НПВС - мифы и реальность
Нестероидные противовоспалительные препараты для лечения суставов: классификация, список
НПВП (НПВС) – что это такое? Список препаратов
Смоленская государственная медицинская академия Кафедра клинической фармакологии. КОЗЛОВ доцент кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии. КУКЕС профессор, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой клинической фармакологии Московской медицинской академии им. ПЕТРОВ профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии Волгоградской государственной медицинской академии. Характеристика отдельных препаратов НПВС с выраженной противовоспалительной активностью. Настоящее руководство является первым в серии "Клиническая фармакология — врачу", намеченной к выпуску сотрудниками кафедры клинической фармакологии Смоленской государственной медицинской академии. Первоначально оно планировалось в более сокращенном варианте как учебное пособие для студентов. Но по мере подготовки его к печати была накоплена обширная информация, выходящая за рамки академической программы и, в то же время, имеющая существенный практический интерес. Нестероидные противовоспалительные препараты занимают одно из первых мест по частоте клинического использования. Это объясняется их действием против боли, воспаления и повышенной температуры тела, то есть симптомов, сопровождающих многие заболевания. За последние годы арсенал нестероидных противовоспалительных средств пополнился значительным числом новых лекарств, причем поиск ведется в направлении создания препаратов, сочетающих высокую эффективность с улучшенной переносимостью. В руководстве представлена современная классификация нестероидных противовоспалительных препаратов. Рассматриваются новейшие, полученные в контролируемых клинических исследованиях сведения по их фармакодинамике, фармакокинстике и лекарственному взаимодействию, общие принципы клинического применения. Особое внимание уделено нежелательным реакциям, факторам их риска, методам профилактики и коррекции. Включены препараты, которые разрешены для клинического использования в России, а также препараты, прошедшие последнюю фазу клинических испытаний и "стоящие на пороге" регистрации. Подчеркиваются отличительные, имеющие практическое значение, особенности их действия, применения у взрослых и детей. Руководство предназначено для практических врачей разных специальностей, фармакологов и студентов медицинских вузов. Во второе издание включена новая информация, касающаяся особенностей клинического применения кеторолака, гастротоксичности аспирина, методов улучшения переносимости нестероидных противовоспалительных средств. Нестероидные противовоспалительные средства НПВС представляют собой группу лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике, причем многие из них можно купить без рецепта. Большая "популярность" НПВС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами воспаление, боль, лихорадка , которые отмечаются при многих заболеваниях. За последние 30 лет количество НПВС значительно возросло и в настоящее время данная группа насчитывает большое число препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения. НПВС классифицируются в зависимости от выраженности противовоспалительной активности и химической структуры табл. Впервую группувключены препараты с выраженным противовоспалительным действием. НПВСвторой группы, оказывающие слабый противовоспалительный эффект, часто обозначаются терминами "ненаркотические анальгетики" или "анальгетики-антипиретики". С практической точки зрения важным является то, что препараты, относящиеся к одной и той же группе и даже близкие по химической структуре, несколько различаются как по силе эффекта, так и по частоте развития и характеру нежелательных реакций. Так, среди НПВС первой группы наиболее мощной противовоспалительной активностью обладают индометацинидиклофенак, а наименьшей —ибупрофен. Индометацин, являющийся производным индолуксусной кислоты, более гастротоксичен, чемэтодолак, также относящийся к данной химической группе. Клиническая эффективность препарата может зависеть от вида и особенностей течения заболевания у конкретного больного, а также от его индивидуальной реакции. Классификация НПВС по активности и химической структуре. Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза простагландинов ПГ из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента циклооксигеназы ПГ-синтетазы рис. В последние годы было установлено, что существуют, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент — ЦОГ-1 СОХ-1 — англ. Причем, ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию цитокины и другие. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она составляет 0,33, диклофенака — 2,2, теноксикама — 15, пироксикама — 33, индометацина — Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы Drugs Therapy Perspectives , , с дополнениями. Противовоспалительное действие может быть связано с торможением перекисного окисления липидов, стабилизацией мембран лизосом оба этих механизма предупреждают повреждение клеточных структур , уменьшением образования АТФ снижается энергообеспечение воспалительной реакции , торможением агрегации нейтрофилов нарушается высвобождение из них медиаторов воспаления , торможением продукции ревматоидного фактора у больных ревматоидным артритом. Анальгезирующий эффект в определенной степени связан с нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге метамизол. НПВС подавляют преимущественно фазу экссудации. Наиболее мощные препараты — индометацин,диклофенак,фенилбутазон— действуют также на фазу пролиферации уменьшая синтез коллагена и связанное с этим склерозирование тканей , но слабее, чем на экссудативную фазу. На фазу альтерации НПВС практически не влияют. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам , которые, ингибируя фермент фосфолипазу А 2 , тормозят метаболизм фосфолипидов и нарушают образование как простагландинов, так и лейкотриенов, также являющихся важнейшими медиаторами воспаления рис. В большей степени проявляется при болях слабой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях, нервных стволах, а также при головной или зубной боли. При сильных висцеральных болях большинство НПВС менее эффективны и уступают по силе анальгезирующего действия препаратам группы морфина наркотическим анальгетикам. В то же время, в ряде контролируемых исследований показана достаточно высокая анальгетическая активность диклофенака,кеторолака,кетопрофена,метамизолапри коликах и послеоперационных болях. Эффективность НПВС при почечной колике, возникающей у больных мочекаменной болезнью, во многом связана с торможением продукции ПГ-E 2 в почках, снижением почечного кровотока и образования мочи. Это ведет к уменьшению давления в почечных лоханках и мочеточниках выше места обструкции и обеспечивает длительный анельгезирующий эффект. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость , а при коликах имеет значение еще и то, что они не обладают спазмогенным действием. НПВС действуют только при лихорадке. На нормальную температуру тела не влияют, чем отличаются от "гипотермических" средств хлорпромазин и другие. В результате ингибирования ЦОГ-1 в тромбоцитах подавляется синтез эндогенного проагреганта тромбоксана. Наиболее сильной и длительной антиагрегационной активностью обладает аспирин, который необратимо подавляет способность тромбоцита к агрегации на всю продолжительность его жизни 7 дней. Антиагрегационный эффект других НПВС слабее и является обратимым. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не влияют на агрегацию тромбоцитов. Выражен умеренно, проявляется при длительном применении и имеет "вторичный" характер: Все НПВС хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Практически полностью связываются с альбуминами плазмы, вытесняя при этом некоторые другие лекарственные средства см. Наиболее опасны в этом отношении салицилаты ифенилбутазон. Большинство НПВС хорошо проникают в синовиальную жидкость суставов. Метаболизируются НПВС в печени, выделяются через почки. Ревматизм ревматическая лихорадка , ревматоидный артрит, подагрический и псориатический артриты, анкилозирующий спондилит болезнь Бехтерева , синдром Рейтера. Следует учитывать, что при ревматоидном артрите НПВС оказывают только симптоматический эффект , не влияя на течение заболевания. Они не способны приостановить прогрессирование процесса, вызвать ремиссию и предупредить развитие деформации суставов. В то же время, облегчение, которое НПВС приносят больным ревматоидным артритом, настолько существенно, что ни один из них не может обойтись без этих препаратов. При больших коллагенозах системная красная волчанка, склеродермия и другие НПВС часто малоэффективны. Остеоартроз, миозит, тендовагинит, травма бытовая, спортивная. Нередко при этих состояниях эффективно применение местных лекарственных форм НПВС мази, кремы, гели. Невралгия, радикулит, ишиас, люмбаго. Болевой синдром различной этиологии, в том числе, головная и зубная боль, послеоперационные боли. Помимо анальгезирующего действия НПВС уменьшают объем кровопотери. Хороший клинический эффект отмечен при применении напроксена , и особенно его натриевой соли, диклофенака , ибупрофена , кетопрофена. НПВС назначают при первом появлении болей 3-дневным курсом или накануне месячных. Нежелательные реакции, учитывая кратковременный прием, отмечаются редко. НПВС противопоказаны при эрозивно-язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обострения, выраженных нарушениях функции печени и почек, цитопениях, индивидуальной непереносимости, беременности. При необходимости, наиболее безопасными но не перед родами! Индометацинифенилбутазонне следует назначать амбулаторно лицам, профессии которых требуют повышенного внимания. НПВС должны с осторожностью назначаться больным бронхиальной астмой, а также лицам, у которых ранее выявлялись нежелательные реакции при приеме любых других НПВС. Для больных гипертензией или сердечной недостаточностью следует выбирать те НПВС, которые в наименьшей степени влияют на почечный кровоток. У лиц пожилого возраста необходимо стремиться к назначению минимальных эффективных доз и коротких курсов НПВС. Основным негативным свойством всех НПВС является высокий риск развития нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. В настоящее время выделен специфический синдром — НПВС-гастродуоденопатия 5. Он лишь отчасти связан с локальным повреждающим влиянием НПВС большинство из них — органические кислоты на слизистую и в основном обусловлен ингибированием изофермента ЦОГ-1 в результате системного действия препаратов. Поэтому гастротоксичность может иметь место при любом пути введения НПВС. Поражение слизистой желудка протекает в 3 стадии: Повреждение чаще локализуется в желудке, преимущественно в антральном или препилорическом отделе. В то же время, у многих пациентов, предъявляющих диспепсические жалобы, повреждения слизистой не выявляется. Отсутствие клинической симптоматики при НПВС-гастродуоденопатии связывают с анальгезирующим действием препаратов. Поэтому больные, в особенности пожилого возраста, у которых при длительном приеме НПВС не отмечается нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, рассматриваются как группа повышенного риска развития серьезных осложнений НПВС-гастродуоденопатии кровотечение, тяжелая анемия и требуют особо тщательного контроля, включающего эндоскопическое исследование 1. Наибольшую гастротоксичность имеютаспирин,индометацинипироксикам 1. Одновременное назначение препаратов , защищающих слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. По данным контролируемых клинических исследований, высокой эффективностью обладает синтетический аналог ПГ-Е 2 — мизопростол, прием которого позволяет предупредить развитие язв как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке табл. Выпускаются комбинированные препараты, в состав которых входят НПВС и мизопростол см. Защитный эффект различных препаратов в отношении НПВС-индуцированных язв желудочно-кишечного тракта По Champion G. Ингибитор протонного насоса омепразол имеет примерно такую же эффективность, как и мизопростол, но лучше переносится, быстрее устраняет рефлюксы, болевой синдром и нарушения пищеварения. Н 2 -блокаторы способны предотвратить образование дуоденальных язв, но, как правило, неэффективны в отношении язв желудка. Алгоритм профилактики и лечения НПВС-гастродуоденопатии. Цитопротекторный препарат сукральфат не уменьшает риск развития язв желудка, его эффект в отношении язв двенадцатиперстной кишки до конца не определен. Изменение тактики применения НПВС , которое предполагает а снижение дозы; б переход на парентеральное, ректальное или местное введение; в прием кишечно-растворимых лекарственных форм; г использование пролекарств например, сулиндака. Однако, в силу того, что НПВС-гастродуоденопатия является не столько местной, сколько системной реакцией, эти подходы не решают проблему. Как отмечалось выше, существует два изофермента циклооксигеназы, которые блокируются НПВС: ЦОГ-2, ответственный за продукцию простагландинов при воспалении, и ЦОГ-1, который контролирует выработку простагландинов, поддерживающих целостность слизистой желудочно-кишечного тракта, почечный кровоток и функцию тромбоцитов. Следовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны вызывать меньше нежелательных реакций. Первыми такими препаратами являются мелоксикам и набуметон. Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом, показали, что они переносятся лучше, чемдиклофенак,пироксикам,ибупрофенинапроксен, не уступая им по эффективности 6. Развитие язвы желудка у больного требует отмены НПВС и применения противоязвенных препаратов. Продолжение приема НПВС, например, при ревматоидном артрите, возможно только на фоне параллельного назначения мизопростола и регулярном эндоскопическом контроле. Нефротоксичность является второй по значимости группой нежелательных реакций НПВС. Выявлены два основных механизма отрицательного влияния НПВС на почки. Путем блокады синтеза ПГ-Е 2 и простациклина в почках НПВС вызывают сужение сосудов и ухудшение почечного кровотока. Это ведет к развитию ишемических изменений в почках, снижению клубочковой фильтрации и объема диуреза. В результате могут происходить нарушения водно-электролитного обмена: Наиболее выраженным влиянием на почечный кровоток обладают индометацинифенилбутазон. НПВС могут оказывать прямое воздействие на паренхиму почек, вызывая интерстициальный нефрит так называемая "анальгетическая нефропатия". Наиболее опасным в этом отношении является фенацетин. Возможно серьезное поражение почек вплоть до развития тяжелой почечной недостаточности. Описано развитие острой почечной недостаточности при использовании НПВС как следствие о строго аллергического интерстициалъного нефрита. Наиболее характерна для пиразолидинов и пиразолонов. Самые грозные осложнения при их применении — апластическая анемия и агранулоцитоз. НПВС тормозят агрегацию тромбоцитов и оказывают умеренный антикоагулянтный эффект за счет торможения образования протромбина в печени. В результате могут развиваться кровотечения, чаще из желудочно-кишечного тракта. Могут отмечаться изменения активности трансаминаз и других ферментов. В тяжелых случаях — желтуха, гепатит. Сыпи, отек Квинке, анафилактический шок, синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона, аллергический интерстициальный нефрит. Кожные проявления чаще отмечаются при использовании пиразолонов и пиразолидинов. Как правило, развивается у больных бронхиальной астмой и, чаще, при приеме аспирина. Его причинами могут быть аллергические механизмы, а также торможение синтеза ПГ-Е 2 , который является эндогенным бронходилататором. Больные должны быть предупреждены о симптомах поражения желудочно-кишечного тракта. Каждые месяца следует проводить анализ кала на скрытую кровь табл. По-возможности, периодически проводить фиброгастродуоденоскопию. Ректальные свечи с НПВС целесообразно использовать у больных, перенесших операции на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, и у пациентов, одновременно получающих несколько лекарственных средств. Они не должны применяться при воспалении прямой кишки или ануса и после недавно перенесенных аноректальных кровотечений. Лабораторный контроль при длительном назначении НПВС. Необходимо следить за появлением отеков, измерять артериальное давление, особенно у больных гипертензией. Один раз в 3 недели проводится клинический анализ мочи. Каждые месяца необходимо определять уровень креатинина сыворотки и рассчитывать его клиренс. При длительном назначении НПВС необходимо своевременно выявлять клинические признаки поражения печени. Каждые месяца следует контролировать функцию печени, определять активность трансаминаз. Наряду с клиническим наблюдением следует один раз в недели проводить клинический анализ крови. Особый контроль необходим при назначении производных пиразолона и пиразолидина табл. Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. Причем, это может быть любое НПВС , но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать в широких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом. При использовании НПВС в ревматологии, особенно при замене одного препарата другим, необходимо учитывать, что развитие противовоспалительного эффекта отстает по времени от анальгезирующего. Последний отмечается в первые часы, в то время как противовоспалительный — через дней регулярного приема, а при назначениинапроксенаили оксикамов еще позднее — на неделе. При хорошей переносимости через дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью напроксен,ибупрофен , при сохранении ограничений на максимальные дозыаспирина,индометацина,фенилбутазона,пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС. При длительном курсовом назначении например, в ревматологии НПВС принимают после еды. После приема в течение 15 минут желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита. Момент приема НПВС может определяться также временем максимальной выраженности симптомов заболевания боль, скованность в суставах , то есть с учетом хронофармакологии препаратов. При этом можно отходить от общепринятых схем раза в день и назначать НПВС в любое время суток, что нередко позволяет достичь большего лечебного эффекта при меньшей суточной дозе. При выраженной утренней скованности целесообразен как можно более ранний сразу после пробуждения прием быстро всасывающихся НПВС или назначение длительно действующих препаратов на ночь. Наибольшей быстротой всасывания в желудочнокишечном тракте и, следовательно, более быстрым наступлением эффекта обладают напроксен-натрий,диклофенак-калий, водорастворимый "шипучий" аспирин,кетопрофен. Одновременное применение двух или более НПВС не целесообразно по следующим причинам: Исключением является возможность примененияпарацетамолав сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта. У некоторых больных два НПВС могут назначаться в разное время суток, например, быстровсасывающийся — утром и днем, а длительнодействующий — вечером. Довольно часто больным, которые получают НПВС, назначают и другие лекарственные препараты. При этом обязательно следует учитывать возможность их взаимодействия друг с другом. Так, НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. В то же время, они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиков-аминогликозидов, дигоксина и некоторых других лекарственных средств, что имеет существенное клиническое значение и влечет за собой ряд практических рекомендаций табл. Следует, по-возможности, избегать одновременного назначения НПВС и диуретиков, ввиду, с одной стороны, ослабления диуретического эффекта и, с другой, риска развития почечной недостаточности. Наиболее опасной является комбинацияиндометацинас триамтереном. Многие препараты, назначаемые одновременно с НПВС, в свою очередь, могут влиять на их фармакокинетику и фармакодинамику: Поэтому сопутствующее назначение таких антацидов может потребовать увеличения дозы НПВС, а между приемами холестирамина и НПВС необходимы интервалы не менее 4 часов; — натрия бикарбонат усиливает всасывание НПВС в желудочно-кишечном тракте; — противовоспалительное действие НПВС усиливают глюкокортикоиды и "медленно действующие" базисные противовоспалительные средства препараты золота, аминохинолины ; — анальгезирующий эффект НПВС усиливают наркотические анальгетики и седативные препараты. Для безрецептурного применения в течение многих лет в мировой практике широко применяются аспирин,парацетамол,метамизол,пропифеназони их комбинации. В последние годы для безрецептурного использования разрешеныибупрофен,напроксен,напроксен-натрийикетопрофен. Влияние НПВС на эффект других препаратов. Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать уровень глюкозы в крови. Торможение почечной экскреции дигоксина при нарушении функции почек особенно у детей младшего возраста и пожилых , повышение его концентрации в крови, увеличение токсичности. При нормальной функции почек взаимодействие менее вероятно. Избегать НПВС, если возможно, или строго контролировать клиренс креатининаи концентрацию дигоксина в крови. Торможение почечной экскреции аминогликозидов, повышение их концентрации в крови. Торможение почечной экскреции метотрексата, повышение его концентрации в крови и токсичности взаимодействие с "ревматологической" дозой метотрексата не отмечается. Допустимо использование НПВС в промежутках химиотерапии. Торможение почечной экскреции лития, повышение его концентрации в крови и токсичности. Использовать аспирин или сулиндак, если необходимо назначение НПВС. Строгий контроль концентрации лития в крови. Избегать этих НПВС, если возможно, или строго контролировать концентрацию фенитоина в крови. В наибольшей степени — индометацин, фенилбутазон. В наименьшей — сулиндак. Ослабление гипотензивного действия за счёт торможения синтеза ПГ в почках задержка натрия и воды и сосудах вазоконстрикция. Использовать сулиндак и, по-возможности, избегать других НПВС при гипертензии. Строгий контроль артериального давления. Может потребоваться усиление антигипертензивной терапии. Ослабление диуретического и натрийуретического действия, ухудшение состояния при сердечной недостаточности. Избегать НПВС кроме сулиндака при сердечной недостаточности, строго контролировать состояние пациента. Увеличение риска желудосно-кишечных кровотечений вследствие повреждения слизистой и торможения агрегации тромбоцитов. Избегать таких комбинаций или строго контролировать уровень калия в плазме. Необходимо предупреждать больных о том, что НПВС оказывают только симптоматическое действие и не обладают ни антибактериальной, ни противовирусной активностью. Поэтому при сохранении лихорадки, боли, ухудшения общего состояния они должны обращаться к врачу. Многие из препаратов используются также как анальгетики и антипиретики. Ацетилсалициловая кислота является старейшим НПВС. При проведении клинических испытаний она, как правило, служит стандартом, с эффективностью и переносимостью которого сравнивают другие НПВС. Аспирин — это торговое название ацетилсалициловой кислоты, предложенное фирмой "Байер" Германия. С течением времени оно стало настолько отождествляться с данным препаратом, что сейчас в большинстве стран мира используется как генерическое. Хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Всасывание аспирина усиливается при измельчении таблетки и приеме ее с теплой водой, а также при использовании "шипучих" таблеток, которые перед приемом растворяются в воде. Период полувыведения аспирина составляет всего 15 минут. Под действием эстераз слизистой желудка, печени и крови от аспирина отщепляется салицилат, который обладает основной фармакологической активностью. Максимальная концентрация салицилата в крови развивается через 2 часа после приема аспирина, период полувыведения его составляет часов. Метаболизируется в печени, выделяется с мочой, причем при повышении рН мочи например, в случае назначения антацидов выведение усиливается. При использовании больших доз аспирина возможно насыщение метаболизирующих ферментов и увеличение периода полувыведения салицилата до часов. Всасывание аспирина в желудочно-кишечном тракте усиливают кофеин и метоклопрамид. Риск кровотечений является дозозависимым: Несколько меньшую гастротоксичность имеют лекарственные формы с кишечно-растворимым покрытием. У некоторых больных, принимающих аспирин, возможно развитие адаптации к его гастротоксическому действию. В ее основе лежит местное усиление митотической активности, уменьшение нейтрофильной инфильтрации и улучшение кровотока 9. Выделяется особая нозологическая форма — синдром Фернан-Видаля "аспириновая триада": Поэтому аспирин и другие НПВС рекомендуется с большой осторожностью применять у больных бронхиальной астмой. Синдром Рея — развивается при назначении аспирина детям с вирусными инфекциями грипп, ветряная оспа. Проявляется тяжелой энцефалопатией, отеком мозга и поражением печени, которое протекает без желтухи, но с высоким уровнем холестерина и печеночных ферментов. Поэтому не следует применять аспирин при острых респираторных вирусных инфекциях у детей первых 12 лет жизни. Передозировка или отравление в легких случаях проявляется симптомами "салицилизма": При тяжелой интоксикации развиваются нарушения со стороны центральной нервной системы и водно-электролитного обмена. Отмечается одышка как результат стимуляции дыхательного центра , нарушения кислотно-основного состояния сначала респираторный алкалоз из-за потерь углекислоты, затем метаболический ацидоз вследствие угнетения тканевого обмена , полиурия, гипертермия, обезвоживание. Возрастает потребление кислорода миокардом, может развиться сердечная недостаточность, отек легких. Наиболее чувствительны к токсическому действию салицилата дети до 5 лет, у которых так же, как и у взрослых, оно проявляется выраженными нарушениями кислотно-основного состояния и неврологическими симптомами. Тяжесть интоксикации зависит от принятой дозы аспирина табл. Меры помощи приведены втабл. Симптомы острого отравления аспирином у детей. Applied Therapeutics, [10]. При ацидозе — внутривенное введение натрия бикарбоната. Не рекомендуется вводить до определения рН крови, особенно у детей, при анурии. Аспирин является одним из препаратов выбора для лечения ревматоидного артрита, в том числе и ювенильного. Согласно рекомендациям большинства последних руководств по ревматологии противовоспалительную терапию при ревматоидном артрите следует начинать именно с аспирина. При этом, однако, необходимо иметь в виду, что его противовоспалительный эффект проявляется при приеме высоких доз, которые могут плохо переноситься многими больными. Очень часто аспирин используется как анальгетик и антипиретик. Контролируемые клинические исследования показали, что аспирин может оказывать эффект при многих болях, включая болевой синдром при злокачественных опухолях Сравнительная характеристика анальгезирующего действия аспирина и других НПВС представлена втабл. Аспирин назначают сразу же при подозрении на инфаркт миокарда или ишемический инсульт. В то же время, аспирин слабо влияет на тромбообразование в венах, поэтому его не следует использовать для профилактики послеоперационных тромбозов в хирургии, где препаратом выбора является гепарин. В первую очередь профилактический прием аспирина показан лицам из групп риска по колоректальному раку: Сравнительная характеристика анальгезирующего действия аспирина и других НПВС. Drugs of Choice from the Medical Letter, [11]. Сравнима с аспирином, но более эффективна при дисменорее, курс не более 7 дней. Входит в состав комбинированных препаратов алказельтцер, аспирин С, аспро-С форте, цитрамон П и других. Производное аспиринадля парентерального введения. Превосходит его по быстроте и силе анальгезирующего эффекта. Нежелательные реакции такие же, как у аспирина. Купирование острого болевого синдрома ревматические боли, радикулит, послеоперационные и посттравматические боли, колики ; кроме того, используется при гипертермии, тромбофлебите. Относится к группе неацетилированных салицилатов. Не метаболизируется до салицилата и поэтому не вызывает явлений салицилизма. Обладает мощным противовоспалительным и, особенно, анальгезирующим эффектами, проявляет урикозурическое действие. В отличие от аспирина дифлунизал не обладает жаропонижающим действием, так как не проникает в центральную нервную систему. Имеет более длительный, чем аспирин, период полувыведения — часов. Подобны аспирину, однако гастротоксичность ниже, а развитие синдрома Рея не описано. Ревматоидный артрит, остеоартроз, болевой синдром включая дисменорею. Превосходит аспиринпо силе противовоспалительного эффекта. Усиливает выведение из организма мочевой кислоты. Максимальная концентрация в крови развивается через 2 часа после приема внутрь и только через часов после введения внутримышечно так как фенилбутазон связывается тканями в месте инъекции. Период полувыведения составляет около 70 часов. Один из метаболитов фенилбутазона — оксифенбутазон — выпускается в виде отдельного препарата и по всем параметрам включая токсичность равноценен фенилбутазону. Фенилбутазон является одним из наиболее сильных "вытеснителей" других лекарственных средств из связи с альбуминами плазмы, что ведет к повышению концентрации свободной активной фракции этих лекарственных средств в крови. Кроме того, он может угнетать метаболизм некоторых препаратов в печени. Поэтому, при сочетании с фенилбутазоном возможно усиление действия непрямых антикоагулянтов, оральных противодиабетических препаратов, сульфаниламидов и других лекарственных средств. Ухудшая почечный кровоток, фенилбутазон ослабляет действие диуретиков и антигипертензивных препаратов табл. Наиболее опасно депрессивное действие препарата на костный мозг, следствием которого являются гематотоксические реакции — апластическая анемия и агранулоцитоз, часто вызывающие летальный исход. Риск апластической анемии более высок у женщин, у людей старше 40 лет, при длительном применении. Однако и при кратковременном приеме лицами молодого возраста может развиться фатальная апластическая анемия. Отмечаются также лейкопения, тромбоцитопения, панцитопения и гемолитическая анемия. Кроме того, отмечаются нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта эрозивно-язвенные поражения, кровотечения, диарея , задержка жидкости в организме с появлением отеков, кожные сыпи, язвенный стоматит, увеличение слюнных желез, расстройства центральной нервной системы заторможенность, возбуждение, тремор , гематурия, протеинурия, поражения печени. Фенилбутазон обладает кардиотоксичностью у больных с сердечной недостаточностью возможно ее обострение и может вызывать острый легочный синдром, проявляющийся одышкой и лихорадкой. У ряда пациентов наблюдаются реакции гиперчувст-вительности в виде бронхоспазма, генерализованной лимфаденопатии, кожных сыпей, синдромов Лайелла и Стивенса-Джонсона. Фенилбутазон и особенно его метаболит оксифенбутазон могут вести к обострению порфирии. Фенилбутазон следует использовать как резервное НПВС при неэффективности других препаратов, коротким курсом. Наибольший эффект отмечается при болезни Бехтерева, подагре. Нельзя применять фенилбутазон и содержащие его комбинированные препараты реопирит, пирабутол как анальгетики или антипиретики в широкой клинической практике. Учитывая возможность развития опасных для жизни гематологических осложнений, необходимо предупреждать больных об их ранних проявлениях и строго соблюдать правила назначения пиразолонов и пиразолидинов табл. Правила применения фенилбутазона и других производных пиразолидина и пиразолона. Назначать только после тщательного сбора анамнеза, клинического и лабораторного обследования с определением эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Эти исследования должны быть повторены при малейшем подозрении на гематотоксичность. Пациентов необходимо предупреждать о немедленном прекращении лечения и срочном обращении к врачу при появлении следующих симптомов:. Для оценки эффективности достаточно недельного курса. При отсутствии эффекта препарат должен быть отменен. У больных старше 60 лет фенилбутазон не должен применяться более 1 недели. Фенилбутазон противопоказан больным с нарушениями кроветворения, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта включая наличие их в анамнезе , сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией щитовидной железы, нарушениями функции печени и почек, при аллергии к аспирину и другим НПВС. Он может ухудшать состояние больных системной красной волчанкой. У детей до 14 лет не применяется. Эквимолярное соединение фенилбутазона и клофексамида. Клофексамид обладает преимущественно анальгезирующим и меньшим противовоспалительным действием, дополняя эффект фенилбутазона. Переносимость клофезона несколько лучше, чем фенилбутазона. Нежелательные реакции развиваются реже, но необходимо соблюдать меры предосторожности табл. Дети с массой тела более 20 кг: Максимальная концентрация в крови развивается через часа после приема внутрь обычных и через часа после приема пролонгированных "ретард" лекарственных форм. Прием пищи замедляет всасывание. При ректальном введении всасывается несколько хуже и максимальная концентрация в крови развивается медленнее. Период полувыведения составляет часов. Индометацин больше, чем другие НПВС, ухудшает почечный кровоток, поэтому может значительно ослаблять действие диуретиков и антигипертензивных средств. Сочетание индометацина с калийсберегающим диуретиком триамтереном очень опасно , так как провоцирует развитие острой почечной недостаточности. Наиболее характерны нейротоксические реакции: Индометацин особенно эффективен при анкилозирующем спондилите и остром приступе подагры. Широко используется при ревматоидном артрите и активном ревматизме. При ювенильном ревматоидном артрите является препаратом резерва. Имеется большой опыт применения индометацина при остеоартрозах тазобедренного и коленного суставов. Однако недавно было показано, что у больных остеоартрозами он ускоряет деструкцию суставного хряща. Особой областью использования индометацина является неонаталогия см. За счет мощного противовоспалительного эффекта индометацин может маскировать клинические симптомы инфекций, по-этому у больных с инфекциями его применять не рекомендуется. Таблетки "ретард" и ректальные свечи назначают раза в день. Иногда их применяют только на ночь, а утром и днем назначают другое НПВС. Индометацин используется у недоношенных новорожденных для фармакологического закрытия открытого артериального протока. Эффект индометацина обусловлен ингибированием синтеза ПГ-Е 1 , который поддерживает артериальный проток в открытом состоянии. Лучшие результаты отмечаются у детей с III-IV степенью недоношенности. Показания к назначению индометацина для закрытия артериального протока: Неэффективность традиционной терапии, проведенной в течение 48 часов ограничение жидкости, диуретики, сердечные гликозиды. При отсутствии эффекта дальнейшее применение индометацина противопоказано. Является "пролекарством", в печени превращается в активный метаболит. Максимальная концентрация активного метаболита сулиндака в крови отмечается через часа после приема внутрь. Период полувыведения сулиндака — часов, а активного метаболита — часов, что обеспечивает продолжительный эффект и возможность приема раза в день. В отличие от индометацинаменее гастро- и нейротоксичен, значительно слабее влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию так как активный метаболит сулиндака не нарушает синтеза ПГ в почках , почти не взаимодействует с диуретиками и антигипертензивными препаратами. Может вызывать кристаллурию, поэтому не следует назначать больным мочекаменной болезнью. Гепатотоксичность выше, чем у индометацина. Быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. Период полувыведения составляет 7 часов. Переносится лучше, чем индометацин. Обладает более слабой гастротоксичностью благодаря меньшему ингибирующему влиянию на синтез ПГ-Е 2 в слизистой желудка. Ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, остеоартроз, болевой синдром различной локализации. У детей не применяется. Диклофенак хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Максимальная концентрация в крови развивается через 0, часа после приема внутрь и через минут после введения внутримышечно. Период полувыведения — 1, часа. Диклофенак в целом хорошо переносится. Нежелательные реакции, как правило, развиваются реже, чем при использовании многих других НПВС. Но при длительном применении препарат может оказать отрицательное влияние на желудочно-кишечный тракт и, особенно, на печень, поэтому необходим клинический и лабораторный контроль. Диклофенак сочетает высокую , на уровнеиндометацина, противовоспалительную активность с хорошей переносимостью при длительном приеме, широко используется в ревматологии. Обладает сильным и быстрым анальгезирующим действием. При выраженном болевом синдроме почечная или печеночная колика, послеоперационные боли, боли при травме вводится внутримышечно. Дети старше 1,5 лет: По сравнению с диклофенак-натриембыстрее всасывается, причем, преимущественно, в желудке; оказывает более быстрый анальгезирующий эффект — через минут после приема внутрь. Такие же, как у диклофенак-натрия. Показан для быстрого купирования болей. Обладает сильным противовоспалительным эффектом , который развивается медленно — в течение недель постоянного приема. Максимальный эффект отмечается через недели. Оказывает быстрое и выраженное анальгезирующее действие, особенно при внутримышечном введении. Пища замедляет скорость всасывания. Максимальная концентрация в крови развивается через часов. Имеет длительный период по-лувыведения — часов. Равновесная концентрация в крови создается через дней, поэтому клинический эффект развивается медленно. Более быстро равновесная концентрация достигается при приеме дозы насыщения. По некоторым данным, его гастротоксичность выше, чем у индометацина. Возможны и другие нежелательные реакции: Применяется как противовоспалительное средство, в том числе при ювенильном ревматоидном артрите, при подагре. Может использоваться как анальгетик при послеоперационных и пост-травматических болях. По активности и фармакокинетическим параметрам близок к пироксикаму. Максимальная концентрация в крови развивается через ,6 часа при приеме натощак и через часов при приеме после еды. Полный клинический эффект развивается через 2 недели. НПВС из группы оксикамов — хлортеноксикам. По ингибированию ЦОГ превосходит другие оксикамы, причем примерно в одинаковой степени блокирует ЦОГ-1 и ЦОГ-2, занимая промежуточное положение в классификации НПВС, построенной по принципу селективности. Обладает выраженным анальгезирующим и противовоспалительным действием. Анальгезирующий эффект лорноксикама складывается из нарушения генерации болевых импульсов и ослабления восприятия боли особенно при хронических болях. Хорошо всасывается в ЖКТ, пища несколько снижает биодоступность. Метаболизируется в печени, выводится через кишечник преимущественно и почки. Лорноксикам менее гастротоксичен, чем оксикамы "первого поколения" пироксикам, теноксикам. Отчасти это связано с коротким периодом полувыведения, благодаря которому создаются возможности для восстановления протекторного уровня ПГ в слизистой оболочке ЖКТ. В контролируемых исследованиях выявлено, что лорноксикам по переносимости превосходит индометацин и практически не уступает диклофенаку. При тяжелом болевом синдроме лорноксикам может применяться в сочетании с опиоидными анальгетиками, что позволяет снизить дозу последних. Дозы для детей до 18 лет не установлены. Является представителем нового поколения НПВС — селективных ингибиторов ЦОГ Благодаря этому свойству мелоксикам избирательно тормозит образование простагландинов, участвующих в формировании воспаления. В то же время, он значительно слабее ингибирует ЦОГ-1, поэтому меньше влияет на синтез простагландинов, регулирующих почечный кровоток, выработку защитной слизи в желудке и агрегацию тромбоцитов. Контролируемые исследования, проведенные у больных ревматоидным артритом, показали, что по силе противовоспалительной активности мелоксикам не уступает пироксикаму , напроксену и диклофенаку , но достоверно меньше вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта и почек Равновесная концентрация создается через дней. Период полувыведения 20 часов, что позволяет назначать препарат 1 раз в сутки. У детей эффективность и безопасность препарата не изучена. Подобно мелоксикамуселективно ингибирует ЦОГ В печени образуется активный метаболит с периодом полувыведения примерно равным 24 часам. Нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта встречаются реже, чем при приеме других НПВС. По силе противовоспалительного действия уступает многим другим препаратам I группы. Анальгезирующее и жаропонижающее действия преобладают над противовоспалительной активностью. Максимальная концентрация в крови развивается через часа после приема внутрь. Быстро метаболизируется и выводится из организма. Период полувыведения 1,,5 часа, в силу этого, анальгетический и жаропонижающий эффекты поддерживаются до 8 часов. Достоинством препарата является хорошая переносимость, редкое развитие нежелательных реакций. Он является одним из наименее гастротоксичных среди НПВС. Применяется чаще как анальгетик, а также при легких вариантах течения ревматоидного артрита, остеоартрозах. Отмечено замедление прогрессирования легочной деструкции без серьезных нежелательных реакций Одно из наиболее часто применяемых НПВС. По противовоспалительной активности превосходит ибупрофен. Противовоспалительный эффект развивается медленно, с максимумом через недели. Обладает сильным анальгезирующим и жаропонижающим действием. Антиагрегационный эффект проявляется только при назначении высоких доз препарата. Не обладает урикозурическим действием. Хорошо всасывается при пероральном приеме и ректальном введении. Максимальная концентрация в крови отмечается через часа после приема внутрь. Период полувыведения составляет около 15 часов, что позволяет назначать его раза в день. Гастротоксичность меньше, чем у индометацина,аспиринаипироксикама. Нефротоксичность отмечается, как правило, только у больных с почечной патологией и при сердечной недостаточности. Возможны аллергические реакции, описаны случаи перекрестной аллергии саспирином. Широко применяется при ревматизме, анкилозирующем спондилите, ревматоидном артрите у взрослых и детей. У больных с остеоартрозами он тормозит активность фермента протеогликаназы, предупреждая дегенеративные изменения суставного хряща, чем выгодно отличается от индометацина. Широко используется в качестве анальгетика, в том числе при послеоперационных и послеродовых болях, при гинекологических процедурах. Отмечена высокая эффективность при дисменорее, паранеопластической лихорадке. Отличается от напроксенаболее быстрым всасыванием в желудочно-кишечном тракте и повышенной биодоступностью. Анальгезирующий эффект развивается уже через 15 минут, а максимальная концентрация в крови — через 1 час. Период полувыведения — 13 часов, что позволяет применять его не более 2 раз в день. Прежде всего, применяется как быстродействующий анальгетик при головной и зубной боли, послеоперационных болях, травмах, дисменорее. Для безрецептурного применения выпускается под названием олив. По противовоспалительной активности равен напроксену, поэтому может быть использован в ревматологии. По фармакодинамике близок кнапроксену. Нежелательные реакции, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, кожные сыпи, бронхоспазм отмечаются несколько чаще, чем при назначении напроксена. Максимальная концентрация в крови развивается через 1,5 часа после приема внутрь. Период полувыведения варьирует у различных больных от 3 до 9 часов. Обладает выраженным противовоспалительным и анальгезируюшим действием. Контролируемые клинические исследования у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом показали, что он не уступает по эффективности индометацину,диклофенакуинапроксену, превосходяибупрофенипироксикам. Хорошо всасывается при различных путях введения. Максимальная концентрация в крови развивается через часа после приема внутрь, через 2, часа после ректального и через минут после внутримышечного введения. Период полувыведения составляет 1,,9 часов. В основном, со стороны желудочно-кишечного тракта в виде диспептических и диспепсических расстройств. В редких случаях отмечаются нарушения функции почек и печени, головная боль, шум в ушах, зрительные расстройства. Ревматоидный артрит, подагрический артрит, остеоартроз, болевой синдром дисменорея, почечная колика, послеоперационные и посттравматические боли, боли при онкологических заболеваниях. При острой закрытой травме мягких тканей кетопрофен может использоваться наружно в виде геля. Как показали контролируемые исследования, он превосходит по эффективности аналогичные лекарственные формы диклофенакаипироксикама. При сильных болях кетопрофен может использоваться в комбинации с наркотическими анальгетиками. По противовоспалительной активности близка к напроксену. Обладает выраженным анальгезирующим действием. Быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в крови развивается через 1 час. Период полувыведения 3 часа. Имеются данные о положительном влиянии препарата на метаболизм суставного хряща. Может вызывать раздражение слизистой оболочки мочевого пузыря вплоть до развития цистита, что проявляется гематурией и дизурическими явлениями. Поэтому не следует использовать тиапрофеновую кислоту у пациентов с заболеваниями мочевыводящих путей и предстательной железы включая указания на них в анамнезе. По противовоспалительной активности близок к напроксену, по анальгетической — каспирину. Максимальная концентрация в крови развивается через 2 часа после приема внутрь. Период полувыведения составляет около 3 часов. Препарат из группы некислотных производных является производным сульфонамида. Представитель нового поколения НПВС — селективных ингибиторов ЦОГ В связи с этим избирательно нарушает образование простагландинов, участвующих в формировании воспалительной реакции, и не влияет на продукцию простагландинов, регулирующих почечный кровоток и целостность слизистой оболочки ЖКТ. Не нарушает синтез тромбоксана, поэтому не влияет на агрегацию тромбоцитов. Обладает выраженным противовоспалительным и анальгезирующим действием. Метаболизируется в печени, экскретируется со стулом преимущественно и с мочой. Являясь селективным ингибитором ЦОГ-2, целекоксиб значительно реже, чем другие НПВС, вызывает нежелательные реакции со стороны ЖКТ. При этом частота возникновения язв желудка и перстной кишки не отличается от плацебо, а кровотечения и перфорации не наблюдаются. Могут отмечаться головная боль, головокружение, нарушения сна, сыпи, явления ринита. Нефротоксических реакций не зарегистрировано. Флуконазол в 2 раза повышает концентрацию целекоксиба в плазме крови за счет ингибирования его метаболизма в печени. Не установлено взаимодействий целекоксиба с диуретиками, антигипертензивными ЛС, непрямыми антикоагулянтами, метотрексатом. Препараты данной группы сочетают выраженное анальгезирующее и жаропонижающее действие со слабым противовоспалительным эффектом. Поэтому они не применяются в качестве противовоспалительных, используются как анальгетики и антипиретики. По противовоспалительному эффекту значительно уступает препаратам I группы. Используется как анальгетик и антипиретик. Курс лечения не должен превышать 1 неделю. Медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, частично метаболизируется в печени, период полувыведения — 4 часа. Характерной является диарея, сопряженная с воспалением толстого кишечника. Обладает гепатотоксичностыо, может вызывать гемолитическую анемию, аллергические реакции. У пожилых возможно развитие неолигурической почечной недостаточности, особенно при обезвоживании. Препарат для наружного применения. Оказывает местное противовоспалительное и анальгезирующее действие. Бурсит, тендовагинит, суставной синдром, миозит, люмбаго, растяжения, вывихи, ушибы. Столбик геля см наносится на область поражения и медленно втирается раза в день. В некоторых странах используется под генерическим названием дипирон. Несмотря на структурное сходство сфенилбутазоном, обладает значительно меньшим противовоспалительным действием. Это объясняется слабым влиянием метамизола на синтез ПГ в очагах воспаления. Обладает выраженным анальгезирующим эффектом, который обусловлен, преимущественно, центральными механизмами, в частности, нарушением проведения болевых импульсов в спинном мозге. В отличие от других НПВС обладает спазмолитической активностью. Быстро и практически полностью всасывается. Максимальная концентрация в крови развивается через часа. Период полувыведения — 2,5 часа. Необходимо помнить об опасности развития гематологических осложнений, свойственных всем пиразолонам и пиразолидинам, и соблюдать меры предосторожности табл. Применяется как анальгетик и антипиретик. Для оказания быстрого эффекта вводится парентерально. В течение многих лет применялся в качестве анальгетика и антипиретика. Более токсичен, чем метамизол. Чаще вызывает тяжелые кожные аллергические реакции, особенно при сочетании с сульфаниламидами. В настоящее время аминофеназон запрещен к использованию и снят с производства , так как при взаимодействии с нитритами пищи может приводить к образованию канцерогенных соединений. Обладает выраженным анальгезирующим и жаропонижающим действием. Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, максимальная концентрация в крови развивается через 30 минут после приема внутрь. По сравнению с другими производными пиразолона наиболее безопасен. При его применении не отмечено развития агранулоцитоза. В редких случаях наблюдается снижение числа тромбоцитов и лейкоцитов. В виде монопрепарата не используется, входит в состав комбинированных препаратов саридон и пливалгин. Метаболизируется в печени, частично превращаясь в активный метаболит парацетамол. Другие метаболиты фенацетина токсичны. Период полувыведения составляет часа. Фенацетин обладает высокой нефротоксичностью. Он может вызывать тубулоинтерстициальный нефрит, обусловленный ишемическими изменениями в почках, которые проявляются болями в пояснице, дизурическими явлениями, гематурией, протеинурией, цилиндрурией "анальгетическая нефропатия", "фенацетиновая почка". Описано развитие тяжелой почечной недостаточности. Нефротоксические эффекты в большей степени проявляются при длительном применении в сочетании с другими анальгетиками, чаще отмечаются у женщин. Метаболиты фенацетина могут вызывать образование метгемоглобина и гемолиз. У препарата выявлены также канцерогенные свойства: Входит в состав различных комбинированных препаратов: Парацетамол в некоторых странах имеет генерическое название ацетаминофен — активный метаболитфенацетина. По сравнению с фенацетином менее токсичен. Больше подавляет синтез простагландинов в центральной нервной системе, чем в периферических тканях. Поэтому оказывает преимущественно "центральное" анальгезирующее и жаропонижающее действие и имеет очень слабую "периферическую" противовоспалительную активность. Последняя может проявляться только при низком содержании в тканях перекисных соединений, например, при остеоартрозе, при острой травме мягких тканей, но не при ревматических заболеваниях. Парацетамол хорошо всасывается при приеме внутрь и ректальном введении. Максимальная концентрация в крови развивается через 0, часа после приема. У вегетарианцев всасывание парацетамола в желудочно-кишечном тракте значительно ослаблено. Препарат метаболизируется в печени в 2 стадии: Период полувыведения — ,5 часа. Продолжительность действия — часа. Парацетамол считается одним из наиболее безопасных НПВС. Так, в отличие от аспирина, он не вызывает синдром Рея, не обладает гастротоксичностыо, не влияет на агрегацию тромбоцитов. В отличие отметамизолаифенилбутазонане вызывает агранулоцитоз и апластическую анемию. Аллергические реакции на парацетамол наблюдаются редко. Недавно получены данные, что при длительном приеме парацетамола более 1 таблетки в день и более таблеток за жизнь вдвое увеличивается риск развития тяжелой анальгетической нефропатии, приводящей к терминальной почечной недостаточности В основе лежит нефротоксическое действие метаболитов парацетамола, особенно парааминофенола, который накапливается в почечных сосочках, связывается с SH-группами, вызывая тяжелые нарушения функции и структуры клеток, вплоть до их гибели. В то же время, систематический прием аспирина не связан с подобным риском. Таким образом, парацетамол более нефротоксичен, чем аспирин, и не следует считать его "абсолютно безопасным" препаратом. Следует также помнить о гепатотоксичности парацетамола при приеме в очень больших! Причина — истощение запасов глютатиона и накопление промежуточных продуктов метаболизма парацетамола, обладающих гепатотоксическим действием. Симптоматика отравления разделяется на 4 стадии табл. По Merck Manual, [16]. Симптомы со стороны ЖКТ, особенно тошнота и рвота; увеличение АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового времени. Неукротимая рвота; высокие значения АСТ, АЛТ, билирубина, протромбинового времени; признаки печёночной недостаточности. Подобная картина может наблюдаться и при приеме обычных доз препарата в случае сопутствующего применения индукторов ферментов цитохрома Р, а также у алкоголиков см. Меры помощи при интоксикации парацетамолом представлены втабл. Необходимо иметь в виду, что форсированный диурез при отравлении парацетамолом малоэффективен и даже опасен, перитонеальный диализ и гемодиализ неэффективны. Ни в коем случае нельзя применять антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, фенобарбитал и этакриновую кислоту , которые могут оказать индуцирующее влияние на ферментные системы цитохрома Р и усилить образование гепатотоксичных метаболитов. Всасывание парацетамола в желудочно-кишечном тракте усиливают метоклопрамид и кофеин. Индукторы печеночных ферментов барбитураты, рифампицин, дифенин и другие ускоряют расщепление парацетамола до гепатотоксичных метаболитов и увеличивают риск поражений печени. Подобные эффекты могут наблюдаться у лиц, систематически употребляющих алкоголь. В настоящее время парацетамол рассматривается как эффективный аналъгетик и антипиретик для широкого применения. Он в первую очередь рекомендуется при наличии противопоказаний каспиринуи другим НПВС: По анальгезирующей и жаропонижающей активности парацетамол близок каспирину. Парацетамол должен с осторожностью применяться у больных с нарушениями функций печени и почек, а также у тех, которые принимают препараты, влияющие на функцию печени. Входит в состав комбинированных препаратов соридон, солпадеин, томапирин, цитрамон П и других. Основная клиническая ценность препарата — его мощный анальгезирующий эффект, по степени которого он превосходит многие другие НПВС. В то же время, нежелательные реакции, характерные для морфина и других наркотических анальгетиков тошнота, рвота, угнетение дыхания, запоры, задержка мочи , отмечаются значительно реже. Применение кеторолака не ведет к развитию лекарственной зависимости. Кеторолак обладает также жаропонижающим и антиагрегационным действием. Максимальная концентрация в крови развивается через 35 минут после приема внутрь и через 50 минут после введения внутримышечно. Период полувыведения часов. Наиболее часто отмечаются гастротоксичность и повышенная кровоточивость , обусловленная антиагрегационным действием. При сочетании с опиоидными анальгетиками болеутоляющий эффект усиливается, что дает возможность применять их в более низких дозах. Внутривенное или внутрисуставное введение кеторолака в сочетании с местными анестетиками лидокаин, бупивакаин обеспечивает лучшее обезболивание, чем применение только одного из препаратов, после артроскопии и операциях на верхних конечностях. Используется для купирования болевого синдрома различной локализации: Появились данные о возможности применения кеторолака перед операциями в сочетании с морфином или фентанилом. Применяется также для обезболивания в оперативной стоматологии и при ортопедических лечебных процедурах. Нельзя применять кеторолак перед длительными операциями с высоким риском кровотечений, а также для поддерживающей анестезии во время операций, для обезболивания родов, купирования болевого синдрома при инфаркте миокарда. Курс применения кеторолака не должен превышать 7 дней, а у лиц старше 65 лет препарат должен назначаться с осторожностью. Выпускается целый ряд комбинированных препаратов, содержащих кроме НПВС другие лекарственные средства, которые, благодаря своим специфическим свойствам, могут усиливать анальгезирующий эффект НПВС, повышать их биодоступность и уменьшать риск нежелательных реакций. Состоит из парацетамола,пропифеназонаи кофеина. Соотношение анальгетиков в препарате составляет 5: Кофеин нормализует тонус сосудов головного мозга, ускоряет кровоток, не стимулируя в используемой дозе центральную нервную систему, поэтому он усиливает действие анальгетиков при головной боли. Помимо этого, он улучшает всасывание парацетамола. Саридон, в целом, характеризуется высокой биодоступностью и быстрым развитием анальгезирующего эффекта. Болевой синдром различной локализации головная боль, зубная боль, боль при ревматических заболеваниях, дисменорея, лихорадка. Препарат, состоящий из аспирина,парацетамолаи кофеина. Применяется при головной боли, невралгиях, дисменорее, лихорадке. Показания к применению и дозировка такие же, как у томапирина. Активные компоненты препарата — аспирин,парацетамоли кофеин — взаимно усиливают действие друг друга. Он применяется, в основном, при головной боли. Представляет собой хорошо усваиваемую растворимую лекарственную форму аспирина с улучшенными органолептическими свойствами. Натрия бикарбонат нейтрализует в желудке свободную соляную кислоту, уменьшая ульцерогенное действие аспирина. Кроме того, он может усиливать всасывание аспирина. Применяется, главным образом, при головной боли, особенно у лиц с повышенной кислотностью в желудке. Анальгезирующий эффект препарата усилен за счет наличия наркотического анальгетика кодеина и фенобарбитала, обладающего седативным действием. Роль кофеина рассмотрена выше. Боли различной локализации головная, зубная, мышечная, суставная, невралгия, дисменорея , лихорадка. При частом использовании, особенно в повышенной дозе, может возникать чувство усталости, сонливости. Возможно развитие лекарственной зависимости. В состав входят аминофеназон амидопирин ифенилбутазон бутадион. В течение многих лет широко применялся в качестве анальгетика. Однако он не имеет преимуществ по эффективности перед современными НПВС и существенно превосходит их по тяжести нежелательных реакций. Особенно высок риск развития гематологических осложнений , поэтому необходимо соблюдать все указанные выше меры предосторожности табл. При внутримышечном введении фенилбутазон связывается тканями в месте инъекции и плохо рассасывается, что, во-первых, задерживает развитие эффекта и, во-вторых, является причиной частого развития инфильтратов, абсцессов, поражений седалищного нерва. В настоящее время применение комбинированных препаратов, состоящих из фенилбутазона и аминофеназона, в большинстве стран запрещено. Представляет собой комбинацию метамизола анальгина с двумя спазмолитиками, один из которых — питофенон — обладает миотропным, а другой — фенпивериниум — атропиноподобным действием. Применяется для купирования болей, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры почечная колика, печеночная колика и другие. Как и другие лекарственные средства, обладающие атропиноподобной активностью, противопоказан при глаукоме и аденоме простаты. Состоит из диклофенакаи мизопростола синтетический аналог ПГ-E 1 , включение которого преследует цель уменьшить частоту и выраженность нежелательных реакций, характерных для диклофенака, в особенности, гастротоксичности. Артротек по эффективности при ревматоидном артрите и остеоартрозе равноценен диклофенаку, а развитие эрозий и язв желудка при его использовании отмечается значительно реже. Analgesic-antipyretic and antiinflammatory agents and drugs employed in the treatment of gout. The pharmacological basis of therapeutics. The clinical use of drugs. Merck Manual of Diagnosis and Therapy. FAQ Обратная связь Вопросы и предложения. Evdokimov Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Московский государственный медико-стоматологический университет им. Соседние файлы в предмете Фармакология Козлов ВВЕДЕНИЕ Нестероидные противовоспалительные средства НПВС представляют собой группу лекарственных средств, которые широко применяются в клинической практике, причем многие из них можно купить без рецепта. Классификация НПВС по активности и химической структуре НПВС с выраженной противовоспалительной активностью. Ацетилсалициловая кислота аспирин Дифлунизал Лизинмоноацетилсалицилат. Ибупруфен Напроксен Флурбипрофен Кетопрофен Тиапрофеновая кислота. НПВС со слабой противовоспалительной активностью. Выраженная селективность в отношении ЦОГ Аспирин Индометацин Кетопрофен Пироксикам Сулиндак. Умеренная селективность в отношении ЦОГ Примерно равноценное ингибирование ЦОГ-1 и ЦОГ Торможение метаболизма в печени, усиление антикоагулянтного эффекта. Избегать этих НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль. Вытеснение из связи с белками плазмы, усиление антикоагулянтного эффекта. Избегать НПВС, если возможно, или проводить строгий контроль. Пероральные гипогликемические препараты производные сульфонилмочевины. Торможение метаболизма в печени, усиление гипогликемического эффекта. Вытеснение из связи белками плазмы, усиление гипогликемического эффекта. Строгий контроль концентрации аминогликозидов в крови. Метотрексат высокие "неревматологические" дозы. Все в меньшей степени — аспирин, сулиндак. Торможение метаболизма, повышение концентрации в крови и токсичности. Повышенный риск развития почечной недостаточности. Высокий риск развития острой почечной недостаточности. Продолжительность действия после однократного приема 4 часа. Сравним с аспирином, более длительное действие. Лёгкие симптомы раздражения ЖКТ. Пациент не чувствует себя больным. Восстановление функции печени или смерть от печёночной недостаточности.
Все средства этой группы действуют по схожему принципу и вызывают три основных эффекта: Остеохондроз , остеоартроз, ревматоидный артрит и другие заболевания суставов и позвоночника, протекающие с болевым синдромом и явлениями воспаления. Наиболее частые побочные эффекты: Препараты, обладающие выраженным болеутоляющим действием и значительным количеством побочных эффектов диклофенак, кеторолак, нимесулид и другие , можно использовать только по назначению врача. Обезболивающие препараты не рекомендуется сочетать между собой. Прием одновременно двух или трех анальгетиков не усилит обезболивающий эффект, но резко повысит риск развития язвы желудка. Возможно даже язвенное кровотечение. Даже безрецептурные препараты для снятия болевых ощущений нельзя применять длительно. Если они требуются часто, несколько раз в неделю, необходимо обследование у врача и лечение согласно рекомендациям ревматолога или невролога. В ряде случаев при длительном приеме средств этой группы требуется дополнительный прием ингибиторов протонной помпы, защищающих желудок. Не рекомендуется сочетать обезболивающие средства с приемом алкогольных напитков. Такая комбинация резко повышает риск негативного действия лекарств на печень и почки. Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу. Чтобы ваш комментарий отобразился в общем списке, пожалуйста авторизуйтесь или зарегистрируйтесь. Директор по развитию цифрового направления и новым медиа АиФ. История семьи, сбежавшей из занятого ВСУ поселка. По какому пути пойдёт наша неустроенная молодёжь? Стрельбу на трассе под Ростовом открыл бывший полицейский. На трассе под Ростовом обстреляли автомобиль, пассажирка погибла. Российский турист погиб в Абхазии после потасовки с грабителями. В США подтвердили гибель 16 военных при крушении самолета в Миссисипи. Саакашвили заявил, что не боится лишения украинского гражданства. Афоризмы недели от известных людей. Единороссы просят организовать видеонаблюдение. Лавров любит забегать вперед. Как не потерять доход при смене НПФ. Здесь и цирк, и зоопарк. Откровенный рассказ стюардессы о своей работе. Банк в большом городе: Все фонтаны Смоленска отключили из-за долгов за электричество. Трудный путь к счастью. От глубокой депрессии Толкунову спасала песня. Илью Глазунова похоронили на Новодевичьем кладбище в Москве. Дэниел Крейг возвращается в бондиану. В шаге от пьедестала. Как дождь закрутил интригу на гонках. Москва показала готовность к проведению ЧМ Кто идет на смену Поветкину, Лебедеву и Ковалеву. Столица получила высокую оценку за организацию Кубка Конфедераций. Брускетта от Ольги Кабо. Много калорий и витаминов. Есть ли польза от сырого какао. Топ-7 рецептов из шоколада. Много йода, мало ламинарии. Результаты экспертизы морской капусты. Список дачных дел с 10 по 23 июля. С 10 по 27 июля. Почему нельзя проливать обрезанные растения отбеливателем? Послушный ребёнок — это повод для гордости или беспокойства? Гадаем по рукам и векам. Как говорить, чтобы вас услышали. Отчего останавливается сердце у молодых. С 12 июля в РФ вступают в силу новые правила перевозки детей. ГИБДД отмечает рост числа ДТП из-за неисправных автомобилей. Шоу-румы жилья откроют во всех районах реновации. Открылась на день раньше. Благоустройство Тверской завершат в августе. Как преобразилась Якиманская набережная? Сколько можно сэкономить на ЖКХ? Где пересесть на МЦК? Что расположено вдоль МЦК? Когда у метро появится второе кольцо? Когда начинает и заканчивает работать МЦК? Здоровая жизнь Правильное питание Здоровье ребенка Секреты красоты Психология жизни Здоровая страна Мужское здоровье Лекарственный справочник Газета АиФ Здоровье журнал АиФ ПРО Здоровье Еще Подписаться Хочу получать рассылки. Как защитить себя от артрита 0 Ревматоидный артрит: Чтобы оставить комментарий необходимо авторизоваться или зарегистрироваться. Несколько раз пролистала список, но не увидела в нем Нейродикловита. Для меня это очень странно, потому как наблюдая за пациентами я сделала вывод что по эффективности он близок к Диклофенаку, но при том не имеет таких коллосальных побочных эффектов. В целом это значит только то, что базу лекарств, которые мы обсуждаем, давно пора обновить - выходят новые средства, старые отходят на второй план, а мы продолжаем пугать ими пациентов.. Уже несколько лет я борюсь с болями в суставах ног, особенно мучает область стопы. Сначала принимала Нимулид - не обезбаливал вообще, Непонятно почему, но нимесил, из той же группы - помогал быстро, но со временем, срок его действия сильно сократился. Кетанов - избавлял от боли в суставах, но при этом меня тошнило. Ибупрофен тоже пробовала - не пошёл. Почему-то в этом нет препарата Амелотекс, как раз он мне хорошо помог - прокалываю курс и ноги в порядке около полугода. Иногда, если ныть на погоду начинают - пью Амелокекс в таблетках. С ними побочных явлений не наблюдаю, и эффект чувствую. При артрозе, коленных суставов, ревматолог назначил мне курс инъекций Амелотекса из 6 уколов. Хочу сказать, что уже, буквально, после первого укола, я почувствовала значительное облегчение, и смогла спать без обезболивающего. После шестого укола, боль прошла, практически полностью. Сейчас, иногда принимаю Амелотекс в таблетках в период обострений. Препарат помогает очень хорошо, побочек, за период приема, на себе не заметила. Оказывается, НПВС - страшная вещь. Маскируют симптомы, тиы думаешь, что вылечился, а сустав-то продолжает разрушаться! Была в шоке, когда это узнала. Теперь принимаю только Эльбону в уколах, на НПВС даже деньги и здоровье своего желудка тратить не хочу. Про "здоровье желудка" хорошо сказано. Убила кеторолом весь ЖКТ, и кишечник, и желудок. При этом стоило только его прекратить принимать - сразу колено воспалялось. После эльбоны хотя бы рецидивов долго не было, но у нее наверяка свои побочные эффекты есть. По сути, эльбона - это тот же желатин, какие могут быть побочные эффекты. Если бы правильно питались и кости грызли, например, то и подобные препараты не нужны были бы, и проблем с суставами не было бы. Популярные 24 часа Неделя Месяц Что полезнее с утра: Ученые выяснили, как употребление кофе влияет на организм человека С 12 июля в РФ вступают в силу новые правила перевозки детей Много йода, мало ламинарии. Результаты экспертизы морской капусты Преступник, готовивший покушение на Путина, просит президента о помиловании Пассажирский самолет с отказавшим двигателем совершил посадку в Москве В лоб. Американским дипломатам укажут на дверь? Российский турист погиб в Абхазии после потасовки с грабителями Недвижимость в России, принадлежащая США. Чем Турция встречает возвращающихся российских туристов ОБСЕ призывает Россию отказаться от Крыма. Почему Михаил Задорнов бросил лечение? Должны ли сгорать штрафы ГИБДД? Почему не стоит пить чёрный чай сразу после еды? Дважды еврей Советского Союза. Правда и слухи о Валентине Никулине Влияет ли количество прописанных в квартире на квартплату? Миф и правда о Варшавском восстании Что полезнее с утра: Керченский мост вызывает тревогу на Украине Действительно ли не стоит есть огурцы вместе с помидорами? Опасно ли появление новых красных родинок? Можно ли передавать управление автомобилем не вписанному в страховку лицу? Как избавиться от остеохондроза и гипертонии без лекарств? Первые ополченцы о ситуации в ДНР Долгосрочный прогноз погоды на июль г. Москва может жестко ответить США на ситуацию с дипсобственностью Ученые выяснили, как употребление кофе влияет на организм человека Кабмин запретил закупку иностранного оборудования для ГЛОНАСС Замглавы МИД назвал неверным шагом введение регистрации россиян на Украине Владимир Путин посетил Валаамский монастырь В США потерпел крушение военный самолет, есть жертвы Преступник, готовивший покушение на Путина, просит президента о помиловании. ПА ОБСЕ приняла резолюцию по Украине Две трети россиян хотят, чтобы Путин стал президентом после года Зачем мы укрепляем экономику США? В Одессу на учения привезли военную технику НАТО Siemens поставил в Крым турбины для электростанции, несмотря на санкции В СФ обсудили отмену транспортного налога при повышении акциза на бензин Армия столоначальников. Зачем России столько чиновников? Как встретились Путин и Трамп Хейли: Я русский бы выучил В поисках Павки Корчагина. Сумеет ли власть найти общий язык с молодёжью? Каковы у нового президента США шансы на импичмент ПА ОБСЕ приняла резолюцию по Украине Европу залихорадило. Что ожидать от саммита G20? Россиянка — о жизни на Кипре Путин: Керченский мост вызывает тревогу на Украине Колокольцев сообщил, что новый анализ подтвердил данные по мальчику из ДТП. Доставляем лично Вам в почту. Получайте лучшие материалы недели на свой электронный адрес. Диапазон цен Россия, руб. Особенности препарата, о которых важно знать пациенту. Мощный обезболивающий препарат, в основном применяющийся при болях в спине и суставах. Нежелательно использовать длительно, так как препарат обладает многочисленными побочными эффектами. Может негативно влиять на функцию печени, вызывать головную боль, головокружение и шум в ушах. Нельзя применять при беременности, кормлении грудью и детям до 6 лет. Мощный двухкомпонентный обезболивающий препарат. Отличительной особенностью препарата является большая продолжительность действия: Имеет ряд побочных эффектов. Новый мощный препарат кратковременного действия. Имеет достаточно много противопоказаний. Обладает хорошим противовоспалительным и обезболивающим действием. Способствует значительному уменьшению выраженности боли, утренней скованности, припухлости суставов, не оказывает негативного влияния на хрящевую ткань. Применяется для уменьшения воспаления и болевого синдрома при люмбаго, зубной боли, ревматоидном артрите, остеоартрозе и ряде других ревматологических заболеваний. Вызывает много побочных эффектов. При беременности, кормлении грудью и у детей до 18 лет не используется.
Новости лнр сегодня сводка боевых действий видео
Причины низкой температуры тела 35.5у женщин
С чем сочетать лавандовый цвет
2 понятие и виды преступлений против здоровья
Качаю руки качаю залы