Открытая медицинская библиотека
Приказ от 10.03.2009 г № 218
Приказ 109 — туберкулез и новый приказ 218 об иммунопрофилактике
Заочная форма обучения оптимальна для тех, кто ценит своё рабочее время. Слушателям программы выдаётся удостоверение установленного образца! Что изменилось в законе с года узнаете на программе, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца. Утвердить прилагаемые методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. Настоящие методические рекомендации подготовлены в целях улучшения диагностики туберкулеза органов дыхания и лечения больных туберкулезом, предназначены для специалистов медицинских организаций всех форм собственности. Наиболее специфичными для туберкулеза органов дыхания являются обнаружение микобактерий туберкулеза МБТ , их генетических маркеров, а также совокупности морфологических признаков туберкулезной гранулемы: При отсутствии в медицинской организации возможностей выполнения необходимых диагностических исследований на туберкулез следует провести исследования в других медицинских организациях, которые располагают возможностями для качественной диагностики туберкулеза. ШИК - способ дифференциальной гистохимической окраски цитологических препаратов для определении фибриноида и фибрина. Лекарственная чувствительность ЛЧ МБТ - восприимчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату ам. Лекарственная устойчивость ЛУ МБТ - устойчивость культуры микроорганизмов к какому-либо лекарственному препарату ам. Полирезистентность - устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;. Множественная лекарственная устойчивость МЛУ - устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Широкая лекарственная устойчивость ШЛУ - устойчивость МБТ к изониазиду, рифампицину, любому препарату из группы фторхинолонов и одному из группы инъекционных противотуберкулезных препаратов 2-го ряда: Начиная с года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Несмотря на достигнутые результаты, ситуация по туберкулезу в стране оценивается как весьма напряженная. По оценке Всемирной организации здравоохранения Российская Федерация входит в число 22 стран с высоким бременем туберкулеза. Одной из причин этого является туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, требующий особого подхода к лечению. По данным года у каждого пятого впервые выявленного больного туберкулезом и у каждого третьего пациента с рецидивом заболевания установлено наличие МЛУ МБТ в мокроте, то есть имел место туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью МЛУ ТБ. Распространение в стране ВИЧ-инфекции уже оказывает существенное влияние на эпидемическую ситуацию по туберкулезу. В году каждый восьмой впервые выявленный и вставший на учет больной туберкулезом был с ВИЧ-инфекцией. Туберкулез является лидирующей причиной смерти лиц, живущих с ВИЧ ЛЖВ. Сегодня врач практически любой специальности может столкнуться со случаем диагностики туберкулеза легочной и внелегочной локализаций у пациента с ВИЧ-инфекцией. Для успешного лечения нужна быстрая и качественная этиологическая диагностика туберкулеза. Использование автоматизированных систем культурального исследования сокращает время определения лекарственной чувствительности возбудителя до недель вместо 3 месяцев при классических методиках, а молекулярно-генетические методы позволяют в считанные часы определить в мокроте генетические маркеры МБТ и наличие мутаций, ассоциированных с МЛУ. Ускоренные методы лабораторной диагностики значительно повышают вероятность эффективного лечения больных МЛУ ТБ и сокращают сроки химиотерапии. Особенно важно использование этих методов у больных ВИЧ-инфекцией, учитывая высокую вероятность у них быстрого прогрессирования туберкулеза без адекватной терапии. Диагностика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией на фоне иммуносупрессии представляет значительные трудности. Это связано с многообразием клинических и рентгенологических проявлений, нехарактерных для классического течения туберкулеза, а также расширением дифференциально-диагностического ряда за счет других ВИЧ- ассоциированных заболеваний. Правильно организованный диагностический процесс и использование современных методов диагностики позволяет верифицировать диагноз в минимальные сроки и дать клиницисту всю информацию, необходимую для выбора оптимальной тактики лечения. Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц:. Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов;. Детям, у которых при массовой иммунодиагностике выявлены одно или несколько следующих состояний: Лицам, имеющим симптомы, свидетельствующие о возможном заболевании туберкулезом, в том числе: Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые более 2 раз в год обострения и отсутствие выраженной положительной динамики сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель;. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза;. Больным ВИЧ-инфекцией при наличии у них одного из следующих симптомов: При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. Методы микроскопии не позволяют дифференцировать МБТ от нетуберкулезных микобактерий и имеют невысокую чувствительность, требующую наличия, по крайней мере, 5 бактериальных клеток в миллилитре мокроты. Методы микроскопии, обладающие относительно невысокой чувствительностью, сохраняют, тем не менее, свою актуальность, так как доступны, не требуют сложного аналитического лабораторного оборудования, позволяют быстро выявлять наиболее эпидемически опасных больных туберкулезом и оценивать массивность бактериовыделения. Световая микроскопия препаратов с окраской по ЦН, приготовленных непосредственно из нативных образцов мокроты или других диагностических материалов, используется при диагностике, а также для дифференциации выросших микроорганизмов. Основное преимущество такой микроскопии перед световой микроскопией с окраской по ЦН состоит в большей чувствительности и лучшей эргономике и контрастности изображения, использования меньших увеличений объектива и, соответственно, возможности просматривать большую площадь мазка в поле зрения. Культуральные методы диагностики методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов являются основными методами выделения МВТ. Их специфичность превышает специфичность микроскопических методов, а предел обнаружения значительно выше: При культивировании МВТ используют разные по составу питательные среды, дающие разные возможности роста МБТ. Методы культивирования МБТ позволяют выделить культуру возбудителя, необходимую для определения его видовой принадлежности и определения спектра и степени лекарственной чувствительности. Видовая идентификация выделенной культуры микроорганизмов с помощью комплекса современных молекулярных методов позволяет сразу же дифференцировать МБТ от НТМБ и неспецифической микрофлоры. Медленный рост МБТ требует значительного времени ожидания результатов при данных видах исследований. В среднем, при посеве диагностического материала от впервые выявленных больных для получения роста МБТ на плотных питательных средах требуется дней, на жидких питательных средах - дня. Получение роста микобактерий на плотных средах занимает более длительное время до получения отрицательного результата - 12 недель , чем культивирование микобактерий на жидких средах дней. Указанный метод позволяет получить культуру микобактерий для проведения её дальнейших исследований и может быть рекомендован для использования на этапах диагностики наряду с культивированием на жидких средах и контроля эффективности химиотерапии. Культивирование микобактерий туберкулеза в жидкой питательной среде в автоматизированной системе учета роста микроорганизмов. В настоящее время широко используются системы культивирования микроорганизмов с автоматической детекцией наличия роста микобактерий, которые позволяют значительно упростить процедуру считывания результатов культивирования. При посеве на плотные питательные среды на основании скорости роста, морфологии, окраски колоний и положительной кислотоустойчивой окраски микроорганизмов можно сделать предварительное заключение о принадлежности культуры либо к микобактериям туберкулезного комплекса, либо к нетуберкулезным микобактериям. Дифференциация микобактерий туберкулезного комплекса и нетуберкулезными видами микобактерий основана на их культуральных свойствах и способности к росту на дифференциально-диагностических средах. Виды микобактерии туберкулезного комплекса не способны к росту на указанных питательных средах. Для дифференциации вида M. Среди всех представителей этой группы только указанный вид не дает роста на этой питательной среде. Для дифференциации видов микобактерий внутри рода применяют следующие основные биохимические исследования: Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, то есть исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов ПТП:. На плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена проводят определение ЛЧ МБТ методом абсолютных концентраций к ПТП первого ряда стрептомицин, изониазид, рифампицин, этамбутол, и к ПТП второго ряда канамицин, капреомицин, циклосерин, офлоксацин, этионамид, аминосалициловая кислота, амикацин. На жидких питательных средах проводят определение ЛЧ МБТ к ПТП первого ряда изониазид, рифампицин, этамбутол, стрептомицин, пиразинамид и к ПТП второго ряда амикацин, канамицин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, этионамид, протионамид, капреомицин, аминосалициловая кислота, линезолид. Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Метод основан на выращивании выделенной культуры МБ в луночном планшете в жидкой питательной среде, содержащей разные концентрации антибактериальных, в том числе и противотуберкулезных препаратов. Для медленнорастущих и быстрорастущих нетуберкулезных микобактерий ЛЧ определяется к разному спектру препаратов. Для медленнорастущих нетуберкулезных микобактерий - кларитромицин, ципрофлоксацин, стрептомицин, доксициклин, этионамид, рифабутин, этамбутол, изониазид, моксифлоксацин, рифампицин, триметоприм, амикацин, линезолид. Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ. Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления видоспецифичного генетического маркера ДНК МБТ или видоспецифичных белков-антигенов, а вывод о ЛУ - на основании выявления мутаций в целевых участках генов МБТ, ассоциированных с ЛУ. Выявление генетических маркеров микобактерий туберкулеза в диагностическом материале. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество диагностических тест-систем и методов для выявления маркеров ДНК МБТ на основе амплификации видоспецифичных участков ДНК методом полимеразной цепной реакции ПЦР , отличающихся способом детекции продуктов амплификации. Предпочтительными являются методы, исключающие кросс-контаминацию взаимное заражение образцов, с детекцией результатов амплификации в режиме реального времени. Получение положительного результата обнаружения маркера ДНК МБТ методом ПЦР возможно в течение 1 рабочего дня с момента поступления диагностического материала в лабораторию. Однократное выявление маркера ДНК возбудителя в диагностическом материале без подтверждения положительными результатами исследований на основе методов микроскопии или культивирования МБТ требует осторожной интерпретации в качестве положительного результата и согласования с другими клинико-диагностическими и анамнестическими данными. Методы видовой идентификации, основанные на выявлении генетических маркеров МБТ с помощью ПЦР, имеют преимущество в специфичности и быстроте анализа по сравнению с культуральными и биохимическими методами. Молекулярные методы дифференциации МБТ от нетуберкулезных микобактерий основаны на выявлении видоспецифических структур в геноме или белковом спектре возбудителя. Одни методы направлены только на дифференцировку микобактерий туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, другие - пригодны для точной видовой идентификации возбудителя. К методам, дифференцирующим микобактерии туберкулезного комплекса от нетуберкулезных микобактерий, относится ПЦР, выявляющая вставочную последовательность ДНК IS, присутствующую только у микобактерий туберкулезного комплекса. Для этого необходимо провести внутривидовую идентификацию возбудителя с использованием соответствующих молекулярно-генетических тест-систем. Иммунохроматографический метод идентификации выросших культур микроорганизмов метод поддержан ВОЗ , основанный на определении наличия специфического антигена МБТ МРТ64, отличается простотой выполнения и позволяет получить результат идентификации МБТ за 15 минут. Видовая идентификация культур микобактерий на основе молекулярных методов исследований. Методики, обеспечивающие точную видовую идентификацию нетуберкулезных микобактрий, более трудоемки и требуют больших материальных затрат. К ним относится гибридизационные технологии на нейлоновых мембранах ДНК-стрипы , позволяющие идентифицировать следующие виды нетуберкулезных микобактерий: Этим методом можно исследовать культуры с плотной и жидкой питательных сред и получить результат в течение дней. Идентификация МБ до вида может проводиться также с помощью секвенирования, MALDI-ToF масс-спектрометрии, высокоэффективной жидкостной хроматографии ВЭЖХ , тонкослойной хроматографии, результаты которых основаны на выявлении уникальных для каждого вида МБ структур. При этом исследованию могут подвергаться как диагностический материал, так и выросшие культуры микроорганизмов. Основным достоинством молекулярно-генетических методов МГМ является быстрое и достоверное выявление больных МЛУ ТБ, так как они позволяют выявить ЛУ МБТ к рифампицину и изониазиду, а также к важнейшим препаратам второго ряда, позволяя использовать разделение потоков больных и включать в режим лечения наиболее эффективные препараты. Использование МГМ для определения ЛУ является первоначальным этапом обследования больных и не исключает применение традиционных культуральных методов определения ЛЧ возбудителя, так как молекулярно-генетические тест-системы определения ЛУ в настоящее время разработаны не для всех ПТП и диагностическая чувствительность их в некоторых случаях недостаточная для назначения корректного режима лечения. Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями:. Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип;. Гибридизационные технологии позволяют в культуре с плотной или жидкой среды или непосредственно в мокроте, положительной по результатам микроскопического исследования, в течение дней выявлять наиболее распространенные мутации в генах МБТ, связанных с устойчивостью к основным ПТП первого ряда - изониазиду и рифампицину и некоторым ПТП второго ряда в зависимости от тест-системы. Данная группа методов основана на том, что амплифицированные в результате ПЦР целевые последовательности гибридизуются с зондами, нанесенными на соответствующую матрицу. По результатам гибридизации делается вывод о наличии мутаций, влекущих устойчивость к ПТП. Метод ПЦР в режиме реального времени позволяет определять мутации, ассоциированные с ЛУ к рифампицину, изониазиду. Преимуществом данного метода перед описанными выше является отсутствие этапа гибридизации и оценка результатов в режиме реального времени, что позволяет снизить возможность кросс-контаминации образцов. Однако, для получения информации, сравнимой с гибридизационными технологиями, необходимо проведение большего числа циклов анализа. Использование этой системы позволяет непосредственно из нативной мокроты в очень короткие сроки в течение 2,5 часов одновременно проводить выявление ДНК МБТ и с высокой достоверностью определять устойчивость МБТ к рифампицину. Указанный метод прост в применении и обладает хорошими диагностическими характеристиками, позволяя получить своевременные и достоверные данные для клинического и эпидемиологического использования. Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. При отрицательных результатах микробиологическими и молекулярно-генетическими методами диагностики туберкулеза лучевые методы позволяют правильно продолжить диагностический поиск. Для лучевой диагностики туберкулеза органов дыхания используется: Рентгенография грудной клетки остается основным методом первичного обследования органов грудной клетки. Это обусловлено небольшой лучевой нагрузкой на пациента и низкой стоимостью исследования. Благодаря аппаратам с цифровой обработкой изображения на порядок снизилась доза облучения, повысилось качество изображения, которое может быть подвержено компьютерной обработке и сохранено в электронном формате. Компьютерная томография позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяжённость, осложнения туберкулёзного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Компьютерная томография является необходимым обследованием при любых сомнениях в интерпретации изменений на обзорной рентгенограмме, а также у лихорадящих больных ВИЧ-инфекцией с выраженной иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки. Дополнительно может быть использовано УЗИ органов грудной клетки, которое применяется при подозрении на наличие жидкости в плевральной и перикардиальной полостях. Иммунодиагностика специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза проводится с целью выявления сенсибилизации организма инфицирования к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную. Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении белок CFP ESAT6 0,2 мкг. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации. Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении белок CFP ESAT6 0,2 мкг. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении белок CFPESAT6 0,2 мкг. Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра:. Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций. Эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия с видеосопровождением. В настоящее время чаще проводится видеобронхоскопия - эндоскопическое исследование бронхов - самый распространенный инструментальный метод диагностики туберкулеза. Во время диагностической бронхоскопии осматриваются трахея и крупные бронхи до сегментарных и субсегментарных включительно для выявления туберкулеза бронхов, проводятся различные биопсии тканевые и жидкостные из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения. Место биопсии устанавливается визуально или по данным компьютерной томографии, в последние годы быстро распространяется эндосонография с пункционной биопсией образований средостения, выполняемая с помощью бронхоскопов с ультразвуковым излучением. Наименее сложными и наиболее безопасными видами биопсий являются аспират из бронхов и щеточная браш- биопсия, затем бронхоальвеолярный лаваж. Материал этих биопсийных манипуляций успешно используется для микробиологических и цитологических исследований при диагностике туберкулеза, недостатком является невозможность получения материала для гистологического исследования. Сложные виды биопсий - чрезбронхиальная биопсия легкого, в том числе с эндоультразвуковым контролем, и игловые аспирационные биопсии лимфатических узлов, в том числе с эндоультразвуковым контролем, требуют высококвалифицированного персонала и дорогостоящей аппаратуры. Торакоскопия - хирургический метод исследования, позволяющий осмотреть плевральную полость и провести биопсии пораженных участков плевры. Используется при неэффективности игловых пункций при диагностике плеврита. В настоящее время практически везде выполняется как видеоторакоскопия. Медиастиноскопия - хирургический метод диагностики медиастинальных аденопатий неясной этиологии, путем их осмотра и получения биопсии. В настоящее время используется редко из-за недоступности большинства групп лимфатических узлов и появления новых эффективных эндоскопических технологий, связанных с эндоультразвуковым наведением. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: Исследования методами микроскопии должно быть проведено трехкратно в течение 2 дней. Первая и вторая пробы мокроты должны быть получены в день обращения пациента в медицинских организациях с интервалом часа. Третья проба мокроты должна быть получена на следующий день утром, до приема пищи. При невозможности получения третьей пробы на следующий день допускается получение ее в первый день, с интервалом часа после второй пробы. В медицинских организациях должны быть соблюдены санитарно-эпидемиологические правила сбора мокроты наличие отдельного помещения, вентиляции, индивидуальных средств защиты медперсонала ; сбор мокроты проводится после проведения инструктажа пациента под непосредственным наблюдением обученного методике сбора диагностического материала медперсонала. При получении положительного результата исследования мокроты методами микроскопии на кислотоустойчивые микобактерии больной должен быть изолирован, проконсультирован фтизиатром и направлен санитарным транспортом в специализированную противотуберкулезную медицинскую организацию. При получении отрицательного результата микроскопического исследования мокроты проводится молекулярно-генетическое исследование на наличие маркеров ДНК МБТ. При получении положительного результата молекулярно-генетического исследования больной должен быть проконсультирован врачом-фтизиатром. Проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно. В областных краевых, окружных, республиканских медицинских организациях субъекта Российской Федерации. Обязательными диагностическими исследованиями на туберкулез являются: При наличии мокроты у пациента проводится исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микобактерий с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями на кислотоустойчивые микобактерии. Проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки: Мультиспиральная компьютерная томография проводится по показаниям. При невозможности исключения туберкулеза и невозможности перевода больного в противотуберкулезную медицинскую организацию необходимо обеспечить проведение исследований диагностического материала на туберкулез микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. В случае выявления возбудителя обеспечить проведение исследований на лекарственную чувствительность возбудителя. При невозможности исключения туберкулеза после проведения вышеперечисленных исследований и наличии показаний проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для цитологических, гистологических и микробиологических и молекулярно-генетических исследований. Обязательными исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: Проводится двукратное исследование диагностического материала методом люминесцентной микроскопии. Проводится исследование диагностического материала молекулярно-генетическими методами, с определением чувствительности возбудителя туберкулеза как минимум к рифампицину. Проводится культуральное исследование диагностического материала посев на жидкую и плотную питательную среду. При получении культуры проводится видовая идентификация микобактерий, а также исследуется лекарственная чувствительность возбудителя ускоренными методами в жидкой питательной среде. При проведении исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза культуральным методом учитываются результаты лекарственной чувствительности, полученные молекулярно-генетическими методами из диагностического материала: Проводится рентгенография органов грудной клетки. По показаниям проводится мультиспиральная компьютерная томография. По показаниям проводится диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При необходимости верификации патологического процесса и проведения дальнейшей дифференциальной диагностики проводится фибробронхоскопия с комплексом биопсий для и цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование диагностического материала. Обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются: Каждая порция диагностического материала двукратно исследуется люминесцентной микроскопией, культуральным посев на жидкую и плотную питательную среду и молекулярно-генетическими методами. Проводится исследование диагностического материала на наличие мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью МБТ, молекулярно-генетическими методами к противотуберкулезным препаратам. Проводится исследование лекарственной чувствительности ускоренными методами на жидких питательных средах. При проведении исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза культуральным методом учитываются результаты лекарственной чувствительности, полученные молекулярно-генетическими методами: Проводится рентгенографическое обследование органов грудной клетки: По показаниям проводятся диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. При необходимости верификации процесса и дальнейшей дифференциальной диагностики проводится бронхоскопия с комплексом биопсий для получения материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований диагностического материала микроскопия, молекулярно-генетическое исследование, культуральное исследование. При наличии в структуре медицинской организации легочнохирургического отделения, при необходимости верификации патологического процесса используются хирургические методы трансторакальная аспирационная биопсия легкого, пункционная биопсия плевры, медиастиноскопия, видеоторакоскопия, открытая биопсия легкого получения диагностического материала для цитологического, гистологического и микробиологического исследований микроскопия, молекулярно-генетические исследования на наличие ДНК микобактерий туберкулеза, посев, определение лекарственной чувствительности микробиологическими и молекулярно-генетическими методами. Химиотерапия этиотропная терапия пациентов, страдающих туберкулёзом, проводится с целью подавления популяции микобактерий туберкулеза в организме и излечения больного. Медицинская организация и организационная форма проведения химиотерапии определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, в зависимости от эпидемической опасности больного, тяжести течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и состояний, учета приоритета интересов пациента, экономической целесообразности организационной формы лечения. Медицинская организация, в которой больной находится на лечении, организует контролируемый непрерывный ежедневный прием больным лекарственных препаратов в соответствии с назначенным режимом химиотерапии. Решение о назначении лекарственных препаратов 3-го ряда принимается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера, являющегося самостоятельной медицинской организацией, туберкулезной больницы или центра фтизиопульмонологии. Химиотерапия больных туберкулезом проводится в виде режимов химиотерапии. Выбор режима химиотерапии основывается на результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя молекулярно-генетическими и культуральными методами, переносимости лекарственных препаратов, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. В лечении больных туберкулезом могут использоваться комбинированные противотуберкулезные препараты, соответствующие режимам химиотерапии и суточным дозам лекарственных препаратов. Назначение лекарственных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом осуществляется при наличии их полного набора в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и или при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученных при использовании различных методов, для принятия клинических решений учитывается факт установления лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду и или рифампицину любым методом исследования, зарегистрированным в установленном порядке на территории Российской Федерации. Выбор режима химиотерапии у больных туберкулезом с отрицательными результатами микробиологического и молекулярно-генетического исследования диагностического материала или при положительном результате молекулярно-генетического исследования, но недостаточном количестве материала для определения лекарственной чувствительности возбудителя основывается на данных анамнеза о риске множественной лекарственной устойчивости, который имеют:. Назначение и индивидуализацию режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов определения лекарственной чувствительности возбудителя проводят в два этапа:. Первый I режим химиотерапии режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя назначают:. В фазе интенсивной терапии по I режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол или стрептомицин, пиразинамид. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при получении не менее двух отрицательных результатов микроскопии диагностического материала и положительной клинико-рентгенологической динамике. Сохранение или появление бактериовыделения и или отрицательная клинико-рентгенологическая динамика туберкулёзного процесса является показанием к повторному определению лекарственной чувствительности возбудителя молекулярно-генетическим и или культуральным методом на жидких питательных средах. При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, режим химиотерапии корректируют в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом:. Второй II режим химиотерапии назначают больным туберкулезом при установленной молекулярно-генетическими и или культуральными методами устойчивости возбудителя к изониазиду или к изониазиду в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами, но чувствительностью к рифампицину. При расхождении результатов определения лекарственной чувствительности к рифампицину, полученных разными методами, II режим химиотерапии не назначается. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом. В фазе интенсивной терапии больным туберкулезом назначают пять препаратов с обязательным включением в режим рифампицина, пиразинамида, канамицина или амикацина или капреомицина, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее 90 суточных доз противотуберкулезных препаратов не менее 3 месяцев. В фазе продолжения терапии больному назначают четыре препарата с обязательным включением в режим рифампицина, левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 6 месяцев. Третий III режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя:. В фазе интенсивной терапии по III режиму химиотерапии назначают изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид. Длительность фазы интенсивной терапии по III режиму химиотерапии составляет 60 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 2 месяцев для больных впервые выявленным туберкулёзом или 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 3 месяцев для больных из групп после прерывания курса химиотерапии, рецидив туберкулёза или прочие случаи повторного лечения. Переход к фазе продолжения терапии производится после контролируемого приема всех доз фазы интенсивной терапии, предписанных данным режимом химиотерапии, при отсутствии бактериовыделения и положительной клинико-рентгенологической динамике. Четвертый IV стандартный режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя только к рифампицину или к изониазиду и рифампицину при неизвестной лекарственной чувствительности к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также больным с риском множественной лекарственной устойчивости возбудителя. В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают шесть препаратов: При получении результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя к противотуберкулезным лекарственным препаратам первого и второго ряда на жидких или плотных питательных средах больному назначается IV индивидуализированный режим химиотерапии. Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 3 месяцев. В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее суточных доз не менее 12 месяцев. Четвертый IV индивидуализированный режим химиотерапии назначают больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда. В фазе интенсивной терапии назначают комбинацию антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов в зависимости от результата определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее пяти препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. В фазе интенсивной терапии IV индивидуализированный режим подбирается согласно алгоритму:. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 8 месяцев до получения двух отрицательных результатов посева на жидких и или плотных питательных средах с интервалом в один месяц. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным включением в режим левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина и пиразинамида и других препаратов с сохраненной чувствительностью. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 12 месяцев. Пятый V режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину. В фазе интенсивной терапии больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. Длительность фазы интенсивной терапии составляет не менее суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 8 месяцев до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и или плотных питательных средах с интервалом в один месяц. В фазе продолжения терапии больному назначают не менее четырех препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; циклосерина или теризидона, бедаквилина, линезолида и другие препараты с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя. Химиотерапия у детей проводится по вышеуказанным режимам химиотерапии. Дозы противотуберкулезных и антибактериальных лекарственных препаратов должны соответствовать массе тела ребенка. Больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией антиретровирусная терапия назначается врачом-инфекционистом по показаниям. При назначении антиретровирусных препаратов учитываются лекарственные взаимодействия антиретровирусных препаратов с рифампицином. При невозможности назначения рифампицина применяется рифабутин. Длительность фазы продолжения терапии у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией увеличивается:. Больные туберкулезом и ВИЧ-инфекцией при отрицательной клинико-рентгенологической динамике контролируемого лечения по I, II или III режимам без результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя вне зависимости от количества принятых доз имеют риск туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Для дифференциальной диагностики туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя и синдрома восстановления иммунной системы необходимо проведение ускоренных молекулярно-генетических методов для определения лекарственной чувствительности микобактерий как минимум к рифампицину. Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающий специализированную помощь больным туберкулезом, с участием врача-хирурга, врача-фтизиатра и врача-анестезиолога, при внелегочном туберкулезе - врача-специалиста по соответствующему профилю либо обеспечивается его заочная консультация и согласование тактики лечения до начала и в период проведения химиотерапии. При внелегочной локализации туберкулеза или генерализованном туберкулезе показания к хирургическому лечению определяет врач-специалист соответствующего профиля путем очного осмотра или заочной консультации в соответствующей специализированной медицинской организации в сроки не более двух месяцев от начала лечения. При активном туберкулезе органов дыхания длительность химиотерапии перед проведением плановой операции должна продолжаться не менее 60 суточных доз антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов не менее 2 месяцев , в случае туберкуломы - не менее 30 суточных доз не менее 1 месяца. При внелегочной локализации туберкулеза длительность предоперационной химиотерапии определяется врачебной комиссией с учетом заключения специалиста соответствующего профиля. При наличии прогрессирующих неврологических расстройств при туберкулезном спондилите операция проводится по экстренным показаниям независимо от длительности предшествующей химиотерапии. Прием антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов больным туберкулезом по соответствующему режиму химиотерапии проводится непрерывно, за исключением одного или двух первых дней раннего послеоперационного периода. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется фаза интенсивной терапии, длительность которой определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, но не менее:. Вне зависимости от длительности дооперационного периода длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее:. Общая длительность химиотерапии определяется режимом химиотерапии в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя. Режимы химиотерапии больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, подвергшихся хирургическому вмешательству, составляются в соответствии с результатами определения лекарственной чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала. Обязательный комплекс обследования больных туберкулезом при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения включает:. При внелегочном туберкулезе проводят комплекс исследований, соответствующих особенностям пораженного органа. В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации специалистов соответствующего профиля. Контрольные обследования больных туберкулезом проводятся для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности режима химиотерапии и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний. При осложнениях туберкулезного процесса или показаниях к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и выявления побочных действий антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов назначают консультации специалистов соответствующего профиля. Подготовлены методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания. В частности, указаны способы выявления больных, методы обследования. Прописаны алгоритмы диагностики в медорганизациях. Закреплены положения о химиотерапии туберкулеза, в т. Система ГАРАНТ выпускается с года. Компания "Гарант" и ее партнеры являются участниками Российской ассоциации правовой информации ГАРАНТ. Все права на материалы сайта ГАРАНТ. РУ принадлежат ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС". Полное или частичное воспроизведение материалов возможно только по письменному разрешению правообладателя. ООО "НПП "ГАРАНТ-СЕРВИС", , г. Купить ГАРАНТ Демо-доступ Продукты и услуги Семинары Компания и партнеры Стать партнером. Введите адрес электронной почты: Судебная практика Налоги и бухучет Бизнес Малый бизнес Практика Труд Социальная сфера ЖКХ Образование Транспорт Государство Общество IT Профессия Проверки. Информационно-правовое обеспечение Безупречный сервис Система ГАРАНТ Интернет-версия системы ГАРАНТ Правовой консалтинг ПРАЙМ Правовой портал www. Повышение квалификации "Реформа ГК по вопросам обязательственного и вещного права". Программа повышения квалификации "О корпоративном заказе" ФЗ от Скворцова Методические рекомендации по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания утв. Монорезистентность - устойчивость МБТ только к одному из противотуберкулезных препаратов. Полирезистентность - устойчивость МБТ к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина; Множественная лекарственная устойчивость МЛУ - устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам. Введение Начиная с года в Российской Федерации наблюдается устойчивое снижение заболеваемости туберкулезом. Группы лиц, подлежащих обследованию на туберкулез органов дыхания Выявление больных туберкулезом проводится с помощью скрининговых периодических обследований населения рентгенологические обследования органов грудной клетки у взрослых, иммунодиагностика у детей и при обращении за медицинской помощью с жалобами, подозрительными на туберкулез. Таким образом, диагностические мероприятия требуются следующим группам лиц: Лицам, у которых при скрининговых рентгенологических обследованиях органов грудной клетки обнаруживаются патологические изменения очаговые, инфильтративные тени, полостные образования, диссеминированные, диффузные изменения в легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости, увеличение внутригрудных лимфоузлов; 2. Лицам с хроническими воспалительными заболеваниями органов дыхания, у которых частые более 2 раз в год обострения и отсутствие выраженной положительной динамики сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3 недель; 5. Лицам, у которых при проведении диагностических мероприятий по поводу любого заболевания, выявляются признаки, свидетельствующие о возможности наличия туберкулеза; 6. Основные микробиологические и молекулярно-генетические методы исследований во фтизиатрии При туберкулезе легких доступным и рекомендуемым для исследования диагностическим материалом является мокрота. Методы световой микроскопии с окраской по Ziehl-Neelsen. Методы микроскопии с окраской люминесцентными красителями. Методы культивирования микобактерий туберкулеза Культуральные методы диагностики методы выращивания МБТ путем посева диагностического материала на питательные среды с последующей идентификацией выросших микроорганизмов являются основными методами выделения МВТ. Методы культивирования микобактерий туберкулеза на плотных питательных средах. Видовая идентификация культур микобактерий туберкулеза. Дифференциация микобактерий по культуральным свойствам. Идентификация микобактерий с помощью биохимических тестов. Методы определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза Для определения лекарственной чувствительности МБТ в качестве основных рекомендуется использовать непрямые фенотипические методы исследований, то есть исследование культуры МБТ в присутствии противотуберкулезных препаратов ПТП: Определение лекарственной чувствительности нетуберкулезных микобактерий Для определения ЛЧ нетуберкулезных микобактерий рекомендуется использовать метод на основе определения минимальных ингибирующих концентраций препаратов в жидкой питательной среде. Молекулярно-генетические методы Длительность получения результатов исследований на основе культивирования микобактерий туберкулеза неблагоприятно сказывается на эффективности химиотерапии, особенно в связи с вероятностью неправильного выбора схемы химиотерапии при наличии ЛУ у возбудителя и риском расширения спектра устойчивости МБТ. Молекулярно-генетические тест-системы определения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза представлены тремя основными технологиями: Гибридизационные технологии, основанные на гибридизации продуктов ПЦР со специфическими олигонуклеотидами, иммобилизированными на матрице, которая может представлять собой биологический микрочип, или ДНК-стрип; 2. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени; 3. Мультиплексная ПЦР в режиме реального времени. Лучевые методы диагностики туберкулеза органов дыхания Кроме скрининга взрослого населения на туберкулез, лучевые методы, в дополнение к методам этиологической диагностики, позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания по рентгенологическим синдромам Изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ ОГК Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику Признаки, не характерные для туберкулеза Признаки, характерные для туберкулеза Немногочисленные очаговые изменения различной плотности Пневмония Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; Отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; быстрое менее месяца рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия. Затемнения долевой, сегментарной или субсегментарной протяженности Пневмония Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; быстрое менее месяца рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия. Ателектаз, обусловленный эндобронхиальным ростом опухоли Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. Альвеолярный протеиноз Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; в материале биопсии; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, обнаружение ШИК-положительных липопротеидных масс и кристаллов холестерина при цитологическом и гистологическом исследовании материала биопсии и бронхоальвеолярного лаважа. Гранулематоз Вегенера Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте при наличии участков деструкции в легочных инфильтатах; поражение почек, глаз, верхних дыхательных путей; картина некротизирующего васкулита и нетуберкулезного гранулематоза в биоптатах легких повышенный уровень ANCA в крови. Округлые и шаровидные тени Периферический рак Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, опухолевые клетки в материале биопсии. Доброкачественная опухоль легкого Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; характерная гистологическая картина в материале биопсии. Кольцевидные, полостные изменения Абсцесс легкого Острое начало заболевания; резко выраженные симптомы и воспалительные изменения в крови; Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; Отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; быстрый ответ на лечение антибиотиками широкого спектра действия. Метастазы опухолей Эссенциальный гемосидероз Лангергансоклеточный гистиоцитоз Первичный легочный амилоидоз Альвеолярный микролитиаз Саркоидоз Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в БАЛ; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; как правило, сочетание диссеминации в легких с увеличением внутригрудных лимфатических узлов на КТ ОГК; обнаружение гранулем из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова- Лангханса без некроза при гистологическом исследовании биоптатов легких и ВГЛУ Увеличение внугригрудных лимфатических узлов Саркоидоз Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов ВГЛУ. Лимфолейкоз Медиасинальная форма лимфогранулематоза Выпот в плевральной полости Застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, микседема, уремия. КТ ОГК; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания 1. Для проведения иммунодиагностики применяются: Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть: Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом. Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра: Эндоскопические и хирургические методы диагностики туберкулеза органов дыхания Эндоскопические методы исследования позволяют получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях 1. В медицинских организациях муниципального уровня. Проводится обзорная рентгенография органов грудной клетки. При получении культуры проводится видовая идентификация микобактерий. Общие положения химиотерапии туберкулеза 1. В лечении больных туберкулезом могут использоваться комбинированные противотуберкулезные препараты, соответствующие режимам химиотерапии и суточным дозам лекарственных препаратов 7. Выбор режима химиотерапии у больных туберкулезом с отрицательными результатами микробиологического и молекулярно-генетического исследования диагностического материала или при положительном результате молекулярно-генетического исследования, но недостаточном количестве материала для определения лекарственной чувствительности возбудителя основывается на данных анамнеза о риске множественной лекарственной устойчивости, который имеют: Назначение и индивидуализацию режима химиотерапии при использовании молекулярно-генетических методов определения лекарственной чувствительности возбудителя проводят в два этапа: Перед назначением режима химиотерапии: Первый I режим химиотерапии 1. Первый I режим химиотерапии режим химиотерапии больных туберкулезом с лекарственной чувствительностью возбудителя назначают: Длительность фазы интенсивной терапии составляет: В фазе продолжения терапии назначают: Длительность фазы продолжения терапии составляет: При установлении лекарственной устойчивости возбудителя, вне зависимости от длительности лечения по I режиму химиотерапии, режим химиотерапии корректируют в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя у больного туберкулезом: Второй II режим химиотерапии 1. Третий III режим химиотерапии 1. Третий III режим химиотерапии назначают больным туберкулезом без бактериовыделения, подтвержденного микроскопией и посевом на жидкие и плотные среды и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя: Четвертый IV стандартный режим химиотерапии 1. Четвертый IV индивидуализированный режим химиотерапии 1. В фазе интенсивной терапии IV индивидуализированный режим подбирается согласно алгоритму: Пятый V режим химиотерапии 1. В фазе интенсивной терапии V режим подбирается согласно алгоритму: Химиотерапия у детей Химиотерапия у детей проводится по вышеуказанным режимам химиотерапии. Химиотерапия больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией 1. Длительность фазы продолжения терапии у больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией увеличивается: Особенности проведения химиотерапии при хирургическом лечении туберкулеза Вопрос о возможности и сроках проведения хирургического вмешательства решается врачебной комиссией медицинской организации, оказывающий специализированную помощь больным туберкулезом, с участием врача-хирурга, врача-фтизиатра и врача-анестезиолога, при внелегочном туберкулезе - врача-специалиста по соответствующему профилю либо обеспечивается его заочная консультация и согласование тактики лечения до начала и в период проведения химиотерапии. В послеоперационном периоде продолжается или возобновляется фаза интенсивной терапии, длительность которой определяется врачебной комиссией медицинской организации, оказывающей специализированную помощь больным туберкулезом, но не менее: Вне зависимости от длительности дооперационного периода длительность химиотерапии в послеоперационном периоде должна составлять не менее: Обследование больных туберкулезом в период проведения химиотерапии 1. Обследование больных туберкулезом перед началом химиотерапии включает: Обязательный комплекс обследования больных туберкулезом при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения включает: Обязательными компонентами контрольного обследования являются: Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ: Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня! Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; Отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; быстрое менее месяца рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; быстрое менее месяца рассасывание очаговых теней в процессе лечения антибиотиками широкого спектра действия. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; опухолевые клетки в мокроте или материале биопсии; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; обнаружение клеток Березовского-Штернберга при цитологическом и гистологическом осследовании материала биопсии. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; в материале биопсии; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, обнаружение ШИК-положительных липопротеидных масс и кристаллов холестерина при цитологическом и гистологическом исследовании материала биопсии и бронхоальвеолярного лаважа. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте при наличии участков деструкции в легочных инфильтатах; поражение почек, глаз, верхних дыхательных путей; картина некротизирующего васкулита и нетуберкулезного гранулематоза в биоптатах легких повышенный уровень ANCA в крови. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении, опухолевые клетки в материале биопсии. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; характерная гистологическая картина в материале биопсии. Острое начало заболевания; резко выраженные симптомы и воспалительные изменения в крови; Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; выделение возбудителя при посеве мокроты на неспецифическую микрофлору; Отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; быстрый ответ на лечение антибиотиками широкого спектра действия. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте, БАЛ; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; результаты цитологических, гистологических и иммуногистохимических исследований биоптатов легких, БАЛ. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в БАЛ; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; как правило, сочетание диссеминации в легких с увеличением внутригрудных лимфатических узлов на КТ ОГК; обнаружение гранулем из эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова- Лангханса без некроза при гистологическом исследовании биоптатов легких и ВГЛУ. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; результаты цитологического и гистологического исследования биоптатов ВГЛУ. Отсутствие КУМ и ДНК МБТ в мокроте; отрицательная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении; результаты цитологического и гистологического исследования материала биопсии плевры.
Каирбекова Инструкция по выявлению, регистрации, лечению и 1. Регистрация туберкулеза по категории лечения и типам больных 5. Организация диспансерного учета 8. Порядок допуска на работу и учебу лиц, переболевших туберкулезом Транспортировка мокроты в лабораторию Диагностический алгоритм обследования больного на туберкулез Лекарственные формы и дозировки противотуберкулезных Стандартные схемы лечения Суточные дозы мг противотуберкулезных препаратов для Суточные дозы противотуберкулезных препаратов при лечении Меры, предпринимаемые при прерывании противотуберкулезной Учетные формы документации по туберкулезу Диспансерное наблюдение больных туберкулезом 1. Туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ 3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на Вице-министра здравоохранения Республики Казахстан Байжунусова Э. Настоящий приказ вступает в силу со дня подписания.
Причина сильного нагрева tl084cn
Солодки корень сироп для детей инструкция
Судебный приказ о взыскании долга отмена образец
Как сделать свадебную ширму своими руками
Как сделать скриншот на компе windows 7