Лечим рак лучевой терапией- как проходит лечение и какие осложнения
Лучевая терапия в онкологии. Последствия лучевой терапии
4. Лучевая терапия
Лучевая терапия при раке
Особые показания к адъювантной лучевой терапии при раке молочной железы T2N1M0 после радикальной мастэктомии
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ 2 страница
Лучевая терапия — метод лечения злокачественных опухолей ионизирующим излучением. Наиболее часто применяют дистанционную терапию рентгеновскими лучами высокой энергии. Этот метод лечения разрабатывают на протяжении последних лет, он значительно усовершенствован. Успешное лечение рака кожи рентгеновскими лучами. Лечение опухоли шеи радиевым имплантатом. Излечение рака гортани с помощью рентгенотерапии. Единицей радиоактивного облучения принят рентген. Разработан принцип фракционирования дозы облучения. Трехмерное планирование лучевой терапии. При прохождении рентгеновских лучей через живую ткань поглощение их энергии сопровождается ионизацией молекул и появлением быстрых электронов и свободных радикалов. Наиболее важный биологический эффект рентгеновских лучей — повреждение ДНК, в частности разрыв связей между двумя ее спирально закрученными цепочками. Биологический эффект лучевой терапии зависит от дозы облучения и продолжительности терапии. Ранние клинические исследования результатов лучевой терапии показали, что ежедневное облучение относительно малыми дозами позволяет применять более высокую суммарную дозу, которая при одномоментном подведении к тканям оказывается небезопасной. Фракционирование дозы облучения позволяет значительно уменьшить лучевую нагрузку на нормальные ткани и добиться гибели клеток опухоли. Фракционирование представляет собой деление суммарной дозы при дистанционной лучевой терапии на малые обычно разовые суточные дозы. Оно обеспечивает сохранение нормальных тканей и преимущественное повреждение опухолевых клеток и дает возможность использовать более высокую суммарную дозу, не повышая риск для больного. Действие облучения на ткани обычно опосредовано одним из следующих двух механизмов: Обычно эти эффекты зависят от дозы облучения: Однако радиочувствительность разных типов клеток неодинакова. Некоторые типы клеток отвечают на облучение преимущественно инициацией апоптоза, это гемопоэтические клетки и клетки слюнных желез. В большинстве тканей или органов есть значительный резерв функционально активных клеток, поэтому утрата пусть даже немалой части этих клеток в результате апоптоза клинически не проявляется. Обычно утраченные клетки замещаются в результате пролиферации клеток-предшественниц или стволовых клеток. Это могут быть клетки, выжившие после облучения ткани или мигрировавшие в нее из необлученных участков. В тех случаях, когда уменьшение количества клеток происходит в результате утраты их способности к пролиферации, темпы обновления клеток облученного органа определяют сроки, в течение которых проявляется повреждение ткани и которые способны колебаться от нескольких дней до года после облучения. Это послужило основанием для деления эффектов облучения на ранние, или острые, и поздние. Острыми считают изменения, развивающиеся в период проведения лучевой терапии вплоть до 8 нед. Такое деление следует считать произвольным. Острые изменения затрагивают главным образом кожу, слизистую оболочку и систему кроветворения. Несмотря на то что потеря клеток при облучении сначала отчасти происходит вследствие апоптоза, основной эффект облучения проявляется в утрате репродуктивной способности клеток и нарушении процесса замещения погибших клеток. Поэтому наиболее ранние изменения появляются в тканях, характеризующихся почти нормальным процессом клеточного обновления. Сроки проявления эффекта облучения зависят также от интенсивности облучения. После одномоментного облучения живота в дозе 10 Гр гибель и слущивание эпителия кишечника происходит в течение нескольких дней, в то время как при фракционировании этой дозы с подведением ежедневно по 2 Гр этот процесс растягивается на несколько недель. Быстрота процессов восстановления после острых изменений зависит от степени уменьшения количества стволовых клеток. Поздние изменения происходят в основном в тканях и органах, клетки которых характеризуются медленной пролиферацией например, легких, почках, сердце, печени и нервных клетках , но не ограничиваются ими. Например, в коже, помимо острой реакции эпидермиса, через несколько лет могут развиться поздние изменения. Разграничение острых и поздних изменений важно с клинической точки зрения. Поскольку острые изменения возникают и при традиционной лучевой терапии с фракционированием дозы приблизительно 2 Гр на одну фракцию 5 раз в неделю , при необходимости развитие острой лучевой реакции можно изменить режим фракционирования, распределив суммарную дозу на более длительный период, с тем чтобы сохранить большее количество стволовых клеток. Выжившие стволовые клетки в результате пролиферации вновь заселят ткань и восстановят ее целостность. При сравнительно непродолжительной лучевой терапии острые изменения могут проявиться после ее завершения. Это не позволяет корректировать режим фракционирования с учетом тяжести острой реакции. Если интенсивное фракционирование вызывает уменьшение количества выживающих стволовых клеток ниже уровня, необходимого для эффективного восстановления ткани, острые изменения могут перейти в хронические. Согласно определению, поздние лучевые реакции проявляются лишь спустя длительное время после облучения, причем острые изменения далеко не всегда позволяют предсказать хронические реакции. Хотя ведущую роль в развитии поздней лучевой реакции играет суммарная доза облучения, важное место принадлежит также дозе, соответствующей одной фракции. Исследования последних лет показали, что некоторые ткани и органы обладают выраженной способностью восстанавливаться после субклинического лучевого повреждения, что делает возможным при необходимости проводить повторную лучевую терапию. Значительные возможности регенерации, присущие ЦНС, позволяют повторно облучать одни и те же участки головного и спинного мозга и добиваться клинического улучшение при рецидиве опухолей, локализованных в критических зонах или около них. Повреждение ДНК, вызываемое лучевой терапией, может стать причиной развития новой злокачественной опухоли. Она может появиться через лет после облучения. Лейкоз обычно развивается через лет, солидные опухоли — через лет. Некоторые органы, в большей степени предрасположены к поражению вторичным раком, особенно если лучевую терапию проводили в детском или юном возрасте. При некоторых повреждениях ДНК, вызванных облучением, возможна репарация. При подведении к тканям более одной фракционной дозы в день интервал между фракциями должен быть не менее ч, в противном случае возможно массивное повреждение нормальных тканей. Существует ряд наследственных дефектов процесса репарации ДНК, и часть из них предрасполагает к развитию рака например, при атаксии-телеангиэктазии. Лучевая терапия в обычных дозах, применяемая для лечения опухолей у этих больных, может вызвать тяжелые реакции в нормальных тканях. Гипоксия в раза повышает радиочувствительность клеток, и во многих злокачественных опухолях существуют участки гипоксии, связанные с нарушенным кровоснабжением. Анемия усиливает эффект гипоксии. При фракционированной лучевой терапии реакция опухоли на облучение может проявиться к реоксигенации участков гипоксии, что может усилить ее губительное действие на опухолевые клетки. Для оптимизации дистанционной лучевой терапии предстоит подобрать наиболее выгодное соотношение таких ее параметров:. Из линейно-квадратичной модели вытекает важное следствие: Обычно облучение опухоли проводят 1 раз в день с понедельника по пятницу Фракционирование осуществляют в основном в двух режимах. Непродолжительная лучевая терапия большими фракционными дозами:. Продолжительная лучевая терапия малыми фракционными дозами:. Для лучевой терапии некоторых опухолей, в частности лимфомы и семиномы, достаточно облучения в суммарной дозе Гр, что приблизительно в 2 раза меньше суммарной дозы, необходимой для лечения многих других опухолей 60— 70 Гр. Некоторые опухоли, включая глиомы и саркомы, могут оказаться резистентными к максимальным дозам, которые можно безопасно к ним подвести. Некоторые ткани особенно чувствительны к облучению, поэтому дозы, подводимые к ним, должны быть сравнительно невысокими, чтобы не допустить поздних повреждений. Если доза, соответствующая одной фракции, равна 2 Гр, то толерантные дозы для различных органов будут такими:. После лучевой терапии некоторые повреждения, вызванные ею, оказываются необратимыми, но часть подвергается обратному развитию. При облучении одной фракционной дозой в день процесс репарации до облучения следующей фракционной дозой почти полностью завершается. Если же к пораженному органу подводят более одной фракционной дозы в день, то интервал между ними должен быть не менее 6 ч, чтобы могло восстановиться по возможности больше поврежденных нормальных тканей. При подведении нескольких фракционных доз меньше 2 Гр суммарную дозу облучения можно увеличить, не повышая риска поздних повреждений в нормальных тканях. Чтобы избежать увеличения общей продолжительности лучевой терапии, следует использовать также выходные дни или подводить более одной фракционной дозы в сутки. По данным одного рандомизированного контролируемого исследования, про веденного у больных мелкоклеточным раком легкого, режим CHART Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy , при котором суммарную дозу 54 Гр под водили фракционированно по 1,5 Гр 3 раза в день в течение 12 последовательных дней, оказался более эффективным по сравнению с традиционной схемой лучевой терапии суммарной дозой 60 Гр, разделяемой на 30 фракций при продолжительности лечения 6 нед. Увеличения частоты поздних повреждений в нормальных тканях не было отмечено. При выборе режима лучевой терапии руководствуются клиническими особенностями заболевания в каждом случае. Лучевую терапию в целом делят на радикальную и паллиативную. Лечение ионизирующим излучением, генерируемым внешним источником, известно как дистанционная лучевая терапия. Поверхностно расположенные опухоли можно лечить низковольтным рентгеновским излучением кВ. Электроны, испускаемые нагретым катодом, ускоряются в рентгеновской трубке и. Размеры пучка излучения подбирают с помощью металлических аппликаторов различных размеров. При глубоко расположенных опухолях применяют мегавольтное рентгеновское излучение. Для получения достаточно высокой дозы необходим источник излучения активностью приблизительно ТБк. Однако гораздо чаще для получения мегавольтных рентгеновских лучей используют линейные ускорители, в их волноводе электроны ускоряются почти до скорости света и направляются на тонкую проницаемую мишень. Энергия возникающего в результате такой бомбардировки рентгеновского излучения колеблется в пределах MB. В отличие от излучения 60 Со, оно характеризуется большей проникающей способностью, большей мощностью доз и лучше коллимируется. Устройство некоторых линейных ускорителей позволяет получить пучки электронов различной энергии обычно в пределах МэВ. С помощью рентгеновского излучения, получаемого в таких установках, можно равномерно воздействовать на кожу и расположенные под ней ткани на нужную глубину в зависимости от энергии лучей , за пределами которой доза быстро уменьшается. Так, глубина воздействия при энергии электронов 6 МэВ, равна 1,5 см, а при энергии 20 МэВ она достигает приблизительно 5,5 см. Мегавольтное облучение — эффективная альтернатива киловольтному облучению при лечении поверхностно расположенных опухолей. Основные недостатки низковольтной рентгенотерапии:. Перед началом клинического применения линейных ускорителей следует установить их дозное распределение. Учитывая особенности поглощения излучений высоких энергий, дозиметрию можно выполнять с помощью маленьких дозиметров с ионизационной камерой, помещаемых в бак с водой. Важно также измерить калибровочные коэффициенты известные как выходные коэффициенты , характеризующие время облучения для данной дозы поглощения. При несложном планировании можно воспользоваться таблицами и графиками, построенными на основе результатов дозиметрии пучка. Но в большинстве случаев для дозиметрического планирования используют компьютеры со специальным программным обеспечением. Расчеты основываются на результатах дозиметрии пучка, но зависят также от алгоритмов, позволяющих учитывать ослабление и рассеяние рентгеновских лучей в тканях разной плотности. Эти данные о плотности тканей часто получают с помощью КТ, выполняемой в том положении больного, в каком он будет находиться при проведении лучевой терапии. Наиболее важный этап в планировании лучевой терапии — определение мишени, то есть объема ткани, подлежащего облучению. Это объем включает объем опухоли определяемый визуально при клиническом обследовании или по результатам КТ и объем примыкающих к ней тканей, в которых могут содержаться микроскопические включения опухолевой ткани. Определить оптимальную границу мишени планируемый объем мишени нелегко, что связано с изменением положения больного, движением внутренних органов и необходимостью в связи с этим перекалибровывать аппарат. Важно определить также позицию критических органов, то есть органов, характеризующихся низкой толерантностью к облучению например, спинной мозг, глаза, почки. Всю эту информацию вносят в компьютер вместе с КТ, полностью охватывающими пораженную область. В относительно несложных случаях объем мишени и позицию критических органов определяют клинически с использованием обычных рентгенограмм. Цель планирования дозы — достичь равномерного распределения эффективной дозы облучения в пораженных тканях так, чтобы при этом доза облучения критических органов не превысила их толерантную дозу. Параметры, которые при проведении облучения можно изменять, таковы: Важно правильно направить пучок и не вызвать повреждений в критических органах. Для этого до проведения лучевой терапии обычно прибегают к рентгенографии на симуляторе, ее можно выполнить также при лечении мегавольтными рентгеновскими аппаратами или электронными устройствами портальной визуализации. Врач-онколог определяет суммарную дозу облучения и составляет режим фракционирования. Эти параметры в совокупности с параметрами конфигурации пучка полностью характеризуют планируемую лучевую терапию. Эту информацию вносят в компьютерную систему верификации, контролирующую реализацию плана лечения на линейном ускорителе. Пожалуй, наиболее значительным событием в развитии лучевой терапии за последние 15 лет было прямое применение сканирующих методов исследования наиболее часто — КТ для топометрии и планирования облучения. Компьютерно-томографическое планирование имеет ряд существенных преимуществ: Целью лучевой терапии всегда было подведение высокой дозы облучения к клинической мишени. Для этого обычно применяли облучение пучком прямоугольной формы с ограниченным использованием специальных блоков. Часть нормальной ткани при этом неизбежно облучали высокой дозой. Располагая блоки определенной формы, сделанные из специального сплава, на пути пучка и пользуясь возможностями современных линейных ускорителей, появившихся благодаря установлению на них многолепестковых коллиматоров МЛК. Компьютерная программа обеспечивает такую последовательность и величину смещения лепестков в коллиматоре, которая позволяет получить пучок желаемой конфигурации. Уменьшая до минимума объем нормальных тканей, получающих высокую дозу облучения, удается достичь распределения высокой дозы в основном в опухоли и избежать повышения риска осложнений. С помощью стандартного метода лучевой терапии трудно эффективно воздействовать на мишень, имеющую неправильную форму и расположенную около критических органов. В таких случаях применяют динамическую лучевую терапию когда аппарат вращается вокруг больного, непрерывно излучая рентгеновские лучи, или модулируют интенсивность пучков, испускаемых из стационарных точек, путем изменения позиции лепестков коллиматора, либо совмещают оба метода. Несмотря на то что электронное излучение по радиобиологическому действию на нормальные ткани и опухоли эквивалентно фотонному излучению, по физическим характеристикам электронные лучи имеют некоторые преимущества перед фотонными в лечении опухолей, расположенных в некоторых анатомических областях. В отличие от фотонов, электроны имеют заряд, поэтому при проникновении в ткань часто взаимодействуют с ней и, теряя энергию, вызывают определенные последствия. Облучение ткани глубже определенного уровня оказывается ничтожно малым. Это позволяет облучать объем ткани на глубину несколько сантиметров от поверхности кожи, не повреждая расположенных глубже критических структур. Сравнительные особенности электронной и фотонной лучевой терапии электронная лучевая терапия: Большинство центров лучевой терапии оснащены высокоэнергетическими линейными ускорителями, способными генерировать как рентгеновское, так и электронное излучение. Поскольку электроны, проходя через воздух, подвергаются значительному рассеиванию, на радиационную головку аппарата насаживают направляющий конус, или триммер, чтобы коллимировать электронный пучок около поверхности кожи. Дальнейшую коррекцию конфигурации электронного пучка можно осуществить, прикрепив свинцовую или церробендовую диафрагму к концу конуса или закрывая нормальную кожу вокруг пораженной зоны просвинцованной резиной. Воздействие электронных пучков на гомогенную ткань описывают следующими дозиметрическими характеристиками. Доза постепенно нарастает до максимального значения, после чего резко уменьшается почти до нуля на глубине, равной обычной глубине проникновения электронного излучения. На ускорителях, способных генерировать электронное излучение, уровень энергии излучения колеблется от 6 до 15 МэВ. Зона полутени penumbra электронного пучка оказывается несколько больше, чем фотонного пучка. Например, пучок с поперечным сечением 10x10 см 2 имеет размер эффективного поля облучения лишь Вх8 смг. Соответствующее расстояние для фотонного пучка составляет приблизительно лишь 0,5 см. Поэтому для облучения одной и той же мишени в клиническом диапазоне доз необходимо, чтобы электронный пучок имел большее сечение. Эта особенность электронных пучков делает проблематичным сопряжение фотонного и электронного лучей, так как равномерность дозы на границе полей облучения на разной глубине обеспечить невозможно. Брахитерапия — разновидность лучевой терапии, при которой источник излучения располагают в самой опухоли объем облучения или рядом с ней. Брахитерапию проводят в тех случаях, когда можно точно определить границы опухоли, так как поле облучения часто подбирают для относительно малого объема ткани, а оставление части опухоли вне поля облучения таит в себе значительный риск рецидива на границе облученного объема. Брахитерапии подвергают опухоли, локализация которых удобна как для введения и оптимального позиционирования источники излучения, так и для его удаления. Увеличение дозы облучения повышает эффективность подавления опухолевого роста, но в то же время повышает опасность повреждения нормальных тканей. Брахитерапия позволяет подвести высокую дозу облучения к небольшому объему, ограниченному в основном опухолью, и повысить эффективность воздействия на нее. Брахитерапия в целом длится недолго, обычно дней. Постоянное низкодозное облучение обеспечивает различие в скорости восстановления и репопуляции нормальных и опухолевой тканей, а следовательно, и более выраженное губительное действие на опухолевые клетки, что повышает эффективность лечения. Клетки, переживающие гипоксию, резистентны к лучевой терапии. Низкодозное облучение при брахитерапии способствует реоксигенации тканей и повышению радиочувствительности опухолевых клеток, до этого находившихся в состоянии гипоксии. Распределение дозы облучения в опухоли часто бывает неравномерным. При планировании лучевой терапии поступают так, чтобы ткани вокруг границ объема облучения получили минимальную дозу. На ткань, расположенную около источника излучения в центре опухоли, часто приходится вдвое большая доза. Гипоксические опухолевые клетки располагаются в аваскулярных зонах, иногда в очагах некроза в центре опухоли. Поэтому более высокая доза облучения центральной части опухоли сводит на нет радиорезистентность расположенных здесь гипоксических клеток. При неправильной форме опухоли рациональное позиционирование источников излучения позволяет избежать повреждения расположенных вокруг нее нормальных критических структур и тканей. Многие источники излучения, применяемые при брахитерапии, испускают у-лучи, и медицинский персонал подвергается облучению Хотя дозы облучения при этом небольшие, это обстоятельство следует учитывать. Облучение медицинского персонала можно уменьшить, используя источники излучения низкой активности и автоматизированное их введение. Больные с большими опухолями не подходят для брахитерапии. Доза излучения, испускаемого источником, уменьшается пропорционально квадрату расстояния от него. Поэтому, чтобы облучение намеченного объема ткани было достаточным, важно тщательно рассчитать позицию источника. Пространственное расположение источника излучения зависит от типа аппликатора, локализации опухоли и того, какие ткани ее окружают. Правильное позиционирование источника или аппликаторов требует специальных навыков и опыта, поэтому не везде возможно. Окружающие опухоль структуры, такие как лимфатические узлы с явными или микроскопическими метастазами, не подлежат облучению имплантируемыми или вводимыми в полости источниками излучения. Внутриполостная — радиоактивный источник вводят в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного. Источники излучения можно вводить вручную и автоматизированно. Ручного введения следует по возможности избегать, так как оно подвергает медицинский персонал опасности облучения. Источник вводят через инъекционные иглы, катетеры или аппликаторы, заранее внедренные в опухолевую ткань. Этот способ заключается в компьютеризированной подаче из освинцованного контейнера гранул из нержавеющей стали, содержащих, например, цезий в стеклах, в аппликаторы, введенные в полость матки или влагалище. Это полностью исключает облучение операционной и медицинского персонала. При брахитерапии низкодозным облучением источник излучения необходимо оставлять в тканях в течение многих часов. При брахитерапии большинство источников излучения после того, как достигнуто облучение в расчетной дозе, удаляют. Однако существуют и перманентные источники, их в виде гранул вводят в опухоль и после их истощения уже не удаляют. В качестве источника у-излучения при брахитерапии в течение многих лет применяли радий. В настоящее время он вышел из употребления. Основным источником у-излучения служит газообразный дочерний продукт распада радия радон. Радиевые трубки и иглы должны быть герметичными и подвергаться частому контролю на утечку. При радиоактивном распаде цезия газообразных дочерних продуктов не образуется, период его полураспада равен 30 годам, а энергия у-излучения — кэВ. Цезий в значительной степени вытеснил радий, особенно в онкогинекологии. Иридий производят в виде мягкой проволоки. Она имеет ряд преимуществ перед традиционными радиевыми или цезиевыми иглами при проведении интерстициальной брахитерапии. Тонкую проволоку диаметром 0,3 мм можно ввести в гибкую нейлоновую трубку или полую иглу, ранее внедренные в опухоль. Более толстую проволоку в форме шпильки для волос можно непосредственно внедрить в опухоль с помощью подходящего интродьюсера. В США иридий доступен для применения также в виде гранул, заключенных в тонкую пластиковую оболочку. Основной недостаток иридия — относительно короткий период полураспада 74 дня , что требует в каждом случае использовать свежий имплантат. Изотоп йода, период полураспада которого равен 59,6 дня, применяют в качестве перманентных имплантатов при раке простаты. Пластины изготавливают из стронция или рутения, родия. Радиоактивный материал имплантируют в ткани в соответствии с законом распределения дозы излучения, зависящим от используемой системы. В Европе классические системы имплантатов Паркера-Патерсона и Куимби были в значительной степени вытеснены системой Париса, особенно подходящей для имплантатов из иридиевой проволоки. При дозиметрическом планировании используют проволоку с той же линейной интенсивностью излучения, источники излучения располагают параллельно, прямо, на равноудаленных линиях. В объемном имплантате источники на поперечном сечении располагают в вершинах равносторонних треугольников или квадратов. Дозу, которую необходимо подвести к опухоли, рассчитывают вручную с помощью графиков, например оксфордских диаграмм, или на компьютере. Сначала рассчитывают базисную дозу среднее значение минимальных доз источников излучения. Точка нормирования при расчете предписанной дозы облучения для поверхностной и в некоторых случаях внутриполостной брахитерапии располагается на расстоянии 0, см от аппликатора. Однако внутриполостная брахитерапия у больных раком шейки матки или эндометрия имеет некоторые особенности Наиболее часто при лечении этих больных пользуются манчестерской методикой, по ней точка нормирования располагается на 2 см выше внутреннего зева матки и на 2 см в сторону от полости матки так называемая точка А. Расчетная доза в этой точке позволяет судить о риске лучевого повреждения мочеточника, мочевого пузыря, прямой кишки и других тазовых органов. Для расчета доз, подводимых к опухоли и частично поглощаемых нормальными тканями и критическими органами, все чаще используют сложные методы трехмерного дозиметрического планирования, основанные на применении КТ или МРТ. Для характеристики дозы облучения используют исключительно физические понятия, в то время как биологическое действие облучения на различные ткани характеризуют биологически эффективной дозой. При фракционированном введении источников высокой активности у больных раком шейки и тела матки осложнения возникают реже, чем при ручном введении источников излучения низкой активности. Вместо непрерывного облучения имплантатами низкой активности можно прибегнуть к прерывистому облучению имплантатами высокой активности и тем самым оптимизировать распределение дозы излучения, сделав его более равномерным по всему объему облучения. Важнейшая проблема лучевой терапии — подвести по возможности высокую дозу облучения к опухоли так, чтобы избежать лучевого повреждения нормальных тканей. Для решения этой проблемы разработан ряд подходов, в том числе интраоперационная лучевая терапия ИОЛТ. Она заключается в хирургическом иссечении пораженных опухолью тканей и однократном дистанционном облучении ортовольтовыми рентгеновскими или электронными лучами. Интраоперационная лучевая терапия характеризуется небольшой частотой осложнений. Хотя отдаленные последствия ИОЛТ изучены недостаточно, результаты экспериментов на животных свидетельствуют о том, что риск неблагоприятных отдаленных последствий однократного облучения в дозе до 30 Гр незначителен, если защитить нормальные ткани с высокой радиочувствительностью крупные нервные стволы, кровеносные сосуды, спинной мозг, тонкую кишку от лучевого воздействия. Пороговая доза лучевого повреждения нервов составляет Гр, а латентный период клинических проявлений после облучения колеблется от 6 до 9 мес. Другая опасность, которую следует учесть, заключается в индукции опухоли. Ряд исследований, проведенных на собаках, показал высокую частоту развития сарком после ИОЛТ по сравнению с другими видами лучевой терапии. Кроме того, планировать ИОЛТ сложно, так как до операции радиолог не располагает точной информацией, касающейся объема облучаемых тканей. Может быть целесообразна как при первичном, так и при рецидивном раке. Возможно, оправдана при минимальной резидуальной болезни, но при нерезектабельной опухоли нецелесообразна. Несмотря на применение ИОЛТ положительное влияние ее на исход лечения не доказан. Интраоперационная лучевая терапия, ее применение ограничивает нерешенность некоторых технических и логистических аспектов. Дальнейшее повышение конформности дистанционной лучевой терапии нивелирует преимущества ИОЛТ. К тому же конформная лучевая терапия отличается большей воспроизводимостью и лишена недостатков ИОЛТ, касающихся дозиметрического планирования и фракционирования. Применение ИОЛТ по-прежнему ограничено небольшим количеством специализированных центров. Достижения ядерной медицины в онкологии применяют в следующих целях:. Распределение РФП при онкологических заболеваниях может отклониться от нормального. Такие биохимические и физиологические изменения при опухолях невозможно выявить с помощью КТ или МРТ. Сцинтиграфия — метод, позволяющий проследить за распределением РФП в организме. Хотя она не дает возможности судить об анатомических деталях, тем не менее, все эти три метода дополняют друг друга. В диагностике и с лечебной целью применяют несколько РФП. Например, радионуклиды йода избирательно поглощаются активной тканью щитовидной железы. Другими примерами РФП служат таллий и галлий. Идеального радионуклида для сцинтиграфии не существует но технеций по сравнению с другими обладает многими преимуществами. При ПЭТ применяют радионуклиды, испускающие позитроны. Это количественный метод, позволяющий получить послойные изображения органов. Использование фтордезоксиглюкозы, меченой 18 F, дает возможность судить об утилизации глюкозы, а с помощью воды, меченой 15 O, удается исследовать мозговой кровоток. Позитронно-эмиссионная томография позволяет отдифференцировать первичную опухоль от метастазов и оценить жизнеспособность опухоли, оборот опухолевых клеток и метаболические изменения в ответ на терапию. Сцинтиграфию костей обычно выполняют через ч после инъекции МБк метилендифосфоната меченого 99 Тс 99 Тс-медронат , или гидроксиметилен дифосфоната 99 Тс-оксидронат. Она позволяет получить мультипланарные изображения костей и изображение всего скелета. Показаниями к сцинтиграфии щитовидной железы в онкологии считают следующие: Прицельная лучевая терапия с помощью РФП, избирательно поглощаемого опухолью, насчитывает около полувека. Излучение РФП должно обладать достаточно высокой энергией, чтобы обеспечить терапевтический эффект, но ограничиваться в основном границами опухоли. Этот радионуклид позволяет разрушить оставшуюся после тотальной тиреоидэктомии ткань щитовидной железы. Также его применяют для лечения рецидивного и метастатического рака этого органа. Через неделю после назначения РФП можно выполнить контрольную сцинтиграфию. Некоторый эффект лечение I-МИБГ дает также у больных с параганглиомой и медуллярным раком щитовидной железы. Радиофармацевтические препараты, избирательно накапливающиеся в костях, сходны по своей фармакокинетике с кальцием или фосфатом. Применение радионуклидов, избирательно накапливающихся в костях, для устранения боли в них началось с 32 Р-ортофосфата который, хотя и оказался эффективным, не нашел широкого применения из-за токсического действия на костный мозг. После внутривенного введения 89 Sr в количестве, эквивалентном МБк, он избирательно поглощается участками скелета, пораженными метастазами. Это связано с реактивными изменениями в костной ткани, окружающей метастаз, и повышением ее метаболической активности Угнетение функций костного мозга проявляется приблизительно через 6 нед. Этот эффект длится от 1 до 6 мес. Преимуществом непосредственного введения РФП в плевральную полость, полость перикарда, брюшную полость, мочевой пузырь, спинномозговую жидкость или кистозные опухоли бывает прямое воздействие РФП на опухолевую ткань и отсутствие системных осложнений. Обычно для этой цели используют коллоиды и моноклональные антитела. Когда 20 лет назад впервые стали применять моноклональные антитела, многие стали считать их чудодейственным средством для исцеления от рака. Задача заключалась в том, чтобы получить специфические антитела к активным опухолевым клеткам, несущие радионуклид, разрушающий эти клетки. Однако в развитии радиоиммунотерапии в настоящее время больше проблем, чем успехов, и ее будущее представляется неопределенным. Для улучшения результатов лечения опухолей, чувствительных к химио- или лучевой терапии, и эрадикации остающихся в костном мозге стволовых клеток перед трансплантацией донорских стволовых клеток прибегают к увеличению доз химио-препаратов и высокодозному облучению. Разрушение резидуального костного мозга, чтобы обеспечить возможность приживления донорского костного мозга или донорских стволовых клеток. Аутотрансплантация — трансплантируют стволовые клетки из крови или крио-консервированный костный мозг, полученные перед высокодозным облучением. Аллотрансплантация — трансплантируют совместимый или несовместимый но с одним идентичным гаплотипом по HLA костный мозг, полученный от родственных или неродственных доноров для подбора неродственных доноров созданы регистры доноров костного мозга. Не должно быть серьезных нарушений функций почек, сердца, печени и легких, чтобы больной справился с токсическими эффектами химиотерапии и облучения всего тела. Если больной получает препараты, способные вызывать токсические эффекты, подобные таковым при облучении всего тела, следует особо исследовать органы, наиболее подверженные этим эффектам:. При необходимости назначают дополнительное лечение для профилактики или коррекции нарушений функций органов, которые могут особенно пострадать при облучении всего тела например, ЦНС, яички, органы средостения. За час до облучения больной принимает противорвотные средства, включая блокаторы обратного захвата серотонина, и ему вводят внутривенно дексаметазон. Для дополнительной седации можно назначить фенобарбитал или диазепам. У детей младшего возраста при необходимости прибегают к общей анестезии кетамином. Оптимальный уровень энергии, устанавливаемый на линейном ускорителе, составляет приблизительно 6 MB. Больной лежит на спине или на боку, либо чередуя положение на спине и на боку под экраном из органического стекла перспекса , обеспечивающего облучение кожи полной дозой. Стол вместе с больным располагают от рентгенотерапевтического аппарата на расстоянии большем, чем обычно, чтобы размер поля облучения охватил все тело больного. Дозное распределение при облучении всего тела неравномерное, что обусловлено неравноценностью облучения в переднезаднем и заднепереднем направлении вдоль всего тела, а также неодинаковой плотностью органов особенно легких по сравнению с другими органами и тканями. Для более равномерного распределения дозы используют болюсы или экранируют легкие, однако описанный далее режим облучения в дозах, не превышающих толерантность нормальных тканей, делает эти меры излишними. Органом наибольшего риска являются легкие. Распределение дозы измеряют с помощью дозиметров на основе кристалла фторида лития. Дозиметр прикладывают к коже в области верхушки и основания легких, средостения, живота и таза. Дозу, поглощенную тканями, расположенными по срединной линии, рассчитывают как среднее значение результатов дозиметрии на передней и задней поверхностях тела или выполняют КТ всего тела, и компьютер рассчитывает дозу, поглощенную тем или иным органом или тканью. Оптимальные фракционные дозы составляют 13,,4 Гр в зависимости от предписанной дозы в точке нормирования. Предпочтительно ориентироваться на максимально переносимую дозу для легких 14,4 Гр и не превышать ее, так как легкие — дозолимитирующие органы. Толерантность детей к облучению несколько выше, чем у взрослых. По схеме, рекомендованной Научно-исследовательским медицинским советом MRC — Medical Research Council , суммарную дозу облучения делят на 8 фракций по 1,8 Гр на каждую при длительности лечения 4 дня. Применяют и другие схемы облучения всего тела, также дающие удовлетворительные результаты. Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения. We have detected that you are using Internet Explorer 7, a browser version that is not supported by this website. Internet Explorer 7 was released in October of , and the latest version of IE7 was released in October of It is no longer supported by Microsoft. Continuing to run IE7 leaves you open to any and all security vulnerabilities discovered since that date. In March of , Microsoft released version 9 of Internet Explorer that, in addition to providing greater security, is faster and more standards compliant than versions 6, 7, and 8 that came before it. We suggest installing the latest version of Internet Explorer , or the latest version of these other popular browsers: Firefox , Google Chrome , Safari , Opera. Введение Радиобиология нормальной ткани Фракционированная лучевая терапия Дистанционная лучевая терапия Электронная терапия Брахитерапия Интраоперационная лучевая терапия Открытые источники излучения Тотальное облучение тела Введение Лучевая терапия — метод лечения злокачественных опухолей ионизирующим излучением. Краткий экскурс в историю г. Телетерапия радиоактивным кобальтом энергия 1 MB. Получение мегавольтного рентгеновского излучения с помощью линейных ускорителей. Радиобиология нормальной ткани Действие облучения на ткани обычно опосредовано одним из следующих двух механизмов: Радиочувствительность нормальных тканей Высокая: Резистентность, нервные клетки, клетки соединительной ткани. Острые изменения при лучевой терапии Острые изменения затрагивают главным образом кожу, слизистую оболочку и систему кроветворения. Острые изменении при лучевой терапии: ЖКТ, костный мозг; тяжесть изменений зависит от суммарной дозы облучения и длительности лучевой терапии; терапевтические дозы подбирают таким образом, чтобы добиться полного восстановления нормальных тканей. Поздние изменения после лучевой терапии Поздние изменения происходят в основном в тканях и органах, клетки которых характеризуются медленной пролиферацией например, легких, почках, сердце, печени и нервных клетках , но не ограничиваются ими. Поздние изменения после лучевой терапии: Лучевые изменения в отдельных тканях и органах Кожа: Эритема, напоминающая солнечный ожог: При угнетении процессов заживления происходит изъязвление. Слизистая оболочка полости рта. Язвы обычно заживают в течение 4 нед после лучевой терапии. Возможно появление сухости в зависимости от дозы облучения и массы ткани слюнных желез, подвергшейся облучению. Острый мукозит, проявляющийся через 1—4 нед симптомами поражения отдела ЖКТ, подвергшегося облучению. Тошнота и рвота участие 5-НТ 3 -рецепторов — при облучении желудка или тонкой кишки. Диарея — при облучении толстой кишки и дистального отдела тонкой кишки. Тенезмы, выделение слизи, кровотечение — при облучении прямой кишки. Поздние изменения — изъязвление слизистой оболочки фиброз, кишечная непроходимость, некроз. Центральная нервная система Острой лучевой реакции нет. Поздняя лучевая реакция развивается через мес и проявляется симптомами, обусловленными демиелинизацией: Через года после лучевой терапии возможно развитие некрозов, приводящих к необратимым неврологическим нарушениям. После одномоментного облучения в большой дозе например, 8 Гр возможна острая симптоматика обструкции дыхательных путей. Через мес развивается лучевой пневмонит: Через мес возможно развитие необратимого фиброза легких Почки. Острой лучевой реакции нет. Почки характеризуются значительным функциональным резервом, поэтому поздняя лучевая реакция может развиться и через 10 лет. Перикардит — через мес. Через 2 года и более возможно развитие кардиомиопатии и нарушение проводимости. Толерантность нормальных тканей к повторной лучевой терапии Исследования последних лет показали, что некоторые ткани и органы обладают выраженной способностью восстанавливаться после субклинического лучевого повреждения, что делает возможным при необходимости проводить повторную лучевую терапию. Канцерогенез Повреждение ДНК, вызываемое лучевой терапией, может стать причиной развития новой злокачественной опухоли. Индукция вторичного рака — редкое, но серьезное последствие облучения характеризующееся длительным латентным периодом. У онкологических больных всегда следует взвесить риск индуцированного рецидива рака. Репарация поврежденной ДНК При некоторых повреждениях ДНК, вызванных облучением, возможна репарация. Гипоксия Гипоксия в раза повышает радиочувствительность клеток, и во многих злокачественных опухолях существуют участки гипоксии, связанные с нарушенным кровоснабжением. Фракционированная лучевая терапия Цель Для оптимизации дистанционной лучевой терапии предстоит подобрать наиболее выгодное соотношение таких ее параметров: Режим фракционирования Обычно облучение опухоли проводят 1 раз в день с понедельника по пятницу Фракционирование осуществляют в основном в двух режимах. Непродолжительная лучевая терапия большими фракционными дозами: Продолжительная лучевая терапия малыми фракционными дозами: Радиочувствительность опухолей Для лучевой терапии некоторых опухолей, в частности лимфомы и семиномы, достаточно облучения в суммарной дозе Гр, что приблизительно в 2 раза меньше суммарной дозы, необходимой для лечения многих других опухолей 60— 70 Гр. Толерантные дозы для нормальных тканей Некоторые ткани особенно чувствительны к облучению, поэтому дозы, подводимые к ним, должны быть сравнительно невысокими, чтобы не допустить поздних повреждений. Если доза, соответствующая одной фракции, равна 2 Гр, то толерантные дозы для различных органов будут такими: При дозах, превышающих указанные, риск острых лучевых повреждений резко возрастает. Интервалы между фракциями После лучевой терапии некоторые повреждения, вызванные ею, оказываются необратимыми, но часть подвергается обратному развитию. Гиперфракционирование При подведении нескольких фракционных доз меньше 2 Гр суммарную дозу облучения можно увеличить, не повышая риска поздних повреждений в нормальных тканях. Оптимальный режим лучевой терапии При выборе режима лучевой терапии руководствуются клиническими особенностями заболевания в каждом случае. Обычно проводят максимальной переносимой дозой для полного уничтожения опухолевых клеток. Более низкие дозы используют для облучения опухолей, характеризующихся высокой радиочувствительностью, и для уничтожения клеток микроскопической резидуальной опухоли, обладающей умеренной радиочувствительностью. Гиперфракционирование в суммарной суточной дозе до 2 Гр позволяет свести к минимуму риск поздних лучевых повреждений. Выраженная острая токсическая реакция допустима, учитывая ожидаемое увеличение продолжительности жизни. Обычно больные бывают в состоянии ежедневно проходить сеанс облучения в течение нескольких недель. Цель такой терапии — быстро облегчить состояние больного. Продолжительность жизни не изменяется или незначительно увеличивается. Предпочтительны наиболее низкие дозы и количество фракций для достижения желаемого эффекта. Следует избегать затяжного острого лучевого повреждения нормальных тканей. Поздние лучевые повреждения нормальных тканей клинического значения не имеют Дистанционная лучевая терапия Основные принципы Лечение ионизирующим излучением, генерируемым внешним источником, известно как дистанционная лучевая терапия. Для получения достаточно высокой дозы необходим источник излучения активностью приблизительно ТБк Однако гораздо чаще для получения мегавольтных рентгеновских лучей используют линейные ускорители, в их волноводе электроны ускоряются почти до скорости света и направляются на тонкую проницаемую мишень. Основные недостатки низковольтной рентгенотерапии: Планирование лучевой терапии Подготовка и проведение дистанционной лучевой терапии включает шесть основных этапов. Дозиметрия пучка Перед началом клинического применения линейных ускорителей следует установить их дозное распределение. Компьютерное планирование При несложном планировании можно воспользоваться таблицами и графиками, построенными на основе результатов дозиметрии пучка. Определение мишени Наиболее важный этап в планировании лучевой терапии — определение мишени, то есть объема ткани, подлежащего облучению. Планирование дозы Цель планирования дозы — достичь равномерного распределения эффективной дозы облучения в пораженных тканях так, чтобы при этом доза облучения критических органов не превысила их толерантную дозу. Верификация лечения Важно правильно направить пучок и не вызвать повреждений в критических органах. Выбор схемы лучевой терапии Врач-онколог определяет суммарную дозу облучения и составляет режим фракционирования. Новое в лучевой терапии Трехмерное планирование Пожалуй, наиболее значительным событием в развитии лучевой терапии за последние 15 лет было прямое применение сканирующих методов исследования наиболее часто — КТ для топометрии и планирования облучения. Конформная лучевая терапия и многолепестковые коллиматоры Целью лучевой терапии всегда было подведение высокой дозы облучения к клинической мишени. Динамическая и модулированная по интенсивности лучевая терапия С помощью стандартного метода лучевой терапии трудно эффективно воздействовать на мишень, имеющую неправильную форму и расположенную около критических органов. Электронная терапия Несмотря на то что электронное излучение по радиобиологическому действию на нормальные ткани и опухоли эквивалентно фотонному излучению, по физическим характеристикам электронные лучи имеют некоторые преимущества перед фотонными в лечении опухолей, расположенных в некоторых анатомических областях. Генерация электронных пучков Большинство центров лучевой терапии оснащены высокоэнергетическими линейными ускорителями, способными генерировать как рентгеновское, так и электронное излучение. Дозиметрические характеристики электронных пучков Воздействие электронных пучков на гомогенную ткань описывают следующими дозиметрическими характеристиками. Зависимость дозы от глубины проникновения Доза постепенно нарастает до максимального значения, после чего резко уменьшается почти до нуля на глубине, равной обычной глубине проникновения электронного излучения. Поглощенная доза и энергия потока излучения Обычная глубина проникновения электронного пучка зависит от энергии пучка. Профиль лучка и зона полутени Зона полутени penumbra электронного пучка оказывается несколько больше, чем фотонного пучка. Брахитерапия Брахитерапия — разновидность лучевой терапии, при которой источник излучения располагают в самой опухоли объем облучения или рядом с ней. Показания Брахитерапию проводят в тех случаях, когда можно точно определить границы опухоли, так как поле облучения часто подбирают для относительно малого объема ткани, а оставление части опухоли вне поля облучения таит в себе значительный риск рецидива на границе облученного объема. Достоинства Увеличение дозы облучения повышает эффективность подавления опухолевого роста, но в то же время повышает опасность повреждения нормальных тканей. Недостатки Многие источники излучения, применяемые при брахитерапии, испускают у-лучи, и медицинский персонал подвергается облучению Хотя дозы облучения при этом небольшие, это обстоятельство следует учитывать. Разновидности брахитерапии Внутриполостная — радиоактивный источник вводят в какую-либо полость, находящуюся внутри тела больного. Интерстициальная — радиоактивный источник вводят в ткани, содержащие опухолевый очаг. Поверхностная — радиоактивный источник располагают на поверхности тела в области поражения. Радионуклиды Источники у-излучения В качестве источника у-излучения при брахитерапии в течение многих лет применяли радий. Дозиметрия Радиоактивный материал имплантируют в ткани в соответствии с законом распределения дозы излучения, зависящим от используемой системы. Перспективы развития Для расчета доз, подводимых к опухоли и частично поглощаемых нормальными тканями и критическими органами, все чаще используют сложные методы трехмерного дозиметрического планирования, основанные на применении КТ или МРТ. Интраоперационная лучевая терапия Важнейшая проблема лучевой терапии — подвести по возможности высокую дозу облучения к опухоли так, чтобы избежать лучевого повреждения нормальных тканей. Однако она имеет ряд недостатков: Применение интраоперационной лучевой терапии при отдельных опухолях Рак прямой кишки. Рак желудка и пищевода. Дозы до 20 Гр, по-видимому, безопасны. Опухоли головы и шеи. По данным отдельных центров ИОЛТ — безопасный метод, хорошо переносимый и дающий обнадеживающие результаты. ИОЛТ оправдана при минимальной резидуальной болезни или рецидивной опухоли. Заключение Интраоперационная лучевая терапия, ее применение ограничивает нерешенность некоторых технических и логистических аспектов. Открытые источники излучения Достижения ядерной медицины в онкологии применяют в следующих целях: Позитронно-эмиссионная томография При ПЭТ применяют радионуклиды, испускающие позитроны. Применение в диагностике и в отдаленном периоде Сцинтиграфия костей Сцинтиграфию костей обычно выполняют через ч после инъекции МБк метилендифосфоната меченого 99 Тс 99 Тс-медронат , или гидроксиметилен дифосфоната 99 Тс-оксидронат. Сцинтиграфия щитовидной железы Показаниями к сцинтиграфии щитовидной железы в онкологии считают следующие: Терапия открытыми источниками излучения Прицельная лучевая терапия с помощью РФП, избирательно поглощаемого опухолью, насчитывает около полувека. Лечение дифференцированного рака щитовидной железы I Этот радионуклид позволяет разрушить оставшуюся после тотальной тиреоидэктомии ткань щитовидной железы. Внутриполостная терапия Преимуществом непосредственного введения РФП в плевральную полость, полость перикарда, брюшную полость, мочевой пузырь, спинномозговую жидкость или кистозные опухоли бывает прямое воздействие РФП на опухолевую ткань и отсутствие системных осложнений. Моноклональные антитела Когда 20 лет назад впервые стали применять моноклональные антитела, многие стали считать их чудодейственным средством для исцеления от рака. Тотальное облучение тела Для улучшения результатов лечения опухолей, чувствительных к химио- или лучевой терапии, и эрадикации остающихся в костном мозге стволовых клеток перед трансплантацией донорских стволовых клеток прибегают к увеличению доз химио-препаратов и высокодозному облучению. Цели облучения всего тела Уничтожение оставшихся опухолевых клеток. Обеспечение иммуносупрессии особенно когда донор и реципиент несовместимы по HLA. Показания к высокодозной терапии Другие опухоли В их число входит нейробластома. Типы трансплантации костного мозга Аутотрансплантация — трансплантируют стволовые клетки из крови или крио-консервированный костный мозг, полученные перед высокодозным облучением. Скрининг больных Болезнь должна быть в стадии ремиссии. Если больной получает препараты, способные вызывать токсические эффекты, подобные таковым при облучении всего тела, следует особо исследовать органы, наиболее подверженные этим эффектам: ЦНС — при лечении аспарагиназой; почки — при лечении препаратами платины или ифосфамидом; легкие — при лечении метотрексатом или блеомицином; сердце — при лечении циклофосфамидом или антрациклинами. Подготовка За час до облучения больной принимает противорвотные средства, включая блокаторы обратного захвата серотонина, и ему вводят внутривенно дексаметазон. Методика Оптимальный уровень энергии, устанавливаемый на линейном ускорителе, составляет приблизительно 6 MB. Облучение проводят с двух встречных полей при одинаковой его продолжительности в каждой позиции. Расчет дозы Распределение дозы измеряют с помощью дозиметров на основе кристалла фторида лития. Токсические проявления Острые проявления. Тошнота и рвота — обычно появляются приблизительно через 6 ч после облучения первой фракционной дозой. Отек околоушной слюнной железы — развивается в первые 24 ни затем самостоятельно проходит, хотя у больных в течение нескольких месяцев после этого остается сухость во рту. Лихорадка, купируемая введением глюкокортикоидов. Диарея — появляется на 5-й день вследствие лучевого гастроэнтерита мукозита. Пневмонит, проявляющийся одышкой и характерными изменениями на рентгенограммах грудной клетки. Сонливость, обусловленная преходящей демиелинизацией. Появляется на й неделе, сопровождается анорексией, в некоторых случаях также тошнотой, проходит в течение дней. Обычно количество случаев этого осложнения увеличивается в период от 2 до 6 лет после облучения, после чего возникает плато. Гормональные сдвиги, приводящие к развитию азооспермии и аменореи, а в последующем — стерильности. Очень редко фертильность сохраняется и возможно нормальное течение беременности без учащения случаев врожденных аномалий у потомства. Гипотиреоз, развивающийся вследствие лучевого повреждения щитовидной железы в сочетании с поражением гипофиза или без такового. У детей может нарушиться секреция соматотропного гормона, что в сочетании с ранним закрытием эпифизарных зон роста, связанным с облучением всего тела, приводит к остановке роста. Риск этого осложнения после облучение всего тела возрастает в 5 раз. Длительная иммуносупрессия может привести к развитию злокачественных опухолей лимфоидной ткани. Оцените материал 1 2 3 4 5 3 голосов. Другие материалы в этой категории: Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…. Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…. Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…. Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами Перепечатка материалов с сайта строго запрещена! Unsupported Browser We have detected that you are using Internet Explorer 7, a browser version that is not supported by this website.
Как стать в домашних условиях
Электрик в анапе сменный график
Через какое время снимают
Статьи дошкольного образования
Ножи кизляр характеристики
Желе своими руками