Как вылечить пожилого человека?
Рвота — причины, симптомы и лечение рвоты
Тошнота и рвота. Причины и лечение
В России средняя продолжительность жизни человека не достигает 60 лет и в то же время имеется немало людей, находящихся в пожилом и старческом возрасте лет и старше. У пожилых людей классическая симптоматика тех или иных заболеваний органов системы пищеварения встречается редко, и поэтому распознать болезнь, особенно в ранней стадии, довольно трудно и даже невозможно без проведения со ответствующих лабораторных и инструментальных диагностических исследований. Своевременное обращение к врачу, адекватное лечение могут обеспечить благоприятный исход большинства заболеваний и, наоборот, позднее обращение и неадекватное лечение ухудшают прогноз даже тех заболеваний, которые в принципе являются излечимыми. В связи с этим целесообразно знать, с какими жалобами чаще всего обращаются пожилые больные к врачу. Ниже приводим эти сведения. Жалобы, обусловленные расстройством моторики пищеводно-желудочно-кишечного тракта. Чувство жжения и кома за грудиной, срыгивание, тошнота, рвота, горечь во рту могут быть проявлением ряда заболеваний, распознать которые без проведения соответствующих исследований невозможно. Надо иметь в виду доброкачественные и злокачественные стриктуры сужения пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки тонкого и толстого кишечника, нервно-кишечные расстройства в исходе мозгового инсульта, болезнь Паркинсона и др. Только в результате обследования удается распознать болезнь, выявить причину, назначить соответствующее лечение возможно только в стационарных условиях. Наиболее частыми симптомами этих расстройств являются запор отсутствие самостоятельного стула в течение трех и более суток, затрудненный и болезненный акт дефекации измененным и по консистенции и по форме калом или понос неоформленный стул чаще трех раз в сутки. Несмотря на то, что запор чаще возникает в результате недостаточного количества в пищевом рационе растительной клетчатки овощи, фрукты и воды, не исключается также у пожилых людей замедление моторики пищеварительного тракта в связи с использованием лекарственных средств анальгетики, антидепрессанты, мочегонные смазмолиики, а- и в-аденоблокаторы и др. В этой ситуации без дополнительного обследования установить причину запора или поноса невозможно. Обследование включает ректальное пальцевое исследование, ректороманоскопию, колоноскопию и др. При наличии поноса прежде всего необходимо исключить или подтвердить инфекционную патологию, включая Clostridium difficille псевдомембранозный колит и каловую пробку. Понос с примесью крови нередко является следствием злокачественной опухоли, язвенного колита, ишемического колита: Иригоскопия в этой ситуации часто бесполезна и даже вредна, приоритет имеют эндоскопические методы исследования и компьютерная томография брюшной полости,. У пожилых пациентов без дополнительного обследования нельзя исключить дивертикулез и дивертикулит, которые могут проявляться запором и поносом. Понос и запор могут быть связаны с заболеваниями других органов и систем, например с токсическим зобом или гипотиреозом. Боли в животе распознать без результатов исследований сывороточный амилазы, УЗИ брюшной полости и клинического анализа крови практически невозможно, Из заболеваний, протекающих с абдоминальными болями, надо иметь в виду острый аппендицит, перфорацию дивертикула тонкой и толстой кишки, мезентериальную ишемию. При подозрении на органическую патологию нельзя медлить с выполнением диагностической лапароскопии обычно пациенты это вмешательство переносят хорошо и без каких-либо осложнений. Эти хронические заболевания часто диагностируются по данным анамнеза. Их ранняя диагностика нередко базируется также на результатах адекватного лечения, но все же наряду с клинической оценкой без дополнительных исследований исследование кала с посевом на кишечную флору, ректороманоскопия с прицельной биопсией и др. Помимо диарейного стула, потери массы тела, гипертермии для диагностики важно исключить другую патологию органов пищеварения и определить морфологический субстрат болезни. Многие эндокринные заболевания в пожилом возрасте характеризуются диспептическими расстройствам и. К этим заболеваниям относят гастропарез при сахарном диабете чувство переполнения в животе, рвота после еды, шум плеска в желудке , тиреотоксикоз потеря массы тела, понос, сердцебиение и др. Проводят лабораторные и инструментальные исследования с учетом предполагаемого заболевания в специализированном лечебном учреждении. В эту группу включены рак пищевода, желудка, толстой кишки и неопластические процессы других локализаций. Диагностика их возможна только по результатам эндоскопии, множественной прицельной биопсии с патогистологией биоптатов, Исследования включают также методы, подтверждающие или исключающие метапластический процесс ультразвуковые, рентгеновские и другие исследования. Прочие болезни, характеризующиеся вовлечением в патологию органов системы пищеварения. Почти не существуют болезни, при которых бы не вовлекались в патологический процесс органы системы пищеварения. Подтверждением тому являются следующие наблюдения:. Гемолитическая анемия и желчнокаменная болезнь, спленомегалия, желтушность кожи и видимых слизистых оболочек, камни в желчном пузыре и возможно в билиарном тракте и осложнения, присущие желчнокаменной болезни. Основное заболевание — врожденная пли приобретенная гемолитическая желтуха болезнь. Мегалобластическая пернициозная анемия, а при дообследовании гастроскопия, биопсия, патогистология и др. В результате атрофии париетальных обкладочных клеток и прекращения секреции гастромукопротеина внутренний фактор Касла нарушается всасывание витамина В12 цианкобаламид и в итоге развивается мегалобластическая пернициозная анемия, фуникулярный миелоз и другие проявления дефицита витамина В Хроническая гипохромная железодефицитная анемия. Аналогичных примеров можно привести довольно много. Рецидивирующее кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта может возникать в связи с повреждением гастродуоденальной слизистой оболочки НПВС, которое принимается больными пожилого возраста по поводу артрита, спондилита и других заболеваний. Иногда гастродуоденальные кровотечения и анемия возникают в связи с приемом аспирина в качестве антиагреганта при ИБС или ИБМ. Синдром мальдигестии, присущий многим заболеваниям органов системы пищеварения гастринома синдром Золлингера—Эллисона , целиакия. Жалобы, обусловленные расстройством моторики пищеводно-желудочно-кишечного тракта Чувство жжения и кома за грудиной, срыгивание, тошнота, рвота, горечь во рту могут быть проявлением ряда заболеваний, распознать которые без проведения соответствующих исследований невозможно. Жалобы, обусловленные расстройством дефекации Наиболее частыми симптомами этих расстройств являются запор отсутствие самостоятельного стула в течение трех и более суток, затрудненный и болезненный акт дефекации измененным и по консистенции и по форме калом или понос неоформленный стул чаще трех раз в сутки. Иригоскопия в этой ситуации часто бесполезна и даже вредна, приоритет имеют эндоскопические методы исследования и компьютерная томография брюшной полости, У пожилых пациентов без дополнительного обследования нельзя исключить дивертикулез и дивертикулит, которые могут проявляться запором и поносом. Острые и рецидивирующие абдоминальные боли Боли в животе распознать без результатов исследований сывороточный амилазы, УЗИ брюшной полости и клинического анализа крови практически невозможно, Из заболеваний, протекающих с абдоминальными болями, надо иметь в виду острый аппендицит, перфорацию дивертикула тонкой и толстой кишки, мезентериальную ишемию. Воспалительные заболевания кишечника болезнь Крона, язвенный колит Эти хронические заболевания часто диагностируются по данным анамнеза. Эндокринная и гастроэнтерологическая патология у лиц пожилого возраста Многие эндокринные заболевания в пожилом возрасте характеризуются диспептическими расстройствам и. Неопластическая патология В эту группу включены рак пищевода, желудка, толстой кишки и неопластические процессы других локализаций. Прочие болезни, характеризующиеся вовлечением в патологию органов системы пищеварения Почти не существуют болезни, при которых бы не вовлекались в патологический процесс органы системы пищеварения. Подтверждением тому являются следующие наблюдения:
Щербина Кафедра гастроэнтерологии ФУВ РГМУ, Москва. Рвота и тошнота возникают при многих патологических состояниях, могут приводить к опасным осложнениям и потому имеют большое клиническое значение. В формировании ощущения тошноты и в реализации рвотного акта участвуют две структуры продолговатого мозга: Соответственно существует и два механизма тошноты и рвоты. Сигналы из желудочно-кишечного тракта и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, подкорковых структур и корковых центров напрямую стимулируют рвотный центр. Опосредованная стимуляция связана с активацией триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр. Активаторами триггерной зоны являются уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, инфекции, лучевая терапия и лекарственные средства. Существует несколько групп противорвотных средств, при выборе которых следует учитывать механизмы тошноты и рвоты. Наиболее широко в лечении тошноты и рвоты применяется метоклопрамид Церукал. Церукал эффективен как при первичных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, так и при активации триггерной зоны лекарственными средствами, лучевой терапией и рядом токсических веществ. Приведены рекомендации по применению Церукала. Тошнота и рвота — это не только симптомы целого ряда функциональных и органических расстройств. Они осложняют течение многих заболеваний, а тяжелая рвота может быть опасна для жизни. Этим определяется клиническое значение тошноты и рвоты. Рвотный акт включает три фазы: Тошнота — это чрезвычайно неприятное ощущение в области глотки или в эпигастрии, которое предшествует рвоте. При тошноте тонус желудка снижен, перистальтика или отсутствует или сильно замедлена. В то же время тонус двенадцатиперстной кишки и проксимальных отделов тощей кишки повышается, происходят дуоденогастральные рефлюксы. При позывах к рвоте во время вдоха при закрытом рте отмечается судорожное сокращение дыхательных мышц и диафрагмы, а во время выдоха — передней брюшной стенки. При этом тонус антрального отдела желудка повышается, а тела и кардиального отдела — снижается. Сама рвота — это сложная последовательность непроизвольных висцеральных и соматических рефлексов. Во время рвоты энергично сокращаются мышцы брюшной стенки и диафрагмы, интраабдоминальный отдел пищевода перемещается в грудную клетку, тонус мышц дна желудка снижается, открывается нижний пищеводный сфинктер, привратник сокращается и содержимое желудка выбрасывается в пищевод и далее в полость рта. При этом закрывается надгортанник и происходит остановка дыхания, что препятствует попаданию рвотных масс в дыхательные пути. При тошноте и рвоте нередко появляются признаки нарушения вегетативной активности: У ряда больных отмечаются нарушения сердечного ритма: За рвотный акт отвечают две функционально различные структуры продолговатого мозга: Главную роль играет рвотный центр: Хеморецепторная триггерная зона лишь запускает рвотный акт, посылая импульсы к рвотному центру. Известно два механизма тошноты и рвоты. Первый связан с поступлением рвотных стимулов непосредственно в рвотный центр. Так, по афферентным вагусным и симпатическим волокнам к рвотному центру поступают импульсы от желудочно-кишечного тракта ЖКТ и желчных путей, глотки, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, из таламуса, гипоталамуса и корковых центров. Двигательные импульсы от рвотного центра идут к диафрагме по диафрагмальным нервам, к межреберным и брюшным мышцам по спинномозговым нервам, а к гортани, глотке, пищеводу и желудку — по блуждающим нервам. Второй механизм связан со стимуляцией хеморецепторной триггерной зоны, из которой импульсы далее идут в рвотный центр и активируют его. Стимуляторами хеморецепторной триггерной зоны являются лекарственные препараты, уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, эндотоксины грамположительных бактерий, лучевая терапия и др. Хотя медиаторы, которые выделяются в хеморецепторной триггерной зоне и рвотном центре, изучены недостаточно, имеются четкие доказательства, что дофамин играет значительную роль в возникновении рвоты. Кроме дофамина в формировании акта рвоты участвуют серотонин, ангиотензин II, нейротензин, вазоактивный интестинальный полипептид, гастрин, вещество Р, антидиуретический гормон [3, 5]. Поскольку рвота и тошнота могут быть вызваны множеством причин, диагностика начинается со сбора анамнеза. Прежде всего, оценивают продолжительность симптомов, время появления рвоты по отношению к приему пищи, взаимосвязь рвоты и боли, запах и содержимое рвотных масс. Остро возникшие тошнота или рвота обычно вызваны инфекциями, особенно ЖКТ, пищевыми и иными отравлениями, лекарственными средствами, беременностью, травмой головы и часто сочетаются с висцеральной болью. Повторяющиеся эпизоды тошноты и рвоты предполагают механическую обструкцию ЖКТ, моторные расстройства желудка, в частности парез метаболической или эндокринной этиологии, повышение внутричерепного давления, а также психогенные расстройства. Рвота во время приема или сразу после приема пищи обычно встречается при психогенных нарушениях, реже — при язве канала привратника, особенно если имеется отек или спазм последнего. Рвота на поздних сроках после еды через час и позже , особенно если она повторяется, типична для обструкции выходного отдела желудка или его моторных расстройств, таких как диабетический и постваготомический гастропарез. Тошнота и рвота в ранние утренние часы до еды характерна для беременности, но может встречаться у больных после гастрэктомии в результате накопления в желудке желчи, при уремии, алкоголизме, а также при повышенном внутричерепном давлении. Рвота часто уменьшает боль при язвенной болезни, но не при хроническом панкреатите и заболеваниях желчных путей. Переваренная пища в рвотных массах указывает на обструкцию выходного отдела желудка, а также высокую обструкцию тонкой кишки или тяжелый гастропарез. Рвота свежей непереваренной пищей предполагает патологию пищевода, в частности ахалазию, а также дивертикул Ценкера. Рвота кровью или кофейной гущей — признак кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Присутствие в рвотных массах желчи говорит о недостаточности привратника и исключает обструкцию выходного отдела желудка и проксимальной части двенадцатиперстной кишки, но может свидетельствовать и о дистальной дуоденальной или верхней еюнальной обструкции чаще всего функционального генеза. Лихорадка, потеря веса, нарушения менструального цикла, желтуха, головная боль, боль в груди, хирургические вмешательства и другие факторы в анамнезе могут быть полезны в постановке диагноза. Важную роль играет физикальное исследование живота. При обследовании необходимо оценить тяжесть рвоты с учетом ее осложнений, которые включают метаболические и электролитные нарушения, нарушения питания, повреждения пищевода и желудка, заболевания зубов, а также кровоизлияния в кожу лица и шеи. Особенно важен прогноз потери массы тела и обезвоживания. Уточняют тяжесть электролитных нарушений, в первую очередь гипокалиемии, гипохлоремии, метаболического алкалоза. Большую роль в выявлении причин тошноты и рвоты играют рентгенологическое исследование органов пищеварения, эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия. В ряде случаев требуется неврологическое исследование, включая компьютерную томографию головы и оториноларингологическое исследование, иногда — консультация психиатра. Тошнота и рвота наблюдаются при хирургических заболеваниях, которые обозначаются как острый живот. При хронических заболеваниях органов пищеварения тошнота и рвота возникают при нарушениях моторики ЖКТ, прежде всего благодаря повышению давления в любом полом органе гастростаз, дуоденостаз, запор, дискинезия тонкой кишки, патология фатерова сосочка, сфинктера Одди с повышением давления в желчных и панкреатических протоках, при любом виде кишечной непроходимости. Известно, что для рецепторов блуждающего нерва в слизистой оболочке проксимальных отделов ЖКТ глотка, нижний отдел пищевода, привратник, двенадцатиперстная кишка и проксимальный отдел тощей кишки характерен самый низкий порог раздражения. Поэтому расстройства моторики пищевода, желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, проявляющиеся эвакуаторными нарушениями, характеризуются появлением тошноты, отрыжки и рвоты [10]. Нередко при заболеваниях ЖКТ тошнота и рвота связаны с циркуляцией в крови эндогенных и экзогенных токсинов например, при заболеваниях печени, поджелудочной железы, избыточном росте бактерий в кишечнике. Одна из самых частых причин тошноты и рвоты — прием лекарственных средств. По механизму действия их можно разделить на две группы: Особенно важна проблема тошноты и рвоты у больных, получающих противоопухолевые средства. Большинство таких препаратов непосредственно стимулируют хеморецепторную триггерную зону, поэтому тошнота и рвота возникают в первые 2—6 часов после их введения. Если же тошнота и рвота возникают через 12 и более часов после введения противоопухолевых средств, то следует предположить, что они не действуют на хеморецепторную триггерную зону, а вызывают выделение в тонкой кишке большого количества серотонина, активирующего рвотный центр. Кроме того, ряд препаратов может стимулировать выделение серотонина в самой хеморецепторной триггерной зоне. В гастроэнтерологической практике тошнота и рвота являются важнейшим симптомом гастростаза. Механизмы, замедляющие опорожнение желудка, включают снижение тонуса тела желудка, нарушение частоты или амплитуды перистальтики, повышение тонуса привратника и дуоденостаз, приводящий к расстройству антродуоденальной координации [10]. Основными причинами гастростаза являются язвы, рубцовые изменения и опухоли желудка, атрофический гастрит, ваготомия, сахарный диабет, поражения ЦНС, дерматомиозит, висцеральная миопатия, гипотиреоз, идиопатическая псевдообструкция кишечника, нервная анорексия, беременность, острые инфекции, метаболические расстройства, лекарственные средства опиоиды, антихолинергические средства, леводопа, психотропные препараты, гидроокись алюминия [9]. Тошнота и рвота могут быть проявлениями синдрома верхней брыжеечной артерии [8], который обусловлен сдавлением двенадцатиперстной кишки, ведущим к расширению проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки и желудка. Лечение рвоты начинают с коррекции водно-электролитных нарушений инфузионной терапии. Одновременно уточняют причину рвоты и, если позволяет состояние больного, проводят этиологическое лечение. В тех случаях, когда причина тошноты и рвоты неизвестна или когда этиологическое лечение невозможно, используют противорвотные средства. При выборе противорвотного средства учитывают его эффективность, причину рвоты, индивидуальные особенности больного и побочные эффекты. Существует несколько групп противорвотных средств [6, 7]. Антихолинергические средства , в частности скополамин, эффективны при тошноте и рвоте, вызванной укачиванием. Эти препараты назначают перед поездками на автомобиле, морском транспорте, а также при вестибулярных расстройствах например, при синдроме Меньера. При тошноте и рвоте другого генеза эти средства малоэффективны. Нейролептики прохлорперазин, хлорпромазин, галоперидол эффективны в лечении тошноты и рвоты, которые обусловлены лекарственными средствами, лучевой терапией и при гастроэнтерите. Они оказывают антигистаминный и антихолинергический эффект, а также блокируют D 2 -рецепторы дофамина в хеморецепторной триггерной зоне и уменьшают афферентные сигналы к рвотному центру. Однако они вызывают ряд побочных эффектов, в т. Кроме того, эти средства гепатотоксичны. Н 1 -блокаторы эффективны при тошноте и рвоте, обусловленных вестибулярными нарушениями, при укачивании, а также при беременности, уремии и в послеоперационном периоде. Эти препараты не действуют на хеморецепторную триггерную зону и потому неэффективны при рвоте, вызванной другими причинами, в частности лекарственными средствами и заболеваниями ЖКТ. Блокаторы серотониновых рецепторов — ондансетрон, гранисетрон, трописетрон — блокируют 5-НТ 3 -рецепторы в хеморецепторной триггерной зоне и в ЖКТ, а также увеличивают освобождение ацетилхолина в ЖКТ. Данная группа препаратов используется в лечении больных, получающих химио- и лучевую терапию. Эффективность их существенно повышается при сочетании с дексаметазоном, вводимым внутривенно. Основные представители — метоклопрамид Церукал и домперидон. Механизм действия Церукала основан на блокаде центральных и периферических D 2 -рецепторов. Кроме того, этот препарат стимулирует холинорецепторы с высвобождением ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний. Обнаружено также, что Церукал, особенно при внутривенном введении, обладает свойствами агониста 5-НТ 4 - и антагониста 5-НТ 3 -рецепторов. Прокинетические эффекты Церукала реализуются, в основном, на уровне проксимальных отделов ЖКТ. Препарат нормализует моторику пищевода, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, улучшает эвакуацию из желудка за счет повышения тонуса тела и антрального отдела. Одновременно происходит расслабление проксимальных отделов тонкой кишки, что предотвращает дуоденогастральный рефлюкс и ускоряет пассаж по тонкой кишке [6, 10]. Благодаря таким свойствам Церукал нашел широкое применение в комплексном лечении многих заболеваний, сопровождающихся моторно-эвакуаторными расстройствами верхних отделов ЖКТ и проявляющихся симптомами диспепсии, включая тошноту и рвоту. Применение Церукала патогенетически обосновано при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, острого и рецидивирующего пареза желудка. Особенно эффективен препарат при парезе желудка, обусловленном диабетической полинейропатией или развивающемся в послеоперационном периоде. Аналогичными эффектами обладает и домперидон. Однако в отличие от домперидона, который не проходит через гематоэцефалический барьер, Церукал повышает порог чувствительности хеморецепторной триггерной зоны и рвотного центра, предупреждая тем самым тошноту и рвоту. Это особенно важно при использовании Церукала у больных, получающих химиотерапию. Препарат также применяют для купирования тошноты и рвоты при мигрени, черепно-мозговых травмах, болезнях почек. Церукал используют и при диагностических процедурах: Терапевтическая концентрация в крови достигается через 30—40 минут при приеме внутрь, через 1—3 минут при внутривенном введении, через 10—15 минут при внутримышечном введении. Длительность действия составляет не менее 1,5—2 часов. При тяжелой тошноте и рвоте рекомендуется применять Церукал парентерально 10 мг внутримышечно или внутривенно 3—4 раза в сутки. При приеме внутрь взрослым и подросткам старше 14 лет препарат назначают по 10 мг 3—4 раза в сутки за 30 минут до еды; при внутримышечном или внутривенном введении — по 1 ампуле 10 мг 3—4 раза в сутки. Средняя продолжительность курса лечения — 2—4 недели. При нарушении функции почек дозу Церукала подбирают соответственно скорости клубочковой фильтрации. Пациентам с тяжелой почечной недостаточностью в связи с удлинением периода полувыведения назначают половинную дозу препарата [3]. Церукал обычно хорошо переносится. Среди побочных эффектов в начале лечения возможны понос при высоких дозах , сонливость, акатизия, сильная усталость или слабость, головокружение. В связи с блокирующим действием метоклопрамида на центральные D 2 -рецепторы возможны экстрапирамидные расстройства, напоминающие паркинсонизм. Эти нарушения чаще отмечаются у пожилых больных после длительного применения высоких доз Церукала. В редких случаях при длительном использовании Церукала, в результате стимуляции секреции, пролактина возникают гинекомастия и галакторея, нарушения менструального цикла. Церукал противопоказан при стенозе привратника, вызванном опухолью, механической кишечной непроходимости, желудочно-кишечном кровотечении, перфорации органов брюшной полости, феохромоцитоме, эпилепсии, экстрапирамидных расстройствах. При лечении Церукалом следует воздерживаться от употребления алкоголя и седативных средств. Справочное руководство по гастроэнтерологии. Информация о лекарственных средствах для специалистов здравоохранения. Лекарственные средства, применяемые в гастроэнтерологии. Внутренние болезни по Тинсли Р. Neural mechanisms of emesis. Can J Physiol Pharmacol ; Pharmacological agents affecting emesis: A review Part I. Prichard P, Walt R, Chapman R. Drugs for the Gut. WB Saunders Company , р. Wilson-Storey D, MacKinlay GA. The superior mesenteric artery syndrome. JR Coll Surg Edinb ; Atlas of Gastrointestinal Motiliti in Health and Disease. Hamilton London , р. Smout MD, Arrermans PhD. Normal and Disturbed Motility of the Gastrointestinal Tract. Главная Контакты Новости События:
Как вылечить рвоту и что ее вызывает?
Капитальный ремонт двигателя фотоотчет
Где найти вайтран в скайриме
Где находятся сервера тинькофф
Магазин столплит воронеж каталог
Найди меня если сможешь фильм 2016
Кто написал роман поднятая целина