Маниакально-депрессивный психоз: симптомы, течение и лечение
Что такое маниакально-депрессивный психоз и причины его возникновения
Биполярное аффективное расстройство
Маниакально-депрессивный психоз
Маниакально-депрессивный психоз: симптомы и лечение
Что такое маниакально-депрессивный психоз
Вероятно, существует связь между творчеством и биполярным расстройством [1] , которым страдал и Винсент Ван Гог [2]. В интермиссиях психика и личностные свойства больного полностью восстанавливаются [6]. Лечение БАР представляет собой сложную задачу, так как требует детального понимания психофармакологии. Пациенты с биполярным расстройством принимают, как правило, множество сильнодействующих препаратов многие из них — по шесть различных лекарств , что создаёт трудности в учёте лекарственного взаимодействия и в предотвращении побочных эффектов [8] [9]. Однако в течение почти полувека существование этого расстройства не признавалось психиатрией того времени и своим окончательным выделением в отдельную нозологическую единицу обязано Э. До настоящего времени в психиатрии нет единого определения и понимания границ данного расстройства, что связано с его клинической, патогенетической и даже нозологической неоднородностью [11]. C клинической и прогностической точек зрения наиболее предпочтительной является классификация биполярного расстройства в зависимости от преобладания того или иного полюса маниакально-депрессивной симптоматики: Классификатор DSM-IV различает БАР I типа с выраженными маниакальными фазами и БАР II типа, при котором присутствуют гипоманиакальные фазы, но нет маниакальных [14]. В МКБ отдельные виды биполярной болезни не выделяются. Можно выделить следующие варианты течения БАР [4]:. Наиболее часто встречаются периодический или интермиттирующий тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы имеют правильно-перемежающийся характер [17]. Ещё более часто встречается периодическая депрессия [18] , которую МКБ относит к другой категории F 33 Широкомасштабные исследования недавних лет позволили выдвинуть гипотезу широкого спектра биполярных расстройств. Например, биполярный спектр по H. Akiskal , J. Klerman включает, помимо БАР I и БАР II, БАР III типа циклотимию , БАР IV типа повторные эпизоды депрессии и индуцированной антидепрессантами гипомании и депрессию при гипертимном темпераменте [20]. Предлагается также выделять как отдельные типы БАР рекуррентную депрессию, сопровождающуюся симптомами дисфорической гипомании, и позднюю манифестацию депрессии с чертами смешанности, перетекающую в синдром, напоминающий деменцию [19]. Мужчины и женщины, а также представители различных культурных и этнических групп болеют биполярным расстройством одинаково часто [25]. Точных данных о заболеваемости в детском возрасте нет, поскольку применимость критериев, предназначенных для диагностики у взрослых, ограничена [28]. На повышение числа случаев БАР в позднем возрасте с резким возрастанием депрессивных фаз обратил внимание ещё Крепелин. Эта закономерность была подтверждена позднейшими исследованиями [32]. Причины и механизм развития биполярного аффективного расстройства полностью пока не ясны, хотя в последнее время в этой области появились существенные новые данные, в первую очередь о характере наследования склонности к заболеванию и о его нейрохимии. Кроме того, изучение действия антидепрессантов и других лекарственных средств на уровне нервных клеток позволяет глубже понять патологические процессы, лежащие в основе БАР. Все эти данные позволяют по-новому взглянуть на роль в развитии болезни установленных ранее нарушений обмена биогенных аминов, эндокринных сдвигов, изменений водно-солевого обмена, патологии циркадных ритмов , влияния пола и возраста, конституциональных особенностей организма. Основанные на этих данных гипотезы описывают не только представления о биологической сущности заболевания, но и дают информацию о роли отдельных факторов в формировании клинических особенностей болезни [33]. Накопление данных о заболеваемости в семьях больных, особенно среди монозиготных близнецов позволили установить количественное взаимоотношение генетических и средовых факторов в развитии биполярного расстройства. Тем же сцеплением можно объяснить сцепленное наследование МДП и цветовой слепоты, которая рассматривается даже как генетический маркер аффективных нарушений [37]. Кроме того, к генетическим маркерам относят недостаточность фермента глюкозофосфатдегидрогеназы G6PO [36]. В процессе исследований методом генетического картирования, основанных на сканировании генома у членов семей, имеющих больных, были получены результаты, говорящие о различных локациях соответствующих генов в частности, перицентромерной области хромосомы й хромосомы [39] , локусе q Первая работа по скринингу генома с целью установления корреляции БАР с последовательностями нуклеотидов [42] продемонстрировала, что есть несколько генов в наибольшей степени DGKH, кодирующий ключевой протеин чувствительного к литию механизма фосфорилирования инозитола , каждый из которых достоверно увеличивает риск заболевания в умеренной степени. Это говорит о возможной генетической гетерогенности заболевания. Ведутся поиски эндофенотипов для более уверенного обнаружения генетических основ расстройства. Хотя по данным Крепелина [45] у женщин было диагностировано две трети случаев МДП, по более современным данным [46] биполярными формами аффективных расстройств чаще страдают мужчины, а монополярные в три раза чаще развиваются у женщин [47]. Аффективный психоз часто развивается у женщин в период менструаций, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе [48]. Установлено, что у женщин, перенёсших послеродовую депрессию , впоследствии чаще возникает биполярный психоз [49]. Однако при этом не ясно, является ли постнатальная депрессия провоцирующим фактором, либо роды вызывают дебют биполярного расстройства, которое ошибочно диагностируется как большая депрессия. Известны данные о том, что фазообразование при биполярном расстройстве зависит от воздействия внешних психогенных и соматогенных факторов. Было выявлено их отчётливое влияние на возникновение манифестных фаз при монополярном и биполярном с преобладанием одного из двух полюсов типе течения фазных аффективных расстройств. Но если в картине монополярного депрессивного расстройства провоцирующие факторы, отражаясь на клинической картине манифестного состояния, обусловливают его сходство с реактивной по структуре депрессией и, следовательно, играют патогенетическую роль для этой формы расстройства характерно сохранение реактивного фазообразования на всём протяжении заболевания , то в случаях монополярного маниакального или биполярного аффективного расстройства роль внешних факторов определяется лишь как провоцирующая дебют заболевания, а в дальнейшем фазы заболевания возникают чаще всего самопроизвольно [48]. При этом, чем больше в картине заболевания представлен маниакальный аффект, тем меньшее влияние оказывают на фазообразование внешние факторы [50]. Женщины, испытавшие психиатрический эпизод любого характера непосредственно в послеродовой период, имеют повышенный риск развития биполярного психоза. В частности, если такой эпизод произошёл в течение 14 дней после родов, риск развития в последующем биполярной болезни увеличивается четырёхкратно [51]. Некоторые личностные особенности связаны с повышенным риском заболеть биполярным расстройством. К ним относятся, например, меланхолический тип личности [52] [53] и статотимический тип , которые определяются прежде всего подчёркнутой ориентацией на упорядоченность, постоянство, ответственность [54]. Другие авторитетные специалисты также отмечали, что повышенная добросовестность и психастенические черты личности в период до заболевания чаще отмечаются при монополярном депрессивном варианте МДП [55]. Фактором риска являются также преморбидные особенности личности, связанные с эмоциональной неустойчивостью, которая выражается в чрезмерных аффективных реакциях на внешние причины, а также в спонтанных колебаниях настроения. С другой стороны, к заболеванию предрасположены люди, страдающие явлениями дефицитарности в какой-либо сфере психической деятельности. В их личностных проявлениях преобладают недостаточность собственно эмоций, консерватизм личности; их психические реакции отличаются ригидностью , монотонностью и однообразием [56]. Заболевание может проявляться только маниакальными, только гипоманиакальными или только депрессивными фазами или же их сменой с правильным или неправильным чередованием см. Длительность фаз колеблется от нескольких недель до 1,5—2 лет в среднем 3—7 месяцев , при этом гипо маниакальные фазы в среднем в три раза короче депрессивных. Атипичность фаз может проявляться непропорциональной выраженностью стержневых аффективных, моторных и идеаторных расстройств, неполным развитием стадий внутри одной фазы, включением в психопатологическую структуру фазы навязчивых , сенестопатических , ипохондрических, гетерогенно-бредовых в частности, параноидных , галлюцинаторных и кататонических расстройств. Ущерб от биполярных депрессий превышает ущерб от маниакальных, поскольку пациенты проводят в депрессии больше времени, у них значительно больше нарушений в профессиональной, социальной и семейной жизни, высок риск самоубийства во время и после депрессии [20]. Маниакальная фаза представлена триадой основных симптомов:. Для определения тяжести выраженности маниакального синдрома используется оценочная шкала маний Янга [57]. Депрессивная фаза представлена противоположной маниакальной стадии триадой симптомов: В целом БАР чаще проявляется депрессивными, нежели маниакальными состояниями. Для всех стадий течения депрессивной фазы характерны суточные колебания, с улучшением настроения и общего самочувствия в вечерние часы. У женщин на период депрессии исчезают менструации аменорея. При неглубокой депрессии отмечаются характерные для БАР суточные колебания настроения: Стоит отметить, что при БАР нередко наблюдается вариант депрессивной фазы, близкий к атипичной депрессии , при котором наблюдается не снижение аппетита, массы тела и бессонница, а напротив, гиперфагия , увеличение массы тела и гиперсомния ; характерны ощущение тяжести в теле, эмоциональная лабильность [20] , высокий уровень психомоторной заторможенности, высокий уровень тревожности, чувствительность к ситуациям фрустрации , раздражительность. Сравнительный анализ популяции лиц, страдающих депрессией, в исследовании EPIDEP показал, что при сопоставимой тяжести основных депрессивных проявлений у биполярных пациентов чаще, чем у пациентов с униполярной депрессией, отмечались явления деперсонализации , дереализации , повышение массы тела, гиперсомния, а кроме того, более интенсивные суицидальные мысли и идеи самообвинения. Больные с униполярной депрессией чаще отмечали у себя такие симптомы, как двигательная и интеллектуальная заторможенность, снижение энергичности, пессимистическую оценку перспектив [58]. В обеих группах в структуре депрессии присутствовали симптомы тревоги, но у униполярных больных при оценке по шкале тревоги Гамильтона преобладали соматические её проявления — мышечное напряжение, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта и дизурия , а у биполярных больных оказались более выражены собственно психологические проявления тревоги — ощущение предельного напряжения, тревожное ожидание и тревожное предвосхищение, обсессивная и фобическая симптоматика [58]. Аффективные смешанные эпизоды характеризуются как состояния, при которых один из компонентов триады настроение, двигательная активность, мышление противоположен полюсу других компонентов. К этим состояниям относятся, с одной стороны, ажитированная депрессия, тревожная депрессия и депрессия со скачкой идей; с другой — заторможенная мания, непродуктивная мания и дисфорическая мания [20]. Также к смешанным эпизодам относят состояния, при которых быстро обычно в течение нескольких часов чередуются симптомы гипомании, мании и депрессии [59]. Смешанные аффективные эпизоды встречаются сравнительно часто особенно у молодых пациентов: Эти состояния вызывают трудности в диагностике и выборе метода лечения, часто оказываются резистентными [20]. Сложный для диагностики вариант течения, который часто путают со смешанными состояниями [60]. При быстроциклическом биполярном расстройстве наблюдается более четырёх эпизодов мании, депрессии или смешанного состояния в течение года. При этом каждый депрессивный эпизод длится не менее, чем две недели, каждый маниакальный или смешанный эпизод — не менее одной недели, каждый гипоманиакальный эпизод — как минимум 4 дня. Для пациентов с быстрыми циклами характерен неблагоприятный индивидуальный прогноз, нередко устойчивость к лечению , низкая комплаентность [61]. У многих пациентов быстрая цикличность может быть обусловлена приёмом антидепрессантов — как без нормотимиков , так и в сочетании с ними [62]. С формальной точки зрения обязательным критерием диагностики являются как минимум два аффективных эпизода, из которых как минимум один должен быть гипо маниакальным либо смешанным [14] [63]. Разумеется, при установлении диагноза врач рассматривает гораздо больше факторов и принимает решения исходя из их совокупности. При этом большое внимание должно уделяться дифференциальной диагностике см. В частности, аффективные эпизоды могут быть вызваны экзогенными причинами — например, реактивные депрессивные эпизоды реакция на психотравмирующие события ; гипоманиакальные эпизоды, вызванные гиперстимуляцией, химической либо нехимической например, недосыпание ; и тому подобное [64]. Игнорирование подобных случаев может привести к гипердиагностике БАР. Однако чаще случаются ошибки противоположного рода: Возможно, что с введением в США в классификацию отдельной нозологической единицы БАР II без маниакальных эпизодов и связан наблюдаемый рост диагностики биполярного расстройства в этой стране [7]. Существенное значение имеет как можно более ранняя диагностика биполярной болезни: Однако, по данным американских исследователей [67] , свыше трети пациентов с биполярным расстройством правильный диагноз был поставлен лишь спустя 10 и более лет после первого эпизода болезни. Проведение дифференциальной диагностики БАР необходимо практически со всеми видами психических расстройств: При наличии у пациента мании, развившейся на фоне приёма антидепрессантов, но отсутствии в анамнезе маниакальных эпизодов наиболее вероятным диагнозом должно быть вызванное лекарственным препаратом расстройство настроения. О диагнозе биполярного расстройства можно думать только в том случае, если симптомы мании наблюдались и до приёма антидепрессанта либо же если симптомы мании длятся не менее месяца после отмены антидепрессанта. Сходные диагностические соображения должны применяться к пациентам, злоупотребляющим психоактивными веществами например, кокаином , амфетамином с психотомиметическим действием, способными вызвать маниакальные состояния [60]. Значительные трудности представляет собой дифференциальная диагностика БАР с расстройствами шизофренического спектра , а также с униполярной рекуррентной депрессией [68]. Ошибочная диагностика шизофрении при биполярном расстройстве опасна в том числе потому, что она приводит к назначению на длительный срок мощных классических типичных нейролептиков, часто в депонированной форме, а в результате — к формированию затяжных, не подвергающихся трансформации маниакальных состояний или к инверсии аффекта с затяжными адинамическими депрессиями. Это может привести к инвалидизации пациентов, как и возникающая вследствие длительного применения таких препаратов хроническая экстрапирамидная симптоматика [69]. Очень важна ранняя диагностика гипоманиакальных состояний, так как невыявление их у больных БАР II типа влечёт за собой постановку диагноза рекуррентной депрессии и назначению на неадекватно длительный срок антидепрессантов, что может привести в дальнейшем к утяжелению течения биполярного аффективного расстройства и формированию с трудом поддающейся лечению быстрой цикличности [69]. Такие ошибки, как и ошибочная диагностика шизофрении, распространены в России и других странах постсоветского пространства , приводя к отягощению заболевания, социальной дезадаптации и инвалидизации [68]. Гиподиагностика БАР часто имеет место и в западных странах. Так, по результатам исследования Hirschfeld et al. Правильный диагноз биполярного расстройства в среднем устанавливается только через 10 лет после начала заболевания [19]. Частые, длительные или рецидивирующие галлюцинации нехарактерны для БАР, их наличие позволяет отнести заболевание к шизофрении или шизоаффективному расстройству [70]. Так как у больных с нарушениями функции щитовидной железы часто развиваются депрессивные или маниакальные симптомы, при наличии у пациента расстройств настроения целесообразно проводить оценку функции щитовидной железы, чтобы выявить или исключить соматическую причину психических нарушений. Правильно назначенное лечение гипо - и гипертиреоза приводит в большинстве случаев к редукции психических симптомов [71]. Стоит отметить, что терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов. В частности, трициклические антидепрессанты и реже — ингибиторы МАО могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности. Назначение препаратов лития при гипертиреозе тиреотоксикозе может приводить к кратковременному симптоматическому улучшению с последующим усилением симптомов гипертиреоза и развитием офтальмопатии [71]. Для лечения биполярного аффективного расстройства I и II типа и профилактики обеих фаз заболевания используют препараты лития , противоэпилептические препараты , в частности такие как вальпроаты , карбамазепин и ламотриджин , некоторые из атипичных нейролептиков , в частности кветиапин и оланзапин. Все указанные препараты называются нормотимиками стабилизаторами настроения , тимостабилизаторами. Они могут использоваться в сочетании друг с другом, при этом нежелательно применять два препарата одной и той же группы например, два нейролептика. Имеется в виду, что следует начинать лечение с назначения относительно высокой дозы препаратов и быстро повышать дозировки до оптимального в данном конкретном случае уровня, ориентируясь по состоянию больного [73]. Однако в случае биполярного расстройства следует уделять особое внимание тому, чтобы не допустить инверсии фазы , то есть непосредственной смены фазы на противоположную под воздействием чрезмерно активного противоманиакального либо антидепрессивного лечения [74]. Препараты лития, вальпроаты и карбамазепин эффективны как при лечении, так и профилактике маниакальных и депрессивных фаз, но прежде всего при лечении мании и при профилактической терапии; менее эффективны они при лечении биполярной депрессии. Ламотриджин, как считается, эффективен прежде всего при лечении и профилактике депрессивных фаз и неэффективен при лечении маниакальных эпизодов. Впрочем, его эффективность при депрессивных фазах как и при быстрой цикличности тоже подвергается сомнению: При всех аффективных расстройствах лечение препаратами лития достоверно снижает частоту самоубийств , что было подтверждено мета-анализом 48 рандомизированных исследований [76]. Это происходит не только за счёт лечения заболевания, но также и потому, что литий снижает агрессивность и, возможно, импульсивность [76]. Кроме того, при лечении литием частота самоубийств снижается по сравнению с лечением другими препаратами, снижается также и общая смертность [77]. Нейролептики они же антипсихотические препараты эффективны на короткие промежутки времени лечения маниакальной фазы, в то время как препараты лития предпочтительно использовать при долгосрочном лечении. Антидепрессанты можно использовать только во время депрессивной фазы, причём обязательно в сочетании с нормотимиками. Три атипичных антипсихотика луразидон [78] , оланзапин [79] и кветиапин [80] показали наличие эффективности при лечении биполярной депрессии в виде монотерапии, тогда как только оланзапин [81] и кветиапин [82] доказали эффективность широкого спектра профилактической терапии т. Существует также мнение, что нейролептики желательно назначать при БАР только в том случае, если у пациента наблюдается выраженное возбуждение или психотические проявления [60]. Эффективность лечения биполярного расстройства существенно зависит от количества перенесённых эпизодов заболевания. Как уже отмечалось, лечение, начатое после первого же гипо маниакального эпизода, бывает вдвое эффективнее, чем лечение, начатое после нескольких аффективных эпизодов. При лечении больных, перенёсших более 5 эпизодов, эффект был заметно меньше: Вероятность рецидива гипо маниакального либо депрессивного эпизода, несмотря на лечение оланзапином, удваивается у пациентов, перенёсших более 5 аффективных эпизодов. Поскольку другие данные показывают, что остаточная симптоматика, сопутствующие заболевания и несоблюдение режима лечения играют большую роль в рецидивировании заболевания, эти факторы также заслуживают повышенного внимания для более успешного лечения на длительном промежутке времени и с точки зрения исхода заболевания [66]. Резистентные биполярные расстройства нередко приводят к полипрагмазии назначению нескольких лекарственных средств одновременно. В этих случаях количество назначаемых препаратов порой бывает чрезмерным, а также порой назначаются несколько препаратов одной фармакологической группы: Такого рода назначение является неоправданным, и благоразумным решением в этом случае будет постепенная отмена хотя бы нескольких препаратов и критическая оценка значения других. Схему лечения желательно ограничить максимум тремя психотропными средствами различных фармакологических групп например, литий, нейролептик и антидепрессант [85]. Обсуждение вопроса о месте антидепрессантов в терапии биполярной депрессии представляет собой одну из самых сложных и длительных дискуссий в психиатрии. Одна из причин этого в способности антидепрессантов приводить при биполярной депрессии к таким последствиям, как повышение риска эмоциональной нестабильности и провоцирование маниакальных состояний. Кроме того, доказательные данные об эффективности антидепрессантов, с одной стороны, и стабилизаторов настроения нормотимиков , с другой, интерпретируются по-разному: Несмотря на разногласия в выработке рекомендаций по лекарственной терапии, по данным доказательной медицины по-прежнему золотым стандартом в лечении считаются стабилизаторы настроения, и при появлении признаков депрессии рекомендуется в первую очередь оптимизация дозы стабилизаторов [58]. В большинстве клинических рекомендаций антидепрессанты сохраняют свою роль в терапии биполярной депрессии, но их рекомендуется применять минимально возможный срок и с самого начала сочетать с нормотимиками , позволяющими предотвратить инверсию фазы [19] , — такой способностью обладают прежде всего вальпроаты , карбамазепин и окскарбазепин , препараты лития , атипичные антипсихотики. К тому же нормотимики обладают собственным антидепрессивным действием, а кроме того, они позволяют преодолеть резистентность к антидепрессантам. Например, согласно исследованию года ламотриджин может лечить депрессивную фазу, не вызывая мании, гипомании, смешанных состояний или быстрой смены состояний [86]. В одном из исследований показано, что сочетание двух нормотимиков, одним из которых является литий, а вторым — противосудорожный препарат карбамазепин, ламотриджин или вальпроат , по эффективности купирования депрессивной симптоматики у пациентов с биполярным расстройством не уступает комбинации нормотимика и антидепрессанта, но несколько хуже переносится пациентами [58]. При назначении высоких доз лития или карбамазепина в клинической практике могут возникать проблемы, связанные с переносимостью. Для лития характерны и такие недостатки, как узкое терапевтическое окно и сложность определения дозы по достигнутой концентрации, что делает его потенциально токсичным и небезопасным препаратом с большим количеством побочных явлений [58]. Депакин вальпроат натрия , в отличие от лития и карбамазепина, не влияет на функцию щитовидной железы. Кроме того, для него характерно свойство уменьшать частоту фазовых состояний у пациентов с быстрыми циклами. Лишь для этого препарата существует рекомендация по форсированному наращиванию доз, поэтому депакин является препаратом выбора по предотвращению развития не только маниакальной, но и формирующейся депрессивной фазы. По некоторым данным, депакин представляет собой средство выбора в купировании симптомов тревоги в динамике депрессивной фазы — как в продромальный период , так и на этапе развёрнутого депрессивного эпизода [58]. Из атипичных антипсихотиков к нормотимикам чаще всего относят кветиапин , оланзапин , клозапин и рисперидон. Флуоксетин особенно эффективен в сочетании с оланзапином. При применении атипичных нейролептиков могут возникать такие побочные эффекты, как метаболические нарушения с риском ожирения , сахарного диабета , сердечно-сосудистых заболеваний [89] [90] , седация [91] и сонливость [92] , повышение уровня пролактина [93] , а также гораздо реже, чем при приёме типичных нейролептиков — экстрапирамидные расстройства [94]. Стоит отметить, что вызываемая некоторыми атипичными нейролептиками прежде всего рисперидоном и амисульпридом гиперпролактинемия при длительной терапии сама по себе может приводить к возникновению тревожных и депрессивных нарушений [95]. Хотя атипичный антипсихотик арипипразол нередко используется при биполярной депрессии, данные относительно возможности его применения в депрессивной фазе неоднозначны, как показывает систематизированный обзор, опубликованный в Annals of General Psychiatry в году ; причиной этого является отмечавшаяся в исследованиях плохая переносимость [96]. Для арипипразола мало характерны побочные эффекты, свойственные большинству остальных атипичных антипсихотиков [97] , однако он может вызывать, в частности, бессонницу и возбуждение [92]. В большинстве рекомендаций по терапии биполярного расстройства указывается на эффективность применения антидепрессантов в комбинации с нормотимиками в купировании развёрнутого депрессивного эпизода [58]. Тем не менее результаты исследований эффективности антидепрессантов при биполярной депрессии противоречивы: Некоторые авторы рекомендуют применение антидепрессантов при биполярной депрессии только в тех случаях, если депрессия у пациентов не проходит, несмотря на терапию нормотимиками. Считается также, что назначение антидепрессантов в небольших дозах позволяет снизить риск переключения депрессии в маниакальное или смешанное состояние либо развитие быстрой цикличности [60]. Антидепрессанты как при униполярной депрессии, так и при биполярной подбираются с учётом структуры депрессии. При неверном подборе антидепрессанта, без учёта преобладания в его действии стимулирующего или седативного компонента, приём препарата может привести к ухудшению состояния: При наличии симптомов классической меланхолической депрессии, при которой на первый план выходят тоска , апатия, пониженная мотивация, целесообразно назначение стимулирующих антидепрессантов, например таких, как флуоксетин , венлафаксин , милнаципран , бупропион и подобные им препараты. При адинамической депрессии, когда на первый план выходят идеаторная и моторная заторможенность, тоже предпочтительны стимулирующие антидепрессанты. Очень хорошие результаты при этом типе депрессии даёт циталопрам , хотя его эффект является сбалансированным, а не стимулирующим. Если на первый план выступают тревога и беспокойство, то используются антидепрессанты седативного действия: Особую группу депрессий составляют те разновидности, при которых одновременно присутствуют тревога и заторможенность: Свойство провоцирования мании у пациентов с биполярной депрессией более характерно для трициклических антидепрессантов [58] , а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы МАО вызывают инверсию фазы намного реже [19]. Индуцированная антидепрессантами инверсия фазы считается неблагоприятным фактором, утяжеляющим общее течение биполярного расстройства. Частота индуцированных антидепрессантами инверсий имеет дозозависимый характер: Трициклические антидепрессанты могут укорачивать светлые промежутки между эпизодами обострения заболевания []. Основную роль в лечении маниакальной фазы играют нормотимики препараты лития , карбамазепин , вальпроевая кислота. Ламотриджин , применяющийся в депрессивной фазе заболевания [] , не считается эффективным при лечении маниакального эпизода []. Вместе с тем он эффективен в профилактике маниакальной фазы или при назначении для усиления ремиссии []. В некоторых случаях для быстрого устранения симптомов маниакальной и смешанной фаз возникает необходимость в антипсихотиках, причём приоритет отдаётся атипичным []. Атипичные антипсихотики также часто сочетают с препаратами лития и вальпроевой кислотой в качестве первой линии терапии при маниакальных и смешанных фазах. По результатам мета-анализа, типичные нейролептики галоперидол , хлорпромазин и др. Риск возникновения экстрапирамидных расстройств существует и при использовании у пациентов в маниакальной фазе некоторых атипичных антипсихотиков: Препаратами выбора при быстрых циклах являются нормотимики. Следует избегать применения антидепрессантов и типичных классических нейролептиков , так как первые повышают риск инверсии аффекта, а нейролептики — риск хронической экстрапирамидной симптоматики [61]. Антидепрессанты при быстрой цикличности не следует применять даже в сочетании с нормотимиками. Лишь иногда — при выраженной суицидальности во время депрессивных эпизодов — может быть оправдано кратковременное лечение антидепрессантами [62]. Существует мнение, что противосудорожные препараты при быстрой цикличности более эффективны, чем литий, однако это мнение оспаривается [62]. Отдельно следует отметить ламотриджин , который особенно показан при быстроциклическом течении с преобладанием депрессивных фаз [ источник не указан дня ]. Очень перспективны в этом отношении атипичные антипсихотики , в особенности кветиапин []. К числу задач психотерапии при биполярном аффективном расстройстве относятся, в частности, обучение навыкам управления симптомами, улучшение социального и профессионального функционирования, соблюдение пациентами режима приёма медикаментов. Самый сильный аргумент в пользу применения психотерапии при БАР — эффективность помощи пациентам в совладании со стрессовыми факторами. Те или иные жизненные события и семейные конфликты служат факторами риска усугубления биполярного расстройства, и психотерапия может быть направлена на эти факторы, позволяя обучать пациентов адаптивным механизмам совладания, имеющим значение для профилактики рецидивов в будущем [60]. Из конкретных методов психотерапии при БАР могут применяться когнитивно-поведенческая терапия , интерперсональная терапия , семейные вмешательства, социальная поддержка, терапия социальных ритмов. Для решения проблем поддерживающего психофармакологического лечения используется терапия повышения комплаенса комплаенс-терапия []. Семейная терапия семейное вмешательство, family-focused treatment показала существенную эффективность при БАР. Целями семейной терапии при биполярном расстройстве являются помощь пациенту и его родным [60]:. Пациенты с БАР очень чувствительны даже к минимальным изменениям в привычках сна — бодрствования. Так, маниакальные эпизоды часто провоцируются жизненными событиями, меняющими эти привычки например, смена часовых поясов при авиаперелётах. Поэтому положительную роль играет обучение пациентов регуляции своих социальных ритмов, особенно в преддверии жизненных событий, способных эти ритмы нарушить; такое обучение может улучшить прогноз биполярного расстройства [60]. Количественная оценка свыше 30 исследований показывает, что сравнение больным своего состояния с состоянием других больных как с более тяжёлым, так и с более лёгким, чем у него благотворно сказывается на его здоровье []. Это один из факторов положительного влияния групп взаимопомощи пациентов. По мнению известного американского клинического психолога Кей Джеймисон , большую роль в преодолении болезни играет готовность как больного, так и окружающих открыто обсуждать возникающие проблемы. Такая открытость, по мению доктора Джеймисон помогает преодолеть стигматизацию больных, что, в свою очередь, способствует возвращению последних к нормальному образу жизни [] [прим. Метод глубокой транскраниальной магнитной стимуляции Deep TMS получил одобрение CE Mark CE для лечения БАР наравне с другими заболеваниями [] [] []. Показана также эффективность при БАР омеганенасыщенных жирных кислот , употребление которых, по результатам исследований, способствует стабилизации настроения и облегчению депрессии, профилактике рецидивов []. При совершении общественно опасного деяния во время приступа больные чаще признаются невменяемыми, при совершении общественно опасного деяния в период интермиссии больные чаще признаются вменяемыми экспертиза каждого случая достаточно сложна, особенно при лёгких формах заболевания, приходится тщательно сопоставлять все обстоятельства дела со степенью выраженности психических расстройств больного. В России больные биполярным аффективным расстройством признаются негодными к несению военной службы по заключению военно-врачебной комиссии статья 15 Расписания болезней. Материал из Википедии — свободной энциклопедии. Это стабильная версия , отпатрулированная 25 мая Биполярное аффективное расстройство Вероятно, существует связь между творчеством и биполярным расстройством [1] , которым страдал и Винсент Ван Гог [2]. МКБ F 31 Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament. Journal of Creative Behavior 35 1: Monitor on Psychology APA 34 The Illness of Vincent van Gogh. American Journal of Psychiatry , Aufteilung der endogenen Psychosen. Arch Gen Psychiatry Heavy Psychotropic Med Burden Common in Bipolar Patients. Проверено 8 февраля Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Journal of Affective Disorders 41 3: Перевод на русский язык подготовлен в Московском НИИ психиатрии Росздрава под редакцией В. Проблемы диагностики и терапии биполярной депрессии: Ferdinand Enke Verlag, Australian and New Zealand of Psychiatry 39 4: J Clin Psychiatry 71 6: EUROPEAN ARCHIVES OF PSYCHIATRY AND CLINICAL NEUROSCIENCE 1: Закономерности начала, течения и исходов основных психических заболеваний статистическое исследование. Международный генетический конгресс, й: The British Journal of Psychiatry IRISH JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL MEDICINE IRISH INSTITUTE OF PSYCHOLOGICAL MEDICINE LTD 13 4: Proceedings of the National Acad. Biological Psychiatry 39 8: Aetiologie und Nosology endogener Depressionen. Archives of General Psychiatry. Problem geschichte Endogenitat, Typologie, Pathogenese. Vierte, et wieterte Auflage. EUROPEAN ARCHIVES OF PSYCHIATRY AND CLINICAL NEUROSCIENCE 4: Перевод с английского под ред. Архивировано 24 июня года. Treatment of rapid-cycling bipolar disorder: Journal of Affective Disorders Results of the national depressive and manic-depressive association survey of individuals with bipolar disorder. Psychol Med 43 6: Publication bias and the pharmaceutical industry: Am J Psychiatry Lurasidone Approved for Bipolar Depression. Проверено 2 октября J Affect Disord Neuropsychiatr Dis Treat 4 1: Am J Psychiatry 7: J Clin Psychiatry 72 Cochrane Database of Systematic Reviews 1: Использование лекарств в психиатрии. Ассоциация психиатров Украины, Женевская инициатива в психиатрии, Clinical Psychiatry 70 9: The Journal of Clinical Psychiatry 68 2: FDA Approves Symbyax for Treatment Resistant Depression. Архивировано 28 декабря года. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. Annals of General Psychiatry 8: CNS Drugs 18 4: European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 6: Современная диагностика и терапия биполярного аффективного расстройства: New treatment guidelines for acute bipolar depression: Psychopharmacol Sep 7. Medscape J Med 10 9: Современная терапия маниакальных и маникально-бредовых состояний: The Maudsley prescribing guidelines in psychiatry. J Clin Psychopharmacol 28 2: Диагностика и лечение пациентов с биполярным аффективным расстройством: Министерство здравоохранения Республики Беларусь. Проверено 10 февраля Архивировано 23 июня года. Deep transcranial magnetic stimulation as a treatment for psychiatric disorders: Заболевания по алфавиту Биполярное расстройство. Страницы, использующие волшебные ссылки ISBN Страницы, использующие волшебные ссылки PMID Википедия: Статьи с переопределением значения из Викиданных Википедия: Нет источников с мая Википедия: Статьи без источников тип: Статьи с утверждениями без источников более 14 дней Википедия: Нет источников с октября Навигация Персональные инструменты Вы не представились системе Обсуждение Вклад Создать учётную запись Войти. Пространства имён Статья Обсуждение. Просмотры Читать Править Править вики-текст История. В других проектах Викисклад. Эта страница последний раз была отредактирована 25 мая в Текст доступен по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike ; в отдельных случаях могут действовать дополнительные условия. Свяжитесь с нами Политика конфиденциальности Описание Википедии Отказ от ответственности Разработчики Соглашение о cookie Мобильная версия.
Накачать шею фото
Корпорация центр кузнецк каталог товаров
Причины низкого гемоглобина у мужчин после 50
Раскраска смешарики дорожные правила
Как делать обтирание ребенку при температуре водой
Тесты примеры по математике 5 класс