Руководство по написанию истории болезни
Образец заполнения истории болезни
История болезни
Главная Учебные материалы VK Контакты Вопрос на форуме? Навигация Главная Учебные материалы Оглавление Оглавление нижнее Вверх Вниз. Категории Акушерство и Гинекология Анатомия Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф Биология Внутренние болезни Гематология Гигиена Гистология, эмбриология и цитология Госпитальная терапия Госпитальная хирургия Гуманитарные науки Дерматовенерология Детская хирургия Иностранные языки Инфекционные болезни Микробиология и вирусология Неврология и нейрохирургия Нормальная физиология Общая хирургия Общественное здоровье и здравоохранение Онкология Офтальмология Патологическая анатомия Патофизиология Педиатрия Поликлиническая терапия Пропедевтика внутренних болезней Пропедевтика детских болезней Психиатрия Психология и педагогика Социальные науки Стоматология Судебная медицина Топографическая анатомия и оперативная хирургия Травматология и ортопедия Факультетская терапия Факультетская хирургия Фармакология Физическая культура Физика и медицинская информатика Фтизиатрия Химия Экономика и управление Разное Библиотека Обмен файлами.
Заведующий кафедрой госпитальной хирургии. Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования. Министерства здравоохранения Российской федерации. Правила оформления учебной истории болезни. Учебно-методические руководство для студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета по госпитальной хирургии. Титульный лист студенческой истории болезни обязательно должен включать: ФИО куратора, номер группы, факультет, ФИО и должность преподавателя. Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Однако врач должен уточнить все разделы анкетных данных. Например, профессия, место работы могут натолкнуть врача на мысль о возможности производственных вредностей: Обязательно проанализировать диагноз направившего учреждения. Вместе с тем он не должен сковывать мышление врача или мешать построению его собственного диагноза. Необходимо помнить о правильной формулировке клинического диагноза, включающего основное заболевание, его осложнения, и сопутствующие заболевания. Острый гангренозный аппендицит, местный серозный перитонит, ИБС, Гипертоническая болезнь 2, СН 0, Варикозная болезнь, ХВН 0. В паспортные данные следует включать следующие разделы: Дата и время поступления. Профессия и место работы. Диагноз при выписке заключительный диагноз. Дата и название операции. Исход болезни выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение. В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Кроме того, необходимо уточнить изменение характера жалоб за прошедший период, отметить первое обращение за медицинской помощью, проведенное лечение и его эффективность. При описании основных симптомов должны быть указаны: Впервые боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи отметил 8 лет назад. Принимал соду, после чего отмечал временное облегчение. В году обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Диагностирована язвенная болезнь ДПК, по поводу чего прошел курс амбулаторного лечения. В дальнейшем усиление болей в осеннее-весенний период. В течение месяца консервативная терапия, с положительным эффектом. В дальнейшем ежегодно весной или осенью отмечал усиление болей. С обострением язвенной болезни проходил курс стационарного лечения, после которого отмечал улучшение состояния. В и находился на санаторно-курортном лечении. Вчера отметил резкую слабость, головокружение. За медицинской помощью не обращался. На следующий день присоединалась рвота с примесью крови дважды , частый жидкий стул до 4 раз черного цвета. Вызвал скорую помошь, которой с желудочно-кишечным кровотечением доставлен в приемное отделение БСМП. Излагается по следующей схеме: Общие биографические данные по периодам жизни младенчество, детство, зрелый возраст. Обязательно следует отметить, были или нет: Указать предшествующие операции и травмы. Для женщин обязателен гинекологический анамнез количество беременностей, родов, менструальный цикл, его регулярность, время последней менструации, время наступления менопаузы. Аллергологический анамнез переносимость лекарственных препаратов, если есть то проявления аллергии, с обязательным перечислением препаратов. Анамнез ВТЭ был или не был на больничном листе в течение 12 последних месяцев, какое время, по какому заболеванию, инвалидность. Гемотрансфузионный анамнез были или нет переливания крови, когда, по какому поводу. Условия быта и труда. Вредные привычки курение, прием алкоголя, наркотиков. Пальпацию лимфоузлов подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые , состояние мышечной, костно-суставной системы, включая сколиоз. Нервный статус поверхностные, глубокие рефлексы, дермографизм, мышечный тонус, нистагм поза Ромберга. ЧСС, пульс, его ритм, АД, пальпация, перкуссия и аускультация сердца, пульс, давление, пульсация и аускультация периферических сосудов. Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Так как, в наибольшей степени найденные вами изменения будут влиять на формулировку предварительного диагноза. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Полость рта, миндалины не изменены. Живот втянут, не участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный во всех отделах, больше в эпигастрии. Во всех отделах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Паховые области безболезненны, патологических образований нет. Положительны симптомы раздражения брюшины: На перчатке следы кала обычного цвета. Газы не отходят, стул оформленный коричневого цвета 3 дня назад. На основании данных полученных при сборе анамнеза, при осмотре и клиническом обследовании больного вы должны сформулировать предварительный диагноз. Диагноз формулируется по единым правилам и включает основное заболевание, его осложнение и сопутствующее заболевание. Допускается написание обобщенного диагноза Например: Необходимо обратить внимание, что предварительный и клинический диагнозы могут не совпадать. Необходимо указать все методы исследования, которые вы считаете необходимыми для подтверждения или опровержения вашего предварительного диагноза, при этом обязательно указывается цель каждого исследования. В данный раздел вносятся следующие сведения: Данные биохимических и лабораторных исследований крови, мочи, других секретов или патологического отделяемого. Необходимо отметить, что не следует ограничиваться лишь заключением выполненного обследования, требуется также его описательная часть. У больного с язвенной болезнью, осложненной желудочным кровотечением заключение врача эндоскописта может выглядеть следующим образом — язвенная болезнь желудка остановившееся кровотечение. Для нас очень важно, кроме того, знать расположение язвы, ее размеры, глубину, края язвы. Наличие в ней мелких или крупных сосудов, тромбов, наличие в желудке крови. Кроме того, приводя данные биохимических и лабораторных исследований, следует отмечать любые отклонения от нормы. Так же необходимо отображать динамику результатов исследований. Для дифференциальной диагностики выберете не менее 2 заболеваний, при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. При этом необходимо помнить, что ряд заболеваний могут протекать атипично и соответственно требовать определенных диагностических мероприятий для подтверждения или исключения данного заболевания. Попытайтесь сформулировать жалобы, данные анамнеза или симптомы, не вписывающиеся в клиническую картину установленного вами заболевания, и приведите необходимые методы обследования, способствующие разрешению возникших диагностических вопросов. Например, при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, могут наблюдаться боли в поясничной области, что может быть принято за почечную колику. Для установки правильного диагноза в данном случае могут помощь: На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общего и локального статуса, методов дополнительных обследований и лабораторных данных следует сформулировать клинический диагноз и обосновать его. Обосновывать следует полный клинический диагноз, то есть не только основное заболевание, но и его стадию, степень и осложнения. Развитие и прогрессирование перитонита - распространение болей по всему животу, положительные симптомы раздражения брюшины в соответствующих отделах брюшной полости, высокий лейкоцитоз и т. В данном разделе описываются современные подходы к лечению данного заболевания. Указывается тактика ведения больного. При этом необходимо привести возможные консервативные мероприятия с описанием групп препаратов. Показания и варианты оперативных вмешательств, послеоперационное ведение больных. Данный раздел пишется на основании истории болезни больного, указываются какие проведены мероприятия по лечению пациента с написанием рецептов препаратов. В случае оперативного лечения, следует указать показания предоперационный эпикриз , назначить предоперационную подготовку, привести предполагаемый объем операции. Протокол операции переписывается с истории болезни или операционного журнала отделения. С указанием даты и названия операции. В идеальном варианте желательно ваше присутствие в операционной. Обязателен ежедневный осмотр больного, с оценкой общего состояния, измерением пульса, температуры, давления, оценкой всех систем организма и особенно локального статуса. Обязательно отметить динамику заболевания, эффективность проводимого лечения. Если состояние больного оценивается вами, как средней или тяжелой степени тяжести необходимо указать, с чем связано или чем объясняется подобное состояние. При отсутствии динамики или ухудшении состояния больного необходимо решение о дальнейшей тактике ведения. Состояние больного средней степени тяжести. Тяжесть обусловлена болевым синдромом, явлениями интоксикации. Жалобы на сохраняющиеся боли в правом подреберье. Ps уд в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот ограниченно участвует в акте дыхания ограничен в подвижности в области правого подреберья. При пальпации болезненный, напряжен в области правого подреберья, там же определяются положительные симптомы раздражения брюшины. Учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, появление симптомов раздражения брюшины, нарастание явлений интоксикации показано оперативное лечение. Должен включать ФИО больного, дату его поступления, диагноз и данные его подтверждающие. Краткую характеристику течения болезни, наблюдаемые вами особенности. Характер и результаты проведенного лечения, в том числе оперативного, его эффективность, развившиеся осложнения, данные проведенных исследований, состояние пациента при выписке или данный этап лечения. Необходимо указать ваши рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению больного. Где и кем следует наблюдать, какие препараты принимать, как долго и в какой дозе. Перечислите необходимые реабилитационные мероприятия, включая санаторно-курортное лечение. Необходимость оперативного лечения в будущем, регулярность или частоту выполнения необходимых обследований. Должен включать дополнительные источники, которые были использованы для написания истории болезни. Заведующий кафедрой госпитальной хирургии Доктор медицинских наук, профессор председатель Ярославского общества хирургов заслуженный врач РФ действительный член РАЕН РЫБАЧКОВ Владимир Викторович. Новости История кафедры Кафедра сегодня Преподаватели Научная работа кафедры Студентам 5 курс 6 курс Студенческое научное общество Пациентам Общество хирургов Контакты Поиск. Паспортная часть Как правило, эти данные в истории болезни заполняет сотрудник приемного отделения. Анамнез заболевания В хронологическом порядке излагается начало заболевания, обстоятельства при которых оно возникло, симптомы проявления болезни и их динамика. Анамнез жизни Излагается по следующей схеме: Семейный анамнез Условия быта и труда Вредные привычки курение, прием алкоголя, наркотиков Наследственность. Данные обьективного обследования Общие данные включают: Локальный статус Данные исследования пораженной системы должны быть приведены максимально подробно, с использованием всех доступных методов обследования. Предварительный диагноз На основании данных полученных при сборе анамнеза, при осмотре и клиническом обследовании больного вы должны сформулировать предварительный диагноз. Данные дополнительного обследования В данный раздел вносятся следующие сведения: Дифференциальный диагноз при необходимости Для дифференциальной диагностики выберете не менее 2 заболеваний, при которых могут наблюдаться подобные патологические симптомы. Диагноз и его обоснование На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, общего и локального статуса, методов дополнительных обследований и лабораторных данных следует сформулировать клинический диагноз и обосновать его. Лечение данного больного Данный раздел пишется на основании истории болезни больного, указываются какие проведены мероприятия по лечению пациента с написанием рецептов препаратов. Дневники курации Обязателен ежедневный осмотр больного, с оценкой общего состояния, измерением пульса, температуры, давления, оценкой всех систем организма и особенно локального статуса. Эпикриз Должен включать ФИО больного, дату его поступления, диагноз и данные его подтверждающие. Сайт создан на Setup.
Описание духов мадмуазель
Рефинансирование центральным банком коммерческие банки
Каталог запчастей кпр 9 01
Срочно отдам собакув добрые руки
Производственная инструкция по прове газовых счетчиков