Ссылка на файл: >>>>>> http://file-portal.ru/На сколько групп распределяется гепатит/
Вирусный гепатит
Гепатит А
Стадии гепатита
Будь-то препараты по рецепту, незаконные наркотики или препараты в свободной продаже, если вы попали в зависимость, ваша жизнь начинает движение по наклонной вниз, и вы тянете тех, кто вас любит, с собой Вы хотите узнать более детальную информацию о Вирусного гепатита A , ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору — клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно. Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице. Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках. Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления — так называемые симптомы болезни. Определение симптомов — первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом. Если Вы хотите задать вопрос врачу — воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах — попробуйте найти нужную Вам информацию на форуме. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту. Лечение Вирусного гепатита A на портале EUROLAB. При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна. Новости и блоги Главная страница Новости медицины Здравоохранения Спецтема Новости клиник Блоги Инфографика. Энциклопедия Ангиология Боли Венерология Врожденные пороки тератология человека Гастроэнтерология Гематология Генетика Гинекология Дерматология Здоровое питание Инфекционные болезни Кардиология Комунальная гигиена Косметология Маммология Научные статьи Неврология Онкология Паразитарные болезни Патологическая анатомия Педиатрия Первая медицинская помощь Психическое здоровье Радиология Ревматология Скорая и неотложная медицинская помощь Стоматология Токсикология и Наркология Урология Эндокринология Другое о здоровье Видеогалерея А-Я Первая помощь от А до Я Тесты от А до Я Заболевания А-Я Лечение заболеваний А-Я Анатомия человека А-Я Врачебные специальности А-Я Анализы А-Я Медицинские термины А-Я Советы астролога Сексуальный гороскоп. Справочник лекарств Комплексные биологические препараты Витамины и БАДы АТХ АТС - Классификация Каталог производителей Ароматерапия ароматы и эфирные масла Лекарственные растения и гомеопатия. Симптомы заболеваний Боли Нарушения. Справочник организаций Украины Справочник организаций России Курорты, туризм и отдых. Медицинский центр EUROLAB Косметология Eurolab. Cимптомы Наркомания Жизнь с раком Обратная связь. Главная Заболевания человека Инфекционные и паразитарные болезни. Консультации доктора Поиск больницы Поиск лекарств Болезни и заболевания Анатомия человека Симптомы заболеваний. Online Тесты Тест на наркотическую зависимость вопросов: Вирусный гепатит А - доброкачественная острая циклическая вирусная инфекция из группы фекально-оральных гепатитов, сопровождающаяся некрозом гепатоцитов. Клинически проявляется синдромом интоксикации, гепатоспленомегалией и часто желтухой. Синонимы - болезнь Боткина, вирусный гепатит типа А. Возбудитель вирусного гепатита А - РНК-геномный вирус рода Hepatovirus семейства Picornaviridae. Вирионы мелкие, просто устроенные, лишённые суперкапсида. Геном образован односпиральной РНК. В настоящее время известен только один серовар вируса. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные энтеровирусы. Вирус инактивируется при кипячении через 5 мин. При ультрафиолетовом облучении возбудитель погибает через 60 с. Резервуар и источник инфекции - человек с любыми проявлениями болезни желтушными, безжелтушными, бессимптомными инаппарантными формами. Существенная часть заразившихся переносит болезнь в бессимптомной, а потому и нерегистрируемой форме. Больной человек опасен для окружающих начиная со 2-й недели инкубационного периода болезни; пик выделения вируса приходится на первую неделю болезни. Контагиозность больного с появлением желтухи значительно уменьшается: Хроническое носительство вируса не установлено. Описаны случаи заражения человека от шимпанзе и некоторых других видов обезьян. Механизм передачи - фекально-оральный. Выделение вируса происходит с фекальными массами. В 1 мл фекалий может содержаться до инфекционных вирионов. Заражение людей происходит при употреблении воды и пищи, инфицированной вирусом, иногда контактно-бытовым путём. Обсуждается возможность полового пути передачи инфекции, особенно в среде гомосексуалистов. В ряде стран США, страны Европы описаны случаи заболеваний, связанные с заражением при парентеральном введении психотропных веществ, переливании крови и её препаратов. Роль каждого пути передачи неодинакова в разных условиях. Водный путь, как правило, приводит к вспышкам заболевания среди лиц, пользовавшихся инфицированной водой, плававших в загрязнённых бассейнах и озёрах. Поскольку вирус вирусного гепатита А может выживать в воде от 12 нед до 10 мес, инфицирование может произойти при употреблении различных сырых моллюсков, мидий, собранных в зонах, загрязнённых сточными водами. Пищевые вспышки чаще всего связаны с контаминацией продуктов на пищевых предприятиях персоналом с лёгкой формой болезни, при несоблюдении правил личной гигиены. Возможно также заражение овощей и ягод особенно клубники и земляники, салата при их удобрении фекалиями человека. Контактно-бытовой путь передачи, как правило, имеет место в условиях ДДУ, домах ребёнка и других аналогичных учреждениях, особенно в условиях их неудовлетворительного санитарного состояния. Естественная восприимчивость человека высокая. После перенесённой инфекции вырабатывается стойкий напряжённый иммунитет. Наиболее восприимчивы дети от 2 до 14 лет. Бессимптомные формы болезни формируют менее напряжённый иммунитет. Вирусный гепатит А отличают повсеместное распространение, неравномерная интенсивность на отдельных территориях, цикличность в многолетней динамике, выраженная осенне-зимняя сезонность, преимущественное поражение детей дошкольного возраста, подростков и лиц молодого возраста. Вирусный гепатит А относят к числу наиболее широко распространённых в мире кишечных инфекций. Из всех достаточно многочисленных форм вирусных гепатитов его встречают наиболее часто. ВОЗ сообщает приблизительно о 1,4 млн случаев вирусного гепатита А, регистрируемых ежегодно. В среднем прямые и косвенные затраты в связи с инфекцией могут достигать долларов США на каждый случай у взрослого и долларов США - у ребёнка. Затраты, связанные с вирусным гепатитом, оценивают ежегодно в мире от 1,5 до 3 млрд долларов США. Хотя это заболевание характерно в основном для стран третьего мира с низким уровнем гигиены и санитарии, единичные случаи или вспышки заболевания вирусного гепатита А можно наблюдать даже в наиболее развитых странах. В год отмечают тыс. Заболеваемость детей вирусным гепатитом А постоянно превышает показатели у взрослого населения. Определяет уровень детской заболеваемости возрастная группа лет, показатель среди них в г. Заболеваемость среди городского и сельского населения практически уравнялась, показатели составляют соответственно 30,0 и 32,6 на населения. Это свидетельствует о широкой циркуляции возбудителя во внешней среде с развитием вспышек в основном водного происхождения в регионах с неудовлетворительным санитарно-коммунальным состоянием. Для многолетней динамики характерно наличие периодических через лет подъёмов заболеваемости. Самые последние годы характеризует очередной подъём заболеваемости. Особенностью последнего подъёма явилось возникновение эпидемических вспышек с пищевым путём передачи. Отмечают летне-осеннюю сезонность заболеваемости, что отражает выраженное усиление заноса завоза инфекции с неблагополучных территорий с миграционными потоками населения и поставками различных пищевых продуктов низкого качества, реализуемых в условиях мелкооптовой и несанкционированной уличной торговли. Среди взрослых риску заражения вирусным гепатитом А в первую очередь подвергаются работники всех предприятий общественного питания, а также пищеблоков лечебных, детских, санаторных и других учреждений. К группе высокого риска дополнительно относят военнослужащих и лиц, выезжающих или проживающих на неблагоустроенной в санитарно-коммунальном отношении территории, использующих для хозяйственно-бытовых целей воду из открытых водоёмов, а также медицинский персонал. В последние годы к группам риска стали причислять лиц с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, гомосексуалистов и наркоманов, так как среди них описаны групповые случаи заболеваний вирусным гепатитом А. Обычными входными воротами для вируса вирусного гепатита А служат слизистые оболочки ротоглотки и тонкой кишки. В месте внедрения развивается воспалительный процесс, обусловливающий формирование катарального синдрома, диспептических явлений и температурной реакции. Проникновение возбудителя в кровь приводит к вирусемии, благодаря которой он достигает печени. В настоящее время предполагают, что повреждение гепатоцитов обусловлено клеточными цитотоксическими иммунными реакциями. Вместе с тем не исключают прямое цитопатическое действие вируса на гепатоциты. У больных вирусным гепатитом А при биопсии печени установлено значительное повреждение портальной зоны с интенсивной клеточной инфильтрацией и разрушением пограничной пластины, выраженными признаками холестаза. Даже при небольшом поражении гепатоцитов формируется гепатолиенальный синдром, развивается дискинезия желчевыводящих путей; при более выраженном поражении печени возникает желтуха. В дальнейшем для восстановления гепатоцитов требуется несколько недель, а для восстановления полной цитоархитектоники печени - несколько месяцев. Антигены вируса вирусного гепатита А проявляют высокую иммуногенность: Антигены вируса оболочечные белки экспрессируются на мембранах гепатоцитов в комплексе с антигенами главного комплекса гистосовместимости HLA I типа, и инфицированные клетки уничтожаются цитотоксическими Т-лимфоцитами и Т-киллерами. Сходство антигенов вируса и антигенов гепатоцитов определяет развитие общих аутоиммунных процессов, от интенсивности которых во многом зависит исход заболевания. У лиц с генетической предрасположенностью вследствие вирусного гепатита А может развиться хронический аутоиммунный гепатит I типа. Описаны нефротический синдром с развитием мезангиопролиферативного гломерулонефрита, артриты, васкулиты, криоглобулинемии; при этом вирусный гепатит А выступал в качестве провоцирующего фактора. Уже в инкубационный период выявляют специфические IgM; длительность инкубации объясняют индивидуальные особенности иммунного ответа. При быстром нарастании титров антител желтуха не развивается. В результате иммунных реакций в большинстве случаев довольно быстро, в течение нед, наступает выздоровление с полным освобождением организма от вируса. Вирусоносительство и хронические формы при вирусном гепатите А не наблюдают. Инкубационный период продолжается нед. Вирусный гепатит А протекает как острое циклическое заболевание и характеризуется последовательной сменой нескольких периодов - продромального дожелтушного , разгара желтушного и периода реконвалесценции. Характеризуется достаточно широким разнообразием симптомов, условно сгруппированных в несколько вариантов его течения. Гриппоподобный лихорадочный, катаральный вариант при вирусном гепатите А встречается наиболее часто. Обычно заболевание начинается достаточно остро с повышения температуры тела от субфебрильных до высоких цифр , слабости, недомогания, мышечных болей, развития лёгких катаральных симптомов заложенность носа, боли или першение в горле, покашливание. Однако гриппоподобная симптоматика у большинства больных сопровождается диспептическими расстройствами различной степени выраженности. Катаральные явления отсутствуют, и на первый план выступают симптомы вовлечения ЖКТ. Больных беспокоят дискомфорт в эпигастральной области, снижение аппетита до полной анорексии, тошнота, иногда рвота, возникающая чаще после приёма пищи. Возможны тупые боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжка, запоры или послабление стула. Характеризуется рядом неспецифических симптомов: Вирусный гепатит А может клинически проявиться сразу же с развития желтухи; в этом случае продромальные признаки отсутствуют латентный вариант начального периода. Следует подчеркнуть, что клиническая симптоматика, отнесённая к различным вариантам дожелтушного периода, может сочетаться в различных комбинациях. В этих случаях говорят о смешанном варианте. Осложнения вирусного гепатита А Развиваются сравнительно редко. К ним можно отнести обострения воспалительных процессов в жёлчных путях холециститы, холангиты, дискинезии , а также развитие вторичных инфекций пневмонии и др. Острая печёночная энцефалопатия при вирусном гепатите А развивается крайне редко. Диагностика вирусного гепатита А в начальный его период крайне затруднена. Необходимо опираться на данные эпидемиологического анамнеза контакт с желтушными больными. При осмотре больных уже в это время можно обнаружить увеличенную в размерах печень и повышение показателей аминотрансфераз. Начальный период заболевания продолжается от 2 до дней и плавно переходит в желтушный. К этому моменту нормализуется температурная реакция, исчезают катаральные явления, однако диспептические симптомы сохраняются или даже могут возрастать по интенсивности. Начало желтушного периода необходимо считать с момента появления тёмной мочи. Вслед за этим появляется иктеричность на уздечке языка, мягком нёбе, склерах, затем на кожных покровах. Её интенсивность быстро прогрессирует, обычно через дня достигая максимума; при этом желтуха часто приобретает шафранный оттенок. Принято считать, что интенсивность желтухи прямо пропорциональна тяжести заболевания, однако при этом необходимо больше ориентироваться на выраженность синдрома интоксикации: При более тяжёлом течении болезни на кожных покровах можно отметить появление синяков, особенно в местах инъекций. У части больных наблюдают носовые кровотечения. Язык, как правило, обложен. Пальпаторно определяют увеличенную в размерах печень, чувствительную при пальпации; степень её увеличения может быть различной. У части больных в разгар желтухи появляется обесцвеченный стул. Со стороны сердечно-сосудистой системы достаточно характерны брадикардия и тенденция к снижению артериального давления. На фоне желтухи помимо диспептических явлений больные отмечают адинамию, головокружение, иногда расстройства сна. Продолжительность желтушного периода при вирусном гепатите А не превышает 30 дней. Чаще он длится около 2 нед и переходит в период реконвалесценции. К этому времени происходит постепенное снижение интенсивности желтушного синдрома, уменьшается в размерах печень, исчезают признаки интоксикации. Период реконвалесценции значительно более длителен, чем период желтухи, и может затягиваться до мес. Чаще всего это объясняет развитие холестаза. Несмотря на увеличенную продолжительность заболевание заканчивается благоприятно. Вирусный гепатит А обычно протекает в лёгкой или среднетяжёлой формах, но не исключены и тяжёлые варианты, и обострения. Диагностика вирусного гепатита А в основном осуществляется при выраженном желтушном синдроме, однако накопилось большое количество сообщений о том, что вирусный гепатит А зачастую может протекать в безжелтушной форме, которая в большинстве случаев не диагностируется. По мнению ряда исследователей, соотношение желтушных и безжелтушных форм может достигать 3: В дожелтушный период вирусный гепатит А необходимо проводить дифференциальную диагностику с острыми респираторными и кишечными инфекциями. Определённую помощь в дифференциальной диагностике могут оказать данные эпидемиологического анамнеза: В некоторых случаях уже в дожелтушный период можно обнаружить увеличенную в размерах печень, а также повышение активности аминотрансфераз. В желтушный период заболевание дифференцируют с обтурационными и гемолитическими желтухами, мононуклеозом, иерсиниозом, лептоспирозом. Клиническая картина, во многом сходная с перечисленными заболеваниями, требует определения маркёров гепатита с помощью ИФА и ПЦР, определения в крови билирубина и его фракций. Лабораторная диагностика Лабораторные исследования приобретают особое значение для установления этиологии гепатита и оценки его тяжести. При анализе крови необходимо учитывать наличие лейкопении, относительного лимфоцитоза и замедление СОЭ. Интенсивность желтухи устанавливают на основании определения уровня билирубина в крови особенно его связанной фракции. Активность аминотрансфераз [аланинаминотрансферазы АЛТ и аспартатаминотрансферазы ACT ] увеличивается в несколько раз, и степень её повышения свидетельствует об интенсивности цитолиза гепатоцитов. Нарушения белоксинтетической функции печени отражают изменения показателей коллоидных проб снижение сулемовой и повышение тимоловой проб , снижение уровня альбуминов и преальбуминов в крови, а также уменьшение показателей протромбинового индекса. Возможно выделение вируса вирусного гепатита А из фекалий, однако в широкой медицинской практике вирусологические исследования не применяют. Для верификации диагноза используют серологические реакции - ИФА, РИА, выявляющие нарастание специфических IgM в желтушный период и нарастание титров IgG к периоду реконвалесценции. Наиболее достоверный метод диагностики - обнаружение в крови РНК вируса с помощью ПЦР. После установления факта заболевания вирусным гепатитом А лечение больного можно проводить в амбулаторных условиях. Госпитализируют больных с тяжёлым течением заболевания, затяжными формами, при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний, а также лиц декретированных групп. Больным назначают постельный режим на период выраженного интоксикационного синдрома и полноценное питание. В диете исключают тугоплавкие жиры, трудно усвояемые сорта мяса баранина, свинина, мясо водоплавающей птицы , жареные блюда, консервы, маринады, лук, чеснок и пряности. Категорически запрещено употребление алкоголя. Дополнительно в пищевые продукты добавляют витамины групп С и В. В связи с отсутствием средств этиотропной терапии проводят патогенетическое лечение. Для снятия интоксикации в зависимости от её степени применяют обильное питье или инфузионные растворы. Для ежедневного очищения кишечника и подавления анаэробной флоры рекомендовано назначать производные лактулозы, дозы которых подбирают индивидуально. Для купирования холестатического компонента применяют спазмолитики но-шпа, эуфиллин и производные урсодезоксихолевой кислоты. После завершения заболевания больной подлежит диспансерному наблюдению в течение мес. Основные меры профилактики заражения вирусным гепатитом А - обеспечение населения доброкачественной водой и создание условий, гарантирующих выполнение санитарных правил, предъявляемых к заготовке, хранению, приготовлению и реализации продуктов питания. Большое значение имеет обеспечение надлежащего противоэпидемического режима в организованных детских и взрослых коллективах. Осенью время высокого риска они должны приобрести характер противоэпидемических: Мероприятия следует направить на активный поиск источников инфекции, в том числе выявляя IgM в ИФА, усиление дезинфекционного режима, предметное санитарное воспитание детей и взрослых применительно к реальной опасности заражения вирусным гепатитом А. В период предсезонного повышения заболеваемости эффективна иммуноглобулинопрофилактика, обеспечивающая защиту в течение мес. Детям дошкольного возраста вводят иммуноглобулин по 0,75 мл, школьникам начальных классов - 1,5 мл, детям старшего возраста и взрослым в зависимости от веса - до 3 мл. Введение иммуноглобулина разрешено не более 4 раз в течение жизни с интервалом не менее 1 года. В настоящее время в качестве средства специфической профилактики предложена вакцина против вирусного гепатита А, так как введение иммуноглобулина обеспечивает быструю, но кратковременную защиту. Вакцинопрофилактика формирует активный иммунитет, сопровождающийся продолжительной циркуляцией собственных антител. Выпускают эффективные и безвредные вакцины против вирусного гепатита А для детей и взрослого населения, обеспечивающие сохранение иммунитета до 10 лет. Однако широкое распространение вакцинации против вирусного гепатита А сдерживает её сравнительно высокая стоимость. Вместе с тем известно, что ущерб, причиняемый вирусным гепатитом А, значительно превышает стоимость вакцинации. Учитывая высокую поражаемость детей и тот факт, что они являются основным источником инфекции для взрослых, перспективным направлением является вакцинопрофилактика вирусного гепатита А у детей младшего возраста и школьников, давно широко проводимая в США и ряде стран Израиль, Испания, Италия. Вакцины представляют собой инактивированные формалином вирионы вирусного гепатита А, адсорбированные на гидроокиси алюминия. Вакцину применяют у детей с 3 лет и у взрослых. Взрослым вакцину вводят в дозе 0,5 мл в дельтовидную мышцу. Курс - 3 прививки по схеме 0, 1 и 6 мес. Детям вводят 0,25 мл в дельтовидную мышцу дважды с интервалом 1 мес. Вакцину Аваксим Франция вводят детям с 2 лет и взрослым однократно внутримышечно, ревакцинацию проводят через мес однократно, последующие ревакцинации - каждые 10 лет. Вакцину Вакта США вводят начиная с 2-летнего возраста как однократную первичную дозу детям 25 антигенных ЕД - 0,5 мл, взрослым 50 антигенных ЕД - 1 мл с повторной дозой через мес. Вакцину Хаврикс Бельгия применяют как у детей начиная с 1 года, так и у взрослых. Выпускается в ампулах по 0,5 мл ЕД для детей и по 1 мл ЕД для взрослых. Вакцинация стимулирует развитие иммунитета через сут. Титры антител, хотя и ниже, чем после заболевания, обеспечивают надёжную защиту от инфекции. Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения — напишите нам , мы обязательно постараемся Вам помочь. Актуальные темы Лечение геморроя Важно! Есть ли у Вас паразиты? Последние публикации Цирротический туберкулез Туберкулезный плеврит: Новости медицины Хирурги впервые в мире пересадили обе руки ребенку , Клюква признана прекрасным пребиотиком , Как собрать полноценную домашнюю аптечку , Новости здравоохранения Украина попала в рейтинг стран с самым низким уровнем вакцинации , Украина занимает е место по уровню жизни среди стран мира , Мужское здоровье Женское здоровье Здоровье ребенка Здоровое старение Здоровое питание Рецепты блюд Контрацепция Новости Архив новостей Блоги Видеоконсультации Справочник лекарств Тесты Каталог медицинских заведений Консультации врача Врачебные специальности Анатомия человека Симптомы болезней Боли и Нарушения Лекарственные растения Болезни Заболевания Медицинские термины Хвороби Симптоми Укр. Мы в социальных сетях: Напишите нам Реклама на сайте. Клиника EUROLAB Благотворительный фонд EUROLAB Генетические исследования в EUROLAB Жизнь с раком Проблемы наркомании Ток-шоу Про життя. Африканский трипаносомоз сонная болезнь. Болезнь Кройцфельдта - Якоба. Болезнь Шагаса американский трипаносомоз. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Герпетическая ангина герпетический тонзиллит. Инфекционная эритема пятая болезнь. Лихорадка от укуса крыс Содоку. Москитная лихорадка лихорадка паппатачи. Опоясывающий лишай опоясывающий герпес. Острый герпетический афтозный стоматит. Паротитный энцефалит энцефалит при эпидемическом паротите. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. СПИД синдром приобретённого иммунного дефицита. Туберкулез периферических лимфатических узлов.
Как подключить ютуб к телевизору
Поливать ли помидоры в июне
Условия работы в gett такси
Гепатит A, B, C, D, E, D, G - симптомы, лечение, диета и профилактика
Копия айфон 7 русификация
Кусва псковский район на карте
Триазин инструкцияпо применению дез средство
Вирусные гепатиты
Барбус совместимость таблица
Экватор кинотеатр калининград расписание
Гепатит: все виды, признаки, передача, хронический, как лечить, профилактика
Щелковское метро гостиница сколько стоит
Рисуем деревню гуашью
Расписание автобусов богучаны красноярск время прибытия
Какие бывают гепатиты
Теневое вязание спицами