Почему ингибиторы АПФ вызывают кашель и отек Квинке?
Какие таблетки от давления не вызывают кашель: препараты для гипертоников (с отзывами)
"Hypertension" 2(16) 2011
Побочные эффекты при применении ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента
Ингибиторы АПФ: сравнение популярных препаратов
Препараты от давления не вызывающие кашель: что делать при приеме
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента АПФ с х гг. Оригинальность препаратов ингибиторов АПФ состоит в том, что они впервые предоставили врачу возможность активно вмешиваться в ферментативные процессы, протекающие в ренин-ангиотензин-альдостероновой системе РААС. Широкое применение ингибиторов АПФ обусловлено особенностями их действия и функциями РААС. Локальный ангиотензин II играет значительную роль в развитии структурных изменений при таких патологических процессах, как гипертрофия и ремоделирование миокарда, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз. Действуя через блокаду образования ангиотензина II рис. Кроме того, кроме воздействия на прессорные системы регуляции АД, они действуют и на депрессорные системы, повышая их активность за счет замедления деградации вазодепрессорных пептидов — брадикинина и простагландина Е 2 , которые вызывают релаксацию гладких мышц сосудов и способствуют продуцированию вазодилатирующих простаноидов и высвобождению эндотелий-релаксирующего фактора. Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты ингибиторов АПФ: Начальный эффект ингибиторов АПФ обусловлен их влиянием на РААС системного кровотока, что проявляется подавлением активности АПФ, снижением образования ангиотензина II и приводит к вазодилатации, снижению выработки альдостерона, натрийурезу и некоторому увеличению калия в плазме. Общепринятой классификации ингибиторов АПФ не существует. В зависимости от характера химической группы в молекуле препарата, ответственной за взаимодействие с активным центром АПФ, различают: Существенным различием в химических формулах современных ингибиторов АПФ является наличие или отсутствие сульфгидрильной группы. Эта группа, являющаяся активным лигандом цинка, может усиливать активность ингибитора, то есть степень связывания его с активным центром АПФ. В то же время с сульфгидрильной группой связывают развитие некоторых нежелательных побочных эффектов каптоприла, таких как нарушение вкуса, сыпь. Эта же сульфгидрильная группа, вследствие легкого окисления, может быть ответственна за более короткую продолжительность действия препарата. С другой стороны, некоторые исследователи связывали благоприятное повышение уровней сосудорасширяющих простагландинов с прямым взаимодействием SH-группы каптоприла с фосфорилазой. С целью улучшения всасывания большинство современных ингибиторов АПФ выпускаются в виде пролекарств. Ингибиторы АПФ в виде пролекарств отличаются от неэстерифицированных препаратов несколько более отсроченным началом действия и увеличением продолжительности эффекта. Среди ингибиторов АПФ длительного действия выделяется трандолаприл, антигипертензивный эффект которого сохраняется в течение 36—48 часов после последнего приема препарата внутрь. Краткая характеристика ингибиторов АПФ, зарегистрированных в РФ, представлена в табл. Для длительной терапии ГБ рекомендуемая начальная доза каптоприла составляет 12,5 мг 2 — 3 раза в сутки. При необходимости дозу увеличивают с интервалом в 1 — 2 недели, максимально до мг в сутки табл. Начальная доза эналаприла — 2,5 мг 1 раз в сутки. При необходимости дозу увеличивают с интервалом в 1 —2 недели, максимально до 20 мг 2 раза в сутки. Другие пролонгированные ингибиторы АПФ лизиноприл, цилазаприл, рамиприл, беназеприл, квинаприл и др. При недостаточном антигипертензивном эффекте ингибиторов АПФ целесообразно присоединение к терапии тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, начиная с малых доз 12,5—25 мг гипотиазида, 12,5—25 мг хлорталидона, 1,25—25 мг индапамида. Доказан аддитивный эффект такой комбинации. При этих комбинациях необходимости в коррекции содержания калия в организме не возникает. Не оправдана комбинация ингибиторов АПФ с калийсберегающими диуретиками амилорид, триамтерен ввиду вероятности развития гиперкалиемии. В рандомизированном исследовании TOMHS впервые были получены прямые доказательства того, что ингибиторы АПФ не уступают тиазидным диуретикам и b -адреноблокаторам по способности улучшать отдаленный прогноз у больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Наиболее убедительные доказательства способности ингибиторов АПФ предотвращать развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ были получены в многоцентровом рандомизированном исследовании САРРР Captopril Prevention Project, Целью исследования САРРР было изучение влияния длительной терапии каптоприлом на смертность и нефатальные сердечно-сосудистые осложнения у больных ГБ в сравнении с тиазидными диуретиками и b -адреноблокаторами. Было доказано, что каптоприл и другие ингибиторы АПФ эффективно предупреждают развитие сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. По антигипертензивной эффективности эналаприл был сравним с амлодипином, ацебутололом, доксазозином и хлорталидоном. Эналаприл вызывал обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ, причем по способности уменьшать ММЛЖ он не отличается от других антигипертензивных препаратов. Как и другие антигипертензивные препараты, эналаприл при длительной терапии снижал повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ. Длительно существуя, ГБ может приводить к специфическим морфологическим изменениям в органах-мишенях. Важным свойством ингибиторов АПФ является их способность оказывать органопротективные эффекты:. ГМЛЖ является фактором риска для развития ХСН, ишемии миокарда и аритмий, а также увеличивает сердечно-сосудистую смертность. На формирование ГМЛЖ и ремоделирование сердца при ГБ, кроме гемодинамических, оказывают влияние и нейрогуморальные факторы. При этом главная роль отводится РААС, симпатоадреналовой системе САС и минералокортикоидной функции коры надпочечников. Ангиотензин II оказывает прямое трофическое действие на миокардиальные клетки, вызывает активацию протоонкогенов миокардиальных клеток, усиливает адренергические влияния, вызывает вазоконстрикцию коронарных артерий. Среди таких последствий ведущими признаются нарушения диастолической и систолической функций, нарушения коронарного кровообращения ускорение процессов атерогенеза в коронарных сосудах большого и среднего калибра, патология малых коронарных артерий, изменения коронарного вазодилаторного резерва и ауторегуляции коронарной перфузии и увеличение желудочковой эктопической активности. Важность проблемы гипертонического сердца для клиники делает актуальным вопрос о проведении адекватной антигипертензивной фармакотерапии, одной из целей которой является стабилизация ГМЛЖ или даже обратное ее развитие. Ингибиторы АПФ являются оригинальными препаратами, которые позволяют не только вмешиваться в сложившийся баланс прессорных и депрессорных нейрогуморальных систем организма, но также обладают способностью оказывать влияние на процессы ремоделирования левого желудочка, вызывая регресс ГМЛЖ и препятствуя ишемическому и реперфузионному повреждению миокарда. Кардиопротективные свойства ингибиторов АПФ обусловлены устранением трофического действия ангиотензина II на миокард и снижением симпатического влияния на сердце и сосуды. Доказаны преимущества ингибиторов АПФ в отношении уменьшения ГМЛЖ перед другими группами гипотензивных препаратов. Причем, отсутствует связь между гипотензивным действием ингибиторов АПФ и регрессией ГМЛЖ — они могут предотвращать развитие ГМЛЖ и миокардиального фиброза даже в отсутствии снижения АД. Об этом свидетельствует проведенный мета-анализ клинических исследований у пациентов ГБ. Важно отметить, что ингибиторы АПФ оказывают влияние только на гипертрофированный миокард. У больных ГБ без ГМЛЖ и нормальными исходными показателями массы миокарда не происходит статистически значимых изменений толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. Необходимо помнить о том, что достоверное снижение ММЛЖ можно ожидать не ранее, чем через 4—6 месяцев непрерывного лечения. Среди органов-мишеней при ГБ почки занимают особое место, так как они играют важную роль в поддержании активности РААС, в экскреции калликреина с мочой, в синтезе простагландинов, в регуляции водно-электролитного гомеостаза посредством натрий-модулирующих гормонов, в контролировании уровня антидиуретического гормона. Развитие сосудистых изменений почек, свойственных ГБ, с присоединением вторичного тубулоинтерстициального компонента может вызвать прогрессивное снижение функциональной активности паренхимы почек, развитие склеротических изменений в них и почечной недостаточности. Важным механизмом прогрессирования нефропатий является нарушение внутрипочечной гемодинамики с развитием внутриклубочковой гипертонии и гиперфильтрации, которые приводят к увеличению проницаемости базальных мембран капилляров клубочков и гломерулосклерозу. Маркерами вовлечения почек в патологический процесс и показателями внутриклубочковой гипертонии являются протеинурия ПУ , скорость клубочковой фильтрации СКФ , реабсорбция, а также состояние внутриклубочковой гемодинамики, которое в клинике определяют по фильтрационной фракции отношению СКФ к величине почечного плазмотока или почечному функциональному резерву ПФР — приросту СКФ после пероральной белковой нагрузки. При увеличении внутриклубочкового давления фильтрационная фракция повышается, а почечный резерв отсутствует. Стойкое снижение СКФ, тенденция к снижению реабсорбции указывают на прогредиентное течение заболевания, обусловленное прогрессированием явлений нефросклероза. Ингибиторы АПФ превосходят другие антигипертензивные средства по нефропротективной активности, которая, по крайней мере частично, не зависит от их антигипертензивного эффекта. Блокируя образование ангиотензина II, в том числе в ткани самих почек, ингибиторы АПФ расширяют выносящую артериолу клубочков и тем самым снижают внутриклубочковую гипертонию. Кроме того, ангиотензин II оказывает непосредственное действие на почки, ускоряя развитие склероза за счет блокады стимуляции роста мезангиальных клеток, стимуляции продукции ими коллагена и эпидермального фактора роста почечных канальцев. В ряде исследований продемонстрирован благоприятный эффект ингибиторов АПФ при недиабетической нефропатии, в частности было показано, что эналаприл замедляет снижение СКФ, беназеприл задерживает прогрессирование почечной недостаточности различной этиологии. Таким образом, понижая системное АД, ингибиторы АПФ корригируют внутрипочечную гемодинамику, улучшают фильтрационную функцию клубочков и тем самым замедляют прогрессирование поражения почек. Кроме того, ингибиторы АПФ обладают выраженной антипротеинурической активностью вне зависимости от их антигипертензивного эффекта. По-видимому, ведущую роль в механизме антипротеинурического действия ингибиторов АПФ играет их способность воздействовать на проницаемость клубочкового фильтра. Нельзя исключить важность нормализации внутриклубочковой гемодинамики у больных с внутриклубочковой гипертонией. Ингибиторы АПФ не имеют фармакокинетических взаимодействий. Все лекарственные взаимодействия с ними являются фармакодинамическими. Ингибиторы АПФ имеют специфические лекарственные взаимодействия: Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками, в частности с гипотиазидом или фуросемидом, способствует усилению гипотензивного эффекта, не влияя существенно на величину диуреза или натрийуреза. При этом калийсберегающее свойство ингибиторов АПФ нивелирует потери калия при приеме салуретиков. Напротив, комбинация калийсберегающих диуретиков с ингибиторами АПФ повышает риск развития гиперкалиемии. Сочетанное применение ингибиторов АПФ с другими антигипертензивными средствами за счет аддитивного действия позволяет добиться более выраженного гипотензивного эффекта при АГ, рефрактерной к монотерапии ингибиторами АПФ. В то же время, усиление гипотензивного эффекта ингибиторов АПФ у больных с ХСН и нормотонией может быть нежелательно. Лекарственные взаимодействия с нестероидными противовоспалительными средствами могут приводить к ослаблению гипотензивного действия ингибиторов АПФ вследствие задержки жидкости и блокирования синтеза простагландинов в сосудистой стенке. При приеме ингибиторов АПФ могут наблюдаться специфические сухой кашель, гипотония первой дозы, нарушение функции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек , и неспецифические нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия побочные эффекты. Сухой кашель — один из наиболее специфических побочных эффектов ингибиторов АПФ. Кашель может возникать не только в начале лечения, но и в более поздние сроки. Отмена ингибитора АПФ на 2—3 дня нередко используется в качестве дифференциально-диагностического критерия у больных с сопутствующими хроническими бронхолегочными заболеваниями. Если кашель за это время исчезает, то можно думать, что его причиной является терапия ингибитором АПФ. При возникновении кашля на каком-либо препарате, он может повторяться и на других препаратах той же группы. Механизм появления кашля связывают с торможением распада брадикинина и накоплением кининов, что, с одной стороны, приводит к сосудистому отеку гортани, а с другой — к бронхоконстрикции. Торможение распада брадикинина вызывает увеличение синтеза простагландинов, особенно ПГЕ2, что в свою очередь может приводить к стимуляции афферентных С-волокон и возникновению мучительного сухого кашля. В последние годы появились сообщения о возможности купирования кашля, вызванного приемом ингибиторов АПФ, путем присоединения к терапии каптоприлом ингибитора синтеза простагландинов сулиндака. Артериальная гипотония как чрезмерное проявление основного фармакодинамического эффекта ингибиторов АПФ обычно развивается после приема первой дозы гипотония первой дозы , чаще при одновременном приеме диуретиков, нитровазодилататоров или других антигипертензивных препаратов. Чтобы уменьшить риск гипотонии, рекомендуют отменять диуретики и другие антигипертензивные препараты за несколько дней до начала терапии ингибиторами АПФ. Нарушение функции почек при лечении ингибиторами АПФ чаще встречается у больных с явной или скрытой патологией почек. Значительное повышение концентрации креатинина в сыворотке может быть первым проявлением почечной патологии у больных ГБ. При проведении длительной терапии ингибиторами АПФ целесообразно периодически контролировать уровень креатинина и протеинурии, особенно в первые месяцы лечения. Ангионевротический отек является аллергической реакцией с участием брадикинина в его генезе. По этой причине ингибиторы АПФ не рекомендуется назначать больным, у которых в анамнезе имеются указания на ангионевротический отек, вызванный одним из ингибиторов АПФ. Кожные аллергические реакции как правило представлены сыпью типа крапивницы и могут возникать при использовании любого ингибитора АПФ. С осторожностью следует применять ингибиторы АПФ у больных с признаками поражения печени и почек непредсказуемая степень эффекта препарата , гиперкалиемией возможно ее усугубление, особенно на фоне почечной недостаточности. Особое внимание к показателям гемодинамики, прежде всего АД, проявляют при необходимости назначения ингибиторов АПФ после терапии мочегонными, а также при других ситуациях, связанных с потерей натрия и обезвоживанием организма массивная рвота, понос, потоотделение — возможна резкая гипотензия ввиду стимуляции активности РААС при этих состояниях. Следует избегать назначения ингибиторов АПФ больным ХСН на фоне стенозов клапанов сердца, а также при субаортальном стенозе ввиду возможности резкого снижения эффективности работы левого желудочка. Если возникает необходимость присоединения ингибиторов АПФ к терапии таких больных выраженная артериальная гипертензия, отеки , необходимо начинать лечение с минимальных доз с тщательным контролем показателей гемодинамики. Исходная гипотония требует назначения ингибиторов АПФ под постоянным контролем АД, однако отнюдь не исключает их применения с обязательным выполнением острого лекарственного теста и проведением лечения малыми дозами 6,25 мг каптоприла, 2,5 мг эналаприла и т. Как правило, степень снижения АД под действием ингибитора АПФ тем больше, чем больше его исходный уровень. Следует избегать резкого снижения АД. Описаны случаи учащения стенокардии, изменений конечной части желудочкового комплекса электрокардиограммы у больных ИБС с ХСН при быстром и резком снижении АД под действием каптоприла. Из вышеизложенного вытекает общее правило применения ингибиторов АПФ при ХСН: Для лечения ГБ в клинической практике открываются новые перспективы в связи с использованием группы антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности РААС на уровне рецепторов ангиотензина II 1 подтипа. Антагонисты рецепторов ангиотензина II нивелируют воздействие ангиотензина II на сердечно-сосудистую систему посредством селективной блокады рецепторов АII. Прямой механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII связан с ослаблением эффектов ангиотензина II и ангиотензина III , которые опосредуются AT1-ангиотензиновыми рецепторами. Блокируя AT1-рецепторы, антагонисты рецепторов АII уменьшают вазоконстрикцию, снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках, а также уменьшают секрецию альдостерона, эндотелина-1 и норадреналина. При длительном применении антагонисты рецепторов АII ослабляют пролиферативные эффекты ангиотензина II в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также мезангиальных клеток и фибробластов. Антагонисты АII рецепторов способны проникать через гематоэнцефалический барьер и тормозить активность пресинаптических AT1-рецепторов симпатических нейронов, которые регулируют высвобождение норадреналина. Поэтому нельзя исключить также центральные механизмы антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII. Косвенные механизмы антигипертензивного действия антагонистов АII рецепторов связаны с реактивной гиперактивацией РААС в условиях блокады AT1-рецепторов, которая ведет, в частности, к повышенному образованию ангиотензина II, а также ангиотензина III и ангиотензина IV. Все эти эффекторные пептиды в условиях блокады AT1-рецепторов вызывают дополнительную стимуляцию АТ2-, АТ3-, АТ4-, АТх-рецепторов. При ГБ полезны по меньшей мере такие эффекты ангиотензина II, ангиотензина III и ангиотензина, как артериальная вазодилатация и натрийуретическое действие, которые опосредуются АТ2- и АТх-ангиотензиновыми рецепторами. Клиническое значение дополнительной стимуляции АТ3- и АТ4-рецепторов в условиях блокады AT1-ангиотензиновых рецепторов у больных ГБ остается неясным. Таким образом, прямой механизм антигипертензивного действия антагонистов рецепторов АII связан с блокадой AT1-рецепторов, а косвенные механизмы — со стимуляцией АТ2-рецепторов и АТх-рецепторов. Эти патофизиологические механизмы обеспечивают основные фармакотерапевтические эффекты антагонистов рецепторов АII, которые имеют много общего с эффектами ингибиторов АПФ табл. Общими для этих классов препаратов являются антигипертензивное и органопротективное действие, отсутствие значимого влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, уменьшение продукции альдостерона корой надпочечников, уменьшение выработки адреналина и норадреналина. В то же время между ними есть и отличия: Антагонисты рецепторов ангиотензина АII рецепторов дают альтернативный путь воздействия на РААС посредством взаимодействия с рецепторами. Отсутствие влияния на метаболизм брадикинина и других пептидов объясняет хорошую переносимость АРА, в частности, более редкие случаи появления кашля. Лосартан, валсартан и ирбесартан являются активными лекарственными формами. Кандесартан представляет собой пролекарство и становится активным после ряда метаболических превращений в печени. У лозартана и тазосартана есть активные метаболиты, которые обладают более сильным и продолжительным действием, чем препараты сами по себе. Фармакологически антагонисты рецепторов АII различаются также по характеру связывания с рецепторами. Так, эпросартан и активный метаболит тазосартана энолтазосартан являются конкурентными антагонистами ангиотензина II. Напротив, валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан, а также активный метаболит лосартана ЕХР действуют как неконкурентные антагонисты ангиотензина II. Эпросартан имеет дополнительный механизм вазодилатирующего действия, не характерный для других антагонистов АII рецепторов — он блокирует пресинаптические АТ 1 рецепторы в симпатической нервной системе. Благодаря этому свойству эпросартан тормозит высвобождение норадреналина из окончаний симпатических нервных волокон и тем самым уменьшает стимуляцию адренорецепторов гладкой мускулатуры сосудов. Антагонисты рецепторов АII обладают рядом важных преимуществ перед ингибиторами АПФ, которые делают перспективным их применение при лечении больных ГБ. Во-первых , антагонисты рецепторов АII обеспечивают более полную и более селективную блокаду РААС, чем ингибиторы АПФ. Во-вторых , действие антагонистов рецепторов АII более специфично, чем действие ингибиторов АПФ. В отличие от ингибиторов АПФ, они не влияют на активность других нейрогуморальных систем, с которыми связывают такие характерные для ингибиторов АПФ побочные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Большей селективностью и специфичностью блокады РААС объясняют лучшую переносимость антагонистов рецепторов АII по сравнению с ингибиторами АПФ. Краткая характеристика зарегистрированных в РФ антагонистов рецепторов АII представлена в таблице Тиазидные диуретики не только усиливают, но и удлиняют антигипертензивное действие антагонистов рецепторов АII. Антагонисты кальция также потенцируют их антигипертензивный эффект. Степень снижения АД составляет для систолического АД в среднем 10—20 мм рт. Антигипертензивный эффект не зависит от пола и возраста больных, однако он несколько более выражен у белых по сравнению с неграми и у больных с повышенной активностью ренина в плазме крови. Антагонисты рецепторов АII не уступают по антигипертензивной эффективности тиазидным диуретикам 25 мг гидрохлортиазида в сутки , b -адреноблокаторам 50— мг атенолола в сутки , антагонистам кальция 5—10 мг амлодипина или 20 мг нифедипина-ретард в сутки , ингибиторам АПФ 10—20 мг эналаприла или 10—40 мг лизиноприла в сутки. Все антагонисты АII рецепторов при приеме 1 раз в сутки равномерно снижают АД на протяжении 24 час. Лишь лосартан иногда приходится назначать 2 раза в день или комбинировать с диуретиком. Кандесартан обладает сверхдлительным антигипертензивным действием — до 36—48 час. Максимальный антигипертензивный эффект антагонистов АII рецепторов достигается не ранее 4—8 недель после начала терапии. Гипотония после приема первой дозы для этих препаратов нехарактерна. Внезапная отмена блокаторов AT1-ангиотензиновых рецепторов не сопровождается развитием рикошетной гипертензии. При длительном применении антагонисты рецепторов АII вызывают обратное развитие гипертрофии левого желудочка у больных ГБ, увеличивают почечный плазмоток, не оказывая существенного влияния на СКФ. Они уменьшают экскрецию альбуминов с мочой у больных ГБ при диабетической нефропатии. Антагонисты рецепторов АII не оказывают неблагоприятного влияния на обмен пуринов, метаболизм глюкозы и липидный состав крови. В экспериментальных исследованиях показано, что они могут повышать чувствительность периферических тканей к действию инсулина. Влияние различных антагонистов АII рецепторов на прогноз жизни у больных ГБ в настоящее время изучается в трех длительных рандомизированных исследованиях — LIFER Losartan Intervetion For Endpoint Reduction , VALUE Valsartan Antihypertensive Longterm Use Reduction и SCOPE Study of Condition and Prognosis in Elderly. Эксперты ВОЗ и МОАГ в своих рекомендациях от г. Препараты из группы антагонистов рецепторов АII обладают хорошим профилем безопасности и переносимости. Противопоказаниями к назначению антагонистов рецепторов АII считается индивидуальная гиперчувствительность к препаратам, беременность и грудное вскармливание. Их не рекомендуется применять при тяжелой почечной и печеночной недостаточности, а также при обструкции желчевыводящих путей. При тяжелой почечной недостаточности функция почек поддерживается благодаря активации ренин-ангиогензиновой системы и в этих условиях торможение активности РААС может вызвать дальнейшее ухудшение функции почек. Следует проявлять осторожность при назначении антагонистов рецепторов АII женщинам детородного возраста, не пользующимся эффективными противозачаточными средствами, в связи с возможным неблагоприятным влиянием препаратов на внутриутробное развитие плода в случае незапланированной беременности. Для молодых пациентов, для больных с сахарным диабетом установлены более низкие показатели целевого АД. Эффективное контролирование повышенного АД уменьшает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность у больных ГБ. На практике, однако, известно, что примерно у половины больных ГБ, получающих медикаментозное лечение, АД контролируется неадекватно. Среди основных причин этого можно отметить недостаточную эффективность монотерапии, плохую приверженность больных к лечению, частично связанную с побочными эффектами, ухудшающими качество жизни, отсутствие правильного выбора лекарства и титрации доз, отсутствие своевременной смены препаратов для достижения целевого АД. Кроме того, этот факт может быть объяснен этиологической и патогенетической гетерогенностью ГБ и, как следствие, различной чувствительностью больных к лечению. В основе эффективности комбинированной терапии лежит воздействие на разные патогенетические механизмы, взаимодополняющие друг друга. Комбинированная терапия позволяет обеспечивать эффективный контроль АД на фоне хорошей переносимости без увеличения дозы каждого из препаратов. Сочетание препаратов с различным механизмом действия также позволяет уменьшить изменения в органах-мишенях, по-разному влияя на механизмы повреждения сердца, сосудов и почек. Требования к выбору лекарственных средств при проведении комбинированной терапии ГБ: Важным моментом при проведении комбинированной терапии является проблема взаимодействия лекарственных средств, принимаемых одновременно. Благоприятными последствиями такого взаимодействия является усиление терапевтической эффективности вследствие их аддитивного действия, суммации или потенцирования эффектов, лучшая переносимость лечения и меньшая частота побочных эффектов при использовании низких доз составляющих компонентов. Однако, нельзя забывать о возможности развития неблагоприятных последствий при сочетании нерациональных комбинаций антигипертензивных средств, таких как b -адреноблокатор и верапамил или дилтиазем, антагонист кальция дигидропиридинового ряда и a -адреноблокатор. При недостаточной антигипертензивной эффективности комбинации из двух препаратов возможно либо добавление к терапии третьего препарата, либо изменение сочетания препаратов. Сочетание ингибиторов АПФ и диуретиков является одним из наиболее эффективных вариантов комбинированной терапии ГБ. Комбинация диуретика с ингибитором АПФ более эффективна, чем сочетание первого с b -адреноблокаторами. Ингибиторы АПФ устраняют нежелательные эффекты диуретической терапии. Так, гипокалиемия, часто наблюдаемая при лечении диуретиками, обычно нивелируется при совместном назначении их с ингибиторами АПФ. Нейтральные или благоприятные эффекты ингибиторов АПФ в отношении липидного обмена, толерантности к глюкозе и инсулинорезистентности также могут нивелировать негативные метаболические эффекты диуретиков. Комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками имеет преимущество у пациентов ГБ в сочетании с хронической сердечной недостаточностью, с гипертрофией миокарда левого желудочка, диабетической нефропатией, у пожилых больных. Кроме того, отмечено снижение заболеваемости и смертности у пациентов, страдающих ГБ, и в частности у пожилых больных. Комбинация b -адреноблокаторов и диуретиков имеет дополнительные антигипертензивные возможности и может оказывать кардиопротективный эффект. Бета-адреноблокаторы нивелируют повышение активности ренина плазмы, индуцированное приемом диуретика. В свою очередь, диуретики контролируют повышение натрия, вызванное b -адреноблокаторами. Несмотря на эти преимущества, использование комбинации b -адреноблокаторов и диуретиков имеет ряд ограничений, связанных с возможностью обоих классов препаратов повышать уровень триглицеридов, глюкозы и мочевой кислоты, а также вызывать сексуальные дисфункции. Побочные метаболические эффекты терапии могут быть скорригированы использованием уменьшенных доз каждого из препаратов. Бета-адреноблокаторы хорошо комбинируются с антагонистами кальция дигидропиридинового ряда, поскольку первые уменьшают сердечно-сосудистое сопротивление и снижают сердечный выброс, а последние являются периферическими вазодилататорами и увеличивают сердечный выброс. Кроме того, b -адреноблокаторы устраняют рефлекторную тахикардию и активацию САС, которую вызывают дигидропиридиновые производные. Антигипертензивный эффект при назначении двух препаратов взаимоусиливающий и хорошо переносимый. Указанная комбинация эффективна и имеет преимущества у больных ГБ в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения. Авось из 3,90 млн. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента Пятница, 07 Ноября г. К настоящему времени внедрены в клиническую практику уже 3 поколения ингибиторов АПФ. Ингибиторы АПФ 1 поколения, содержащие сульфгидрильную группу: Ингибиторы АПФ 2 поколения, содержащие карбоксильную группу: Ингибиторы АПФ 3 поколения фосфорсодержащие ингибиторы АПФ: Механизмы антигипертензивного действия ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов А-II С целью улучшения всасывания большинство современных ингибиторов АПФ выпускаются в виде пролекарств. Все ингибиторы АПФ можно разделить на активные лекарственные формы и пролекарства. Первый класс — липофильные ингибиторы АПФ, обладающие фармакологической активностью и метаболизирующиеся в печени каптоприл ; Второй класс — липофильные пролекарства, которые становятся активными после метаболической трансформации гидролиза в печени и других органах эналаприл, моэксиприл, трандолаприл, фозиноприл ; Третий класс — гидрофильные препараты, обладающие фармакологической активностью и не метаболизирующиеся в организме выводятся почками в неизменном виде лизиноприл. По продолжительности клинического эффекта ингибиторы АПФ делятся на три группы: Тактика применения ингибиторов АПФ Краткая характеристика ингибиторов АПФ, зарегистрированных в РФ, представлена в табл. Долгосрочное применение ингибиторов АПФ наиболее показано больным ГБ с: Опыт длительного применения ингибиторов АПФ при ГБ по данным многоцентровых исследований В рандомизированном исследовании TOMHS впервые были получены прямые доказательства того, что ингибиторы АПФ не уступают тиазидным диуретикам и b -адреноблокаторам по способности улучшать отдаленный прогноз у больных с мягкой и умеренной формами ГБ. Органопротективные эффекты ингибиторов АПФ Длительно существуя, ГБ может приводить к специфическим морфологическим изменениям в органах-мишенях. Важным свойством ингибиторов АПФ является их способность оказывать органопротективные эффекты: Лекарственные взаимодействия ингибиторов АПФ Ингибиторы АПФ не имеют фармакокинетических взаимодействий. Переносимость ингибиторов АПФ При приеме ингибиторов АПФ могут наблюдаться специфические сухой кашель, гипотония первой дозы, нарушение функции почек, гиперкалиемия и ангионевротический отек , и неспецифические нарушение вкуса, лейкопения, кожная сыпь и диспепсия побочные эффекты. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в лечении гипертонической болезни Механизмы антигипертензивного действия. Классификация Для лечения ГБ в клинической практике открываются новые перспективы в связи с использованием группы антигипертензивных препаратов, действие которых основано на торможении активности РААС на уровне рецепторов ангиотензина II 1 подтипа. По химической структуре антагонисты рецепторов АII можно разделить на три группы: Опыт применения антагонистов рецепторов АII при ГБ Антагонисты рецепторов АII обладают рядом важных преимуществ перед ингибиторами АПФ, которые делают перспективным их применение при лечении больных ГБ. Побочные эффекты и противопоказания к назначению антагонистов рецепторов АII Препараты из группы антагонистов рецепторов АII обладают хорошим профилем безопасности и переносимости. Проведение комбинированной терапии ГБ позволяет: Воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД Синергизм действия Отсутствие усугубления факторов риска Благоприятное влияние на органы-мишени Возможность сочетания различных доз Удобство приема Важным моментом при проведении комбинированной терапии является проблема взаимодействия лекарственных средств, принимаемых одновременно. Запись понравилась 1 Процитировали 0 Сохранили 1 Добавить в цитатник 0 Сохранить в ссылки Понравилось. Поделиться в Twitter Поделиться в FaceBook Поделиться в LiveJournal Поделиться Вконтакте Поделиться в Mail. Введите свое имя и пароль на сайте: На дополнительной странице Вам нужно будет ввести символы с изображения в специальное поле. Наведите сюда мышку, чтобы узнать, как сделать работу с сайтом еще удобнее. О проекте Версия для PDA Контакты Разместить рекламу. Сменить Логин Пароль Выйти. Renitec Berlipril Envas Olivin Enap Ednit. MSD Берлин-Хеми Кадила Лек КРКА Гедеон Рихтер. Каптоприл Эналаприл Зофеноприл Рамиприл Периндоприл Беназеприл Моэксиприл Трандолаприл Фозиноприл Лизиноприл Цилазаприл. Кардиопротективное действие регрессия гипертрофии миокарда, предотвращение процессов ремоделирования сердца, антиишемическое действие, антиаритмическое действие Вазопротективное действие усиление эндотелий-зависимой вазодилатации, торможение пролиферации гладкой мускулатуры артерий, цитопротективное действие Нефропротективное действие увеличение натрийуреза и уменьшение калийуреза, снижение внутриклубочкового давления, торможение пролиферации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов, уменьшение синтеза компонентров мезангиума Метаболические эффекты улучшение метаболизма глюкозы, повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, антиатерогенные эффекты, противовоспалительные эффекты. Воздействовать на различные звенья патогенеза ГБ лекарственными средствами из разных групп Уменьшить дозы принимаемых лекарств Добиться адекватного снижения АД невысокими дозами обоих лекарственных средств Снизить риск развития побочных эффектов Избежать эффекта ускользания Взаимонивелировать возможные неблагоприятные эффекты обоих лекарственных средств. Воздействие на различные прессорные механизмы повышения АД Синергизм действия Отсутствие усугубления факторов риска Благоприятное влияние на органы-мишени Возможность сочетания различных доз Удобство приема. Бета-адреноблокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты А II рецепторов. Антагонисты кальция дигидропиридиновые производные Альфа-адреноблокаторы Диуретики. Диуретики Антагонисты кальция Альфа-адреноблокаторы. Моя маленькая медицинская энциклопедия мои подборки по теме.
Как найти площадь треугольника через 2 стороны
Request rejected перевод
Постановлением правительства рф 612
Накормила мужа спермой рассказ
Как стать русалкой 8
Сколько домовв петрозаводске