ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ
Что делать, если болит спина после поднятия тяжести?
После аппендицита болит в правом боку?
В таких случаях от того, кто первым осмотрел больного и поставил диагноз, часто зависит его жизнь и дальнейшая судьба. Вот почему ко всякому вызову неотложной помощи по поводу острых болей в животе должно быть соответствующее отношение: Между тем сами больные нередко прибегают с самолечению, поздно обращаются за медицинской помощью, не занимаются профилактикой обострений заболеваний органов брюшной полости. При постановке диагноза состояние острого живота приходится отличать — дифференцировать с заболеваниями, не требующими срочного хирургического вмешательства: Сложности такого рода отнюдь не означают объективность или неизбежность ошибок, о которых будет рассказано далее, когда речь пойдет о возможностях дифференциальной диагностики. Следует сразу сказать, что для постановки достоверного диагноза врачу недостаточно одного какого-либо симптома или признака: В этом деле доверяться неспециалисту недопустимо и опасно. Болезнь эта встречается у людей в возрасте от 3 до 50 лет. Ни один пациент с болями в животе не может быть оставлен вне поля зрения медработников. Если, по словам самого больного, его состояние несколько улучшилось ко времени осмотра, нужно повторно осмотреть его на дому или вызвать в лечебно-профилактическое учреждение в порядке амбулаторного наблюдения. Острый аппендицит приходится дифференцировать с целым рядом острых хирургических, урологических и гинекологических заболеваний. Из острых хирургических — это прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость. По частоте ошибок диагноза на первом месте — гастрит, пищевое отравление, гастроэнтерит, энтероколит и даже дизентерия. До исключения острого аппендицита противопоказано назначение антибиотиков и сульфонамидов пациентам с болями в животе, оставленным на амбулаторном наблюдении. Операция по поводу острого аппендицита является самой частой экстренной помощью в хирургических стационарах. За год в нашей стране проводится 1 млн. Снижение летальности зависит в первую очередь от своевременности госпитализации, поступления больных в хирургическое отделение. Это надо знать и самим больным. Многое, зависящее от хирургов и анестезиологов, связано с совершенствованием техники операции и обезболивания. Необходимость оперативного лечения острого аппендицита остается незыблемой. Сюда следует отнести возраст, пол, состояние больного, расположение отростка, развитость подкожного жирового слоя. Что касается техники проведения аппендэктомии, наиболее распространенным операционным доступом является разрез в правой подвздошной области, используются, однако, и другие доступы. Послеоперационный период зависит от общего состояния больного до операции — состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени интоксикации, наличия и распространенности воспаления брюшины, возраста больного, сопутствующих заболеваний. Основное значение в данный период имеют первые 3—5 суток после вмешательства. В настоящее время общепринят активный метод ведения больных: В первые сутки после операции больным, кроме чая, ничего есть не разрешается, а на вторые сутки назначается лечебная диета стол 1а. На 6—7-й день снимают швы с операционной раны, больной выписывается на амбулаторное наблюдение. Однако при благоприятном течении послеоперационного периода можно больных выписывать на амбулаторное наблюдение уже на 5—6-й день — со швами. Лечение неосложненного острого аппендицита не вызывает затруднений ни у хирургов, ни у среднего медицинского персонала, однако трудности возрастают при развитии осложнений, как дооперационных, так и в ранний и поздний послеоперационные периоды. К осложнениям острого аппендицита в дооперационном периоде относятся: Ранними послеоперационными осложнениями являются кровотечения из брыжейки червеобразного отростка, несостоятельность культи червеобразного отростка. Хорошо известны поздние послеоперационные осложнения — развитие динамической и механической кишечной непроходимости, инфильтрата и нагноения послеоперационной раны, образование абсцессов в правой подвздошной области межкишечных — поддиафрагмального и дугласова пространств , пилефлебит, тромбэмболия легочной артерии и т. Такое разделение осложнений по времени их развития условно, используется для систематизации осложнений острого аппендицита. Воспаление червеобразного отростка — заболевание, описанное еще в далекой древности в виде гнойника в правой подвздошной области. Длина червеобразного отростка у взрослого человека в среднем 7—10 см, а диаметр 8—9 мм. Однако встречаются как чрезвычайно короткие 0,5—1 см , так и очень длинные до 20—30 см отростки. У места впадения отростка в слепую кишку часто имеется серповидная складка слизистой оболочки — клапан, или заслонка Герлаха. Червеобразный отросток кровоснабжается ветвями верхней брыжеечной артерии, а венозная кровь впадает в одноименную вену. Аппендикс — самый богатый нервными элементами участок кишечного тракта. Нервные образования червеобразного отростка являются конечными ветвями верхнего брыжеечного и в незначительной степени — солнечного сплетения, которые широко анастомозируют между собой. Червеобразный отросток не ненужный рудиментарный орган, как это считалось когда-то. Это секреторный и лимфоидный орган. В нем имеется от до лимфатических фолликулов, а лимфатические сосуды отростка связаны между собой и лимфатическими сосудами слепой кишки и соседних органов. Еще Бонне г. Доказано, что червеобразный отросток вырабатывает щелочной сок, который обеспечивает щелочную реакцию среды, необходимую для жизнедеятельности микробов. Лимфатические образования, подобные червеобразному отростку, находятся в области миндалин глотки, привратника, бауги-ниевой заслонки толстой и прямой кишок. Эти лимфатические образования выполняют барьерную функцию, кроме того, они выделяют в полость отростка микробов и их токсины из крови. До настоящего времени причины болезни до конца не выяснены. В воспаленном отростке обнаруживаются чаще всего кишечная палочка, энтерококк, стафилококк, стрептококк, анаэробная флора и другие микробы. Основной путь проникновения, инфекции в стенку червеобразного отростка — через слизистую из просвета аппендикса , но не исключаются также гематогенный и лимфогенный пути. Основана она на представлении, что при задержке каловых масс в толстом кишечнике или закупорке просвета отростка камнем, вызывающим к тому же пролежень стенки, в закрытой полости увеличивается опасность развития воспалительного процесса. К появлению таких закрытых полостей приводят перегибы отростка под влиянием рубцов, спаек. Особенно часто такое неблагоприятное положение возникает при ретроиекальном положении отростка, тем более если отросток расположен частично забрюшинно, ибо краевой листок брюшины перетягивает отросток и тем самым создает возможность застоя. Этим и объясняется факт более частого нахождения при операциях ап-пендэктомии забрюшинного расположения отростка. Объясняет развитие воспалительного процесса токсическим действием аскарид на слизистую отростка, что открывает ворота для инфекции и имеет место чаще всего у детей. Объясняет развитие патологического процесса проникновением инфекции через поврежденную слизистую оболочку во все слои червеобразного отростка. Такая ситуация возникает при повышении вирулентности микробных возбудителей. Кстати говоря, замечено, что в странах, где потребляется много мясной пищи США, Европа , аппендицит распространен намного чаще, чем, скажем, в Индии, Японии. Мясная пища в большей мере способна вызывать гнилостные процессы в кишечнике с последующей атонией, застоем в толстом кишечнике, что приводит к спазму сосудов с нарушением питания слизистой. Кроме того, застой повышает вирулентность микробной флоры, что также способствует развитию воспаления. Объясняет возникновение процесса в червеобразном отростке неврогенными расстройствами в илеоцекальной области и последующим сосудистым спазмом. Безусловно, сосудистые изменения в воспаленном отростке имеются, и они являются причиной остро развивающейся гангрены аппендикса. Объясняет развитие патологического процесса по типу воспаления глоточных миндалин. Давыдовский высказал предположение, что в основе патогенеза лакунарной ангины и острого аппендицита лежат как общие, так и местные факторы. Общий фактор — нарушение иммунобиологического состояния организма с нарушением барьерных функций лимфоидного аппарата и покровного эпителия отростка. К местным же факторам И. Давыдовский относил аутоинфекцию с участием микробов в патологическом процессе. Не отрицая гипотетические положения, хотелось бы отметить другой факт. Лимфоидная ткань червеобразного отростка является своеобразным коллектором лимфатических сосудов илеоцекальной области, куда поступают микробы, продукты их жизнедеятельности и разрушенные элементы тканей при патологических процессах в слепой кишке и терминальном отделе тонкой. Но если в лимфоузлах возникает ограниченный регионарный лимфаденит, то червеобразный отросток в силу анатомических особенностей вовлекается в патологический - процесс весь целиком. В этом причина развития межкишечных абсцессов в случае осложнений воспаления червеобразного отростка. При этом возможны следующие варианты анатомических отношений. Расположение отростка позади слепой кишки окружен брыжейкой ; забрюшинно — позади слепой кишки; наконец, забрюшинно частично верхушка может быть расположена в брюшной полости. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка верхушка его может достигать почки или даже печени. Переднее вентральное положение отростка встречается крайне редко, а расположения отростка в пахово-мошоночной и диафрагмальной грыжах или же слева описаны как казуистические случаи. Вариабельность положения отростка еще больше при подвижной слепой кишке. У детей слепая кишка расположена выше, а у женщин ниже, чем у мужчин. При беременности слепая кишка перемещается вверх, достигая к концу беременности правого подреберья. Анатомо-физиологические особенности червеобразного отростка влияют на многообразие проявлений острого аппендицита: Положение червеобразного отростка в брюшной полости во многом сказывается на многообразии клинических проявлений острого аппендицита. У женщин и детей тазовое положение отростка наблюдается чаще, чем у мужчин. Острый аппендицит патологоанатомиче-ски разделяется на две основные группы: При деструктивном аппендиците выделяются флегмонозная и гангренозная формы воспаления, эмпиема абсцесс червеобразного отростка и перфо-ративная форма прободение аппендицита. При катаральном аппендиците червеобразный отросток слегка увеличен в объеме, серозная его оболочка теряет блеск, гиперемирована, сосуды несколько расширены, на ощупь он напряжен. Париэтальная брюшина при катаральном аппендиците не изменена или наблюдается незначительная гиперемия в правой подвздошной области. Выпота в брюшной полости практически не наблюдается, а если возникает, то серозного характера. При флегмонозном аппендиците процесс охватывает все слои червеобразного отростка. Отросток утолщен, сосуды его резко расширены, многие тромбированы, в стенке его лейкоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, при вскрытии в его просвете выявляется гной. Брыжейка отростка и жировые подвески увеличены, гиперемиро-ваны, покрыты, как и сам отросток, фибри-нозно-гнойными пленками. Гиперемия и отек серозной оболочки наблюдаются в слепой кишке и прилежащих петлях тонкого кишечника. Париетальная брюшина в правой подвздошной области утолщена, тускла, гиперемирована, с кровоизлияниями, в брюшной полости обнаруживается экссудат у каждого второго больного, чаще всего серозно-гнойного характера. При гангренозном аппендиците развивается некроз слизистой оболочки и других слоев отростка на большем или меньшем протяжении. Быстрому развитию гангрены отростка способствует тромбоз артериальной системы, кровоснабжающей отросток, с последующим присоединением гнилостного процесса. При тотальной гангрене червеобразный отросток резко увеличен, темно-зеленого цвета, мягкий, дряблый. В некоторых случаях имеется только изолированный некротический участок, когда гангрена развивается постепенно без тромбоза аппендикулярной артерии из флегмо-нозной формы аппендицита. В отростке имеется гной со зловонным запахом. Прилежащие петли кишечника инфильтрованы, серозная. Париетальная брюшина отечна, с кровоизлияниями. Абсцесс может занимать весь отросток или его часть. Важно то обстоятельство, что при развитии гангрены отростка боли при общем тяжелом состоянии в правой подвздошной области уменьшаются, что объясняется гибелью нервных окончаний в отростке. При прободном аппендиците, развивающемся при деструктивных его формах, происходят нарушение целостности стенки отростка с выходом гнойного содержимого в брюшную полость, с последующим развитием перитонита. Хотя и не всегда четко, описанные патологоанатомические изменения достаточно выражены, наиболее характерно то, что при деструктивных формах аппендицита общая реакция организма, в частности токсемия, выражена значительнее. Общая реакция организма проявляется также в изменении общего самочувствия, пульса, температуры, реакции крови, но наиболее характерны местные признаки заболевания. Диагноз острого аппендицита нельзя устанавливать на основании какого-либо одного симптома, а по отсутствию какого-либо одного из них нельзя исключить данное заболевание. Только констелляция симптомов сочетание может помочь правильно установить диагноз заболевания. С острым аппендицитом приходится иметь дело многим медикам — от рядового фельдшера до академика, и несмотря на то, что изучены, казалось бы, все варианты течения, известны и заболевания, с которыми его нужно дифференцировать, все же ошибки в диагностике до настоящего времени имеют место. Следующие причины ошибок можно считать типичными. Полностью исключить ошибки в диагнозе острого аппендицита дело нереальное, но максимально уменьшить их число, а тем самым улучшить результаты лечения — важнейшая задача. Описано более различных симптомов острого аппендицита, однако диагностическое значение многих из них невелико. В настоящее время с помощью ЭВМ А. Наиболее ранними симптомами являются боли в животе которые, вообще говоря, характеризуются как постоянные, внезапные, нарастающие, стихающие, ноющие, режущие, колющие, периодические, впервые или повторно появившиеся, голодные, после принятия пищи, ночные. При остром аппендиците боли возникают чаще внезапно, с локализацией в эпигастральной области, спускаясь затем в правую подвздошную область проявление симптома Кохера. Периодические боли больше характерны для катарального аппендицита, при деструктивных его формах они постоянны. Появление болей в эпигастральной области объясняется связью солнечного сплетения с нервными образованиями илеоцекальной области. Вслед за появлением болей возникают тошнота, рвота чаще однократная. Появление тошноты и рвоты перед болями в животе говорит больше о гастроэнтерите. Понос и тенезмы возникают редко, в основном при тазовом расположении червеобразного отростка. Чаще возникают запоры вследствие пареза кишечника, наступающего рано, что легко определяется по выступающим за реберную дугу правому и левому подреберьям в нормальном состоянии при осмотре сбоку подреберья всегда несколько запавшие. С появлением болей в правой подвздошной области больной ходит несколько наклонившись вперед часто придерживая рукой правую подвздошную область. Диагностическую ценность имеет и определение разности температур по измерениям в подмышечной впадине и в прямой кишке: Следующий симптом определяется при глубокой пальпации правой подвздошной области. Болезненность выражена в большей степени, если пальпацию проводить в положении больного на левом боку симптом Бартомье. У детей ее следует проводить одновременно с ректальным пальцевым исследованием, а у женщин — с вагинальным, что помогает выявить боли при тазовом расположении отростка. Для раннего периода заболевания характерен симптом Ровзинга. При таких сотрясениях боли в правой подвздошной области усиливаются. Проявляется в симптоме то, что газы растягивают слепую кишку и сотрясают червеобразный отросток с брыжейкой. Следующий — симптом Ситковского заключается в том, что при положении больного на левом боку боли в правой подвздошной области усиливаются. Это объясняется напряжением слепой кишки и брыжейки отростка. Основная часть симптомов появляется при вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины. В правой подвздошной области больного выпрямленными пальцами кисти обследующий медленно и осторожно производит давление на переднюю брюшную стенку. После глубокого сдавливания кисть на короткое время останавливается в таком положении, и больной обычно не ощущает боль. Если кисть резко отнимается от брюшной стенки и больной при этом испытывает резкую боль, то симптом считается положительным. Выявление симптома достигается сотрясе-. Симптом Щеткина-Блюмберга отнюдь не специфичен для острого аппендицита: Но если он появился при остром аппендиците, то это является абсолютным показанием к проведению срочной операции. В ранней стадии острого аппендицита выявляется и симптом Воскресенского. Методика его проведения такова: Боль в области расположения червеобразного отростка возникает в момент прекращения скольжения правой кисти. Следующий симптом Черемских-Кушниренко заключается в том, что больной ощущает боль в правой подвздошной области при покашливании из-за повышения внутри-брюшинного давления. Напряжение мышц может быть различной интенсивности: В процессе перитонита напряжение мышц сменяется их парезом. Следует отметить, что при ретроцекаль-ном и ретроперитонеальном расположении отростка симптомы Щеткина-Блюмберга и мышечной защиты даже при деструктивных формах острого аппендицита проявляются поздно. Для ретроцекальных аппендицитов характерны симптомы Коупа и Образцова. Симптом Коупа выявляется так: Симптом Образцова заключается в том, что при пальпации правой подвздошной области при вытянутой и опущенной правой ноге больного появляются резкие болевые ощущения вследствие напряжения подвздошно-поясничной мышцы. Если общее состояние больных при катаральной форме аппендицита ухудшается незначительно, то при развитии деструктивных его форм ухудшается значительно. Так, развиваются слабость, апатия, повышается температура, а в случае развития синдрома токсемии значительно учащается пульс до ударов в минуту. Возраст накладывает свой отпечаток на клиническое течение острого аппендицита. Поэтому у детей для установления диагноза острого аппендицита основное значение имеет триада: У лиц старше 60 лет основное значение для установления диагноза имеют симптомы Щеткина, Ситковского, Ровзинга, Бартомье, Воскресенского. До госпитализации и в условиях стационара острый аппендицит приходится дифференцировать с урологической патологией -мочекаменной болезнью и пиелонефритом. Это связано прежде всего с тем, что основным проявлением является болевой синдром, острое начало, а в случае правосторонней почечной колики локализация одна и та же — справа. Определенные трудности представляет диагностика острого аппендицита у беременных, а прогноз всегда серьезный. Так же важна, да и трудна, дифференциальная диагностика острого аппендицита с острыми заболеваниями женской половой сферы: Картину острого живота дают три группы гинекологических заболеваний: При заболеваниях почек может отмечаться напряжение мышц, повышение общей температуры тела, в крови появляется повышенный лейкоцитоз, а при ретроцекаль-ном положении отростка нередко в моче определяются эритроциты и белок, выявляется симптом Пастернацкого — боли при по-колачивании поясничной области. Но если при почечной колике больной возбужден, подвижен, мечется от болей, то при остром аппендиците наоборот — всякое движение усиливает боли, и он лежит в основном неподвижно, согнув ноги в коленных суставах. Положение пациента на спине, ноги согнуты в коленных суставах, обследующий подводит свою левую кисть под правую поясничную область больного, сдавливая мягкие ткани вверх, а правой кистью сдавливает правую подвздошную область. При таком положении больного просят произвести покашливание. Обычно боль в ответ на кашлевой толчок появляется при остром аппендиците в правой подвздошной области, если же имеется патология почек, то в поясничной области. Механизм появления данного симптома объясняется тем, что при кашле-вом толчке сдавливается слепая кишка с червеобразным отростком и почка с пара-нефральной клетчаткой, а при поражении того или другого появляется боль соответствующей локализации. В условиях клиники в постановке диагноза мочекаменной болезни помогают: Пиелонефрит, с которым приходится дифференцировать острый аппендицит, самое частое из заболеваний почек сочетан-ное поражение почки и почечной лоханки. Заболевание характеризуется высокой температурой, ознобом, слабостью, обильным потом, болями в соответствующей поясничной области. В первые дни при гематогенном поражении почек изменений в моче нет. При исследовании крови определяется повышенный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При хромоцистоскопии и пиелографии выявляется нарушение функции соответствующей почки. Да и в настоящее время при данной патологии возникает угроза жизни матери и плода. Основная причина таких исходов — трудность диагностики, связанная с особенностями анатомического расположения слепой кишки и червеобразного отростка у беременных и с необоснованной боязнью а подчас и смятением молодых хирургов. Важно учитывать, что с течением беременности анатомо-топографическое положение слепой кишки меняется, и к девятому месяцу купол ее достигает правого подреберья, что, естественно, меняет и локализацию болевого синдрома при остром аппендиците. Больные с острым аппендицитом и беременностью в большинстве случаев поступают в хирургические отделения стационаров с запозданием, а клинические проявления часто не соответствуют тяжести состояния, которое расценивается как более легкое, чем на самом деле. Особенность клинического течения острого аппендицита у беременных заключается ]в следующем. Начало заболевания внезапное, основным симптомом являются боли, локализация которых менее постоянна, чем у небеременных женщин. При пальпации в правой подвздошной области определяется болезненность, а такие симптомы, как тошнота, рвота, мало информативны, ибо встречаются при беременности постоянно. Показания к направлению в стационар в случае беременности увеличиваются. Следует помнить, что у таких больных реже встречаются симптомы Ровзинга, Щеткина и напряжения мышц. Температура обычно высокая, пульс частый, лейкоцитоз высокий, язык всегда обложен и сухой. Причиной внематочной беременности являются воспалительные процессы и рубцы в маточных трубах, что приводит к деформации труб, нарушающей нормальную миграцию оплодотворенного яйца, и к нарушению функции эпителия — способности плодного яйца к имплантации. Внематочная беременность может быть не нарушенной и нарушенной. Именно с последней в основном и приходится иметь дело в экстренных случаях. Классическая внематочная беременность — с острой анемией и тяжелым внутренним кровотечением клинически дифференцируется легко. Выделяются три основные формы внематочной беременности:. Нарушенная внематочная беременность может проходить по типу трубного аборта: При этом кровотечение обычно незначительное, кровь скапливается в маточно-прямокишечном дугласовом пространстве. Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических проявлений. Общее состояние больных может оставаться удовлетворительным, внезапно появляются схваткообразные боли внизу живота, тошнота. Иногда развивается обморочное состояние, но пульс чаще обычный, хорошего наполнения, артериальное давление не изменено, кожные покровы розового цвета. Через двое-трое суток от начала клинических проявлений появляются кровянистые выделения из влагалища живот мягкий, болезненный внизу. При вагинальном обследовании определяется цианоз и отечность наружных половых органов, матка увеличена. В дугласовом пространстве определяется скопление крови в виде темноватого образования, а при пробной пункции заднего свода выявляется кровь. Таково клиническое течение прерванной беременности при так называемом трубном аборте. Если же плодное яйцо расположено в яичнике, роге матки, а также при разрыве трубы, прерывание внематочной беременности сопровождается бурным клиническим течением с тяжелыми проявлениями. Заболевание начинается остро, внезапно с появления сильных схваткообразных болей внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, поясницу, бедро. Развиваются головокружение, потемнение в глазах, потеря сознания. Больные становятся вялыми, адинамич-ными, кожа бледная, пульс частый, слабый, артериальное давление снижено, температура нормальная или ниже нормы. Молочные железы нагрубшие, слизистая влагалища синюшна. Живот мягкий, болезненный при пальпации внизу. Из влагалища может быть незначительное кровотечение. При лабораторном исследовании определяются признаки кровопотери: Специфическими симптомами внутреннего кровотечения при нарушении внематочной беременности являются следующие. Симптом Елекера-Березнего — иррадиация болей в плечо, плечевой симптом из-за раздражения диафрагмального нерва фре-никус симптом. Симптом Певзнера, или крик Дугласа — болезненность при маятникообразном движении матки. Симптом Куленкампфа, заключающийся в том, что при наличии пальпаторной болезненности и раздражения брюшины напряжение мышц отсутствует. Промтова — болезненность при отодвигании матки кверху пальцем, введенным в прямую кишку или во влагалище. Положительный симптом Щеткина, Куленкампфа. Определенную помощь в диагностике может оказать пункция заднего свода. Течение любой формы внематочной беременности бурное. В анамнезе — задержка месячных на 4—8 недель. Острый аппендицит чаще всего приходится дифференцировать с воспалительными заболеваниями женских половых органов — воспалением придатков матки, пиосальпинксом, эндометритом. Отросток при этом изменяется вторично. Один из путей проникновения инфекции в придаток матки — лимфатический, из воспаленного червеобразного отростка. Так как гинекологический тазовый перитонит развивается при деструктивных изменениях в придатках и матке, туберкулезном поражении и гонорее, возникает необходимость проводить бактериологический посев экссудата и выделений из влагалища с целью выяснения характера микрофлоры у всех больных с перитонитом. Тазовый перитонит характеризуется более мягким течением с меньшей интоксикацией, что объясняется низкой всасывательной способностью тазовой брюшины и характером микрофлоры. Обычно в анамнезе — аборты, острые воспаления придатков, патологические роды, бесплодие. При остром аднексите больные жалуются на боли внизу живота и высокую температуру, ознобы, иногда дизурические явления. Боли иррадиируют в поясничную область, паховые складки, в прямую кишку, иногда в промежность. Из влагалища при аднексите зловонный запах. При объективном обследовании отмечается напряжение живота, хотя и меньшее, чем при остром аппендиците, симптом Щет-кина-Блюмберга положительный. Положительны и симптомы Промптова и Певзнера. При вагинальном исследовании также определяется болезненность в области расположения придатков. Лабораторный анализ крови показывает ускорение СОЭ, но лейкоцитоз незначительный. Дифференциальная диагностика острого аппендицита и воспаления придатков считается классической задачей хирургии. Но ее решение затруднено следующими обстоятельствами. При воспалении червеобразного отростка, труб, придатков и матки воспаление локализуется в правой подвздошной области. При развитии воспаления в обоих органах при ректальном и вагинальном исследовании определяется инфильтрат одинаковой формы и аналогичных проявлений. Отличить данные заболевания помогают следующие проявления: При аппендиците больные связывают симптомы с погрешностью в диете, а при аднексите — с физическим напряжением, охлаждением, травмами. Острый аппендицит приходится в ряде случаев дифференцировать с пиосальпинк-сом — гнойно-воспалительной опухолью трубы. Если стенка трубы лопается, то развивается бурный прободной тазовый перитонит. В диагностике данного заболевания имеет определенное значение анамнез, из которого выясняется, что в прошлом у больных были аборты, воспаления придатков, патологические роды. Перед острым началом больные часто отмечали недомогание, боли в низу живота, рези при мочеиспускании, боли в поясничной области. При прорыве гноя — начало бурное. Вслед за резкими болями в животе появляется напряжение мышц живота, симптомы раздражения брюшины, повышается температура, учащается пульс. У больных появляется тошнота, рвота, задержка стула. При вагинальном и ректальном исследовании определяется инфильтрат. Положительны симптомы Пром-това и Певзнера. В крови отмечается высокий лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Как острый аппендицит, так и пиосаль-пинкс требуют экстренного оперативного вмешательства. Ошибки в диагнозе могут привести к трем последствиям: Первая ошибка — наиболее тяжелая по своим последствиям, иногда непоправима. Вторая и третья ошибки являются тактическими, но нераспознавание во время операции основного заболевания чревато тяжелыми последствиями. При отсутствии деструктивных изменений червеобразного отростка необходима ревизия гинета-лий, и наоборот, осмотр отростка показан при вмешательстве по поводу воспалительных процессов в придатках. Чаще смешивают с острым аппендицитом не истинные опухоли яичника, а кисты ретенционные , образовавшиеся из фолликула или желтого тела. Известны такие разрывы яичника, как апоплексия яичника, геморрагия яичника и яичниковые кровотечения: Такая патология чаще наблюдается у девушек и женщин цветущего возраста, причем чаще поражается правый яичник, редко — одновременно с обеих сторон. Апоплексия яичника или разрыв вследствие кровоизлияния также сопровождается кровотечением в свободную брюшную полость. Впервые заболевание описано в г. Сканцони у девушки 18 лет, которая погибла от кровотечения. Апоплексия яичника развивается под влиянием ряда изменений вегетативной и эндокринной систем, способствующими моментами являются гиперемия этой области под влиянием воспалительных процессов, полового возбуждения или травм. Величина разрыва незначительная до одного сантиметра , но кровотечение может быть обильным. Заболевание развивается внезапно, с острых болей в низу живота, локализующихся в паховых областях и над лобком, иррадиирующих в прямую кишку, бедро, поясницу. Боли в животе объясняются вначале повышением внутритканевого давления в яичнике, а потом излиянием крови в свободную брюшную полость. К появившимся болям присоединяются головокружение, кратковременная потеря сознания, тошнота и рвота рефлекторного характера. Больные бледны, покрыты холодным потом, пульс частый, артериальное давление не изменяется, температура тела не повышается; язык чистый, влажный, живот мягкий, слегка вздут, напряжения мышц нет. Возникают симптомы Щеткина — Блюмберга и Ку-ленкампфа. Лабораторные анализы показывают повышенный лейкоцитоз, других изменений обычно не выявляется. При вагинальном исследовании можно определить кисту. Больных с апоплексией яичников нередко оперируют с предположительным диагнозом острого аппендицита. Здесь возможны следующие ошибки: При медленном росте и незначительных размерах кист клиническая картина заболевания слабо выражена. Но положение меняется, если происходит перекрут кисты: Объясняется это нарушением лимфатического и венозного оттока и последующим прекращением артериального кровоснабжения и некрозом тканей. Больные кричат, мечутся, но не находят положения, успокаивающего боли. Живот вначале мягкий, отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Боли иррадиируют в поясничную область, паховые области, промежность, внутренние поверхности бедер. В дифференциальной диагностике острых хирургических заболеваний в последнее время широко стала применяться лапароскопия. При этом для предварительного наложения пневмоперитонеума производят пункцию по средней линии живота на 2—4 см выше или ниже пупка, либо в левой подвздошной области и вводят 3—4 литра воздуха. Для введения троакара и последующего осмотра органов брюшной полости пользуются точками Калька, находящимися на 3 см выше и ниже пупка и на 0,5 см справа или влево от средней линии. Перед лапароскопией очищается желудочно-кишечный тракт, проводят премеди-кации промедол, атропин. Исследование ведут под местной анестезией в месте введения воздуха или азота до 3 литров и лапароскопа. Показанием к проведению лапароскопии является уточнение диагноза в тех случаях, когда клинические и лабораторно-диагностические данные не позволяют дифференцировать указанные выше заболевания. О происхождении болезни До настоящего времени причины болезни до конца не выяснены. Роль расположения отростка Положение червеобразного отростка в брюшной полости во многом сказывается на многообразии клинических проявлений острого аппендицита. О формах воспаления Острый аппендицит патологоанатомиче-ски разделяется на две основные группы: ОШИБКИ И СИМПТОМЫ Хотя и не всегда четко, описанные патологоанатомические изменения достаточно выражены, наиболее характерно то, что при деструктивных формах аппендицита общая реакция организма, в частности токсемия, выражена значительнее. Типичные причины ошибок С острым аппендицитом приходится иметь дело многим медикам — от рядового фельдшера до академика, и несмотря на то, что изучены, казалось бы, все варианты течения, известны и заболевания, с которыми его нужно дифференцировать, все же ошибки в диагностике до настоящего времени имеют место. Изменение классической картины ост рого аппендицита из-за влияния антибиоти ков, развития аллергических состояний, что проявляется в симптомах. Об основных симптомах Описано более различных симптомов острого аппендицита, однако диагностическое значение многих из них невелико. КАК ИЗБЕЖАТЬ ОШИБОК В ДИАГНОЗЕ До госпитализации и в условиях стационара острый аппендицит приходится дифференцировать с урологической патологией -мочекаменной болезнью и пиелонефритом. Острый аппендицит и мочекаменная болезнь При заболеваниях почек может отмечаться напряжение мышц, повышение общей температуры тела, в крови появляется повышенный лейкоцитоз, а при ретроцекаль-ном положении отростка нередко в моче определяются эритроциты и белок, выявляется симптом Пастернацкого — боли при по-колачивании поясничной области. Бимануальное обследование на кашлевой симптом по В. Выделяются три основные формы внематочной беременности: Виды внематочной беременности Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинических проявлений. Острый аппендицит и гинекологические болезни Острый аппендицит чаще всего приходится дифференцировать с воспалительными заболеваниями женских половых органов — воспалением придатков матки, пиосальпинксом, эндометритом. При выраженном аппендиците нередко увеличены и воспалены трубы. Острый аппендицит и опухоли Гениталий Острый аппендицит приходится в ряде случаев дифференцировать с пиосальпинк-сом — гнойно-воспалительной опухолью трубы. О разрывах яичника Чаще смешивают с острым аппендицитом не истинные опухоли яичника, а кисты ретенционные , образовавшиеся из фолликула или желтого тела. Для диагноза разрыва кисты отправными являются следующие признаки:
Работа с текстом 1 класс вариант
Уголовное право особенная часть шпаргалки 2016
Вольво фш 12 коробка передач
Гост р 53104 2008 метод органолептической оценки
Эротические истории про маленьких девочек
Кош агач республика алтай на карте