этого быстро наступает выздоровление. При гемолизе, вызванном аутоантителами, выздоровление более медленное обычно несколько недель. Проба Кумбса может оставаться положительной в течение лет. Гемолитическая болезнь новорожденных обычно развивается при несовместимости матери и плода по Rh-фактору и системе АВО, гораздо реже — по антигенам систем Келл, Даффи и MNSs. Сюда относятся изоиммунные гемолитические анемии, то есть заболевания, возникающие при воздействии изоиммунных антител гемолитические анемии, связанные с резус-несовместимостью или несовместимостью по группе АВО между матерью и плодом и посттрансфузионные анемии, обусловленные несовместимостью по групповой или резус-принадлежности. Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh. Выработка антител к антигенам системы Rh, в отличие от антител к антигенам системы АВО, происходит только при попадании этого антигена в кровь матери. При нормально протекающей беременности количество эритроцитов плода, проникающих в кровь матери, слишком мало, и иммунизации не происходит. Достаточное для иммунизации количество крови плода может попасть в кровь матери в третьем периоде родов. При первой беременности гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы Rh, возникает только в тех случаях, если матери раньше переливали кровь, несовместимую по антигенам системы Rh, или мать была иммунизирована при амниоцентезе. В отличие от этого, при несовместимости по антигенам системы АВО гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть даже во время первой беременности, потому что антитела к этим антигенам постоянно присутствуют в крови матери. Чаще всего при гемолитической болезни новорожденных, обусловленной несовместимостью по антигенам системы Rh, вырабатываются антитела к D-антигену. У плода развивается гемолитическая анемия, которая в тяжелых случаях приводит к сердечной недостаточности, водянке и гибели. Гипербилирубинемии у плода не возникает, так как билирубин свободно проникает через плаценту и попадает в кровь матери. У новорожденного, напротив, наибольшую опасность представляет гипербилирубинемия, поскольку она может привести к билирубиновой энцефалопатии. Дифференциальную диагностику проводят с гепатитом, инфекциями, болезнями обмена веществ и геморрагической болезнью новорожденных. На ранних сроках беременности определяют групповую по системам АВО и Rh принадлежность крови беременной и исследуют ее сыворотку на антитела к редким антигенам эритроцитов. Если у матери Rh — отрицательный, определяют Rh-принадлежность отца ребенка. Во время беременности регулярно определяют титр антирезусных антител. При появлении анти-резусных антител оценивают интенсивность гемолиза. Для этого проводят спектрофотометрический анализ околоплодных вод, полученных при амниоцентезе. При несовместимости по антигенам системы Rh сразу после рождения определяют уровни гемоглобина и билирубина в пуповинной крови. Проводят прямую пробу Кумбса с эритроцитами новорожденного. При положительной пробе определяют, к каким эритроцитарным антигенам направлены антитела. Если в материнской крови антитела к этим антигенам отсутствуют, выясняют, почему прямая проба Кумбса положительна. Интенсивное раннее лечение позволяет снизить риск осложнений. Лечение надо начинать во внутриутробном периоде. Если титр антирезусных антител у матери превышает 1: Для косвенного определения уровня билирубина и оценки тяжести гемолиза измеряют оптическую плотность околоплодных вод при длине волны нм. Высокая оптическая плотность околоплодных вод в середине и конце беременности — свидетельство тяжелого гемолиза у плода. В этом случае необходимо провести общий анализ крови плода. Ее получают при кордоцентезе. При необходимости переливание эритроцитарной массы повторяют каждые недели. Повторные переливания эритроцитарной массы могут частично или полностью подавить эритропоэз у плода. Если развитие плода соответствует гестационному возрасту, на й неделе беременности проводят кесарево сечение. Сразу после рождения ребенка определяют его группу крови и проводят прямую пробу Кумбса. После внутриутробного переливания эритроцитарной массы кровь новорожденного может стать Rh-отрицательной. Если прямая проба Кумбса у новорожденного положительна, может потребоваться обменное переливание крови. Для светолечения используют синий свет, который способствует превращению билирубина в водорастворимые продукты. Светолечение используют в дополнение к обменному переливанию крови — до и после него. Светолечение не должно заменять диагностических мероприятий, направленных на выяснение причин желтухи. Во время светолечения необходимо регулярно определять уровень билирбина в сыворотке, поскольку интенсивность желтухи у новорожденных не соответствует тяжести гемолиза. Чтобы предупредить повреждение сетчатки во время светолечения, глаза ребенка закрывают повязкой. Эритроциты, покрытые антирезусными антителами, иногда разрушаются медленно, что может привести к анемии в отсутствие гипербилирубинемии через недель после рождения. Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная несовместимостью по антигенам системы АВО, обычно встречается у детей с группой крови А или В, рожденных матерями с группой крови 0 I. В сыворотке матери с группой крови 0 I присутствуют изогемагглютинины к эритроцитарным антигенам А и В. Предсказать развитие гемолитической болезни новорожденного по титру этих антител у матери нельзя. Гемолитическая болезнь может возникнуть даже у ребенка, рожденного от первой беременности. У доношенных новорожденных тяжелая анемия и водянка встречаются редко. Иногда в первые сутки жизни появляется желтуха, однако гемолиз выражен значительно слабее, чем при несовместимости по антигенам системы Rh. Дифференциальная диагностика заболевания обосновывается исключением других причин гипербилирубинемии и обнаружением в мазке крови новорожденных сфероцитов, а иногда — фрагментированных эритроцитов. Гемолитическую болезнь новорожденных, вызванную несовместимостью по антигенам системы АВО, бывает трудно отличить от наследственного микросфероцитоза. Прямая проба Кумбса с эритроцитами новорожденного обычно отрицательна или слабо положительна, поскольку они несут незначительное количество антигенов А и В, а чувствительность пробы невысока. Антитела, смытые с эритроцитов новорожденного, связываются с эритроцитами взрослых с группами крови А, В и АВ. Лечение направлено на снижение гипербилирубинемии. Светолечение снижает потребность в кровозаместительной терапии, которую в настоящее время проводят лишь у 1 из новорожденных с гемолитической болезнью, вызванной несовместимостью по антигенам системы АВО. Если все же необходимо переливание крови, используют эритроцитарную массу группы 0 I с низким титром антител к антигенам А и В. Эритробластоз — гемолитическая болезнь новорожденных может возникнуть при беременности резус-отрицательной матери резус-положительным плодом, когда в организме матери начинают вырабатываться антитела, вызывающие агглютинацию эритроцитов плода. Особую опасность в этом отношении представляют повторные беременности, когда в крови матери уже есть антитела после предшествовавших беременностей. Эта группа анемий объединяет гемолитические состояния, при которых полноценные в морфофункциональном отношении эритроциты разрушаются вследствие гиперреактивности РЭС или под действием гемолитических фенилгидразий, свинец, бензол, мышьяковистый водород, анилиновые красители, змеиный и грибной яды и др. Патогенез этих анемий различен: Гиперспленизм, застойная спленомегалия — состояние, при котором происходит увеличение селезенки с увеличением ее фагоцитарной функции. Объем плазмы увеличивается — гемоделюция. Выработка селезенкой антител усугубляет ситуацию за счет аутоиммунного фактора. Степень анемии находится в прямой зависимости от размеров селезенки: Величина гематокрита соответствует величине гемодилюции. Специфические изменения морфологии эритроцитов в мазках периферической крови отсутствуют. Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее гиперспленизм. Спленэктомия, как правило, не показана. Анемии как следствие механического повреждения эритроцитов. При избыточной деформации или под воздействием сил турбулентности в мазках периферической крови появляются фрагменты эритроцитов шизоциты, шлемовидные клетки , которые и являются основным критерием диагноза анемии. Причина разрушения эритроцитов может находиться вне сосудов маршевая гемоглобинурия , в сердце обызвествление и стеноз аортального клапана или дефекты его протеза , в артериолах злокачественная гипертония, злокачественная опухоль и внутри сосудов диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Иногда гемолиз осложняется железодефицитной анемией в результате хронической гемосидеринурии. Терапия направлена на основное заболевания, показано применение препаратов железа. Гемолиз, вызванный действием бактериальных гемолизинов. Гемолиз эритроцитов может быть связан с цитотоксичностью экстрацеллюлярных бактериальных гемолизинов, например, стрептококков, стафилококков, Haemophilus ducreyi или Clostridium perfringens. Эти экзотоксины, действуя непосредственно на клеточную мембрану, вызывают лизис эритроцитов, тромбоцитов и макрофагов. Например, гемолизин Clostridium perfringens, термолабильный белок, гемолитическая и летальная активность которого возрастает после обработки цистеином и столь же резко утрачивается под действием кислорода, лизирует эритроциты в сосудистом русле. Внутривенное ведение мкг гемолизина кроликам приводит к их гибели в течение от 2 до 24 часов. Клиническая картина заболеваний в основном определяется характером инфекционного процесса. Общими симптомами являются слабость, вялость, плохой аппетит, температурная реакция, бледность кожи и слизистых оболочек. В мазках крови — признаки нормо- или гипохромной анемии, анизоцитоз; количество ретикулоцитов не увеличено. Картина костного мозга непатогномонична. Иногда отмечаются редукция эритроидного ростка, задержка созревания клеток эритрона. Уровень железа в сыворотке снижен. Развивающаяся при этом анемия носит симптоматический характер и прекращается при эффективной антибактериальной терапии. При гипохромии применяют препараты железа. Прогноз заболевания после ликвидации инфекционного процесса в большинстве случаев благоприятный. Анемии, связанные с воздействием прямых гемолизинов и других повреждающих факторов. Причиной острого массивного внутрисосудисгого разрушения эритроцитов с выведением гемоглобина с мочой могут быть различные облигатные и факультативные факторы: Для клинической картины характерны резкая бледность кожных покровов без выраженной желтухи. Селезенка, как правило, не увеличивается. Моча темной окраски, цвета черного пива или крепкого раствора калия перманганата. Умеренная билирубинемия за счет непрямой фракции, положительные проба Хэма и сахарозный тест, гиперсидеремия. В мазках крови признаки выраженной анемии, ретикулоцитоз, иногда лейкемоидная реакция; Течение острое. Различают тяжелую, средней тяжести и легкую формы заболевания. Диагноз основывается на клинико-гематологической картине и характерной окраске мочи. Прогноз чаще благоприятный, но возможны рецидивы. Препараты железа, витамин В12 и переливание цельной крови противопоказаны. Форум Разное Медицинские тесты Калькулятор алкоголя Определение пола будущего ребенка. Похожие статьи Лечение анемии малокровия Мононуклеоз симптомы Токсоплазмоз симптомы Лечение малокровия анемия народными средствами и методами Симптомы дисбактериоза Анемия во время беременности. Ваш комментарий ожидает модерации. Вы должны войти, чтобы добавлять комментарии. Состав препарата в одном драже, таблетке или в 1 мл раствора. Содержание элементарного железа мг. Эффект от препаратов железа.

Сколько дней без больничного
Cna 3 химический состав
Кадровый состав сбербанка россии
Атония кишечника: причины, симптомы и лечение, диета, народные средства
H61m c характеристики
Сноха стала женой рассказ
Узоры крючком для пледов с описанием
Анемия. Причины, виды, симптомы и лечение
Новости миграционной службы
Общедомовые нужды 200 рв
Что такое атония кишечника — ее симптомы и лечение
Сущность и значение бизнес планирования управления предприятия
Найдите значение функции заданной формулой
Каталог найк в москве
Анемия лечение и симптомы | Препараты для лечения анемии
Кроватьиз дспсвоими руками