Министерство Здравоохранения и Медицинской Промышленности Российской Федерации Российская Ассоциация Специалистов Перинатальной Медицины. Методические указания обсуждены на 1-м съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины Суздаль, май г. Учтен опыт апробации протокола реанимации новорожденных, проведенной в ЛПУ республик Башкортостана и Татарстана, Архангельской и Самарской областей. Проект данных методических указаний был подготовлен на основе рекомендаций наиболее авторитетных отечественных и зарубежных специалистов неонатологов, реаниматологов и акушеров-гинекологов и апробирован в нескольких регионах России. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий:. В процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться важнейшего правила -при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются:. Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя:. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра. Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады. При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе. Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, отражены на схеме, представленной в приложении II. Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения. Весь процесс проведения начальных мероприятий должен занимать не более 20 секунд. Весь процесс проведения начальных мероприятий в этом случае не должен занимать более 40 секунд. Оценка цвета кожных покровов. Если все нормально -приложить к груди матери. ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком Ambu, Penlon, Laerdal, Blue Cross и т. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений. В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок 2- раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее -до мечевидного отростка длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время до ликвидации признаков метеоризма. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки; манжета при этом должна остаться на губах ребенка. После начального этапа ИВЛ в течение секунд! Во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. В случае непрямого массажа сердца на фоне масочной ИВЛ обязательно введение желудочного зонда для декомпрессии. Масса тела плода г Гестационный возраст нед Размер ЭТ мм Менее Менее 28 2. При подготовке к интубации детей с массой тела менее г целесообразно укоротить эндотрахеальную трубку с целью уменьшения мертвого пространства , обрезав ее стерильными ножницами на уровне отметки 13 см. Введите в трубку проводник так, чтобы он не выступал за кончик трубки и был прочно закреплен у ее основания использовать проводник не обязательно. Введите клинок ларингоскопа между языком и твердым небом и осторожно продвиньте его до основания языка. В большинстве случаев кончик клинка фиксируют в области желобка углубление между основанием языка и надгортанником. У недоношенных детей с очень низкой массой тела желобок слишком мал, в связи с чем клинком очень осторожно приподнимают надгортанник. Осторожно поднимите клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, не допуская ее вращения и смещения лишь кончика клинка, а также избегая давления на альвеолярный отросток верхней челюсти. При правильном введении ларингоскопа в поле зрения открывается голосовая щель, ограниченная надгортанником сверху и голосовыми связками по бокам. У некоторых новорожденных, особенно с очень низкой массой тела, надавливание на область гортани 4-м или 5-м пальцем левой руки об этом можно также попросить ассистента увеличивает поле зрения при визуализации голосовой щели. Если при проведении ларингоскопии мешает секрет, произведите его отсасывание под контролем зрения. Никогда не пытайтесь вводить ЭТ до тех пор, пока в поле зрения голосовая щель не окажется полностью! Взявшись правой рукой за коннектор, расположенный снаружи стерильной упаковки, достаньте из нее ЭТ. В момент размыкания голосовых связок если ребенок совершает дыхательные движения введите между ними ЭТ до черной отметки, показывающей необходимую глубину введения трубки. Можно также пользоваться формулой: Придерживая лицо ребенка правой рукой и плотно прижимая ЭТ к верхней губе, левой рукой осторожно удалите ларингоскоп, стараясь не сместить ЭТ. Если использовался проводник, после этого удалите и его. Сразу же после введения ЭТ проверьте правильность ее положения. Подсоедините к коннектору ЭТ дыхательный мешок и выполните несколько его сжатий. При правильном положении ЭТ Вы увидите: Продолжая ИВЛ выполните аускультацию грудной клетки с помощью ассистента, который должен последовательно приложить фонендоскоп в трех точках: В этом случае удалите ЭТ, проведите масочную ИВЛ в течение 1 минуты, затем повторно выполните интубацию. При наличии признаков правильного положения трубки заметьте сантиметровую метку на уровне верхней губы ребенка это поможет выявить смещение трубки в последующем , после чего закрепите ЭТ приготовленными заранее полосками пластыря. В последующем при необходимости длительной ИВЛ правильность положения эндотрахеальной трубки должна быть проконтролирована с помощью рентгенографии грудной клетки. Если при правильном положении ЭТ она выступает над верхней губой более 4 см, ее можно обрезать и вновь присоединить коннектор. Эта процедура требуется лишь для детей с экстремально низкой массой тела для уменьшения мертвого пространства и предотвращения опасности перегиба трубки. Препарат Концентрация вводимого раствора Количество раствора, набираемое в шприц Доза и способ введения Скорость введения и меры предосторожности Адреналин 1: Внутривенно Вводить за 5 мин Вводить шприцем или с помощью. Белова В подготовке методических указаний принимали участие: Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах: Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах меконий, кровь, мутные: ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ Оценка дыхания. Оценка частоты сердечных сокращений ЧСС. ИВЛ через лицевую маску. ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Показания к непрямому массажу сердца. Техника непрямого массажа сердца. Частота ИВЛ во время проведения массажа сердца сохраняется Дальнейшие действия: Показания к лекарственной терапии: Препараты, используемые при реанимации новорожденного в родильном зале: Характеристика лекарственных препаратов , Адреналин. Растворы для восполнения ОЦК. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале следует строго соблюдать следующую последовательность действий: Прогнозирование необходимости реанимационных мероприятий и подготовка к их выполнению. Оценка состояния ребенка сразу после рождения. Восстановление свободной проходимости дыхательных путей. Восстановление адекватной сердечной деятельности. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются: В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя: Подготовку всего реанимационного оборудования приложение I , размещенного в родильном зале и операционной, доступного по первому требованию к использованию, Обеспечение присутствия на родах хотя бы одного человека, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме; один или два других подготовленных члена дежурной бригады должны быть наготове на случай экстренной ситуации. Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях и, затем, выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3-х основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: Иными словами, если ребенок требует вмешательства по показателям дыхания и сердечной деятельности, такое вмешательство должно быть осуществлено незамедлительно. Оно не должно откладываться до окончания 1-й минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1-й и 5-й минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до й минуты жизни. При рождении ребенка зафиксировать время включить часы на столике или посмотреть на настенные часы. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла. Насухо его вытереть теплой пеленкой. Убрать влажную пеленку со столика. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей ВДП отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более мм рт. Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем х кратного но не более! При рождении головы до рождения плечиков! Сразу после рождения ребенка зафиксировать время включить часы на столике или посмотреть на настенные часы. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации. Поместить ребенка под источник лучистого тепла. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на градусов головным концом. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера DeLee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой не катетером! Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой. ПЕРВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РЕБЕНКА ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ А. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия: Оценка частоты сердечных сокращений. Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов: Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту. ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка: Двухстороння атрезия хоан Синдром Пьра-Робена Невозможность обеспечения свободной проходимости верхних дыхательных путей при правильной укладке ребенка. При ЧСС выше 80 ударов в минуту -продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов см. При ЧСС менее 80 ударов в минуту -продолжая ИВЛ, проверьте ее адекватность и начните непрямой массаж сердца. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после начального этапа ИВЛ в течение секунд. Непрямой массаж сердца можно проводить одним из двух способов: С помощью двух пальцев указательного и среднего или среднего и безымянного одной кисти, С помощью больших пальцев обеих кистей, охватывая ими грудную клетку. Частота ИВЛ Во время проведения массажа сердца сохраняется 40 в минуту. Проведите оценку частоты сердечных сокращений ЧСС. Первая оценка ЧСС проводится через 30 секунд от начала непрямого массажа сердца. При этом его прекращают на 6 секунд и оценивают ЧСС как это указано в п. В дальнейшем ребенку, который хорошо откликается на реанимационные мероприятия, определять ЧСС необходимо каждые 30 секунд, чтобы прекратить непрямой массаж сердца как только она установится на уровне выше 80 ударов в минуту. При необходимости длительной реанимации ЧСС можно определять и реже. При ЧСС выше 80 ударов в минуту -прекратите непрямой массаж сердца и продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При ЧСС ниже 80 ударов в минуту -продолжите непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ если ИВЛ проводилась через лицевую маску -выполните интубацию трахеи и начните лекарственную терапию. ЧСС ниже 80 ударов в минуту после 30 секунд непрямого массажа сердца на фоне ИВЛ. Раствор адреналина в разведении 1: Растворы для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: Катетер в пупочную вену следует вводить всего на 1- см сантиметра ниже уровня кожи до появления свободного тока крови. При глубоком введении катетера повышается риск повреждения сосудов печени гиперосмолярными растворами. Сразу после проведения реанимационных мероприятий катетер из пупочной вены целесообразно удалить. Лишь при невозможности проведения инфузионной терапии через периферические вены катетер в пупочной вене можно оставить, продвинув его на глубину, равную расстоянию от пупочного кольца до мечевидного отростка плюс 1 см. Через эндотрахеальную трубку можно вводить только адреналин. Его вводят либо непосредственно в коннектор эндотрахеальной трубки, либо через катетер 5Fr N6 , введенный в трубку, который затем промывают изотоническим раствором натрия хлорида 0. После эндотрахеального введения адреналина необходимо продолжить ИВЛ для более равномерного распределения и всасывания препарата в легких. Характеристика лекарственных препаратов , используемых при первичной реанимации новорожденных в родильном зале. В этом случае адреналин вводится безотлагательно, одновременно с началом ИВЛ и непрямого массажа сердца. Концентрация вводимого раствора Наберите в отдельный шприц 1 мл приготовленного раствора. Способ введения - в вену пуповины или эндотрахеально. Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие медикаменты не вводите, непрямой массаж сердца прекратите, ИВЛ продолжайте до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий: Симптомы острой кровопотери или гиповолемии: Наберите в шприц объемом 50 мл или в 2 шприца объемом 20 мл 40 мл одного из растворов для восполнения ОЦК. Исчезновение бледности, нормализация пульса, повышение артериального давления. При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС более 80 в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. При сохраняющихся признаках гиповолемии повторите введение раствора для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраняется брадикардия ниже 80 ударов в минуту, продолжите ИВЛ, непрямой массаж сердца и введите бикарбонат натрия. Отсутствие эффекта от ИВЛ, непрямого массажа сердца, адреналина и восполнения ОЦК предполагаемый тяжелый ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание. Сразу после введения препарата на фоне уменьшения метаболического ацидоза ЧСС должна достигнуть ударов в минуту и более. При повышении ЧСС более 80 в минуту другие медикаменты не вводите, прекратите непрямой массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС остается ниже 80 ударов в минуту, продолжайте непрямой массаж сердца и ИВЛ, на фоне которых выполните одно из перечисленных ниже мероприятий: Применение гидрокарбоната натрия целесообразно при реанимации детей, пострадавших от длительной гипоксии. Его введение не оправдано при острой интранатальной гипоксии. Вводить гидрокарбонат натрия можно только на фоне адекватной ИВЛ! Для уменьшения риска внутрижелудочкового кровоизлияния вводите гидрокарбонат натрия только в рекомендуемой концентрации и с указанной скоростью. Скорость введения и меры предосторожности. Растворы для воспол-нения ОЦК. Вводить за 5 мин Вводить шприцем или с помощью нфузионного насоса. Вводить медленно в течение не менее 2 минут только на фоне эффективной вентиляции легких. Факторы перинатального риска указать какие. Сердцебиение ЧСС 0 менее и более.
Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:
Последовательность оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале. При оказании реанимационной помощи новорожденному в родильном зале необходимо строго соблюдать определенную последовательность действий. B процессе выполнения всех перечисленных мероприятий необходимо неукоснительно придерживаться правила - при любых обстоятельствах новорожденному должен быть обеспечен оптимальный температурный режим. Основными факторами быстрой и эффективной реанимации новорожденного в родильном зале являются: Персонал родильного зала должен быть готов к оказанию реанимационной помощи новорожденному значительно чаще, чем ему это в действительности приходится делать. В большинстве случаев рождение ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии может быть спрогнозировано заранее на основе анализа антенатального и интранатального анамнеза. Готовность персонала и оборудования к проведению реанимационных мероприятий. Иногда, несмотря на внимательное изучение анамнеза и наблюдение за родами, ребенок все-таки рождается в асфиксии. В связи с этим процесс подготовки к каждым родам должен включать в себя: Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра. Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады. При многоплодной беременности надо иметь ввиду необходимость присутствия на родах бригады в расширенном составе. Цикл "оценка - решение - действие". Чрезвычайно важным аспектом реанимации является оценка состояния ребенка сразу после рождения, на основании которой принимается решение о необходимых действиях, и затем выполняются сами действия. Дальнейшая оценка состояния ребенка будет являться основой для принятия последующих решений и последующих действий. Эффективная реанимационная помощь новорожденному в родзале может оказываться только тогда, когда осуществляется серия циклов "оценка - решение - действие". При решении вопроса о начале лечебных мероприятий следует опираться на выраженность признаков живорожденности: При отсутствии всех 4-х признаков живорождения ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Если у ребенка отмечается хотя бы один из признаков живорождения, ребенку необходимо оказать первичную и реанимационную помощь. Объем и последовательность реанимационных мероприятий зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорожденного ребенка: Оно не должно откладываться до окончания 1 минуты жизни, когда будет произведена первая оценка по шкале Апгар. Такая отсрочка может слишком дорого стоить, особенно если у ребенка тяжелая форма асфиксии. Оценку по шкале Апгар следует проводить в конце 1 и 5 минут жизни для определения степени тяжести асфиксии и эффективности реанимационных мероприятий, включая случаи, когда ребенку на момент оценки проводится искусственная вентиляция легких. В дальнейшем, если требуется продолжение реанимационных мероприятий, следует повторять эту оценку каждые 5 минут до 20 минуты жизни. Этапы оказания первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале. Основные этапы первичной помощи и реанимации новорожденного, родившегося в асфиксии или медикаментозной депрессии, перечислены ниже: Проведение начальных мероприятий показано всем детям, которые при рождении имеют хотя бы один из признаков живорождения. Начальные мероприятия при отсутствии факторов риска развития асфиксии и светлых околоплодных водах. При рождении ребенка зафиксировать время включить часы на столике или посмотреть на настенные часы. Сразу после пересечения пуповины поместить ребенка под источник лучистого тепла. Насухо вытереть его теплой пеленкой. Убрать влажную пеленку со столика. Придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине с валиком под плечами или на правом боку. При отделении большого количества слизи из верхних дыхательных путей ВДП отсосать сначала содержимое ротовой полости, затем носовых ходов с помощью баллончика, катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП, подключенного через тройник к электроотсосу, при разряжении не более мм рт. При санации ВДП катетером нельзя касаться задней стенки глотки! Если после санации ВДП ребенок не дышит, произвести легкую тактильную стимуляцию путем х кратного но не более! Начальные мероприятия при наличии факторов риска асфиксии и патологических примесей в околоплодных водах меконий, кровь, мутные. При рождении головы до рождения плечиков! Сразу после рождения ребенка зафиксировать время включить часы на столике или посмотреть на настенные часы. В первые секунды после рождения наложить зажимы на пуповину и пересечь ее, не дожидаясь прекращения пульсации. Поместить ребенка под источник лучистого тепла. Придать ребенку положение на спине с валиком под плечами со слегка запрокинутой головой и опущенным на градусов головным концом. Отсосать содержимое ротовой полости и носовых ходов с помощью катетера De Lee или специального катетера для санации ВДП. Отсасывание содержимого желудка следует выполнить не ранее, чем через 5 минут после рождения с целью уменьшения вероятности апноэ и брадикардии. Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубационной трубкой не катетером! Насухо вытереть ребенка теплой пеленкой. Первая оценка состояния ребенка после рождения. Возможные варианты оценки и дальнейшие действия: Оценка частоты сердечных сокращений ЧСС. Определите частоту сердечных сокращений за 6 секунд, используя один из трех методов: Умножив значение ЧСС за 6 секунд на 10, получите частоту сердечных сокращений в 1 минуту. ЧСС более ударов в 1 минуту - оцените цвет кожных покровов. Оценка цвета кожных покровов. Если все нормально - приложить к груди матери; 2. ИВЛ необходимо начать в том случае, если после проведения начальных мероприятий у ребенка: ИВЛ проводят саморасправляющимся мешком Ambu, Penlon Laerdal, Blue Cross и т. Хотя ИВЛ через эндотрахеальную трубку обычно более эффективна, для ее проведения необходима интубация трахеи, на которую можно потратить драгоценное время. А если интубация выполняется неумело и не с первой попытки, велик риск осложнений. В большинстве случаев своевременный и эффективный результат дает масочная вентиляция. Единственным противопоказанием к масочной ИВЛ является подозрение на диафрагмальную грыжу. ИВЛ через лицевую маску. Проверьте герметичность накладывания маски, сжав мешок раза всей кистью и наблюдая при этом за экскурсией грудной клетки. Зонд в желудок вводить не следует, так как герметичности дыхательного контура при этом добиться не удастся. Введите зонд через рот на глубину, равную расстоянию от переносицы до мочки уха и далее до мечевидного отростка длина катетера измеряется приблизительно, не снимая лицевой маски и не прекращая ИВЛ. При сохранении вздутия живота после окончания ИВЛ оставьте зонд в желудке на более длительное время до ликвидации признаков метеоризма. При введении воздуховода он должен свободно помещаться над языком и доставать до задней стенки глотки: ИВЛ через эндотрахеальную трубку. После начального этапа ИВЛ в течение секунд! При ЧСС выше 80 ударов в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, после чего оцените цвет кожных покровов см. Психологическая помощь семье при несбывшихся надеждах рождение недоношенного ребенка, ребенка с отклонениями, утрата ребенка. Об организации Для посетителей Для специалистов Контактная информация Анонсы мероприятий Справочник. Протокол первичной и реанимационной помощи новорожденному в родильном зале I.
Первичная реанимационная помощь новорожденным
Клиндамицин крем 2 инструкция по применению
https://gist.github.com/8659e5a86f6227bca5f912761cd64362
Проблема личного пространства