= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Файл: >>>>>> Скачать ТУТ!
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Учебная сестринская история болезни по предмету Терапия
История болезни по терапии
Глава 2. Сестринская история болезни
Декабрь 21, admin Нет Комментариев. Когда началось ………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Как началось …………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………. Как протекала болезнь……………………………………………………………………………… 4. Лечение и его эффективность ………………………………………………………………….. Сознание — ясное, спутанное, ступор, сопор, кома…………………………… 2. Положение в постели — активное, пассивное, вынужденное ……………………… 3. Поведение — адекватное, неадекватное, другое ………………………………………….. Выражение лица — обычное, страдальческое, безучастное какое? Насморк есть, нет Носовое дыхание затруднённое, свободное Кашель есть, нет , характер кашля, отхождение мокроты, характер мокроты, кровохарканье Дыхание свободное, затруднённое , вдох, выдох, болезненное, аппаратное Тип дыхания брюшной, грудной, смешанный Характер дыхания поверхностное, глубокое, патологическое ЧДД Боли в области сердца есть, нет Пульс с его характеристикой симметричность, ритм, частота, наполнение, напряжение АД- Правая рука — Левая рука Кожа конечностей тёплая, холодная Цвет Пульсация на тыле стопы Требуется ли подача кислорода через подушку, носовые катетеры Необходимое положение в постели возвышенное изголовье, опущенный головной конец, возвышенное положение нижних конечностей Необходимость дренажных положений, пикфлуометрии, пользование ингалятором, проветривание, мероприятий по профилактике застойной пневмонии Удовлетворение потребности есть. Приём пищи самостоятельный, с помощью медсестры, в палате, в столовой, поильником, с ложки, зондовое, парентеральное, через гастростому. Жевание нарушено, не нарушено, дефицит зубов, боли, съёмные зубные протезы. Глотание и прохождение пищи нарушено, не нарушено. В какой диете нуждается с краткой характеристикой. Жажда, сухость во рту: Прием жидкости недостаточный, избыточный, количество за сутки, что предпочитает пить. Чем злоупотребляет алкоголем, пивом, кофе. Сестринское дело без категории вопросы по экзамену на казахстком 2 4. Мочеиспускание нарушено, не нарушено, частота, болезненность, никтурия, недержание мочи, острая задержка мочи, цвет мочи. Повышенная потливость, сухость кожных покровов, тургор, признаки обезвоживания, отёки: Требуются ли специальные пособия: Характеристика движения в частях тела объём, амплитуда движений, ограничение, невозможность, иммобилизация Перемещение в пространстве самостоятельно, нет, на каталке, кресле-каталке, ходьба на какое расстояние, с помощью трости, костылей. Двигательный режим назначенный врачом: Положение в постели активное, пассивное, вынужденное, специальное положение, с помощью валиков, фиксация, опора для стоп, дополнительный борт, щит, эластичный матрац, вожжи. Удовлетворение потребности спать, отдыхать. Сон достаточный, нарушен, нуждается ли в анальгетиках, в том числе наркотиках, снотворных, специальных элементах ЛОР Беспокойство со стороны соседей Постельный комфорт да, нет Удовлетворение потребности быть чистым. Личная гигиена осуществляется самостоятельно или с помощью медсестры и родственников. Необходимость мероприятий личной гигиены с указанием причины Уход за полостью рта Умывание Причесывание Бритье Стрижка волос и ногтей Туалет промежности Гигиеническая ванна, душ, частота, необходимость в помощи Частота смены белья, постельного и нательного один раз в 10 дней, по мере загрязнения, дополнительное бельё Наличие педикулеза, необходимость санитарной обработки, частота осмотра на педикулёз Кожные покровы и придатки кожи: Самостоятельно, с помощью других лиц по причине слабость, ограничение движений и т. Соответствует ли одежда температуре помещений Необходимость дополнительной одежды и спецобуви 9. Удовлетворение потребности поддерживать температуру тела. Удовлетворение потребности быть здоровым. Имеются ли факторы риска личного характера, способствующие развитию заболевания: Удовлетворение потребности быть в безопасности. В стационаре Риск падения, травмы Нарушение слуха наличие слухового аппарата Нарушение зрения: Риск осложнений в связи с особенностью течения заболевания: Склонность к суициду, агрессивность, необходимость индивидуального поста, фиксации, специальных лекарственных аппаратов. Опасность внутрибольничной инфекции, при каких вмешательствах и манипуляциях Риск развития пневмонии: Не является ли пациент сам опасным для окружающих, контакт с инфекционным больным или контакт с больным туберкулезом: Для инфекционного больного способы изоляции, текущей и заключительной дезинфекции, другие противоэпидемические мероприятия: Вне стационара Неблагоприятные бытовые и производственные факторы Материальное положение Общение свободное или затруднено по причине: Характер общения с медперсоналом претензии, недоверие, недостаток общения, конфликты. Характер общения с окружающими в палате конфликты, доброжелательность, необходимость отдельной палаты или перевода в другую с указанием причины. Семейное положение, отношение семьи к пациенту, отсутствие семьи, контакты с семьей в стационаре изоляция с указанием причины, согласно режиму ЛПУ, пропуск в отделение, ограничение посещений с указанием причины. Необходимость в общении с духовным лицом, нотариусом. Удовлетворение своей любознательности в отношении собственного здоровья: Отношение к болезни адекватное, неадекватное , факту пребывания в стационаре, процедурам, операции, информированность о своем заболевании, лечении, осложнениях, умение оказать себе первую помощь. Необходимость в беседах, литературе, обучении в школах здоровья. Чему необходимо обучить пациента. Удовлетворение потребности иметь жизненные ценности. Работа, учёба, увлечение, статус в семье, дети, друзья, вероисповедание и возможность реализации. Алгоритм действий приготовление мягкого материала марлевых шариков Удовлетворение потребности в самореализации. Возможность и препятствия из-за болезни в обучении, приобретении специальности, трудовой деятельности, в профессиональной и политической карьере, необходимость трудоустройства, установление группы инвалидности. Оценка состояний мест повреждений и вмешательств. Определение состояний мест инъекций, наличие патологических отклонений и меры по их устранению 2. Наличие периферического и подключичного катетера, уход 3. Риск осложнений в связи с особенностью вводимого лекарственного препарата и их профилактика 4. Характер раны послеоперационная, послеожоговая, трахеостома, отморожение, перелом, инфильтрат. Локализация раны, состояние кожи около раны, состояние повязки, отделяемая из раны, наличие дренажей. При наличии гипсовой повязки состояние лимфообращения и микроциркуляции на открытых участках кожи. Осмотр полости носа, ушей, необходимые мероприятия. Лекарственные препараты с характеристикой особенности введения, возможные побочные действия и меры их профилактики. Выводы Какие потребности нарушены. Установление проблем пациента в соответствии с их классификацией. При сестринском обследовании были выявлены следующие проблемы: По которым было спланировано и реализовано следующее вмешательство: В результате было отмечено: Ваш e-mail не будет опубликован. На сайте вы узнаете все о сестринском деле, уходе, манипуляциях. Главная Сестринское дело Сестринское дело в офтальмологии Сестринское дело в педиатрии Сестринское дело в терапии Сестринское дело в хирургии Сестринское дело гинекологии Сестринский процесс Сестринский уход Сестринский уход в неврологии. Сестринские манипуляции Уколы Вакцинация. Сестринское дело без категории вопросы по экзамену на казахстком 2. Алгоритм действий приготовление мягкого материала марлевых шариков. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш e-mail не будет опубликован.
Жалобы больного на момент поступления: На одышку, возникающую при незначительной нагрузки, лежа при низкой подушки, преимущественно по ночам. Кашель с выделением слизистой мокроты. Увеличивающиеся отеки голеней, увеличение живота из-за скопления жидкости. Периодические боли в области сердца, сжимающего характера, средней интенсивности, без иррадиации, возникающие без связи с физической нагрузкой, не проходящие после приема нитроглицерина. Больной в возрасте 17 лет в году перенес ревматизм по поводу чего находился в стационаре. Через 3 года был диагностирован порок митрального клапана. После этого больного жалобы не беспокоили, он вел обычный образ жизни, работал грузчиком. С возраста 55 лет состояние больного стало ухудшаться: Больной стал наблюдаться в районной поликлинике, проходить лечение 2 раза в год в стационаре. Вышеизложенные жалобы при госпитализации развились в течение 3 недель. Родился в сельской местности, в деревне Курской области. Жил в частном доме. Условия существования были плохими, питание получал нерегулярное находился на оккупированной территории во время войны. Из образования закончил только 4 класса в общеобразовательной школе. С года проживает в Москве. На данный момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье. В детстве перенес корь, краснуху, паротит без осложнений. Часто болел простудными заболеваниями, ангинами. В возрасте 41 года находился в стационаре в урологическом отделение с диагнозом: В 56 лет было произведена операция — грыжесечение по поводу грыжи белой линии живота. Наследственный и семейный анамнез: Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает. Отец умер в возрасте 50 лет от рака пищевода. Подкожно-жировая клетчатка умеренного развития, распределена равномерно. Выражена пастозность голеней, при поступлении выраженные периферические отеки на голенях, стопах. Кожа на нижних конечностях бледная, гладкая, напряженная. При осмотре дыхание через нос свободное. ЧДД 22, ритм дыхания правильный. Грудная клетка нормостенической формы. Правая и левая половина симметричные, при дыхании движутся синхронно, при пальпации безболезненны. При пальпации отмечается ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах с обеих сторон. Ограничение экскурсии нижнего легочного края. При перкуссии притупление легочного звука в нижних отделах. При аускультации дыхание жесткое. В нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкокалиберные незвучные хрипы. На момент поступления выслушивались влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы в верхних отделах легких справа что также подтверждено рентгенологически. При осмотре области шеи отмечается пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца: Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии, по характеристикам: Пульсации в эпигастральной области и области печени нет. I и II тоны ослаблены во всех точках аускультации. III и IV тоны не выслушиваются. На верхушке выслушивается пансистолический шум, дующего, мягкого, тембра, высокой частоты, проводящийся в подмышечную область. Также на верхушке выслушивается протодиастолический, затухающий шум, дующего тембра. При аускультации в точке Боткина-Эрба выслушивается протодиастолический, убывающий шум, мягкого, дующего тембра. Ритм сердца неправильный, ЧСС — 64 в минуту. Частота пульса — 62 в минуту, дефицит пульса 2. Выражено нарушения ритма в виде мерцательной аритмии. Пульс на лучевых артериях одинаковый, сосудистая стенка гладкая. Жалобы на грыжевое выпячивание, периодически возникающие боли схваткообразного характера в правой паховой области. При осмотре в настоящее время живот симметричный в дыхании участвует равномерно. В положении стоя у медиальной части паховой складки, грыжевое выпячивание овальной формы, размером 10 х 8 см. Болезненное при пальпации в мошонку не опускается, при перкуссии притупление перкуторного звука. В горизонтальном положении грыжа вправляется, при исследовании поверхностное кольцо пахового канала расширено, положительный симптом кашлевого толчка. При пальпации живот мягкий, безболезненный, при перкуссии тимпанит. При аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы. Стул склонность к запорам. На момент поступления живот был увеличен в размере за счет скопившейся жидкости, форма живота выпуклая. При перкуссии тупой звук в нижних отделах. Жалобы на периодические возникающие чувство тяжести в области правого подреберья. Связь с принимаемой пищей отсутствует. При осмотре области печени выбухания пульсации в области печени нет. Кожные венозные коллатерали отсутствуют. В настоящее время печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, на момент поступления выступала на 6 см. При пальпации печень увеличена, гладкая, мягкая, с округлым краем, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Настроение ровное, поведение адекватное. Менингиальных и очаговых знаков нет. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: Хронический бронхит в стадии ремиссии, эмфизема легких. Правосторонняя верхнедолевая очаговая пневмония. Правосторонняя вправимая прямая паховая грыжа. После перенесенного ревматизма к которому предрасположили частые ангины и голодание у больного имеются данные за митральный порок сердца. За недостаточность митрального клапана: За стеноз митрального клапана: Также имеются данные за недостаточность аортального клапана: За недостаточность кровообращения IIб стадии говорят выраженные гемодинамические нарушения в большом круге кровообращения периферические отеки, асцит, увеличение печени и в малом круге кровообращения застойные явления в легких. За хронический бронхит в стадии ремиссии: За эмфизему легких расширение границ легких, ослабленное дыхание, снижение экскурсии нижнего легочного края. За правостороннюю верхнедолевую очаговую пневмонию: За правостороннюю, вправимую, прямую паховую грыжу данные осмотра живота. Правосторонняя верхнедолевая S 3 мелкоочаговая пневмония, умеренные застойные изменения в легких. Расширение корней легких с нечеткими контурами. Увеличение левого предсердия, левого желудочка, правого желудочка. ЧСС в минуту. Полная блокада правой ножки пучка Гиса. Недостаточность митрального клапана IV степени, аортального клапана I степени, стеноз митрального клапана, кальциноз клапанных структур. Увеличение стенки левого и правого желудочка. Отсутствие воспалительного процесса в крови, следовательно, у больного неактивная фаза ревматизма. Также на ЭХО-КГ выявлена гипертрофия обоих желудочков дилятация левого предсердия, к недостаточности митрального клапана добавился стеноз, что обусловлено утолщением и укорочением створок митрального клапана с диффузным включением кальция, помимо этого подтверждена недостаточность аортального клапана, что указывает на сочетанный порок сердца. На рентгенограмме легких правосторонняя верхнедолевая мелкоочаговая пневмония, подтверждающая данные аускультации, застойные изменения в легких, доказывающая застой в малом круге кровообращения. Митральный порок с преобладанием митральной недостаточности, постоянная форма мерцательной аритмии, нормосистолия. Nitrosorbidi по 20 mg х 2 раза в день, утром и вечером антиангинальный препарат, периферический вазодилятатор. Mucaltini по mg 2 таблетке на прием , перед едой, утром, однократно отхаркивающее средство. После прохождения курса лечения в стационаре больной с положительной динамикой был выписан, под дальнейшее наблюдение в амбулаторных условиях. Все материалы в разделе "Медицина и здоровье". Жалобы больного на момент поступления. Московская Медицинская Академия им. Фамилия, Имя, Отчество больного: Соловьев Михаил Николаевич Возраст: Бнехская 5 — Время поступления в клинику: Курит с 12 лет, в настоящий момент выкуривает по одной пачке сигарет в день. Работал грузчиком на кирпичном заводе, занимался погрузкой угля. Врач-невролог Титарчук Андрей Борисович. Методы лечения головных болей. История болезни щенка Жучка. Множественная миелома, диффузно-узловая форма история болезни. История болезни - терапия гипертоническая болезнь II степени. Интенсивная терапия при ожоговой болезни. Развитие личности методом танцевальной терапии. История болезни - Профессиональные болезни остаточные явления вибрационной болезни.
Юлмарт петрозаводск каталог
Адлер улица фермерская на карте
Скачать приказ рослесхоза 183
Видео про майнкрафт как сделать робота
Турнирная таблица кубка англии 2016 2017