Дискинезия желчевыводящих путей
Нарушение оттока желчи (холестаз)
Проблемы с оттоком желчи
В педиатрической практике в большинстве случаев используется группировка заболеваний билиарной системы предложенная М. Студеникиным в модификации отечественного детского гастроэнтеролога проф. Белоусова несколько измененная и дополненная c учетом новых данных. Обменные заболевания — желчнокаменная болезнь. Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией. В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного пузыря: Гипертоническая гиперкинетическая —тонус желчного пузыря повышен 2. Гипотоническая - тонус желчного пузыря понижен. Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты дискинезий. Диагноз дискинезии желчевыводящих путей устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований, задачей которых является верификация заболевания, определение типа дискинезии и исключение воспалительных заболеваний билиарной системы. Клинические особенности различных вариантов ДЖП: Для гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической. Иногда боли появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберьи, болезненность в точке проекции жёлчного пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени. При гипотонической-гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря превалируют тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Дети старшего возраста могут жаловаться на тяжесть в правом подреберьи, чувство горечи во рту. Могут отмечаться диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и снижение аппетита. Характерная черта гипомоторной дискинезии - умеренное увеличение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования. Следует отметить, что для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП необходимо подтверждение при параклиническими инструментальными и лабораторными методами исследования. Наиболее информативным и в то же время малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование УЗИ , позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств. У здоровых детей желчный пузырь определяется как абсолютно эхосвободная структура округлой, овальной или грушевидной формы; длина его составляет 4—7 см, ширина 2,5—3 см. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака 1—2 желтка сырых куриных яиц. Фракционное многомоментное дуоденальное зондирование также позволяет оценить не только моторную функцию желчного пузыря, желчных ходов и сфинктеров желчевыводящих путей, но и биохимические свойства желчи. При зондировании применяются два раздражителя: Исследование проводится утром натощак. Интерпретация данных многоментного дуоденального зондирования: Рассчитывается скорость выделения желчи: Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря: Гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря: Эти же варианты дискинетических расстройств желчного пузыря и сфинктерного аппарата можно выявить при ультразвуковом исследовании, которое гораздо более информативно и неинвазивно. Показатель двигательной функции желчного пузыря вычисляется по формуле: Виды нарушений координации функции сфинктеров желчевыводящих путей и мышечного слоя стенки желчного пузыря: Замедленное опорожнение поперечник пузыря сокращается менее чем наполовину в результате: Лечение При дискинезиях желчевыводящих путей назначается диетоетерапия в рамках диетическог стола N5. Учитывая роль рефлекторных воздействий в генезе ДЖП важную роль играет организация рационального режима, достаточный сон, ограничение психоэмоциональных перегрузок и стрессовых воздействий. Принципы терапии ДЖП с учетом варианта дискинезии желчного пузыря представлены в таблице 1. Гиперкинетическая дискинезия ДЖВП Гипокинетическая дискинезия ДЖВП 1. Ессентуки 17, Нафтуся, Арзни, Баталинская, газированные в холодном виде. Проводится лечение лямблиоза, гастродуоденальной патологии, вегетативных дисфункций и др. Выделяют катаральные, флегмонозные и деструктивные формы острого холецистита. Патогенез В желчный пузырь инфекция проникает тремя путями: При гематогенном пути, инфекция попадает в желчный пузырь из общего круга кровообращения по системе общей печеночной артерии или из кишечного тракта по воротной вене далее в печень. Лимфогенный путь попадания инфекции в желчный пузырь через обширные связи лимфатической системы печени и желчного пузыря с органами брюшной полости. Энтерогенный восходящий — путь распространения инфекции в желчный пузырь возможен при заболеваниях терминального отдела общего отдела общего желчного протока, функциональных нарушениях его сфинктерного аппарата, когда инфицированное дуоденальное содержимое может забрасываться в желчные пути. Воспаление в желчном пузыре возникает только при нарушениях оттока желчи. Такими факторы являются камни, перегибы удлиненного или извитого пузырного протока, его сужение и другие аномалии развития желчевыводящих путей. Вследствие анатомо-физиологической связи желчевыводящих путей с выводными протоками поджелудочной железы возможно развитие ферментативных холециститов, связанных с затеканием панкреатического сока в желчный пузырь и повреждающим действием панкреатических ферментов на стенки пузыря. Как правило, данные формы холецистита сочетаются с явлениями острого панкреатита. Клинические проявления и диагностика острого холецистита Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки и выраженного правоподреберного болевого синдрома. При тяжелых формах заболевания состояние тяжелое — вплоть до септического шока. Выражены явления интоксикации, резко положительны пузырные симптомы, могут отмечаться явления раздражения брюшины. В анализе крови отмечаются сдвиги характерные для септических вариантов бактериальных инфекций. В анализе мочи могут отмечаться токсические изменения харктерные для инфекционной почки — альбуминурия, незначительная протеинурия. Учитывая, что возможным исходом острого флегмонозного холецистита является эмпиема желчного пузыря острый холецистит большей частью относится к компетенции детских хирургов. Принципы консервативного лечения и последующего диспансерного наблюдения рассмотрены в разделе хронический холецистит. В педиатрической практике чаще встречается хронический холецистохолангит то есть кроме желчного пузыря в патологический процесс вовлекаются желчные ходы. Объяснением тенденции к генерализации поражений пищеварительного тракта являются анатомофизиологические особенности детского возраста, общность кровоснабжения, нейроэндокринной регуляции. Непосредственно реализует инфекционный воспалительный процес в стенке жёлчного пузыря эндогенная инфекция из нижележащих отделов ЖКТ, вирусная инфекция вирусный гепатит, энтеровирусы, аденовирусы , гельминты, грибковая инфекция. У детей грудного возраста хронический холецистит может быть последствием перенесенного сепсиса. Асептическое поражение стенки желчного пузыря может вызываться воздействием желудочного и панкреатического соков вследствие рефлюксов. Определенную роль, как этиологический фактор развития хронического холецистита играет острый холецистит. Патогенез В случае инфекционой природы холецистита возможны следующие пути проникновения инфекции в желчный пузырь: Возможна рециркуляция инфекции из желчного пузыря в кишечник, оттуда через воротную вену вновь в печень и желчные пути. Лимфогенным путем микробы из желчного пузыря попадают в поджелудочную железу, затем через воротную вену вновь в печень. При асептических холециститах в патогенезе заболевания играют роль химические, физические и др. Клинические проявления хронического холецистита Хронический холецистит может протекать в латентных — практически безсимптомных формах. Достаточно очерченная клиническая картина присутствует только в период обострения заболевания. Дети старшего возраста предъявляют жалобы на боли в животе, локализующиеся преимущественно в области правого подреберья, иногда чувство горечи во рту. Боли чаще всего связаны с приемом жирной, жареной, богатой экстрактивными веществами и приправами пищей. Иногда провоцируют боли сладости, психоэмоциональный стресс, физическая нагрузка. При пальпации может отмечаться умеренное, достаточно стабильное увеличение печени, что особенно характерно для холецистохолангитов. Положительны пузырные симптомы — Мерфи, Ортнера и др. Иррадиация болей в зоны Захарьина-Геда, под правую лопатку, френикус-симптомы педиатрической практике регистрируется крайне редко. В отличии от функциональной патологии желчевыделительной системы почти всегда в период обострения присутствуют явления неспецифической интоксикации — слабость, головные боли, вегететивная и психоэмоциональная нестабильность. В случае распространения патологического процесса на паренхиму печени гепатохолециститы может обнаруживаться преходящая субиктеричность склер. Нередки диспептические расстройства в виде тошноты, рвоты, отрыжек, снижения аппетита, неустойчивого стула. Проявлением вегетативных дисфункций и наличия хронического воспалительного очага в билиарной системе может быть субфебрилитет. Критерии диагностики хронического холецистита - Наличие ведущих клинических синдромов заболевания: При диагностике холецистита имеет значение так же отягощенный гепатобилиарной патологией генеалогический анамнез. Международные ультразвуковые критерии хронического холецистита приводится по М. В период обострения в области правого подреберья определяются очаги патологической гипертермии Значение данных микроскопии желчи — наличие цилиндрического эпителия, скоплений лейкоцитов сомнительно. Рентгенологические исследования — холецистография, ретроградная холангиопанкреатография учитывая их инвазивность проводятся по строгим показаниям в случае необходимости уточнения анатомического дефекта, с целью диагностики конкрементов. По мере затихания указанных выше патологических синдромов рекомендуется постепенно расширять двигательную активность так гипокинезия способствует застою желчи. В период обострения при наличии лихорадки показаны разгрузочные дни: Затем назначается стол N5. Количество приёмов пищи увеличивается до раз в сутки, что улучшает отток желчи. Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет — при дискинезиях желчных путей. В острый период заболевания показано парентеральное введение препаратов спазмолитического действия - папаверин, дротаверин но-шпа , баралгин, теофиллин. В случае выраженного болевого синдрома при неффективности традиционных анальгетиков может применяться трамадола гидрохлорид трамал, трамалгин в каплях или парентерально в ампулах. Показания для проведения антибактериальной терапии: Предпочтение отдают препаратам действущим на предполагаемый этиологический фактор и хорошо проникающим в желчь. До идентификации возбудителя назначают антибиотики широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам. Тяжелое течении, торпидное к терапии течение заболевания обосновывает применение цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов. К числу препаратов резерва относят ципрофлоксацин, офлоксацин. Следует отметить, что длительность антибактериальной терапии обычно не превышает 10 дней так как крайне нежелательно возникновение дисбактериоза, который является почти неизбежным спутником длительного применения антибиотиков. Учитывая этот фактор некоторые гастроэнтерологи рекомендуют одновременно применение биопрепаратов и эубиотиков. В настоящее время отрицается возможность лямблиозных холециститов, но учитывая патогенетическую роль лямблий в генезе билиарной патологии при наличии ляблиоза рекомендуется проведение курса метронидазола трихопола или других противолямблиозных препаратов. В здоровом желчном пузыре здоровых лиц лямблии не обитают, но желчь при холецистите не обладает антипротозойными свойствами свойствами. Лямблии могут поселяются на слизистой оболочке желчного пузыря и способствовать в комплексе с микробами поддержанию воспалительного процесса и дискинезии желчного пузыря. Назначаются препараты дезинтоксикационного и регидратационного действия. Показанием для проведения парентеральной инфузионной терапии является невозможность проведения оральной регидратации, выраженный инфекционный токсикоз, тошнота, рвота. Назначают желчегонные средства с учетом типа имеющейся ДЖП. В остром периоде отадют предпочтение витаминам А, С, В1 В2, РР, пангамату кальция. В период реконвалесценции В6 и В12, В15, В5, Е. В то же время больным запрещают чрезмерные физические нагрузки и очень резкие движения, тряска, ношение тяжестей. Больных с хроническим холециститом и дискинезиями желчевыводящих путей или после эпизода острого холецистита снимают с диспансерного наблюдения через 3 года стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Критерием выздоровления является отсутствие признаков поражения желчного пузыря при УЗИ гепатобилиарной системы. В период диспансерного наблюдения ребенка должны осматривать гастроэнтеролог, отоларинголог и стоматолог не реже 2 раз в год. Таким образом, есть все основания полагать, что корни данного заболевания находятся в детском возрасте. Этиология и патогенез В настоящее время ЖКБ болезнь рассматривается как наследственно-детерминированное повышение образования в организме 3-гидроокисиметилглутарил-коэнзим-А-редуктазы. Этот фермент регулирует синтез холестерина в организме. Уровень холестерина в желчи возрастает, желчь перенасыщается, то есть становится литогенной. Краеугольный камень этиопатогенеза ЖКБ — холецистогенная дисхолия повышение концентрации холестерина и билирубина в желчи при одновременном снижении содержания желчных кислот. Выработка печенью литогенной желчи ведущий пусковой механизм камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках. Литогенность желчи повышает холестаз, связанный с застоем желчи и способствует развитию воспалительного процесса в желчном пузыре. Воспаленная слизистая желчного пузыря выделяет экссудат богатый белком и кальцием, которые служат основой для отложения солей. К числу факторов способствующих литогенезу относятся: Клинические проявления ЖКБ Проявления желчнокаменной болезни на её биохимическом этапе, то есть до возникновения калькулёзного холецистита или желчной колики связанной с обтурацией желчных ходов практически отсутствуют. Этот факт отчасти объясняется тем, что слизистая оболочка дна и тела желчного пузыря не чувствительны. Чувствительны к конкрементам только шейка желчного пузыря, пузырный проток и холедох. Это объясняет то, что большие камни, в силу своей тяжести и размеров, могут долгое время лежать на дне пузыря спокойно, не вызывая боли. Тогда как мелкие камни способные перемещаться, попадая в шейку, пузырный и общий желчный протоки, приводят к возникновению приступа острых болей. Клиническая картина и характер правоподреберного болевого синдрома при ЖКБ в основном соответствуют таковым при хроническом холецистите. В случае если ЖКБ не сопровождается типичными приступами желчной колики, обтурационной желтухи, камни желчного пузыря могут быть случайной находкой при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. В то же время дети раннего и дошкольного возраста при желчной колике плохо локализуют боли и в случае их острого возникновения поступают в клинику с подозрением на острый аппендицит либо другое остро развившееся заболевание органов брюшной полости, что затрудняет своевременную диагностику. Учитывая вышеизложенное для диагностики ЖКБ решающее значение, имеют параклинические методы исследования. УЗИ в настоящее время наиболее информативный и в то же время наименее инвазивный метод диагностики ЖКБ. Современные аппараты ультразвуковой диагностики позволяют обнаружить камень размером до 2 мм, а наиболее высокочувствительные приборы могут диагностировать и более ранние стадии формирования желчных камней. Пероральная и внутривенная холецистография. Рентгенологическое исследование желчных путей в последние годы стало применяться реже, особенно в педиатрии. Конкременты желчных путей, содержащие кальций, могут быть обнаружены на обзорном снимке брюшной полости. Следует особо подчеркнуть, что многие другие виды камней даже при относительно больших размерах могут быть рентгенонегативны. Отрицательный результат холецистографического исследования не исключает холелитиаза. Противопоказаниями к рентгенодиагностике являются непереносимость йодистых препаратов применяемых для рентгенодиагностики, тяжелых нарушения функции печени. Преимущество этого метода перед другими методами диагностики с использованием рентгеноконтрастных веществ заключается в том, что непосредственное введение рентгеноконтрастного вещества в желчные протоки позволяет визуализировать их и сам желчный пузырь как в случаях нарушения выделительной функции печени, так и при отключенном желчном пузыре и при недостаточности сфинктера Одди. Именно с помощью этой методики удается установить высокую частоту внутрипеченочного литиаза. Все это в свою очередь позволяет обосновнао определить терапевтическую тактику: Лабораторная диагностика холелитиаза Лабораторные клинико-биохимические методы исследования желчи играют важную роль в диагностике ЖКБ на начальной физико-химической стадии. Микроскопия желчи в прямом свете. Возможно распознавание нарушений секреторной и всасывательной функции желчного пузыря. Обнаружение при микроскопии желчи в прямом свете кристаллов билирубината кальция и холестерина — свидетельство желчнокаменной болезни в физико-химической стадии. Оценка литогенных свойств желчи. Снижается содержание фосфолипидов и жёлчных кислот при увеличении содержания холестерина. Исследование показателей липидного обмена. В крови детей с желчнокаменной болезнью увеличивается содержание общих липидов, триглицеридов и фосфолипидов, холестерина. Выявляются маркеры холестаза — повышение активности щелочной фосфатазы,? Госпитализация ребенка обязательна только в период желчной колики. В периоде ремиссии должны создаваться условия для выполнения оптимального режима дня. Тяжелые физические нагрузки ограничиваются. В то же время следует учитывать, что гипокинезия способствует камнеобразованию. Прием пищи должен быть организован без значительных перерывов. Предусматривается умеренное механическое и химическое щажение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, предотвращение холекинетического действия пищи. Сметана только с пищей - чайные ложки; сельдь вымоченная. Исключаются яичные желтки, жареное, жирное, свежая сдоба, шоколад, бобовые, сладкие кремы, сливки и сметана в чистом виде, острые пряные, резко кислые и соленые блюда и продукты. В пищевой рацион следует активно добавлять овощи и фрукты, нерафинированные продукты, содержащие пищевые волокна. Антилитогенным эффектом обладает соевая диета курсами 1—2 месяца с перерывами в 3—4 месяца Белоусов Ю. Механизм действия энтеросорбентов заключается в нарушении всасывания холестерина и желчных кислот. Применяются сборы лекарственных трав желчегонной и антилитогенной направленности. На отечественных курортах в Трускавце, Моршине и др. Следует быть осторожными в плане использования минеральных вод, поскольку они, кроме спазмолитического и противовоспалительного действия, обладают способностью стимулировать желчеотделение, что может явиться причиной вклинивания конкремента и обструкции желчных путей. Применяется в сочетании с хеноурсотерапией. Показаниями к литотрипсии является единичные или множественные камни до 30 мм в диаметре при условии отсутствия морфологических изменений в стенках желчного пузыря. Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству у детей с желчнокаменной болезнью являются: Относительным показаниями являются единичные подвижные конкременты в желчном пузыре, а также бессимптомные камни. Следует помнить, что после холецистэктомии велика распространённость постхолецистэктомического синдрома и инвалидизирующих осложнений. Центральный НИИ гастроэнтерологии, г. Уголева "Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения", г. Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Габричевского МЗ и СР РФ, г. Комитет медицинских иммунобиологических препаратов МЗ и СР РФ, г. НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н. Проблемная научно-исследовательская лаборатория СГМА "Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии", г. Кафедра детских болезней N2 c курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга и Северо-Запада России. Министерство здравоохранения и социального развития. Методические рекомендации и пособия для врачей. Лекарственные средства в гастроэнтерологии. Инструментальные диагностика и лечение. Science articles of world periodical [eng]. Дискинезии желчного пузыря и желчевыделительных путей, холециститы холецистохолангиты. Паразитарные заболевания — описторхоз, эхинококкоз. Принято выделять первичные и вторичные ДЖП. Гипотоническая - тонус желчного пузыря понижен Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. L2 где а1 — поперечник желчного пузыря до приема желтка; L1 — длинник желчного пузыря до приема желтка; L2 — поперечник желчного пузыря после приема желтка; а2 — длинник желчного пузыря после приема желтка. Принципы дифференцированной терапии ДЖП Гиперкинетическая дискинезия ДЖВП. Лекарственные травы с холекинетическим действием: Наша рассылка на Subscribe. Инновационный сборник научных статей "Кишечная микрофлора: Ведущими учеными-гастроэнтерологами Учебно-научного Медицинского Центра Управления делами Президента РФ рекомендован Стимбифид с целью стимуляции роста облигатной флоры в частности Бифидобактерий у практически здоровых лиц, а также для профилактики и восстановления нарушений микробиоценоза, связанного с проведением антибактериальной терапии. Российскими учеными выявлена высокая клиническая эффективность Стимбифида при острых кишечных инфекциях у детей. Ученые установили, что новейшая Российская разработка на основе фруктоолигосахаридов — Стимбифид увеличивает содержание полезных бифидобактерий в кишечнике до 10 миллиардов! При копировании материалов с сайта гиперссылка обязательна:
Биология как фундаментальная наука
Растение маклюра лечебные свойства
Можно ли заработать в интернете реальные отзывы
Особенности планировочной структуры города
Гной в горле лечение в домашних условиях
Светодиодная лента перевод на английский
Какой кондиционер лучше установить в квартире отзывы
Спортмастер нижний новгород график работы
Сделать губы как у моники белуччи
13 км пешком сколько калорий
До скольки можно делать ремонт московская область
Как клеить бронь пленку
Стихи прозы по день соц работника
Роза кордана микс как ухаживать
Чанчунь на карте китая