Национальное руководство по ревматологии - Е. Л. Насонов, В. А. Насонова
Клинические рекомендации
Национальное руководство по ревматологии - Е. Л. Насонов, В. А. Насонова
Ревматология — специализация внутренней медицины, занимается диагностикой и лечением ревматических заболеваний. Остеопороз ОП — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением ее микроархитектоники, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня — одно из наиболее распространенных заболеваний. Следует отметить, что частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому наблюдаемое в последние десятилетия увеличение продолжительности жизни в развитых странах и, связанный с ним быстрый рост числа пожилых людей, особенно женщин, ведет к нарастанию частоты этого заболевания, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Первичный остеопороз наиболее распространен и встречается в 4 раза чаще, чем вторичный остеопороз. К первичному остеопорозу относят потери костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: Ювенильный остеопороз относится к редким заболеваниям и проявляется генерализованной остеопенией. Больные нередко отмечают боли в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющие ходьбу. Ювенильный остеопороз встречается с одинаковой частотой среди мальчиков и девочек, возникает до полового созревания, примерно в лет. Однако описаны случаи развития остеопороза и в более раннем возрасте, а также в начале пубертатного периода. Диагноз ставится после исключения всех видов вторичного остеопороза, различных форм рахита и врожденного заболевания скелета — несовершенного остеогенеза. Прогноз при ювенильном остеопорозе, как правило, благоприятный, если у больных отсутствуют уже развившиеся деформации нижних конечностей, позвоночника и грудной клетки. Идиопатический остеопороз — это остеопороз взрослых неясной этиологии и встречается достаточно редко, он развивается у женщин в возрасте лет, а у мужчин — в лет. Заболевание у мужчин отмечается в 2 раза чаще, чем у женщин. Нередко пусковым фактором остеопороза у женщин является беременность и лактация, у мужчин — злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостаточным потреблением кальция, снижение уровня свободного тестостерона. Больных идиопатическим остеопорозом беспокоят умеренные боли в спине, снижение роста. Рентгенологически у них выявляется остеопороз осевого скелета с возможными переломами ребер и позвонков. Постменопаузальный остеопороз связывают с ускоренной потерей костной массы у женщин после прекращения менструаций. Причина его развития — дефицит эстрогенов. На фоне дефицита эстрогенов наиболее выраженные изменения происходят в трабекулярной кости. У больных наряду с увеличением резорбции возрастает и формирование костной ткани, однако оно не может полностью компенсировать резорбцию, вследствие чего увеличивается нестабильность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к повышенному риску развития переломов трабекулярных костей. Сенильный остеопороз характеризуется потерями и трабекулярной, и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются снижение потребления кальция, нарушение его всасывания в кишечнике и дефицит витамина Д, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и, вследствие этого, ускорению костного ремоделирования. Одним из факторов, способствующих развитию сенильного остеопороза, считают снижение физической активности в пожилом возрасте. В процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и другими цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается существенным изменениям, а активность многих локальных факторов снижается. У больных отмечается значительное уменьшение количества остеобластов, а также замедление процессов ремоделирования снижение остеобластогенеза и остеокластогенеза, уменьшение продолжительности жизни остеоцитов. Вторичный остеопороз можно разделить на две большие группы: В первом случае важно установить основное заболевание, симптомом которого является остеопороз. Во втором случае следует проанализировать терапию, которая, возможно, привела к развитию остеопороза. Падения — независимый фактор риска переломов. Предупреждение падений уменьшает число переломов уровень доказательности А. Основные факторы риска падений:. Сочетание у одного пациента нескольких факторов риска ОП и переломов резко увеличивает число переломов уровень доказательности А. Согласно официальному заключению Европейского общества по остеопорозу ЕРРО , она должна быть основным приоритетом в развитии здравоохранения и обучении специалистов. ВОЗ считает, что при разработке глобальной стратегии контроля заболеваемости остеопорозом в качестве главных следует выделять три направления: Профилактика остеопороза ОП является ключевой задачей в проблеме ОП. Для решения этой проблемы разрабатываются методы ранней диагностики ОП, проводятся эпидемиологические исследования для выявления групп риска по ОП. Рано начатая активная профилактика, охватывающая значительную часть популяции, может существенно повлиять на распространенность, прогрессирование и исходы заболевания. Под профилактикой остеопороза, чаще всего, понимают профилактику переломов, которые ведут к преждевременной смерти либо утрате трудоспособности, ограничению самообслуживания и ухудшению качества жизни в целом. Поскольку все люди с возрастом теряют костную массу, и этот процесс часто протекает бессимптомно, существует необходимость в вы-работке критериев для отбора лиц, нуждающихся в профилактических вмешательствах. Среди мер профилактики приоритетная роль в области здравоохранения принадлежит недорогим мероприятиям с низким уровнем побочных эффектов. При выработке стратегии профилактики обязательно следует учитывать формирование костной системы в норме, ее эволюцию в течение жизни и патофизиологию ОП. Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и затем снижением его:. В этот период жизни процесс роста настолько интенсивен, что отложение матрикса может превысить скорость минерализации и привести к развитию юношеской остеопении. В период беременности и при кормлении ребенка у женщин кальция из организма выделяется больше, чем поступает с пищей. При этом отрицательный баланс кальция покрывается за счет поступления его из скелета. В этот период остеопороз связан с потерей минералов и ухудшением микроархитектоники костей микропереломы. Таким образом, количество и качество кости связано с разными периодами жизни человека от рождения, затем в период роста и перехода во взрослую жизнь, и достигает максимума к годам, когда поддерживается пик костной массы, с последующей прогрессирующей потерей костной массы в пожилом возрасте. Чем выше пик костной массы, тем более защищен человек от хрупкости костей в последующей жизни. Первичная профилактика остеопороза предусматривает мероприятия на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни человека, но особенно в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, время беременности и кормления грудным молоком также в периоды пери- и постменопаузы. Вторичная профилактика предлагает меры, направленные на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе. Наиболее важными и безопасными методами вторичной профилактики ОП являются занятия физкультурой в виде гимнастики, плавания и дозированной ходьбы, а также прием препаратов кальция или комбинированных медикаментов, включающих соли кальция и физиологические дозы витамина Д. В настоящее время имеются возможности для диагностики ОП, что позволяет проводить адекватную и своевременную терапию и профилактику возникновения переломов костей. Наиболее значимым документированным фактором риска остеопоротических переломов является низкая минеральная плотность кости МПКТ. Было показано, что распространенность переломов коррелирует с низкими показателями МПК поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей уровень доказательности А. Снижение МПКТ в проксимальном отделе бедра является наилучшим предиктором перелома шейки бедра или перелома в другой области. Частота переломов, риск возникновения новых переломов выше у тех людей, у которых МПКТ снижена в любом возрасте. Наиболее точно оценивает снижение МПК рентгеновская денситометрия, а не стандартная рентгенография костей уровень доказательности А. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия DXA центрального скелета позвоночника и проксимального отдела бедра в настоящее время является наилучшим методом диагностики ОП и оценки риска переломов уровень доказательности А. Остеопения — показатели Т-критерия — от -1 до — 2,5 стандартных отклонений. Диагноз ОП может устанавливаться женщинам в постменопаузальный периоде и мужчинам в возрасте 50 лет и старше, если показатели Т-критерия в поясничных позвонках L1-L4 , общем показателе для проксимальных отделов бедренных костей или в области шейки бедра составляют — 2,5 SD или ниже уровень доказательности А. Тяжелый ОП — показатели Т-критерия -2,5 стандартных отклонений и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов уровень доказательности А. При выявлении нормальных показателей минеральной плотности костной ткани МПКТ — Т-критерий более 1 стандартного отклонения — необходимо объяснить женщине важность достаточного потребления кальция с пищей, адекватных физических нагрузок и негативного влияния курения и злоупотребления алкоголем. При Т-критерии от 1до 2 стандартных отклонений ниже среднего показателя здорового молодого взрослого необходимо к профилактическим мероприятиям добавить препараты кальция и витамина Д, а более 2 стандартных отклонений и наличии факторов риска — необходимо назначать антирезорбтивную терапию. Денситометрические исследования костей необходимо проводить только по показаниям уровень доказательности С. Показано проведение оценки МПКТ женщинам в возрасте 65 лет и старше, женщинам в постменопаузальном возрасте до 65 лет с факторами риска переломов, мужчинам в возрасте 70 лет и старше, имеющим факторы риска переломов; взрослым, перенесшим остеопоротические переломы переломы при низком уровне травмы ; взрослым с заболеваниями или состояниями, ассоциирующимися с низкой костной массой или костными потерями, принимающими ряд медикаментозных препаратов ГКС , а также пациентам, которым планируется лечение остеопороза, для оценки эффекта лечения. Низкая минеральная плотность костной ткани не всегда ассоциируется с конкретными клиническими симптомами уровень доказательности С. Использование рентгенографии костей позволяет оценить анатомические особенности, истинную форму и размеры костей, а также структуру костной ткани и различные повреждения, в том числе и переломы уровень доказательности Д. У пациентов с выраженным грудным кифозом и необъяснимым снижением роста при рентгенографии позвоночника могут быть выявлены деформации тел позвонков грудного и поясничного отделов уровень доказательности Д. Использование сочетания рентгенографии и ДХА-денситометрии костной ткани позволяет получить больше объективной информации при оценке ОП и его осложнений, чем каждый из этих методов в отдельности уровень доказательности Д. Наряду с этими исследованиями важно определить концентрацию общего кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина в сыворотке, суточной экскреции кальция и креатинина с мочой, клиренса креатинина, паратиреоидного гормона ПТГ и 25 ОН Д3. Также рекомендуется исследование ТТГ у женщин в постменопаузе и тестостерона у мужчин позволяет выявить нарушения минерального и костного метаболизма, связанных с вторичным остеопорозом уровень доказательности Д. В настоящее время к маркерам костного формирования относятся остеокальцитонин ОС , карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена типа I P1NP , общая щелочная фосфатаза и ее костный изофермент- bALP, а также телопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными сшивками — NTX, CNX в сыворотке крови или моче. Высокие уровни костных маркеров преимущественно NTX, CNX, P1NP, bALP и OC указывают на ускорение костного обмена и могут рассматриваться в качестве факторов риска снижения МПКТ и переломов у женщин в постменопаузе. К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин и кальций в моче. Основным клиническим проявлением ОП являются переломы костей, развившиеся при минимальной травме. Наиболее типичными локализациями переломов являются переломы грудных и поясничных позвонков, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости уровень доказательности А. При осмотре пациентов должны настораживать низкий вес пациента, снижение роста в пожилом возрасте, появление кифоза позвоночника, так как переломы позвонков могут проявляться снижением роста и увеличением грудного кифоза, а также уменьшением расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей. Боль в спине при переломах позвоночника специфических проявлений не имеет уровень доказательности В. Каждого взрослого пациента, перенесшего перелом при минимальной травме, в том числе перелом позвонка, проксимального отдела бедра или дистального отдела предплечья следует рассматривать как имеющего высокий риск развития переломов или кандидата на лечение ОП уровень доказательности В. Клиническая диагностика остеопоротических переломов позвонков должна быть основана на совокупности симптомов, включая жалобы, анамнез, данные объективного исследования и оценку факторов риска уровень доказательности В. Пациентов с переломами позвонков, выявленными случайно или развившимися при минимальной травме, надо рассматривать как больных остеопорозом, даже в том случае, если значения минеральной плотности костной ткани не соответствует критериям диагноза ОП уровень доказательности А. Снижение роста на 2 см и более на года наблюдения и на 4 см в сравнении с ростом в 25 лет- повод для рентгенографии позвоночника с целью выявления переломов позвонков уровень доказательности В. Клинически диагноз ОП можно выставить без денситометрического исследования у женщин старше 70 лет, перенесших перелом, вследствие минимальной травмы уровень доказательности А. Профилактическое лечение следует начинать женщинам в постменопаузе, имеющим 2 и более факторов риска остеопороза. Новый подход к диагностике ОП, основывается на оценке абсолютного риска развития переломов и позволяет начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и в возрасте 65 лет и старше с наличием других факторов риска без измерения МПК. Он позволяет оценить индивидуальную вероятность развития переломов в течение последующих 10 лет жизни уровень доказательности А. Сочетание факторов риска у одного пациента имеет кумулятивный эффект и приводит к возрастанию абсолютного риска переломов уровень доказательности А. Женщинам, моложе 65 лет, не имеющим переломов, для назначения терапии должно быть рекомендовано измерение МПКТ. При этом следует учитывать такой фактор, как были ли у родителей пациента переломы шейки бедра. Специфическую терапию надо начинать при наличии Т-критерия менее -1SD. При проведении ГКС терапии лечение начинают при Т-критерии менее -2SD. Терапия также назначается при выявлении низкой МПК Т-критерий менее -2,5 SD при наличии или отсутствии других факторов риска ОП и переломов. Для профилактики остеопороза немалое значение придается физической активности. Упражнения с нагрузкой весом тела при передвижении уменьшают уровень костной потери или приводят к некоторому приросту костной массы в течение короткого периода. Силовые упражнения и упражнения на выносливость в меньшей степени ассоциируются с высокими цифрами МПКТ, чем упражнения с нагрузкой весом уровень доказательности А. Индивидуально подобранные программы упражнений с включением силовых упражнений, тренировки равновесия и ходьбы уменьшают риск падений у пожилых женщин уровень доказательности А. Аэробика и силовые упражнения повышают МПК позвоночника и приводят к замедлению МПК в бедре, а ходьба повышает МПК в позвоночнике и бедре уровень доказательности А. Таким образом, при ОП необходимо использовать индивидуальный подход, составленный из компонентов физических программ: Для пожилых женщин с риском падений должны разрабатываться индивидуальные программы физических упражнений, включающих ходьбу, тренировку равновесия и упражнения на увеличение мышечной силы, с целью снижения риска падений и улучшения качества жизни уровень доказательности А. Так, одномоментные исследования показали, что физически ак-тивные люди имеют более высокие показатели МПКТ, чем люди, ведущие неактивный образ жизни. Повышенная механическая нагрузка на кости способствует нарастанию МПКТ, в то время как снижение постоянных нагрузок ведет к потере костной массы. В тоже время физические упражнения способствуют предупреждению переломов непрямым путем например, они могут уменьшать риск падений за счет укрепления мышечного тонуса. Фармакотерапия потери костной массы и профилактики переломов показана как с целью первичной, так и особенно вторичной профилактики. При этом важно оценивать индивидуальный риск переломов и только при его высоком значении применять фармакологические препараты. В течение последних 30 лет было проведено большое число исследований, посвященных лечению остеопороза. Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани МПКТ различных участков скелета. В первую очередь всем больным, имеющим факторы риска ОП, необходимо произвести оценку количества кальция, поступающего с пищей. При недостаточном поступлении кальция с пищей следует рекомендовать изменения в диете, при невозможности — назначить препараты кальция уровень доказательности А. Организм человека получает кальций из пищевых продуктов. Адекватное потребление кальция необходимо на протяжении всей жизни. В целом абсорбция кальция сходна для различных продуктов питания, но хуже кальций усваивается из продуктов богатых щавелевой кислотой, за исключением соевых бобов. К сожалению, если Ваш пациент не будет ежедневно 3 раза в день употреблять молочные продукты, то он вряд ли получит рекомендованную дозу кальция мг для людей старше 50 лет мг. Необходимо учитывать, что кальций, поступающий с пищей, может влиять на абсорбцию других элементов и оказывать негативное действие на другие системы организма. Высокое потребление фосфора и низкое кальция в соотношении 6: Имеются сообщения о детях с частыми переломами или низкой МПКТ, которые много потребляли фосфора с кока-колой. Высокое потребление фосфора с безалкогольными напитками создает риск формирования низкого пика костной массы. Однако проблема еще и в том, что эти напитки нередко заменяют молоко у подрастающего поколения. Кофеин повышает экскрецию кальция с мочой у взрослых, однако чашки кофе в день не влияют на кальциевый баланс. Повышенное потребление кальция либо сниженное потребление натрия может замедлить или предотвратить потерю костной массы. Недостаточное потребление белковой пищи в детстве может привести к задержке роста и снижению образования кортикальной кости. Кроме того, адекватное поступление белка важно для поддержания или снижения потери костной массы у людей пожилого возраста. Повышенное потребление белка может сопровождаться гиперкальциурией у взрослых. В то же время продукты, богатые белком, содержат много фосфора, который оказывает гипокальциурический эффект. Размер костей и масса костной ткани запрограммирована. Нормальная масса кости может быть достигнута и сохранена рациональным питанием с адекватным поступлением кальция с пищей. Обоснование рациональных норм потребления кальция и витамина Д3 в различные возрастные периоды представлены в. Нормы суточной потребности в кальции и витамине Д3 в разные возрастные периоды, а также при некоторых физиологических состояниях Рекомендации МЗ РФ. Российская ассоциация по остеопорозу. Отложение кальция в кость в предподростковом возрасте составляет мг в день и возрастает до мг в пубертатный период. Пик массы кости у взрослого преимущественно достигается к 20 годам, хотя и дальше на протяжении всей третьей декады жизни идет небольшое дополнительное накопление массы кости. Ряд исследователей выявили небольшую, но положительную связь между потреблением в течение жизни кальция и массой кости у взрослого. Баланс кальция зависит от его потребления. В период подросткового возраста баланс кальция увеличивался и был положительным при его потреблении мг в день, что приводило к увеличению пика костной массы. Особенно важны добавки кальция у девочек и молодых женщин лет, так как показано, что среднее потребление кальция у них менее мг в день недостаточно для набора оптимальной пиковой костной массы в будущем. У женщин увеличивается потребность в солях кальция во время беременности и лактации. Плод аккумулирует примерно 30 г кальция из материнского скелета, который в основном откладывается в скелет плода в третьем триместре беременности. Во время лактации мг материнского кальция ежедневно теряется с молоком. Динамические исследования у здоровых женщин показали быструю потерю массы кости во время лактации, затем следует быстрое восстановление после прекращения кормления грудью и возобновления менструаций. Тем не менее, женщинам в эти периоды жизни рекомендуется мг кальция в день, а лактирующим молодым женщинам до лет до мг кальция. У женщин после наступления менопаузы увеличивается скорость резорбции костной ткани, уменьшается масса кости. Большинство исследователей считает адекватным в постменопаузе потребление кальция мг, а при заместительной терапии эстроген-гестагенными препаратами мг кальция в день. Несколько проспективных и одномоментных исследований показали, что риск переломов бедра у мужчин имеет отрицательную корреляцию с потреблением кальция. В исследованиях указывается, что оптимальное потребление кальция для мужчин составляет мг в день. У мужчин и женщин старше 65 лет чаще всего содержание кальция в рационе составляет не более мг в сутки. Более того, кишечная абсорбция кальция, как правило, снижена из-за дефицита половых стероидов и снижения продукции почками активного метаболита витамина Д — кальцитриола. У пожилых людей оптимальное потребление кальция после 65 лет должно быть мг в день. В рационе жителя средней полосы России содержится около мг кальция, следовательно, после наступления менопаузы у женщин и после 65 лет у лиц обоих полов необходимы добавки солей кальция. В настоящее время соли кальция самостоятельного значения при лечении ОП не имеют, но они обязательно должны применяться в комплексе терапии с другими средствами как основа для патогенетической терапии, а также для первичной профилактики ОП. Фосфат кальция двуосновной дигидрит Фосфат кальция трехосновной Как видно из таблицы, меньше всего кальция на 1 г соли содержится в глюконате, а максимальное его количество — в карбонате и фосфате. Среди многообразия препаратов кальция, с нашей точки зрения, для профилактики и лечения ОП наибольшего внимания заслуживают либо монопрепараты кальция, содержащие в 1 табл. В клинической практике предпочтительнее комбинированные быстрорастворимые соли кальция, содержащие в 1 — 2 таблетках необходимую суточную дозу кальция, или таблетки для рассасывания, которые хорошо переносятся пациентами. Например, Кальциум форте Новартис , Кальций упсавит, Кальций ДЗ Никомед Никомед , Витрум Кальциум Д Юнифарм. Вопрос о большей или меньшей эффективности препаратов кальция и витамина Д, комбинированных с микроэлементами, требует дальнейшего изучения. Главным фактором, способствующим повышению всасывания кальция в тонкой и толстой кишках, является активный метаболит витамина Д — кальцитриол. Дефицит половых гормонов ассоциируется с высоким риском развития ОП у женщин и мужчин. Низкое потребление кальция усугубляет последствия гормональной недостаточности. Абсорбция кальция наряду с эстрогенами увеличивается под влиянием гормона роста, инсулиноподобного ростового фактора I, паратиреоидного гормона. В аналитическом обзоре, посвященном усвояемости кальция в условиях разной кислотности в желудке, показано, что у различных групп пациентов, даже при наличии ахлоргидрии абсорбция карбоната кальция происходит при условии его приема вместе с пищей, даже в отсутствие базальной секреции соляной кислоты в желудке. Имеются данные, что добавки кальция могут уменьшить минимальную дозу эстрогена для сохранения и поддержания массы костной ткани у женщин в постменопаузе. С другой стороны, большинство исследователей считают, что только добавки кальция не могут предотвратить потерю массы кости в постменопаузе. В течение первых 5 лет менопаузы потери массы кости обусловлены преимущественно резким снижением секреции эстрогенов, а не дефицитом кальция, который также может присутствовать. В другой работе этого автора представлены результаты 4-летнего плацебо-контролируемого исследования по применению мг кальция у 84 женщин в менопаузе: По данным Спариу М. Поскольку эффект может быть столь значительным, назначение препаратов кальция с витамином Д можно рассматривать, как приоритетное направление профилактики сенильного остеопороза. Метаболиты витамина Д для профилактики остеопороза в настоящее время не используются. Национальным Обществом по остеопорозу США г. Таким образом, приведенные выше данные подтверждают роль солей кальция в замедлении потерь массы кости и даже в уменьшении частоты переломов костей. В настоящее время практически ни одна терапевтическая программа не планируется без назначения солей кальция. Это обусловлено, с одной стороны, гипокальциемическим действием большинства антирезорбтивных препаратов кальцитонинов, бисфосфонатов, иприфлавона , с другой — возможными нарушениями минерализации костной ткани при использовании фторидов, бисфосфонатов первого поколения. Также все авторы отмечают безопасность профилактики солями кальция и небольшую стоимость лечения. Витамин Д2 эргокальциферол содержится преимущественно в пищевых продуктах. Как и витамин Д3, он относится к группе жирорастворимых витаминов. Особенно богата витамином Д2 жирная рыба, например сельдь, скумбрия. Вторая природная форма витамина Д — витамин Д3 холекальциферол образуется в организме позвоночных животных, в том числе и млекопитающих. Почки являются местом синтеза ферментов, превращающих витамин Д в активные метаболиты, в частности самого кальцитриола, и содержат большое количество рецепторов витамина Д. Почки контролируют и регулируют гомеостаз кальция и фосфора. Именно активные метаболиты витамина ДЗ осуществляют свое действие на уровне органов-мишеней, основным из кото-рых является кальцитриол. Основные механизмы действия витамина Д, которые используются при лечении ОП: Витамин Д играет важную роль в поддержании гомеостаза кальция и костного ремоделирования, а его дефицит, нарушения метаболизма или рецепции являются важным звеном в патогенезе большинства форм ОП. Обоснование применения различных форм витамина Д для профилактики и лечения ОП. В физиологических условиях потребность в витамине Д варьирует в сутки от до МЕ у взрослых , до МЕ у стариков и до МЕ у лиц, проживающих в районах Крайнего Севера. Считается, что кратковременное в течение мин солнечное облучение лица и открытых рук эквивалентно приёму примерно МЕ витамина Д. Наиболее выражен дефицит витамина Д, а также доказана его роль в развитии сенильного ОП. Показано, что у людей в возрасте 65 лет и старше наблюдается 4-х кратное снижение способности образовывать витамин Д в коже. В настоящее время для лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатии применяют три группы препаратов:. В клинической практике для профилактики остеопороза применяются чаще нативные препараты витамина Д — МЕ холекальциферола , а для лечения — его активные метаболиты кальцитриол и альфакальцидол. Витамин Д с кальцием или его активные метаболиты используются в комбинированной терапии ОП совместно с эстрогенами, кальцитонином, бисфосфонатами, фторидами. Для предотвращения гиперкальциемии лечение желательно проводить в индивидуально подобранных дозах с контролем уровня кальция и креатинина в крови 1 раз в 2 месяца. Некоторые исследователи считают недостаточным фармакотерапевтический потенциал нативных препаратов витамина Д для активного влияния на патологический процесс при ОП и отдают приоритет активному метаболиту — кальцитриолу или синтетическому 1а-производному активного метаболита витамина Д — альфакальцидолу Альфакальцидол 1а-гидроксихолекальциферол был создан в г. Особенность этой формы в том, что для превращения в конечный продукт — кальцитриол 1а,дигидроксихолекальциферол требуется только гидроксилирование в печени в положении Таким образом, альфакальцидол и кальцитриол, могут быть эффективны при заболевании почек, поскольку нарушенный этап почечного гидроксилирования обойден. Кальцитрил и альфакальцидол доказали свое положительное действие и высокую активность в отношении ОП в многочисленных сравнительных исследованиях. При этом кальцитриол обладает более выраженным гиперкальциемическим эффектом, в то время как альфакальцидол оказывает лучшее действие на костную ткань. Кроме того кальцитриол имеет меньший диапазон терапевтического действия и несколько чаще вызывает побочные эффекты. Для лечения ОП активные метаболиты витамина Д применяются в дозе 0,5 — 1,0 мкг в день в течение нескольких лет. Необходимо отметить, что длительная терапия активными метаболитами витамина Д альфакальцидолом и кальцитриолом не дает значительного прироста массы кости. Тем не менее, показано, что длительность лечения увеличивает прирост МПКТ, а также дозозависимый эффект альфакальцидола и кальцитриола. Вопрос о влиянии на частоту возникновения переломов костей в результате лечения активными метаболитами витамина Д продолжает обсуждаться. В таблице 4 суммированы данные о влиянии терапии альфакальцидолом или кальцитриолом на переломы костей. Не-обходимо отметить, что не все исследования обладают достаточной выборкой пациентов, удовлетворяющей принципам доказательной медицины. Актуальная проблема, связи с тем, что ревматические заболевания являются распространенной и тяжелой формы хронической воспалительной патологии, при которой часто развивается остеопороз. Ревматические заболевания и остеопороз развиваются чаще у женщин и связаны с нарушением синтеза и метаболизма половых гормонов. Кроме того при ревматических заболеваниях нередко используются глюкокортикостероиды ГКС , которые приводят к развитию остеопороза. Остеопороз осложняет течение ревматоидного артрита РА. При РА выделяют два типа остеопороза: В раннем периоде РА снижение костной массы в околосуставных областях связывают с локальным синтезом провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке. Позднее процесс становится генерализованным, но развивается неравномерно, затрагивая в большей степени центральные отделы скелета. Установлено, что развитие переломов при РА ассоциируется с множеством факторов: Более быстрое снижение МПКТ наблюдается у молодых мужчин и у женщин в постменопаузальном периоде. Отмечается корреляция между уровнем тестостерона в сыворотке у мужчин и МПКТ шейки бедра, что подтверждает участие половых гормонов в патогенезе остеопороза. Вероятность развития переломов зависит от активности заболевания. Динамика МПКТ в различных участках скелета, особенно в кистях, может являться важным дополнительным критерием активности и прогрессирования РА. Снижение МПКТ во всех участках скелета коррелирует с повышением концентрации С-реактивного белка. Анализ биохимических маркеров костной резорбции гидроксипролин, пиридинолин, дезоксипиридинолин и др. Увеличение продукции маркеров костной резорбции соотносится с клиническими и лабораторными показателями активности воспаления. Отмечено, что снижение МПКТ коррелирует с длительностью заболевания РА, а наибольшая скорость уменьшения костной массы развивается в первые годы болезни. Развитие остеопороза при СКВ может быть связано с несколькими механизмами: Длительная терапия ГКС необходима при целом ряде хронических заболеваний с аутоиммунным компонентом в патогенезе, в том числе при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других ревматических заболеваниях ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты. Стероидный остеопороз — вторая после постменопаузального по частоте форма остеопороза и самая частая форма вторичного остеопороза, связанного с приемом лекарственных препаратов. Частота переломов костей у больных ревматическими заболеваниями, леченных ГК, высокая. Особенностью стероидного остеопороза является более выраженное поражение трабекулярной позвоночник, большой вертел , чем кортикальной длинные кости костной ткани. При стероидном остеопорозе происходит ослабление остеобластопосредованного формирования костной ткани и одновременное увеличение остеокластопосредованной костной резорбции. Основными патогенетическими механиз-мами, лежащими в основе стероидного остеопороза являются уменьшение абсорбции кальция в кишечнике; снижение почечной канальцевой реабсорбции и усиления потери кальция с мочой; снижение экспрессии рецепторов для витамина Д; усиление синтеза ПТГ; подавление синтеза половых гормонов; снижение синтеза ПГЕ2; снижение синтеза коллагена и неколлагеновых белков; снижение синтеза локальных факторов роста костной ткани ИПФР-1,ТФР-кидр. При назначении ГКС наиболее быстрая потеря костной ткани развивается в течение первых месяцев ГКС-терапии. Хотя в последующем снижение МПКТ выражено в меньшей степени, отрицательная динамика сохраняется в течение всего периода применения ГКС. Более того, высказано предположение, что при воспалительных заболеваниях суставов например, ревматоидный артрит ГКС могут оказывать определенный защитный эффект благодаря снижению активности воспаления и улучшению функциональной способности пациентов. Все пациенты, получающие длительное лечение ГКС, имеют высокий риск развития остеопороза и переломов, независимо от возраста и пола. К факторам риска, еще более увеличивающим вероятность остеопороза, относятся: К вероятным факторам риска можно отнести: Подходы к профилактике и лечению остеопороза при ревматических заболеваниях недостаточно разработаны. Есть сообщения об эффективности НПВС, гормональной заместительной терапии, бифосфонатов, Миакальцика. У больных остеоартрозом, как и при ревматоидном артрите, нередко обнаруживается периартикулярный остеопороз костей, прилегающих к пораженному суставу. Главная Новости Важно знать Рекомендации Фотогалерея Контакты. Новое и актуальное в лечении заболеваний соединительной ткани и опорно-двигательного аппарата. Анкилозирующий спондилит , Другие состояния , Остеоартроз , Остеопороз , Псориатический артрит , Ревматоидный артрит , Рекомендации , Серонегативные спондилоартиты , Ювенильный идиопатический артрит Комментарии: Какие существуют формы остеопороза? Постменопаузальный остеопороз I тип 2. Сенильныйостеопороз II тип 3. Заболевания эндокринной системы 1. Эндогенный гиперкортицизм болезнь или синдром Иценко-Кушинга 2. Сахарный диабет инсулинозависимый 6. Гипопитуитаризм, полигландулярная эндокринная недостаточность. Системная красная волчанка 3. Заболевания органов пищеварения 1. Состояние после резекции желудка 2. Другие заболевания и состояния 1. Хронические обструктивные заболевания легких. Синдром Элерса-Данло несовершенный десмогенез. Агонисты гонадотропин- рилизинг гормона. А Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических испытаний РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующие российскую популяцию. Д Описание серии случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Наличие предшествующих переломов в анамнезе, возникших при минимальной травме. У людей с переломом любой локализации риск последующего перелома возрастает в 2,2 раза. Предшествующие переломы позвонков увеличивают риск последующих переломов более чем в 4 раза. Они также являются предикторами переломов других локализаций, в том числе шейки бедра. Снижение минеральной плотности костной ткани МПК начинается с возраста лет, но значительное увеличение риска ОП ассоциируется с возрастом 65 лет и старше. Низкая МПК — один из наиболее значимых факторов риска ОП. Женщины имеют более высокий риск развития ОП, что связано с особенностями гормонального статуса и меньшей общей костной массой. Кроме того, женщины теряют костную массу быстрее и в большем количестве связи с менопаузой и большей продолжительностью жизни. У людей с семейным анамнезом остеопороза наблюдается более низкая МПК. Семейный анамнез включает не только диагноз ОП, но и наличие кифоза и перелома при минимальной травме у родственников в возрасте после лет. Дефицит половых гормонов у женщин и мужчин ассоциируется с развитием ОП. Женщины с ранней до лет менопаузой имеют более высокий риск ОП. Особенно высокий риск ОП у женщин после хирургической менопаузы гистерэктомия, овариэктомия в анамнезе. У женщин в период менопаузы фактор риска — аменорея более 1 года. МПК у курильщиков в 1. Выявлено влияние на ремоделирование костной ткани количества выкуренных сигарет более 1 пачки в день. У курящих повышен риск переломов любых локализаций. Употребление больших доз алкоголя на остеогенез связано с его прямым антипролиферативным эффектом на остеобласты. Имеются данные об изменении уровней паратиреоидного гормона, кальцитонина и витамина Д на фоне приема различных доз алкоголя, нарушения абсорбции кальция и витамина Д. При злоупотреблении алкоголем повышается склонность к падениям, а значит возрастает риск переломов. Фактор риска ОП и переломов — потребление более 36 мл чистого этанола. Уменьшение риска переломов оказывает как дополнительное потребление кальция с продуктами питания, так и медикаментозная поддержка препаратами кальция. Отсутствие постоянной физической нагрузки может приводить к потере костной ткани. Доказано, что риск развития ОП у женщин европеоидной расы в 2,5 раза выше, чем у афро-карибских женщин. Риск повторного перелома повышается, если с момента предыдущего прошло менее 5 лет. Среди заболеваний, увеличивающих риск развития ОП, выделяют: Сахарный диабет 2 типа — повышается риск переломов бедра у мужчин и женщин уровень доказательности А. Ревматоидный артрит уровень доказательности А. Целиакия уровень доказательности А. Хронические воспалительные заболевания кишечника НЯК, болезнь Крона уровень доказательности С. Трансплантация неполых органов печень, легкие. Риск развития ОП и переломов повышается в первые года уровень доказательности С. Заболевания эндокринной системы болезнь и синдром Иценко-Кушинга, тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, инсулинозависимый сахарный диабет уровень доказательности С. Другие ревматические заболевания СКВ, анкилозирующий спондилоартрит уровень доказательности С. Заболевания органов пищеварения состояние после резекции желудкк, мальабсорбция, хронические заболевания печени уровень доказательности С. Заболевания почек хроническая почечная недостаточность, почечный канальциевый ацидоз, синдром Фанкони уровень доказательности С. Заболевания крови миеломная болезнь, талассемия, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы уровень доказательности С. Генетические нарушения несовершенный остеогенез, синдром Марфана, синдром Элерса-Данло несовершенный десмогенез , гомоцистинурия и лизинурия уровень доказательности С. Хронические обструктивные заболевания легких уровень доказательности С. Фактором риска ОП может быть прием некоторых медикаментов. Другие факторы риска, связанные с ОП и переломами: Увеличивают риск развития ОП и переломов: Системный прием ГКС более 3 месяцев уровень доказательности А. Психотропные препараты длительное употребление бензодиазепинов, антиконвульсантов, антидепрессантов, противосудорожных средств, антипсихотиков, гипнотиков, опиоидов, препаратов морфина уровень доказательности В. Длительное лечение бета-блокаторами более 8 лет уровень доказательности В. Риск ОП и переломов возрастает у пациентов на гемодиализе уровень доказательности В. Кифоз грудного отдела позвоночника уровень доказательности С. Основные факторы риска падений: Немощность уровень доказательности А. Снижение физической активности уровень доказательности А. Нарушение зрения уровень доказательности В. Низкая концентрация фолатов в крови уровень доказательности В. Нарушения сна уровень доказательности В. Низкая МПК и низкий ИМТ уровень доказательности С. Как можно избежать развития остеопороза и переломов? Когда формируются запасы кальция в организме? Выделяют несколько возрастных периодов, связанных с достижением оптимальной минерализации, поддержанием этого уровня и затем снижением его: Какие меры позволяют предотвратить развитие остеопороза? К первичной профилактике можно отнести такие меры как: Показаниями к вторичной профилактике ОП: Возможности ранней диагностики остеопороза. Измерение МПКТ с помощью костной денситометрии используется, как основной показатель для определения риска перелома у пациента. Новый подход к диагностике ОП Новый подход к диагностике ОП, основывается на оценке абсолютного риска развития переломов и позволяет начинать лечение у пациентов с предшествующими переломами при минимальной травме и в возрасте 65 лет и старше с наличием других факторов риска без измерения МПК. Надо ли лечить остеопороз? Основная цель лечения остеопороза — снижение частоты остеопоретических переломов , поэтому адекватными являются исследования, в которых оценивалось снижение частоты переломов костей скелета. Роль кальция в организме человека Организм человека получает кальций из пищевых продуктов. Содержание кальция в различных продуктах питания, мг кальция на г продукта. Диета и дефицит кальция. Последствия дефицита кальция и витамина Д3. Все препараты, содержащие соли кальция, можно разделить на три группы: Препараты 3 группы не могут рассматриваться, как профилактические средства в отношении ОП, так как содержание в них кальция не превышает мг. Какие факторы способствуют лучшей усвояемости солей кальция? Роль солей кальция в профилактике остеопороза Имеются данные, что добавки кальция могут уменьшить минимальную дозу эстрогена для сохранения и поддержания массы костной ткани у женщин в постменопаузе. Что следует рекомендовать пациентам с высоким риском развития остеопороза? Для назначения препаратов кальция и витамина Д денситометрическое обследование не требуется. Адекватное потребление кальция должны получать женщины в постменопаузе за счет либо продуктов питания, либо приема препаратов кальция, независимо приема других антиостеопоротических препаратов. Применение препаратов кальция экономически эффективно даже у женщин с нормальными показателями МПКТ. Каждый грамм метаболизируемого белка увеличивает выделение кальция с мочой на 1 мг. В организме витамин Д3 образуется из находящегося в коже предшественника провитамина Д3 — 7-дегидрохолестерина под влиянием коротковолнового ультрафиолетового В-облучения. Как взаимосвязаны между собой кальций и витамин Д — МЕ. Поэтому необходимо дополнительно принимать препараты витамина Д. Какие в настоящее время существуют препараты, содержащие витамин Д? В настоящее время для лечения и профилактики ОП и других видов метаболических остеопатии применяют три группы препаратов: Нативные витамины — эргокальциферол Д2 и холекальциферол ДЗ. Структурные аналоги витамина Д2 — дигидрокальциферол используют преимущественно при лечении гипокальциемии. Активные метаболиты витамина Д 1а ОН ДЗ — альфакальцидол АльфаДЗ-Тева, Этальфа, Оксидевит, Ван-Альфа. Эффективность препаратов кальция и витаминаД для предупреждения и лечения остеопороза? Доза МЕ Кол-во Пациентывозраст Длительность г. Остеопороз в ревматологии Актуальная проблема, связи с тем, что ревматические заболевания являются распространенной и тяжелой формы хронической воспалительной патологии, при которой часто развивается остеопороз. Остеопороз при ревматоидном артрите Остеопороз осложняет течение ревматоидного артрита РА. Околосуставной остеопороз — один из диагностических критериев РА. Стероидный остеопороз Длительная терапия ГКС необходима при целом ряде хронических заболеваний с аутоиммунным компонентом в патогенезе, в том числе при диффузных заболеваниях соединительной ткани и других ревматических заболеваниях ревматоидный артрит, системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты. Препараты кальция и витамина Д Генерическое название Торговое название Форма выпуска Фирма-производитель 1. Монокомпонентные препараты кальция Карбонат кальция Витакальцин Таблетки, содержащие мг элементарного кальция,10 штук в упаковке. Словакофарма, Словакия Кальций -Сандоз форте Шипучие, растворимые таблетки, содержащие мг элементарного кальция,10 и 20 штук в тубе Новартис фарма, Швейцария Карбонат кальция Порошок Россия Упсавит кальция Шипучие, растворимые таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция ,10 и 20 штук в тубе УПСА Лаборатория Франция 2. МЕ колекальциферола, флакон 10 мл. Никомед фарма, Норвегия Кальций Дз НикомедФорте Жевательные таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция и МЕ колекальциферола, 30,60 и штук во флаконе. Юнифарма,США Натекаль Дз Жевательные таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция и МЕ колекальциферола, 60 штук во флаконе. Италфармако, Италия Карбонат и цитрат кальция, колекальциферол, цинка оксид, меди оксид, марганца сульфат, натрия борат Кальцемин Таблетки, содержащие мг элементарного кальция , 50 МЕ колекальциферола, 7,5 мг цинка,0,5 мг меди, 0,5 мг марганца,50 мг бора, 30,60, и штук во флаконе. Юнифарма,США Кальцемин адванс Таблетки, содержащие мг элементарного кальция , МЕ колекальциферола, 40 магния,7,5 мг цинка, 1 мг меди, 1,8 мг марганца, мг бора, 30,60 , и штук во флаконе. Байер АГ, Германия Карбонат кальция, колекальциферол, ретинол, аскорбиновая кислота, пиридоксин, фосфор Кальцинова Жевательные таблетки, содержащие мг элементарного кальция , МЕ колекальциферола, МЕ ретинола,15 мг аскорбиновой кислоты, мкг пиридоксина,77 мг фосфора,27 штук в упаковке. Акрихин, Россия Оссеин-гидроксиапатитное соединение Остеогенон Таблетки, содержащие мг гидроксиапатитного соединения, упаковка 40 штук. Активные метаболиты витамина Д Генерическое название Торговое название. Форма выпуска Фирма-производитель Кальцитриол Рокальтрол Капсулы 0,25, 0,5 мкг Ф. Хоффман Ля Рош Швейцария Кальцитриол Кальцитриол Капсулы 0,25 и 1 мкгкальцитриола, 10,30 или 60 штук в упаковке Тева Фармацевтические предприятия Лтд. Высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных клинических испытаний РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующие российскую популяцию. Описание серии случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. Содержание кальция элемента в мг на 1 г соли кальция. Таблетки, содержащие мг элементарного кальция,10 штук в упаковке. Шипучие, растворимые таблетки, содержащие мг элементарного кальция,10 и 20 штук в тубе. Шипучие, растворимые таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция ,10 и 20 штук в тубе. МЕ эргокальциферола, флакон 10 мл. МЕ эргокальциферола, флакон 5,10 или 30мл. Водный раствор для приема внутрь,1 мл 15 тыс. Шипучие растворимые таблетки, содержащие мг карбоната кальция и мг аскорбиновой кислоты,12 штук в пенале. Жевательные таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция и МЕ колекальциферола, 20,50 и штук во флаконе. Жевательные таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция и МЕ колекальциферола, 30,60 и штук во флаконе. Таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция и МЕ колекальциферола, 30,60 и штук во флаконе. Жевательные таблетки, содержащие мг элементарного кальция мг карбоната кальция и МЕ колекальциферола, 60 штук во флаконе. Карбонат и цитрат кальция, колекальциферол, цинка оксид, меди оксид, марганца сульфат, натрия борат. Таблетки, содержащие мг элементарного кальция , 50 МЕ колекальциферола, 7,5 мг цинка,0,5 мг меди, 0,5 мг марганца,50 мг бора, 30,60, и штук во флаконе. Карбонат и цитрат кальция, колекальциферол, магния оксид, цинка оксид, меди оксид, марганца сульфат, натрия борат. Таблетки, содержащие мг элементарного кальция , МЕ колекальциферола, 40 магния,7,5 мг цинка, 1 мг меди, 1,8 мг марганца, мг бора, 30,60 штук во флаконе. Таблетки, содержащие мг элементарного кальция , МЕ колекальциферола, 40 магния,7,5 мг цинка, 1 мг меди, 1,8 мг марганца, мг бора, 30,60 , и штук во флаконе. Карбонат кальция, колекальциферол, ретинол, аскорбиновая кислота, пиридоксин, фосфор. Жевательные таблетки, содержащие мг элементарного кальция , МЕ колекальциферола, МЕ ретинола,15 мг аскорбиновой кислоты, мкг пиридоксина,77 мг фосфора,27 штук в упаковке. Таблетки, содержащие мг гидроксиапатитного соединения, упаковка 40 штук.
Консультант врача Электронная медицинская библиотека. Библиотека Все книги Руководства Рекомендации Монографии Основные учебники Атласы Пациентам Фармакология Образование Модули Расписание вебинаров Прошедшие вебинары Периодика Периодика Лекарства Справочник. Клинические рекомендации по ревматологии. Библиография Ревматология [Электронный ресурс]: Прототип Электронное издание на основе: Читать online Скачать приложение. Аннотация Издание содержит клинические рекомендации по наиболее распространенным ревматическим заболеваниям и синдромам, подготовленные Ассоциацией ревматологов России. Клинические рекомендации детально описывают действия врача по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации. Соблюдение международной методологии при подготовке клинических рекомендаций гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике. Поэтому клинические рекомендации имеют преимущества перед традиционными сточниками информации учебники, монографии, руководства и позволяют врачу принимать обоснованные клинические решения. Клинические рекомендации по ревматологии предназначены практикующим врачам-ревматологам, терапевтам, врачам других специальностей, студентам старших курсов медицинских вузов. Клинические рекомендации служат советчиком врача при принятии клинических решений, которые должны также учитывать индивидуальные особенности и предпочтения больных. Авторы, редакторы и издатели настоящих клинических рекомендаций предприняли максимум усилий для обеспечения точности представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Однако, осознавая высокую ответственность, связанную с разработкой клинических рекомендаций, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств с утвержденными инструкциями по их применению. Пациенты не могут использовать эту информацию в целях самодиагностики и самолечения. Здравствуйте, меня тоже интересует вопрос, как и где получить активационный код? О проекте Правила Версия 1. Информация, размещенная на сайте rosmedlib. Показать все Электронная медицинская библиотека "Консультант врача".
Рубль бум ульяновск акции каталог товаров
Кино в северном бутово каро фильм расписание
Таблица мер и весов распечатать
Источники бюджета и их характеристика
Добавление таблицы mysql