Рак тела матки (эндометрия): причины, признаки, как лечить, прогноз
Рак эндометрия: симптомы и лечение
Рак эндометрия
Рак эндометрия или рак тела матки представляет собой онкологическое заболевание женских половых органов, которое может быть гормонозависимым и автономным. К развитию гормонозависимого рака эндометрия матки ведет длительная гиперэстрогения с последовательным возникновением предраковых состояний эндометрия. Автономный рак эндометрия развивается при атрофии эндометрия из-за депрессии Т-системы иммунитета. Симптомы рака эндометрия проявляются длительными и обильными менструациями у менструирующих женщин и кровяными выделениями из половых путей у женщин в постменопаузе. Основное значение в возникновении гормонозависимого рака эндометрия матки имеет протекающая в течение длительного периода времени гиперэстрогения. В этом случае рак эндометрия становится своеобразной мишенью для стероидных половых гормонов, которые в норме обеспечивают фазовые изменения слизистой матки. Нарушенный гормональный гомеостаз, являющийся результатом анатомических и функциональных изменений, происходящих в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, способствует развитию пролиферативных, а затем и гиперпластических процессов в эндометрии. Но точная причина появления предракового состояния и рака на этом фоне до настоящего времени точно не установлена. Автономный рак эндометрия развивается у женщин, не имеющих обменно-эндокринных нарушений и в отсутствие гиперэстрогении. В основе возникновения этого вида рака лежат изменения иммунитета, связанные со значительным снижением числа Т-лимфоцитов и угнетением всех их субпопуляций. Автономный рак эндометрия появляется обычно у пожилых худых женщин, в анамнезе которых может иметь место кровотечение в постменопаузальном периоде на фоне атрофии эндометрия. Чаще всего рак эндометрия матки локализуется в области тела и дна матки. В более редких случаях — в нижних ее сегментах. Основными симптомами рака эндометрия являются кровянистые выделения меноррагии, постменопаузальные, межменструальные или посткоитальные кровотечения , бели водянистой консистенции, болезненные ощущения. Наиболее характерным симптомом рака эндометрия, проявляющимся одним из первых у женщин репродуктивного возраста, является атипичное маточное кровотечение. Самым поздним симптомом является появление схваткообразных или постоянных болей, которые, как правило, локализуются в пояснично-крестцовой области и нижней части живота. Боли возникают уже при распространении ракового процесса, когда в малом тазу образуются инфильтраты. Для раннего диагностирования заболевания в период менопаузы женщинам необходимо проходить влагалищное ультразвуковое исследование ежегодно. Если они попадают в группу риска по раку эндометрия, то исследование должно проводиться раз в полгода. При наличии включений в структуре М-эха и его утолщение более 4 мм должны стать поводом для проведения более углубленного обследования женщины с назначением гистероскопии и диагностического выскабливания. После того как диагноз будет поставлен, проводится тщательное обследование пациентки для установления стадии заболевания и последующего его ведения. Вместе с гинекологическим, физикальным, лабораторным исследованиями выполняется эхография брюшной полости, цистоскопия, колоноскопия, рентгенография грудной клетки, компьютерная томография, экскреторная урография. Основными направлениями лечения рака эндометрия является устранение опухоли и предотвращение повторения ее развития. При данном заболевании пациентам показано комплексное лечение, которое включает хирургическую, лучевую и медикаментозную терапию. Лечение назначается индивидуально в зависимости от степени распространения опухоли, ее биологических особенностей и состояния здоровья пациентки. Основным методом лечения рака эндометрия считается хирургический. Как правило, при наличии благоприятных факторов прогноза проводят экстирпацию матки и придатков. Неблагоприятные факторы являются показанием для проведения расширенной экстирпации матки. При распространенных формах рака эндометрия в составе комплексного лечения используется лучевая терапия, которая предусматривает обработку малого таза, зон регионарного метастазирования и влагалищной трубки после лапаротомии ионизирующим излучением. Химиотерапия при раке эндометрия проводится только в составе комплексного лечения. При этом самой распространённой является схема с применением цисплатина, доксорубицина, циклофосфамида. В лечении данного заболевания также применяется и гормонотерапия антиэстрогенами, гестагенами, их сочетанием, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами. После проведенного лечения рака эндометрия пациентка подлежит тщательному динамическому наблюдению. Гормональная реабилитация подтверждается наступлением овуляторных циклов и восстановлением фертильности. Таким образом, рак эндометрия является опасным для жизни женщины заболеванием, которое даже после своевременно проведенного лечения может рецидивировать особенно в первые три года после лечения. Поэтому каждая женщина, особенно, если она входит в группу риска по данному заболеванию, должна тщательно следить за своим здоровьем, своевременно предпринимая меры по выявлению и устранению гиперэстрогении, предраковых и фоновых пролиферативных процессов эндометрия. Каждый человек хотя бы несколько раз в свое Почему я худею без причины? Этот вопрос интересует очень многих. Мазок на онкоцитологию анализ по Папаниколау Предупредить проникновение и развитие различн То, что мы едим каждый день, начинает волнова Лечение рака эндометрия определяется стадией заболевания и состоянием здоровья пациентки. Причины рака эндометрия Основное значение в возникновении гормонозависимого рака эндометрия матки имеет протекающая в течение длительного периода времени гиперэстрогения. Факторами риска возникновения гормонозависимого рака эндометрия являются: Отсутствие родов в анамнезе; Бесплодие; Поздняя менопауза; Сахарный диабет; Артериальная гипертензия; Наследственная отягощенность по раку яичников, толстой кишки, молочной железы, эндометрия; Заместительная гормонотерапия в период постменопаузы; Ожирение; Применение при лечении рака молочной железы лекарственного препарата "Тамоксифен". Чем опасен постоянный насморк? Почему я худею без причины Русская баня — польза или вред? Холестериновые бляшки — что за зверь? Контакты Медицинские статьи Питание Диеты Лекарства Заболевания При использовании материалов сайта активная ссылка обязательна. Информация, опубликованная на сайте, НЕ ЗАМЕНЯЕТ квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно консультируйтесь с врачом!
Рак эндометрия занимает первое место среди злокачественных новообразований женских половых органов. КОД ПО МКБ C Злокачественное новообразование тела матки. Сочетание их с нарушениями эндокринной функции и обмена веществ ожирение, сахарный диабет, гиперинсулинемия, гиперлипидемия приводит к развитию синдрома нарушений в репродуктивной, обменной и адаптационных системах организма. В России в г. Показатель заболеваемости раком эндометрия в настоящее время составляет 19,5 на женского населения, за последние 30 лет заболеваемость раком тела матки возросла в три раза. В CША рак эндометрия занимает первое место среди онкологических заболеваний женской половой сферы. В нашей стране рак эндометрия занимает второе место среди онкологических болезней женщин, уступая лишь раку молочной железы, и первое место среди опухолей женской половой сферы. Наблюдается неуклонное увеличение удельного веса женщин молодого возраста среди заболевших раком эндометрия. Анализ возрастных показателей при раке эндометрия возможен лишь с г. В настоящее время в онкологии широко применяют две классификации табл. FIGO классификацию Международной федерации акушеров и гинекологов и классификацию по системе TNM, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики. По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия:. Степень дифференцировки новообразования выступает важным прогностическим фактором. Чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивная терапия необходима. Классификация основана на количестве недифференцированных клеток в опухоли. Рак эндометрия, будучи гормонозависимой опухолью, выступает мишенью для половых стероидных гормонов, обеспечивающих в норме фазовые изменения слизистой оболочки тела матки. Нарушения гормонального гомеостаза, возникающие вследствие функциональных и анатомических изменений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе, приводят к пролиферативным процессам в эндометрии, а в дальнейшем к развитию в нём гиперпластических процессов, создающих фон для развития злокачественной неоплазии. Однако причина возникновения предрака и рака на этом фоне остаётся и до настоящего времени неясной. Как правило, определяют опухоли с высокой степенью дифференцировки и медленным темпом прогрессии и метастазирования. Клиническое течение заболевания более благоприятно. Опухоль высокочувствительна к гестагенам. Отмечают высокую частоту синхронных и метахронных первичномножественных опухолей, локализованных чаще всего в молочной железе, толстой кишке, яичниках. В данном случае отмечают меньшую концентрацию ПР и рецепторов эстрадиола в эндометрии. Опухоль развивается на фоне атрофированного эндометрия, характеризуется преимущественно низкой степенью дифференцировки и обладает большей автономностью в развитии, высоким потенциалом к метастазированию, нечувствительностью к гестагенам. Клиническое течение заболевания менее благоприятно. Эффективность лечения ниже, чем при первом патогенетическом варианте. В свете последних открытий в генетике рака пристального внимания заслуживает третья теория развития неоплазии — генетическая. Выделяют три основных пути метастазирования рака тела матки: При метастазировании по наиболее часто встречаемому лимфогенному пути поражаются лимфатические узлы таза: Локализация и наличие метостазов зависит от распространённости первичного очага локализации поражения в определённом сегменте матки и перехода его на канал шейки матки , дифференцировки опухоли и глубины инвазии. Вероятность возникновения лимфогенных метастазов при расположении первичного очага в верхней трети матки во многом определяется глубиной инвазии опухоли и её степенью дифференцировки. Наибольшая вероятность метастатического поражения тазовых лимфатических узлов возможна при переходе опухоли на канал шейки матки. Подвздошные лимфатические узлы чаще поражаются при локализации опухоли в нижнем сегменте матки, а парааортальные — при локализации процесса в дне и в верхнесреднем сегменте. При распространении опухоли на шейку матки вступают в силу закономерности лимфогенного метастазирования, характерные для РШМ. Гематогенный путь чаще всего сочетается с поражением лимфатических узлов и характеризуется поражением лёгких, печени, костей. Для имплантационного пути характерно вовлечение париетальной и висцеральной брюшины при прорастании опухоли миометрия и периметрия. При прохождении клеток опухоли через маточные трубы в брюшную полость происходит поражение маточных труб и яичников, что часто приводит к метастазированию в большой сальник, особенно при низкодифференцированных опухолях. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Основными клиническими симптомами рака тела матки бывают кровянистые выделения из половых путей, водянистые бели и боли. Наиболее часто наблюдаемый симптом — атипичное маточное кровотечение — непатогномоничен для рака эндометрия, поскольку характерен для многих гинекологических заболеваний например, ММ, аденомиоз , особенно у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов. Больные детородного возраста чаще обращаются за помощью в женскую консультацию, где длительное время наблюдаются и лечатся у гинекологов по поводу дисфункциональных нарушений в гипоталамогипофизарнояичниковой системе. Это частая ошибка в диагностике рака эндометрия у молодых изза отсутствия онкологической настороженности врачей поликлинического звена. Основными клиническими симптомами, приводящими молодых женщин к врачу, бывают первичные ациклические маточные кровотечения, бесплодие, дисфункция яичников. Появление обильных серозных белей у женщин пожилого возраста без сопутствующих воспалительных заболеваний матки, влагалища, шейки матки характерно для рака тела матки. Развитие заболевания может сопровождаться обильными водянистыми выделениями лейкореей , характерными для РМТ. Боли — поздний симптом заболевания. Чаще локализуются внизу живота и поясничнокрестцовой области, носят схваткообразный или постоянный характер. Значительная часть больных обращаются к врачу с опозданием, то есть когда уже есть признаки распространения опухолевого процесса нарушение функции мочевого пузыря, кишечника. Это связано с низким уровнем медикопросветительной работы и отсутствием профилактических осмотров, проводимых среди населения. Диагностический этап — ведущий и ответственный момент, позволяющий врачу выбрать наиболее правильную тактику лечения, ориентируясь на возраст больной, распространённость стадию процесса локализация неоплазии, выраженность её инвазии в миометрий , морфологическую структуру опухоли, степень дифференцировки опухолевых клеток, потенциальную чувствительность данного вида опухоли к гормональной или лучевой терапии, выраженность экстрагенитальной патологии, выступающей противопоказанием к проведению того или иного метода лечения. Цитологический метод широко применяют в клинической практике благодаря его доступности и возможности многократного исследования в условиях поликлиники. Аспирацию осуществляют шприцем Брауна без предварительного расширения канала шейки матки. Поскольку изза сопутствующих изменений в слизистой оболочке железистая и атипическая ГПЭ, полипоз и ограниченного поражения не удаётся получить достаточно материала для исследования клеточный и ядерный полиморфизм выражен слабо , то возможны трудности в правильной цитологической оценке патологии. В настоящее время ведущим диагностическим скринингтестом при массовых обследованиях населения считают ультразвуковое сканирование, позволяющее визуализировать патологические изменения в эндометрии у лиц любой возрастной категории. При подозрении на рак матки особое значение придают размерам срединного маточного эха Мэхо , учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологической трансформации эндометрия. Для различных возрастных групп величина Мэхо различна. В репродуктивном периоде максимальное значение неизменённого Мэхо варьирует в пределах 10—16 мм, а в постменопаузе не должно превышать 5 мм. Увеличение переднезаднего размера Мэхо свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможный признак онкологического процесса, что во многом и определяет дальнейший диагностический поиск, выглядящий в настоящее время следующим образом:. При обнаружении рака эндометрия по данным УЗИ необходимо измерить размеры матки, описать её контуры чёткие, нечёткие, ровные, неровные , структуру миометрия гомогенная, гетерогенная , эхогенность миометрия и эндометрия; определить точную локализацию опухоли в полости матки и характер роста опухоли экзофитный, эндофитный, смешанный ; выяснить глубину инвазивного роста опухоли в миометрий; уточнить, есть ли поражение внутреннего маточного зева, метастатическое поражение яичников и лимфатических узлов малого таза. Следует помнить об объективных трудностях и возможных ошибках, связанных с трактовкой глубины инвазии опухоли в миометрий. До сих пор слабым местом в диагностике остаётся визуализация лимфатических узлов малого таза, выступающих первым этапом лимфогенного метастазирования оценка их состояния имеет важнейшее значение в прогнозе заболевания и выборе адекватного объёма хирургического лечения. Следует отметить, что при УЗИ особые трудности вызывает диагностика лимфатических узлов обтураторных областей. Ведущее место в инструментальной диагностике занимает эндоскопический метод. Гистероскопия позволяет не только судить о выраженности и распространённости неопластического процесса, но и производить прицельную биопсию патологически изменённого эпителия, а также оценивать качество раздельного лечебно- диагностического выскабливания и целесообразность его выполнения. Во всех случаях при подозрении на рак эндометрия необходимо производить раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эффективность выскабливания во многом зависит от того, насколько тщательно оно выполнено. Частой ошибкой бывает нарушение его поэтапного выполнения. В связи с этим не происходит дифференцированной оценки слизистой оболочки канала шейки матки, что принципиально важно при планировании лечения. Метод основан на определении злокачественных новообразований малых размеров до 1 мм благодаря избирательному накоплению в них заранее вводимого в организм фотосенсибилизатора с последующей регистрацией флуоресценции собственной и индуцированной на экране видеосистемы при воздействии лазерного излучения в ультрафиолетовом спектре. Проводят флуоресцентную диагностику с аминолевулиновой кислотой, позволяющую визуализировать невидимые глазом микроскопические опухолевые очаги на, казалось бы, неизменённой слизистой, уточнять их топографию и выполнять прицельную биопсию. Заключительным и решающим методом диагностики рака эндометрия является гистологическое исследование, позволяющее определить характер морфологических изменений. Отсутствие морфологической верификации не исключает неоплазии. Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при раке эндометрия считают ультразвуковое сканирование с ЦДК, аспирационную биопсию эндометрия, цервикогистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием и флуоресцентной диагностикой, а также морфологическую верификацию соскобов из цервикального канала, полости матки. Для более точной оценки распространённости опухолевого процесса выполняют КТ и МРТ. В настоящее время в России при раке эндометрия проводят комплексное лечение, включающее хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Последовательность и интенсивность каждого из них определяют степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса. Лечение назначают индивидуально, что зависит от прогностических факторов табл. Объём лапаротомии зависит от наличия определённых прогностических факторов, в связи с чем его планируют заранее на основании данных диагностического поиска. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком. В настоящее время нерешённым остаётся вопрос о проведении парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объём лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать и только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на их поражение — удалять. Выраженная экстрагенитальная патология у значительной части больных служит противопоказанием для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность удаления патологически изменённого эндометрия под визуальным контролем. Внедрение гистерорезектоскопической аблации, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия ММ, полипы, ГПЭ , позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье женщины, органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальным раком эндометрия следует выполнять в специализированных онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение. Один из компонентов комбинированного лечения при распространённых формах рака тела матки — лучевая терапия. Большинство эпителиальных опухолей высоко чувствительны к воздействиям ионизирующего излучения. Лучевая терапия предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования после лапаротомии. Показания к назначению лекарственных противоопухолевых препаратов при раке эндометрия достаточно ограничены. Химиотерапию проводят лишь как компонент комплексного лечения. Наиболее распространённая схема поддерживающей химиотерапии для лечения рака тела матки — САР цисплатин, доксорубицин, циклофосфамид. Самостоятельную гормонотерапию можно проводить гестагенами, антиэстрогенами, их сочетанием, а также на определённых этапах — комбинированными эстрогенгестагенными препаратами, включая коррекцию метаболических нарушений. Затем во время гистероскопии производят биопсию эндометрия для оценки чувствительности опухоли по степени гормонального патоморфоза полученный биоптат сравнивают с исходным до лечения. Если степень патоморфоза достаточно выражена, считают, что опухоль гормоночувствительна и лечение прогностически эффективно. Всего на курс лечения больная получает 23—28 г препарата с учётом дозы достижения эффекта. Схема лечения больных начальными формами рака эндометрия отличается более интенсивным режимом. Первый этап лечения длится приблизительно около года. Затем лечение гидроксипрогестерона капроатом продолжают, назначая по мг раствора через день в течение 2 мес до достижения суммарной дозы 40—45 г с учётом ранее полученной дозы достижения эффекта. После этого интенсивность гормонотерапии постепенно снижают таким образом, чтобы курсовая доза препарата за год лечения составила 60—70 г. Наиболее удобны в применении таблетированные формы. Так, одна таблетка содержит мг медроксипрогестерона, в связи с чем дозы в схемах лечения остаются теми же. Первый этап лечения заканчивается излечением онкологического заболевания, что должно быть подтверждено морфологическими заключение о достижении атрофии эндометрия и эндоскопическими методами исследования. Второй этап направлен на восстановление овуляторных менструальных циклов. В течение 6 мес искусственно создают менструальный цикл, назначая комбинированные гормональные препараты I и II поколения, что позволяет восстановить функциональную активность эндометрия. В дальнейшем возможно осуществление реабилитации яичниковой функции по индивидуальной программе. Органосохраняющее лечение опухолей любой локализации необходимо обеспечить тщательным динамическим наблюдением лечащего врача онкологического учреждения совместно с гинекологомэндокринологом. Полноценность гормональной реабилитации подтверждают восстановлением фертильности или наступлением овуляторных менструальных циклов. Ведение беременности и родов обеспечивают акушерыгинекологи в соответствии с акушерской ситуацией. При отсутствии специфических симптомов рецидива показано общее и гинекологическое обследование. Достаточно тщательным по стандарту считают обследование один раз в 4 мес в течение первого года, один раз в 6 мес — в течение второго года, один раз в год — в последующем. Рентгенологический контроль органов грудной клетки следует проводить не реже одного раза в год. Определение онкомаркёра СА в качестве рутинного метода обследования не рекомендуют. Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Пятилетняя выживаемость больных раком тела матки после комбинированного лечения достигает высоких цифр, что связано с совершенствованием методов терапии, соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Степень распространённости опухолевого процесса и его дифференцировка — одни из основных прогностических факторов. Улучшения результатов лечения достигают в основном благодаря увеличению продолжительности жизни больных раком I и II стадий, в то время как данный показатель при III и IV стадии остаётся стабильным. Медицина Акушерство Гинекология Терапия Неврология Инфекции Эндокринология. СИНОНИМЫ Рак тела матки. По данным Международной гистологической классификации ВОЗ, выделяют следующие морфологические формы рака эндометрия: По форме роста первичной опухоли выделяют: Наиболее частая локализация рака тела матки: Буллёзного отёка недостаточно для отнесения опухоли к стадии Т4. ЭТИОЛОГИЯ ПРИЧИНЫ РАКА МАТКИ Рак эндометрия, будучи гормонозависимой опухолью, выступает мишенью для половых стероидных гормонов, обеспечивающих в норме фазовые изменения слизистой оболочки тела матки. К факторам риска развития рака эндометрия относят: ПАТОГЕНЕЗ РАКА МАТКИ Предлагают три гипотезы возникновения и развития рака эндометрия. Отмечают основные этапы развития злокачественной опухоли. Первый этап — функциональные нарушения ановуляция, гиперэстрогенизм. Второй этап — формирование фоновых морфологических изменений железистокистозная ГПЭ, полипы. Третий этап — формирование предраковых морфологических изменений атипическая гиперплазия с дисплазией эпителия III стадии. Четвёртый этап — развитие злокачественной неоплазии: Увеличение переднезаднего размера Мэхо свыше указанных значений необходимо рассматривать как возможный признак онкологического процесса, что во многом и определяет дальнейший диагностический поиск, выглядящий в настоящее время следующим образом: ЛЕЧЕНИЕ РАКА МАТКИ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Устранение опухоли. Предупреждение рецидива опухоли и её метастазирования. Лучевую терапию назначают по индивидуальным показаниям, что зависит от прогностических факторов. Показанием к дистанционной лучевой терапии служат: Показанием к сочетанной лучевой терапии служат: ПРОГНОЗ Эффективность лечебных мероприятий оценивают по количеству случаев рецидивирования и прогрессирования заболевания. Есть ли возможность наблюдаться при диагнозе Гиперплазия эндометрия и субмукозная миома44х35 при М-эхо 6,3,матка округлая, полость расширена до 4мм,с неоднородным содержимым сгиперэхогенным и включениями при ЦДК с кровотоком или необходимо удаление матки? Новое видео на нашем канале ютуб: Акушерство -гинекология Клинико-инструментальная диагностика Лабораторная диагностика Хирургическое лечение Фитотерапия Контрацепция Синдромы Патология у детей и подростков Бесплодие Нарушения менструального цикла Эндокринные расстройства Мочеполовые инфекции Воспалительные заболевания Невоспалительные заболевания Гиперпластические заболевания Свищи Онкогинекология Патология молочных желез Неотложные состояния Менопауза Сексуальные нарушения у женщин. Причины, симптомы и лечение кольпита Фоновые и предраковые заболевания шейки матки Причины, симптомы и лечение сальпингоофорита Бактериальный вагиноз. Симптомы, диагностика, лечение бактериального вагиноза Рак шейки матки: Причины, симптомы, лечение цервицита. Обновленные статьи по гинекологии Фитотерапия в акушерско-гинекологической практике. Фитогормоны Цитомегаловирусная инфекция ЦМВИ. Возбудитель, симптомы, диагностика, лечение и профилактика Симптомы, диагностика и лечение ЦМВИ у женщин Гиперпролактинемия. Повышенный пролактин Гиперпластические и диспластические процессы молочной железы мастопатии. Клиника симптомы , диагностика и лечение мастопатии Фоновые и предраковые заболевания шейки матки Шеечная форма бесплодия.
Из готового слоеного теста
41 км мурманского шоссе на карте
Как вывести застарелый запах кошачьей мочи
Достопримечательности анапы на карте с фото
Девушке поставили укол