Клинические рекомендации по сердечной недостаточности
2016 Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность (ОССН, РКО)
Хроническая сердечная недостаточность
Данный сайт построен на передовых, современных технологиях и не поддерживает Internet Explorer устаревших версий. Настоятельно Вам рекомендуем выбрать и установить любой из современных браузеров. Это бесплатно и займет всего несколько минут. Посетители, находящиеся в группе Гости , не могут оставлять комментарии к данной публикации. Информация и материалы, представленные на сайте, носят справочно-информационный характер и не могут быть использованы в качестве рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом. Лекарственные препараты, информация о которых содержится на сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом. Вы используете устаревший браузер Internet Explorer Данный сайт построен на передовых, современных технологиях и не поддерживает Internet Explorer устаревших версий. Предлагаемые для использования браузеры: Internet Explorer Opera Browser Mozilla Firefox Google Chrome Apple Safari. Так же можно установить плагин Google Chrome Frame для обеспечения совместимости Вашего браузера с этим сайтом. Главная Кафедра кардиологии Рекомендации Рекомендации РКО Рекомендации ESC Клинические рекомендации Диагностика Аускультация сердца ЭлектроКардиоГрафия ЭКГ ЭхоКардиоГрафия ЭхоКГ. Хроническая сердечная недостаточность ОССН, РКО. Хроническая сердечная недостаточность Код МКБ. Хроническая сердечная недостаточность ХСН — это патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосудистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем РААС, симпато-адреналовой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреиновая системы , с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца ремоделированию и других органов мишеней пролиферации , а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями. В клинических рекомендациях определены: Денис Алексеевич Синкевич Об авторе: Комментариев пока нет, добавьте свой! ИРООВ "Ассоциация терапевтов Иркутской области" Скорая медицинская помощь Ишемическая болезнь сердца Нарушение ритма сердца Клапанные пороки сердца Терапия Педиатрия Реабилитация Медицинские программы Вебинары, видеолекции Техника врачебных манипуляций видео Карта сайта О сайте. Рекомендации Дженерик или Оригинальный препарат? Как отказаться от курения Электронные сигареты: АСПИРИН и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний Компрессионный трикотаж: Бессоница Как пережить жару. Рекомендации Методы обследования После инфаркта миокарда После операции на сердце. Отличная программа, благодарность ее автору и разработчику. Полезная информация для доктора, размещайте больше подобных материалов, даже если они будут платными. Есть ли возможность найти книгу электронном виде: Для меня это отрадно, так как принимаю Розувастатин СЗ. Кстати, анализы в части холестерина быстро привелись в норму. Чем больше нюансов учитывается в практической работе, тем лучше конечный результат. Скударь Валерия Владимировна ESC , Алгоритм , Аускультация , Варфарин , Видео-лекции , Диета DASH , Заседания АТИО , Инфекционный эндокардит , Катетеризация , Клинические рекомендации по кардиологии , НОАК , РЧА , Реабилитация , Реанимация , Техника , Туров А. Правовая информация Информация и материалы, представленные на сайте, носят справочно-информационный характер и не могут быть использованы в качестве рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом. Идея, создание и поддержка:
РЦРЗ Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК Версия: Клинические протоколы МЗ РК - Хроническая сердечная недостаточность РЦРЗ Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК Версия: Сердечная недостаточность неуточненная I Версия для печати Скачать или отправить файл. Хроническая сердечная недостаточность ХСН - это патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает потребностей организма в кислороде сначала при физической нагрузке, а затем в покое. Для ХСН характерны периодически возникающие эпизоды обострения декомпенсации , проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН одышка, отеки на нижних конечностях, общая слабость, хрипы в легких, смещение верхущечного толчка и повышенное давление в яремных венах, вызванных нарушением структуры или функции сердца. Определение основных причин ХСН является важным с точки зрения терапии, так как позволяет выбрать тактику лечения например, хирургическая коррекция поражения клапанов сердца, специфическая лекарственная терапия систолической дисфункции ЛЖ и т. Основным стратегическим направлением в эффективном лечении больных с ХСН, улучшении качества их жизни, снижении смертности и продолжении жизни пациентов является выявление ранних стадий заболевания. Лечение больных именно со скрытой формой ХСН, независимо от степени дисфункции миокарда, является наиболее перспективным подходом к предупреждению прогрессирования ХСН и ранней смертности пациентов. Хроническая сердечная недостаточность Код протокола: I50 - Сердечная недостаточность I ДЛА - среднее давление в легочной артерии СДЛА - систолическое давление в легочной артерии СН - сердечная недостаточность Стресс-Эх оКГ - стресс-эхокардиография ТМДП - трансмитральный диастолический поток ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка ТС - трансплантация сердца ТПГ - транспульмональный градиент ТТГ - тиреотропный гормон ФВ - фракция выброса левого желудочка ФУ - фракция укорочения ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность ХС - общий холестерин ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭКС - электрокардиостимулятор ЭхоКГ - эхокардиография NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца СН-ССФ - сердечная недостаточность с сохраненной систолической функцией ЭМБ - эндомокардиальная биопсия LVAD- механическое вспомогательное устройство для левого желудочка Дата разработки протокола: Классификация СН по функциональным классам NYHA используется практически во всех крупных рандомизированных исследованиях и, следовательно, используется для оценки эффективности терапии. Пациентов, у которых отсутствуют признаки патологии сердца, относят к I классу по NYHA, пациентов, у которых имеются признаки СН относят к II, III, IV классам по NYHA, иногда говорят о легкой, средней и тяжелой СН соответственно. Классификация СН по функциональным классам NYHA, основанная на степени тяжести симптомов и физической активности. Класс I Нет ограничения физической активности. Обычные физические нагрузки не вызывают усталости, одышки или учащенного сердцебиения. Класс II Незначительное ограничение физической активности. В состоянии покоя пациенты чувствуют себя комфортно какие-либо патологические симптомы отсутствуют. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, одышку или учащенное сердцебиение. Класс III Выраженное ограничение физической активности. Пациенты чувствуют себя комфортно только в состоянии покоя. Малейшие физические нагрузки приводят к появлению усталости, учащенного сердцебиения, одышки. Класс IV Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Симптомы сердечной недостаточности имеются в покое и усиливаются при любой физической нагрузке. Типичные симптомы ХСН 2. Сниженная ФВ Для диагностики ХСН с сохранной ФВ имеются четыре критерия 1. Незначительно сниженная ФВЛЖ или отсутствие расширения полости ЛЖ 4. Жалобы и анамнез Жалобы на наличие симптомов, позволяющих предположить наличие ХСН одышка, тахикардия при физической нагрузке, симметричные отеки стоп, голеней при отсутствии явлений лимфостаза или варикозного расширения вен нижних конечностей и т. При сборе анамнеза следует уточнить следующую информацию: Наличие возможных предрасполагающих причин, которые могли привести к развитию ХСН артериальная гипертензия АГ , гиперхолестеринемия, особенно семейная, конституционально-алиментарное или дисгормональное ожирение и т. Наличие заболеваний, наиболее часто приводящих к дисфункции миокарда ИБС, АГ, пороков сердца, хронических обструктивных заболеваний легких, сахарного диабета и т. Эффективность предшествующей терапии АГ, ИБС, нарушений ритма и т. Образ жизни пациента например, злоупотребление алкоголем может привести к алкогольной кардиомипатии. Личностные, психосоциальные факторы уровень интеллекта, обстановка в семье, степень благосостояния, личная мотивация к лечению и т. Физикальное обследование В таблице 3 представлены симптомы и признаки сердечной недостаточности, разработанные Европейским обществом кардиологов в году. Симптомы и признаки сердечной недостаточности по Европейским рекомендациям года. Симптомы и признаки играют большую роль в мониторинге за состоянием пациента и оценке ответа на лечение. Устойчивость симптомов к проводимой терапии указывает на необходимость в дополнительном лечении, а нарастание симптомов - о развитии серьезной ситуации и необходимости повышенного внимания со стороны врача. Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2-х ключевых критериев: При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН. Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются: Таблица 4 - Критерии, используемые при определении диагноза ХСН I. Наличие сразу нескольких признаков сердечной недостаточности СН , таких, как, например, латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, пульсация яремных вен и четко различимый третий тон на фоне характерных жалоб, делает диагноз ХСН высоко вероятным. Тем не менее, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует учитывать элемент субъективизма врачебной оценки, а также нерешительность многих врачей в вопросе выставления окончательного диагноза. Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден объективными методами, и прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца. При отсутствии симптоматики ХСН, что часто наблюдается при I ФК тяжести СН, наличие патологии распознается с помощью эхокардиографического обследования пациентов. Одна из форм ХСН I ФК тяжести - бесимптомная дисфункция левого желудочка БДЛЖ. Основанием для постановки БДЛЖ служит отсутствие клинических проявлений СН при бытовой нагрузке при наличии существенной систолической дисфункции миокарда с низкой фракции выброса ФВ , повышенном конечно - систолическом объеме КСО ЛЖ и т. Таблица 5 - Перечень мероприятий по выявлению, оценке тяжести и ведению больного с сердечной недостаточностью. Установить наличие у пациента сердечной недостаточность в соответствии с определением, данным выше 2. Выявить признаки сердечной недостаточности: Оценить тяжесть симптомов 4. Определить этиологию сердечной недостаточности 5. Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания 6. Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и ее лечением 7. Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания 9. Провести консультативную работу с пациентом и его родственниками Назначить необходимое лечение Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента. Инструментальные исследования Электрокардиография При анализе ЭКГ следует уделять внимание на наличие признаков гипертрофии левых и правых отделов сердца, ишемических и рубцовых изменений в миокарде, возникновение нарушений в проводящей системе сердца и наличие аритмий. Дисфункция миокарда всегда отражается на ЭКГ: Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражая сократительную способность миокарда ЛЖ. Согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов , диагноз первичной изолированной диастолической сердечной недостаточности правомочен при обязательном наличии всех трех следующих критериев: В случае недостаточной информативности ЭхоКГ, выполненной в условиях покоя, а также при ишемической болезни сердца например, при наличии тяжелой или рефрактерной СН в сочетании с ИБС можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных исследований: Чреспищеводная ЭхоКГ Чреспищеводная ЭхоКГ не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода; к ней обычно прибегают лишь в случае получение недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболии. Стресс-ЭхоКГ Нагрузочная или фармакологическая стресс ЭхоКГ является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии СН, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва. Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС и систолической СН, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики. Суточное мониторирование ЭКГ Холтеровское мониторирование Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др. Магнитно-резонансная томография Магнитно-резонансная томография МРТ - наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и радиоизотопную ангиографию РИА. Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. Проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик. Радиоизотопные методы Радионуклидная вентрикулография считается весьма точным методом определения ФВ ЛЖ и чаще всего выполняется при изучении перфузии миокарда для оценки его жизнеспособности и степени ишемии. Коронарография Коронарографию следует проводить у пациентов со стенокардией или остановкой сердца в анамнезе, а также у пациентов, с показаниями к коронарной реваскуляризации. Также ангиография должна быть рассмотрена у пациентов с признаками обратимой ишемии миокарда, обнаруженными при проведении неинвазивных методов, в особенности при сниженной ФВ так как может быть необходимо коронарное шунтирование раздел хирургическое лечение. Необходима неинвазивная оценка жизнеспособности миокарда до проведения коронарографии, так как имеются данные, что при низкой жизнеспособности миокарда риск ангиографии превышает пользу. В случаях, когда информация об ишемии отсутствует, регионарный резерв кровотока дает информацию о гемодинамической значимости поражения. Коронароангиография также показана пациентам с поражением клапанов сердца, когда планируется хирургическая коррекция. Нагрузочные тесты Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее, нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН. У пациентов с ХСН оправдано длительное выполнение нагрузки мин до достижения критериев остановки с минимальным приростом нагрузки при переходе от одной ступени к другой. С этой целью лучше всего использовать нагрузки, моделирующие постепенное увеличение крутизны наклона условной дистанции тредмил или велоэргометр , особенно под контролем показателей газообмена спироэргометрия. Потребление кислорода на максимуме нагрузки V02max более точно отражает толерантность к нагрузкам и ФК ХСН, нежели любой другой показатель, в том числе время нагрузки или выполненный объем работы табл. В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН можно использовать тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Определение дистанции шестиминутной ходьбы Этот метод широко используется в последние лет в международной практике и позволяет оценить толерантность пациента к физическим нагрузкам, используя минимальные технические средства. Суть его заключается в том, что нужно измерить, какую дистанцию в состоянии пройти пациент в течение 6 минут. Для этого требуются лишь часы с секундной стрелкой и рулетка. Проще всего заранее разметить больничный или поликлинический коридор и попросить пациента двигаться по нему в течение 6 минут. Если пациент пойдет слишком быстро и вынужден будет остановиться, эта пауза, включается в 6 минут. В итоге определяется физическая толерантность больного к нагрузкам. Каждому ФК ХСН соответствует определенная дистанция 6-минутной ходьбы табл. ФК ХСН по NYHA Дистанция 6 мин ходьбы, м Потребление 02 VO. Показания для консультации специалистов: Консультация аритмолога - наличие нарушений ритма сердца пароксизмальная предсердная тахикардия, фибрилляция и трепетание предсердий, синдром слабости синусового узла , диагностированные клинически, по данным ЭКГ и ХМЭКГ. Консультация невролога - наличие эпизодов судорог, наличие парезов, гемипарезов и других неврологических нарушений. Консультация инфекциониста - наличие признаков инфекционного заболевания выраженные катаральные явления, диарея, рвота, сыпь, изменение биохимических показателей крови, положительные результаты ИФА исследований на внутриутробные инфекции, маркеры гепатитов. Консультация ЛОР-врача - носовые кровотечения, признаки инфекции верхних дыхательных путей, тонзиллиты, синуситы. Консультация гематолога - наличие анемии, тромброцитоза, тромбоцитопении, нарушение свертываемости, другие отклонения гемостаза. Консультация нефролога - наличие данных за ИМВП, признаки почечной недостаточности, снижение диуреза, протеинурия. Консультация пульмонолога - наличие сопутствующей патологии легких, снижение функции легких. Консультация офтальмолога - плановый осмотр глазного дна. Рекомендации Класс а Уровень b Обязательные исследования Трансторакальная эхокардиография показана для определения структуры и функции сердца, включая диастолическую функцию и определение ФВЛЖ, с целью верификации диагноза, а также для планирования терапии, мониторирования эффективности ее и дальнейшего прогнозирования исходов. I С канальная ЭКГ показана с целью оценки сердечного ритма, ЧСС, морфологии и продолжительность комплекса QRS, а также для выявления других нарушений. Анализ ЭКГ играет важную роль в выборе лечения и дальнейшем прогнозировании. При регистрации нормальной ЭКГ систолическая СП маловероятна. I выявления анемии, которая может быть альтернативной причиной симптомов и признаков у пациентов, а также может быть причиной ухудшения СН; II дальнейшего прогнозирования; I С Определение натрийуретических пептидов BNP, NT-proBNP, MR-proANP необходимо с целью: I исключения других причин одышки если показатель ниже пограничного уровня, то в этом случае диагноз СН маловероятен. IIА С Дополнительные исследования, рекомендованные некоторым пациентам МРТ сердца рекомендуется для оценки структуры и функции сердца, определения ФВЛЖ и общего состояния сердечной ткани, особенно в случаях, когда проведение ЭХОКГ не дает полной информации. При проведении МРТ сердца необходимо учитывать вред и противопоказания к проведению исследования. I С Коронарография рекомендована для пациентов со стенокардией, которым показана коронарная реваскуллризация, для оценки состояния коронарных артерий. I С Другие методы визуализации ишемизированного миокарда эхокардиография, МРТ, позитронно-эмисионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография рекомендованы для пациентов с ИБС, которым показана коронарная реваскуляризация, для оценки обратимости ишемии и жизнеспособности миокарда. IIА С Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована с целью оценки функции отделов сердца и определения давления в легочной артерии у пациентов, которым показана трансплантация сердца или установка аппарата по механической поддержке кровообращения. I С Нагрузочные тесты могут быть рекомендованы: I для выявления обратимой ишемии миокарда II в рамках обследования пациентов для трансплантации сердца или установки аппарата по механической поддержке кровообращения III для назначения физических тренировок IV для оценки прогноза IIА С. BNP - мозговой натриуретический пептид. ИБС- ишемическая болезнь сердца, МРТ-магнитно-резонансная томография, ХОБЛ- хроническая обструктивная болезнь легких, ЭКГ - электрокардиограмма, СН- сердечная недостаточность, ЛЖ- левый желудочек. ФВЛЖ - фракция выброса ЛЖ, MR-proANP - пердсердный натрийуретический пептид, NT-proBNP N-терминального пропептида натрийуретического пептида а - класс рекомендаций, b - уровень доказательности с - данный перечень исследований не является исчерпывающим, другие методы обсуждаются в тексте. Пациентам с подозрением на острую СН, в стационаре могут быть назначены дополнительные методы исследования, такие как определение тропонина, д-димера и катетеризация правых отделов. Анализ мочи по Зимницкому с определением суточной протеинурии; 2. Определение сывороточного железа, трансферрина, ферритина, ОЖСС; 3. ИФА на ВПГ, ЦМВИ, вирус Эбштейн-Барра, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, описторхии, лямблии; 4. ПЦР на ВПГ, ЦМВИ, вирус Эбштейн-Барра, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, описторхии, лямблии; 5. Кровь на стерильность; 6. Кровь на гемокультуру; 7. Полисомнография на предмет исключения обструктивного апноэ во сне. Лабораторные тесты У больных с подозрением на СН рутинно выполняются следующие лабораторные тесты: Дополнительные анализы выполняются в зависимости от конкретной клинической картины табл. Таблица 6 - Типичные отклонения от нормы лабораторных показателей у больных сердечной недостаточностью. Натрийуретические гормоны Натрийуретические гормоны используют в качестве биологических маркеров, при диагностике СН, а также для контроля за эффективностью лечения больных с диагностированной хронической СН. При низкой концентрации натрийуретических гормонов у нелеченных больных предсказательная ценность отрицательного результата очень высока, что позволяет исключить СН как причину имеющихся симптомов. Это обстоятельство имеет очень большое практическое значение, особенно для ПМСП. Высокий уровень натрийуретических гормонов, сохраняющийся, несмотря на полноценное лечение, указывает на плохой прогноз. Для диагностики СН и контроля за эффективностью лечения обычно используют тест на определение уровня мозгового натрийуретического гормона BNP и его N-концевого предшественника NT-proBNP рисунок 1. Содержание этих гормонов повышается в ответ на увеличение миокардиального стресса. У больных с сохранной систолической функцией ЛЖ уровень мозговых гормонов, как правило, ниже, чем у больных с систолической дисфункцией. Натрийуретические пептиды могут использоваться в оценке прогноза больного непосредственно перед его выпиской из стационара, а также для контроля за эффективностью терапии по поводу СН. Одышка, усталость и отеки нередко встречаются у пожилых людей и не всегда служат основанием для диагностики сердечной недостаточности. Отеки лодыжек обычно односторонние могут быть связаны и с варикозным расширением вен. Весьма сходны проявления хронической сердечной и хронической дыхательной недостаточности, при этом дифференциальному диагнозу помогают анамнестические указания на наличие бронхиальной астмы, хронического бронхита, хронической обструктивной болезни легких; имеются признаки эмфиземы легких, гипертрофии правого желудочка. Причиной развития одышки может быть также пневмония. Необходима дифференциальная диагностика с синдромом Гудпасчера. При резкой декомпенсации хронической сердечной недостаточности проводится дифференциальная диагностика с острым респираторным дистресс-синдромом, кардиогенным шоком, инфарктом миокарда, осложненным отеком легких. Цели лечения Целями лечения пациентов с установленной ХСН являются: При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ I стадия ХСН главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации. Главная задача на начальном этапе лечения ХСН - избавить больного от тягостных симптомов одышки, удушья, отеков: Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней недель вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии. Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов-мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений ремоделирования. Режим физической активности 3. Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН 4. Электрофизиологические методы терапии 6. Хирургические, механические методы лечения Немедикаментозное лечение Диета больных с ХСН Основные позиции заключаются в следующем: При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления: Большая доля так называемой скрытой соли содержится в пищевых полуфабрикатах, колбасных изделиях и соусах кетчуп, майонез. Эти продукты нужно исключить из рациона в первую очередь. При ограничении потребления соли ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка. Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей, как жировой ткани, так и мышечной массы называется сердечной кахексией. Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем прежде всего ренин-ангиотензин-альдостероновой РААС , задействованных при прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов прежде всего фактора некроза опухоли. В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств, блокады цитокинов и нутритивной поддержки. Режим физической активности Покой не обязателен больным с ХСН вне зависимости от стадии процесса. Всем пациентам с I-IV ФК ХСН при отсутствии прогрессирования декомпенсации рекомендуется физическая реабилитация, если нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилагаторов и положительных инотропных средств. Физическая реабилитация противопоказана при: Физическая нагрузка ФН Выбор режима нагрузок определяется исходной толерантностью при помощи 6-минутного теста. Для пациентов, проходящих менее м, то есть находящихся в III-IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны по крайней мере, на начальном этапе. В этих случаях на первом этапе период стабилизации состояния пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки, в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. Доказано, что через недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к позитивному системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессирование заболевания. При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку повторить 6-мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов. Если пройденное расстояние менее м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более м, то целесообразно рекомендовать переход к физическим нагрузкам в форме ходьбы. Ухудшение состояния усиление одышки, тахикардия, прогрессирование усталости, снижение общей массы тела является основанием для возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера. Для пациентов, проходящих при 6-минутном тесте ходьбы хотя бы м, показаны динамические нагрузки, прежде всего в виде ходьбы. Медикаментозное лечение Общие принципы медикаментозного лечения ХСН Начало лечения с минимальных доз таких препаратов, как иАПФ и бета-дреноблокаторов и далее, методом медленного титрования, назначение максимально переносимых по уровню АД, ЧСС, желательно и по динамике фракции выброса ФВ , величины конечно-диастолического и конечно-систолического объемов КДО и КСО и давления КДД и КСД , особенно в течение первых трех месяцев терапии. I А Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и сохраняющимися симптомами СН II-IV класс по NYHA несмотря на терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, при непереносимости антагонистов минералокортикоидов с. Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ или БРА , антагонисты минералокортикоидов или БРА е. Пациенты также должны получать ингибиторы АПФ или БРА , антагонисты минералокортикоидов или БРА. Пациенты также должны принимать бета-блокаторы и антагонисты минералокортикоидов. Следующая таблица показывает другие типы лечения с менее определенными преимуществами, рекомендуемыми отдельным пациентам. Диуретики Диуретики облегчают одышку и уменьшают отеки и являются ключевыми препаратами при лечении сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса. Иногда для достижения этой цели требуется комбинированная диуретическая терапия обычно на временной основе у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью, почечной дисфункцией или тем и другим. СН - сердечная недостаточность, ИКД - имплантируемый кардиовертер дефибриллятор. NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация сердца. Польза и эффективность в меньшей степени установлена и доказана экспертами; Класс III: Основные - это лекарственные средства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН степень доказанности А: Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Антагонисты рецепторов к АН, которые применяются в основном в случаях непереносимости иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией, а также плюс к иАПФ; у пациентов с ХСН, у которых эффективность одних иАПФ недостаточна. Диуретики - показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Сердечные гликозиды - в малых дозах. Дополнительные - это лекарственные средства, эффективность и или безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения степень доказанности В: Статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологии ХСН; кроме того, обладающие с особностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. Непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также у пациентов с ХСН и синусовым ритмом. Вспомогательные - это лекарственные средства, применение и влияние на прогноз больных с ХСН которых диктуется клиникой уровень доказанности С. Этими препаратами не лечат собственно ХСН, их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, в качестве вспомогательных: Применение иАПФ при бессимптомной дисфункции ЛЖ: Применение иАПФ при наличии симптоматической дисфункции ЛЖ: Пациентам с симптомами задержки жидкости в организме дополнительно к иАПФ назначают диуретики класс рекомендации I, уровень доказательности В. Пациентам с бессимптомной ХСН и с доказанной систолической дисфункцией ЛЖ показана постоянная терапия иАПФ класс рекомендации I, уровень доказательности А. Побочными эффектами, связанными с приемом иАПФ, являются: В случае развития побочного эффекта вместо иАПФ могут быть назначены антагонисты рецепторов к ангиотензину II Класс рекомендации I, уровень доказательности А. Изменения систолического и диастолического артериального давления АД и уровня креатинина в сыворотке крови обычно минимальны у пациентов с нормальными цифрами АД. Рекомендации по безопасному началу лечения ХСН ингибиторами АПФ: Еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и вазодилататоров. Не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики, если это возможно, за 24 часа в случае их применения. Целесообразно начать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата на артериальное давление уровень доказательности С. Начинать с малых доз и увеличивать до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях или максимальных, переносимых пациентом таблица При существенном ухудшении функции почек приостановить прием иАПФ. Избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения. Избегать назначения нестероидных противовоспалительных препаратов НПВП , так как они снижают эффективность иАПФ и диуретиков, в частности фуросемида. Контролировать уровень АД, функцию почек и содержание электролитов в крови через недели после каждого последующего увеличения дозы. Не назначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных. Доза ингибиторов АПФ Препарат Стартовая доза Стартов. Терапия БАБ уменьшает число госпитализаций от всех причин, сердечно-сосудистых и связанных с декомпенсацией ХСН , улучшают функциональный класс и ведут к снижению вероятности прогрессирования ХСН. Данный положительный эффект БАБ равным образом доказан в различных группах пациентов: Постоянная терапия БАБ рекомендована в дополнении к иАПФ всем пациентам с острым инфарктом миокарда с систолической дисфункцией ЛЖ с симптоматической или бессимптомной ХСН класс рекомендации I, уровень доказательности А. Для других БАБ, включая атенолол и обычный метопролол тартат, доказательств их эффективности в лечении ХСН нет. Их назначение для лечения пациентов с ХСН ведет к ухудшению течения заболевания табл. Рекомендации по применению БАБ: Пациенты должны находиться на терапии иАПФ при отсутствии к ним противопоказаний. Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без необходимости проведения внутривенной инотропной поддержки и без признаков выраженных застойных явлений. Лечение следует начинать с небольших доз с последующим их медленным повышением до целевых терапевтических, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии b-блокатором, доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут наблюдаться в амбулаторных условиях. Схема титрования БАБ приведена в таблице 8. В начале терапии и процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики: Если при декомпенсации сердечной недостаточности пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать ингибиторы фосфодиэстеразы, поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от блокады b-адренорецепторов. Таблица 16 - Схема подбора доз БАБ у больных с ХСН. Сердечные гликозиды Сердечные гликозиды рекомендуется применять при стойкой тахисистолической форме мерцательной аритмии или синусовой тахикардии при условии, если у таких пациентов ранее отличался хороший клинический эффект от их использования в малых дозах, то есть с целью получения нейромодулирующего но не хроно- или инотропного эффектов действия. Сердечные гликозиды уменьшают ЧСС, посредством чего улучшают функцию ЛЖ и симптомы ХСН класс рекомендации I, уровень доказательности В. Сердечные гликозиды не оказывает влияния на смертность, но может уменьшать число госпитализаций, особенно госпитализацию связанную с прогрессированием сердечной недостаточности у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и синусовым ритмом, находящихся на лечении иАПФ, БАБ, диуретиками и спиронолактоном при тяжелой ХСН класс рекомендации IIа, уровень доказательности А. Противопоказаниями для назначения сердечных гликозидов являются: Дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: В таких дозировках он действует преимущественно как нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропное действие и не стимулирует развитие нарушений сердечного ритма. При явлениях почечной недостаточности суточная доза дигоксина должна быть уменьшена пропорционально снижению клиренса креатинина в этих случаях возможно применение дигитоксина. Антитромботические средства в лечении ХСН Антикоагулянты должны назначаться всем пациентам с ХСН с сопутствующей мерцательной аритмией, тромбоэмболией в анамнезе или подвижным тромбом в ЛЖ класс рекомендации I, уровень доказательности A. Оральные антикоагулянты варфарин обязательны для лечения больных с мерцательной аритмией и повышенным риском тромбоэмболии. Повышенный риск регистрируется у пациентов, имеющих мерцательную аритмию в сочетании с одним из следующих факторов степень доказанности A: Для уменьшения риска геморрагических осложнений антикоагулянты должны применяться при тщательном контроле раз в месяц международного нормализованного отношения MHO. Известно, что риск тромбоэмболии и выживаемость больных ХСН и мерцательной аритмией напрямую зависят от длительности и правильности поддержание MHO в пределах 2,,0 лечения антикоагулянтами. При декомпенсации ХСН у пациентов находящихся на постельном режиме рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин эноксапарин в дозе 40 мг в сутки в течении дней для профилактики тромботических осложнений. Так же низкомолекулярный гепарин должен быть использован у пациентов с тяжелой ХСН, находящихся на постельном режиме уровень доказательности В. Периферические вазодилятаторы Нитропрепараты изосорбида ди-, мононитраты не входят в число препаратов. Они могут даже оказать негативное влияние на прогноз больных ХСН и затруднять применение иАПФ за счет снижения эффективности последних класс рекомендации III, уровень доказанности С. Антиаритмические препараты Подавляющее число больных ХСН имеют опасные для жизни желудочковые нарушения ритма сердца III и выше градации по классификации Lown-Wolf. Основные позиции при лечении желудочковых аритмий у больных ХСН сводятся к следующему: Лечения при ХСН требуют лишь опасные для жизни и симптомные желудочковые нарушения ритма сердца уровень доказанности В. Антиаритмики I блокаторы натриевых каналов и IV БМКК классов противопоказаны больным ХСН уровень доказанности А. Амиодарон может снижать риск внезапной смерти у декомпенсированных больных с желудочковыми аритмиями, в то время как риск общей смертности достоверно не меняется уровень доказанности В. У больных с выраженной ХСН III-IV ФК применение амиодарона ассоциируется с достоверным ухудшением прогноза, поэтому его использование в этих случаях противопоказано класс рекомендации III, уровень доказанности А. Причем максимальное проявление неэффективности терапии амиодароном отмечается у пациентов с синусовым ритмом. Через 2 недели дозу увеличивают до 40 мг 2 раза в сутки, еще через две недели до 80 мг 2 раза в сутки и, наконец, еще через две недели до максисмальной - мг 2 раза в сутки. С увеличением дозы препарата и тяжести ХСН увеличивается опасность проаритмических осложнений, поэтому у больных ХСН III-IV ФК нежелательно превышать суточную дозу мг. Наиболее оправданным методом профилактики внезапной смерти у больных ХСН с жизнеугрожающими аритмиями является установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора. Аспирин в лечении ХСН Аспирин и другие антиагреганты должны применяться у больных ХСН лишь при строгих показаниях: Убедительных данных о целесообразности применения антиагрегантов для лечения ХСН нет за исключением острого периода ИМ. Использование аспирина в качестве средства вторичной профилактики у пациентов с давним более 3 месяцев ОИМ позволяет снизить риск повторного ОИМ, но не смерти уровень доказанности А. Это положение не имеет никакой доказательности для пациентов с ХСН, не переносивших в прошлом ОИМ. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости вплоть до развития отека легких. Назначение даже малых доз аспирина снижает эффективность действия иАПФ и петлевых диуретиков. Негликозидные инотропные средства в лечении ХСН Применение негликозидных инотропных средств, несмотря на кратковременное улучшение гемодинамики и клинического состояния больных с обострением декомпенсации, при долгосрочном наблюдении повышает риск смерти больных ХСН. Поэтому эти препараты не могут быть рекомендованы для длительного лечения декомпенсации. Средства, не рекомендованные к применению при ХСН: Применение этих препаратов должно быть, по возможности, исключено при лечении декомпенсации. Особенно неблагоприятно их использование у больных ХСН, находящихся на лечении иАПФ, диуретиками и альдактоном. Особенно опасно применение НПВП в период декомпенсации и гипергидратации, что чревато ухудшением клинического состояния и задержкой жидкости, вплоть до развития отека легких. С другой стороны, возможность опасных для жизни осложнений ограничивает использование этих препаратов. БМКК верапамил, дилтиазем, короткодействующие дигидропиридины. Особого внимания требуют больные, достигшие 75 лет и старше: В силу отмеченных особенностей следует придерживаться рекомендаций, разработанных экспертами Рабочей группы ОСН Европейского общества кардиологов и Всероссийского общества специалистов по сердечной недостаточности. Это касается, прежде всего, следующих групп препаратов: Тиазидные препараты не эффективны у пожилых снижена гломерулярная фильтрация. Вследствие снижения абсорбции и повышения времени выведения по возрасту диуретика у пожилых действуют более продолжительно, а начало их действия отсрочено. Большинство пациентов нуждается в назначении высоких доз мочегонных. Применяют только в низких дозах, поскольку их элиминация у пожилых существенно нарушена. Подбор оптимальных доз этих препаратов требует осторожного и медленного титрования. Поскольку у пожилых часто встречаются бронхообструктивные заболевания легких, у них чаще обычного наблюдается непереносимость иАПФ. Таким пациентам показано назначение блокаторов ангиотензина II. Тактика лечения пациентов с рефрактерной СН Рефрактерность формируется множеством причин, одна из которых - гемодинамическая. При исходно низком АД пациенту подбирают индивидуально стабильную дозу иАПФ, не вызывающую снижение АД ниже 85 мм рт. По возможности отменяют дополнительные препараты, снижающие АД, прежде всего нитраты. Причинами рефрактерного отечного синдрома являются: Развитие рефрактерности толерантности к действию диуретика. Рефрактерность к мочегонным средствам Рефрактерность к диуретической терапии бывает ранняя так называемое торможение эффекта и поздняя. Ранняя рефрактерность развивается в первые часы или дни после начала активного назначения мочегонных средств, зависит от гиперактивации нейрогормонов и тем сильнее, чем активнее дегидратация нерекомендуемый обильный диурез. Поздняя рефрактерность развивается спустя недели и месяцы постоянной диуретической терапии и связана с гипертрофией апикальных клеток почечных канальцев, где как раз и действуют диуретики. Для преодоления поздней рефрактерности или ее предотвращения требуется периодическая раз в недели смена активных диуретиков и их комбинация с иАПФ. Преодоление рефрактерности к диуретической терапии: С целью усиления почечной фильтрации, улучшения осмотического состояния внутрисосудистой жесткости крови и усиления диффузии внесосудиетой жидкости в кровь рекомендуется использование альбумина мл в сутки ; 8. Продолжительность лечения Пациентам с минимальными признаками ХСН, даже в случае отсутствия клинических проявлений, но с явлениями дисфункции левого желудочка назначают лечение иАПФ без интервалов, всю жизнь. Другие виды лечения Электрофизиологические методы лечения ХСН Применение всех электрофизиологических методов лечения ХСН должно начинаться только на фоне максимальной активной терапии при ее недостаточной эффективности. Это не альтернатива, а дополнение к максимально активной терапии больных. Имплантация устройств СРТ и ИКД рекомендуется больным, которые не только находятся на оптимальной медикаментозной терапии по поводу СН, но и могут иметь достаточно высокий уровень качества жизни и ее продолжительность не менее одного года после имплантации устройства. Кроме коррекции ритма сердца, это позволяет более эффективно и безопасно проводить медикаментозную терапию ХСН. При этом оптимальным является использование ЭКС не с фиксированной, а с адаптируемой частотой стимуляции и прежде всего - двухкамерных. Однако длительная стимуляция правого желудочка сама по себе является причиной асинхронии сокращения желудочков и чревата усугублением течения ХСН, поэтому предпочтительнее имплантировать желудочковый электрод с активной фиксацией в средние отделы межжелудочковой перегородки справа. Для этого используется схема трехкамерной стимуляции сердца — один электрод в правом предсердии, второй в правом желудочке и третий через коронарный синус в ЛЖ. Такая система позволяет установить оптимальную для каждого больного атриовентрикулярную задержку паузу между навязанным сокращением предсердий и желудочков и устранить асинхронию в работе желудочков путем их одновременной стимуляции. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных класс показаний I, степень доказанности А , снижать число госпитализаций класс показаний I, степень доказанности А и снижать смертность класс показаний I, степень доказанности В. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора ИКД больным ХСН и опасными для жизни желудочковыми нарушениями ритма сердца - желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков сердца. Имплантируемый ИКД показан отдельным пациентам для первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Таблица 20 Рекомендации по использованию СРТ, когда доказательства сильны-пациенты с синусовым ритмом с функциональным классом III и IV по NYHA с устойчиво сниженной фракцией выброса, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию. CPI-D - сердечнаа ресинхронизирующая терапия с дефибрипятором, СРТ-Р - сердечная ресинхронизирующая терапия со стимулятором, ФВ - фракция выброса. СН - сердечная недостаточность. ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса. NYHA- Нью-Йоркская Ассоциация Сердца, а - класс рекомендаций, в - уровень доказательности Показания к имплантации ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии СРТ: Изолированная имплантация ИКД имеет ограничения, связанные как со стимуляцией правого желудочка, так и с разрядами, как обоснованными, так и необоснованными. Причем в обоих случаях происходит ухудшение течения ХСН. Для устранения диссинхронии вследствие желудочковой стимуляции необходимо использовать устройство, сочетающее функции ИКД и ресинхронизации сердца. Имплантация ИКД не показана пациентам с рефрактерной ХСН, у которых невозможно предполагать достижение компенсации и благоприятного прогноза класс показаний III, степень доказанности А. Также у пациентов с ХСН рекомендуется использование моноксида озота при повышении давления в легочной артерии, экстракорпорального метода при возникновении граммнегативного сепсиса, криоабляция при фибрилляции предсердий. Хирургические методы лечения ХСН включают: Операции по реваскуляризации миокарда проводятся после обязательной коронароангиографии. Рекомендации Класс рекоменда ций Уровень доказательности АКШ рекомендуется при: Для снижения риска госпитализации по поводу обострений сердечнососудистых событий и риска преждевременной сердечной смерти. I В Альтернатива АКШ: ЧKB может рассматриваться в качестве альтернативы АКШ у пациентов с вышеперечисленной категорией, не подходящие на операцию. IIb С АКШ и ЧKB не рекомендуется пациентам без признаков стенокардии и жизнеспособного миокарда. Трансплантация сердца Трансплантация сердца ТС является процедурой выбора для пациентов с терминальной сердечной недостаточностью. Объективными критериями такого прогноза являются: Уменьшение ФВ и снижение максимального потребления кислорода - наиболее надежные независимые прогностические критерии выживаемости пациентов. Показания к трансплантации сердца: Другие критерии неудовлетворительного прогноза течения сердечной недостаточности уменьшение уровня натрия в крови, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений и т. Класс сердечной недостаточности по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов NYHA - III - IV; 2. Пациенты старше 65 лет с изолированным поражением сердца; 2. С целью обеспечения качества и безопасности при трансплантации донорскою сердца для хранения и транспортировки донорского органа применяются современные специальные контейнеры, а также системы для длительной транспортировки органов - Organ Care System. Имплантация механического вспомогательного устройства левого желудочка: Рекомендации Класс рекомендаций а Уровень доказательноети ь Регулярные аэробные упражнения рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью для улучшения функциональных возможностей и уменьшения симптомов СН. I А Рекомендуется включение пациентов с сердечной недостаточностью в программу мультидисциплинарной помощи для снижения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности. В таблице 25 приведены Европейские рекомендации ведения пациентов ХСН. Характеристики и компоненты программы ведения пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса. Должны быть включены пациенты с симптоматикой, высокого риска Должны быть включены компетентные и профессиональные сотрудники. Включение пациента в процесс мониторирования симптомов и использование диуретиков при необходимости Наблюдение после выписки регулярные посещения клиник или визиты на дом; поддержка по телефону или дистанционный мониторинг. Увеличенный доступ к услугам здравоохранения посредством персонального наблюдения и связи по телефону, возможно дистанционный мониторинг. Облегченный доступ к медицинской помощи во время эпизодов декомпенсации. Оценка и соответствующие принятия мер необъяснимого увеличение веса, состояния питания, функционального статуса, качества жизни и лабораторных исследований. В таблице 26 приведены Европейские рекомендации для пациентов с ХСН, в частности темы, которым они должны быть обучены. Основные темы, которые должны быть обсуждены во время обучения пациента, а также навыки и способы самостоятельного ухода, которым пациент должен быть обучен. Ограничение гипотонических жидкостей может уменьшить гипонатриемию. Рутинное ограничение жидкости вероятно не выгодны у всех пациентов со слабовыраженными и умеренными симптомами. В других случаях, рекомендации по приему алкоголя 2 единицы в день для мужчин или 1 единица в день для женщин. Взять с собой дополнительные препараты. Диспансерное наблюдение Пациенты с ХСН подлежат диспансерному наблюдению, не реже 1 раза в 2 месяца или чаще, если это определяется клинической ситуацией или ухудшением течения основного заболевания. Пациенты, перенесшие трансплантацию сердца подлежат пожизненному диспансерному наблюдению, не реже 1 раза в месяц. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса ХСН. Улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций. Стабильное состояние в течение длительного периода. Показания для госпитализации Тип госпитализации: Пациенты, независимо от первопричины ХСН, должны лечиться постоянно, всю жизнь. Показаниями к госпитализации являются: Неустановленная причина возникновения или ухудшения течения ХСН. Рефрактерность к проводимому лечению. Появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности, не корригируемой с помощью амбулаторной терапии. Возникновение сопутствующих заболеваний, ведущих к прогрессированию. При направлении больного в стационар должны быть указаны: К, Mg, Na, билирубин , ЭКГ, ЭХОКГ, данные рентгеноскопии легких. Характер проводимого лечения, дозы используемых препаратов и длительность их применения, эффективность терапии, переносимость отдельных лекарств. Мотивация пациента к медикаментозному лечению, а при необходимости - к проведению реконструктивных операций на клапанном аппарате сердца или реваскуляризации миокарда. Источники и литература Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 1. ESCI Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure r. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: HFSA Comprehensive Hearl Failure Practice Guideline Journal of Cardiac Failure. J He art Lung Transplant. Patient selection for left ventricular assist devices, European Journal of Heart Failure: Российские рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности третий пересмотр. Журнал Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН третий пересмотр , г. S, Rogers JG, Milano CA, Russell SD, Conte JV, Feldman D, Sun B, Tatooles A, Delgado RM 3rd, Long JW, Wozniak TC, Ghumman W, Farrar DJ, Frazier OA. Advanced heart failure treated with continuous-flow left ventricular assist device N Engl J Med ; Pagani FD, Miller LW, Russell SD, Aaronson KD, John R, Boyle AJ, Conte JV, Bogaev RC, MacGillivray TE, Naka Y, Mancini D, Massey HT, Chen L, Klodell CT, Aranda JM, Moazami N, Ewald GA, Farrar DJ, Frazier OH Extended mechanical circulatory support with a continuous-flow rotary left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol ; Бекбосынова Махаббат Сансызбаевна - д. Джетыбаева Салтанат Кожиковна - к. Абдрахманов Аян Сулейменович - д. Абсеитова Сауле Раимбековна — доктор медицинских наук, Главный внештатный кардиолог Министерства здравоохранения Республики Казахстан. Указание на отсутствие конфликта интересов: Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома. Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью. Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта. Разделы Закрыть список разделов На главную Меню Общая информация Классификация Диагностика Лабораторная диагностика Дифференциальный диагноз Лечение Госпитализация Информация Прикреплённые файлы Внимание! Нет ограничения физической активности. Незначительное ограничение физической активности. Выраженное ограничение физической активности. Невозможность выполнять какие-либо нагрузки без появления дискомфорта. Для диагностики ХСН со сниженной ФВ имеются три критерия: Для диагностики ХСН с сохранной ФВ имеются четыре критерия. Незначительно сниженная ФВЛЖ или отсутствие расширения полости ЛЖ. Повышение давления в яремных венах. Гепатоюгулярный рефлюкс набухание яремных вен при надавливании в правом подреберье. Третий тон ритм галопа. Снижение толерантности к физическим нагрузкам. Более латеральное расположение верхушечного толчка. Слабость, утомляемость, увеличение времени восстановления после физических нагрузок. Периферические отеки голени, крестцовая область, область мошонки. Уменьшение оксигенации и притупление перкуторного звука в нижних отделах легких выпот в плевральных полостях. Потеря веса при прогрессирующей СН. Состояния замешательства особенно у пожилых. Объективные признаки дисфункции сердца. Одышка от незначительной до удушья Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ. ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция - снижение сократимости Диастолическая дисфункция - допплер-ЭхоКГ, увеличение ДЗЛА. Установить наличие у пациента сердечной недостаточность в соответствии с определением, данным выше. Определить этиологию сердечной недостаточности. Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания. Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с сердечной недостаточностью и ее лечением. Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания. Провести консультативную работу с пациентом и его родственниками. Декомпенсация СН, анемия, лихорадка, гипертиреоз. Гипертиреоз, инфекция, декомпенсация СН, пороки митрального клапана, инфаркт. Ишемия, инфаркт, кардиомиопатия, миокардит, гипокалиемия, гипомагниемия, передозировка дигоксина. Инфаркт, гипертрофическая кардиомиопатия, блокада левой ножки пучка Гиса, синдром предвозбуждения. Артериальная гипертония, пороки аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия. Инфаркт, токсическое действие препаратов, миокардит, саркоидоз, болезнь Лайма. Ожирение, эмфизема легких, перикардиальный выпот, амилоидоз. Электрическая и механическая диссинхрония. Сократимость ЛЖ, общая и локальная. Перегрузка объемом СН вероятна. Повышение давления наполнения Дисфункция митрального клапана Мерцательная аритмия. Артериальная гипертония, аортальный стеноз, гипертрофическая карциомиопатия. Структура и функция клапанов. Стеноз или регургитация особенно аортальный стеноз и митральная недостаточность. Может быть как основной причиной СН, так и фактором, приводящим к ее прогрессированию Оцените величину градиента и фракцию регургитации Оцените гемодинамическую значимость Оцените необходимость хирургического вмешательства. Нарушение раннего и позднего наполнения. Указывает на диастолическую дисфункцию и предполагаемый механизм ее развития. Высокое систолическое давление в правом желудочке Предполагает наличие легочной гипертензии. Исключите тампонаду, уремию, злокачественные новообразования, системные заболевания, острый и хронический перикардит, констриктивный перикардит. Линейная скорость кровотока в выносящем тракте ЛЖ. Свидетельствует о низком ударном объеме. Расширена, в просвете регистрируется обратный ток крови. Высокое давление в правом предсердии Застой в печени. Дистанция 6-мин ходьбы м. ФК ХСН по NYHA. Дистанция 6 мин ходьбы, м. Трансторакальная эхокардиография показана для определения структуры и функции сердца, включая диастолическую функцию и определение ФВЛЖ, с целью верификации диагноза, а также для планирования терапии, мониторирования эффективности ее и дальнейшего прогнозирования исходов. Общий анализ крови рекомендован для: I выявления анемии, которая может быть альтернативной причиной симптомов и признаков у пациентов, а также может быть причиной ухудшения СН; II дальнейшего прогнозирования;. Определение натрийуретических пептидов BNP, NT-proBNP, MR-proANP необходимо с целью: Дополнительные исследования, рекомендованные некоторым пациентам. МРТ сердца рекомендуется для оценки структуры и функции сердца, определения ФВЛЖ и общего состояния сердечной ткани, особенно в случаях, когда проведение ЭХОКГ не дает полной информации. Коронарография рекомендована для пациентов со стенокардией, которым показана коронарная реваскуллризация, для оценки состояния коронарных артерий. Другие методы визуализации ишемизированного миокарда эхокардиография, МРТ, позитронно-эмисионная томография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография рекомендованы для пациентов с ИБС, которым показана коронарная реваскуляризация, для оценки обратимости ишемии и жизнеспособности миокарда. Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована с целью оценки функции отделов сердца и определения давления в легочной артерии у пациентов, которым показана трансплантация сердца или установка аппарата по механической поддержке кровообращения. Нагрузочные тесты могут быть рекомендованы: I для выявления обратимой ишемии миокарда II в рамках обследования пациентов для трансплантации сердца или установки аппарата по механической поддержке кровообращения III для назначения физических тренировок IV для оценки прогноза. Хроническая СН, гемодилюция, потеря железа или нарушение его метаболизма, почечная недостаточность, хроническое заболевание. Продолжите диагностический поиск - Оцените проводимое лечение. Хроническая СН, гемодилюция, высвобождение антидиуретического гормона, прием диуретиков. Оцените необходимость ограничения употребления жидкости, рассмотрите возможность уменьшения дозы диуретиков - Оцените необходимость проведения ультрафильтрации плазмы, назначения антагонистов вазопрессина. Прием диуретиков, вторичный гиперальдостеронизм. Почечная недостаточность, употребление калиевых добавок, прием блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Сахарный диабет, резистентность к инсулину. Оцените статус гидратации, назначьте лечение против нарушенной толерантности к глюкозе. Прием диуретиков, подагра, злокачественные новообразования. Назначьте аллопуринол Уменьшите дозу диуретиков. Высокое напряжение на стенку желудочков. Нормальное напряжение на стенку желудочков. Недостаточное питание, потеря почки. Дисфункция печени, правожелудочковая недостаточность, токсическое действие препаратов. Некроз кардиомиоцитов, Длительная ишемия миокарда, тяжелая СН, миокардит, сепсис, почечная недостаточность, тромбоэмолия легочной артерии. Отклонение от нормы гормонов щитовидной железы. Изменение показателей в анализе мочи. Передозировка антикоагулянтов, застой в печени. Медикаментозная терапия, потенциально необходимая всем пациентам с симптоматической функциональный класс по NYHA II-IV систолической сердечной недостаточностью. Рекомендуется для снижения риска госпитализации по СН и сохраняющимися симптомами СН II-IV класс по NYHA несмотря на терапию ингибиторами АПФ и бета-блокаторами, при непереносимости антагонистов минералокортикоидов с. Недели лечения и дозы препаратов. Карведилол предпочтителен при тяжелой ХСН. Небиволол у пациентов старше 70 лет. Рекомендованные БАБ стартовая доза. Рекомендации по использованию СРТ, когда доказательства сильны-пациенты с синусовым ритмом с функциональным классом III и IV по NYHA с устойчиво сниженной фракцией выброса, несмотря на оптимальную фармакологическую терапию. АКШ и ЧKB не рекомендуется пациентам без признаков стенокардии и жизнеспособного миокарда. Пациенты с критической гипотензией, несмотря на инотропную и вазопрессорную поддержку критический кардиогенный шок. В течение нескольких часов. Пациенты, хронически зависимые от иноторопной стимуляции зависимые от больших доз инотропов. В течение нескольких дней. Пациенты с развитием полиорганных поражений при попытке прекращения иноторопной стимуляции периодически зависимые от малых или средних доз иноторопов. От нескольких недель до месяца. Пациенты, требующие неуклонного повышения доз диуретиков вследствие задержки жидкости. Пациенты, хорошо чествующиеся себя в покое, но не переносящие физических нагрузок. Зависит от функций органов. Пациенты, которые физически активны, но чувствующие усталость после нескольких минут значительной физической нагрузки. Пациенты, клинически стабильные с приемлемым уровнем физической нагрузки, несмотря на предыдущие декомпенсации. Регулярные аэробные упражнения рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью для улучшения функциональных возможностей и уменьшения симптомов СН. Рекомендуется включение пациентов с сердечной недостаточностью в программу мультидисциплинарной помощи для снижения риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности. Должен быть использован мультидисциплинарный подход кардиологи, терапевты, медицинские сестры, фармацевты и т. Должны быть включены пациенты с симптоматикой, высокого риска. Должны быть включены компетентные и профессиональные сотрудники. Оптимизированная медикаментозная терапия и терапия с устройствами. Адекватное обучение пациента с особым уклоном на приверженность и уход. Включение пациента в процесс мониторирования симптомов и использование диуретиков при необходимости. Наблюдение после выписки регулярные посещения клиник или визиты на дом; поддержка по телефону или дистанционный мониторинг. Доступ к передовым средствам терапии. Навыки и способы самостоятельного ухода пациента. Понимание причины сердечной недостаточности и причины появления симптомов. Понимание важности прогностических факторов и принятие реалистических решений. Симптомы мониторирования и самостоятельная помощь. Остерегайтесь побочны ч реакций на солнечное воздействие некоторых препаратов например, амиодарон. Нарушения сна и дыхания.
Парни любящие делать минет
Изготовление вольера для собаки своими руками
Общепит смоленск график работы
Сколько стоит водка русские перцы
Найди значения выражений 34 4 5