О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство. В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от Утвердить для использования в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения и клиниках научно-исследовательских институтов, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, следующие формы документов: Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство ;. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства ;. Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство, в т. Отказ от медицинского вмешательства ;. Информированное добровольное согласие на вакцинацию ;. Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия. Ввести в работу подведомственных ФМБА России Федеральных государственных учреждений здравоохранения и клиник научно-исследовательских институтов формы документов информированного добровольного согласия нового образца с В срок до Заместителю руководителя Федерального медико-биологического агентства Л. Бежиной обеспечить организационно-методическое руководство и контроль за внедрением и использованием форм документов в работе подведомственных учреждений здравоохранения. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Руководителя Федерального медико-биологического агентства Л. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет,. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно; - Я информирован информирована о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне представляемому делать во время их проведения; - Я извещен извещена о том, что мне представляемому необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых непрописанных лекарств; - Я предупрежден предупреждена и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья; - Я поставил поставила в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною представляемым и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня представляемого во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Расписался в моем присутствии:. Согласие на медицинское вмешательство лечение в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители родители, усыновители, опекуны или попечители с указанием Ф. Консилиум врачей в составе: Добровольно даю свое согласие на проведение мне представляемому:. Сообщил сообщила правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств; - Я информирован информирована о целях, характере и неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне представляемому делать во время его проведения; - Я предупрежден предупреждена о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода; - Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен согласна на то, что вид и тактика анестезиологического пособия могут быть изменены врачами по их усмотрению; - Я ознакомлен ознакомлена и согласен согласна со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства в предложенном объеме. Согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители родители, усыновители, опекуны или попечители с указанием Ф. Добровольно даю свое согласие на проведение мне представляемому операции:. Подтверждаю, что я ознакомлен ознакомлена с характером предстоящей мне представляемому операции. Мне разъяснены и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения. В таком случае я согласен согласна на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению. Сообщил сообщила правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители родители, усыновители, опекуны или попечители с указанием Ф. Приложение N 4 УТВЕРЖДЕН приказом ФМБА России от 30 марта года N Отказ от проведения медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства лечения может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья здоровья представляемого и даже привести к неблагоприятному исходу. Возможные последствия отказа от медицинского вмешательства: Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения. На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября года N ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался отказалась: Информированное добровольное согласие на вакцинацию. Мне понятно, что крайне редко могут наблюдаться поствакцинальные осложнения шок, аллергические реакции и другие , но вероятность возникновения таких реакций значительно ниже, чем вероятность развития неблагоприятных исходов заболеваний, для предупреждения которых производится вакцинация. Согласие на медицинское вмешательство вакцинацию в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители родители, усыновители, опекуны или попечители с указанием Ф. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинского вмешательства вакцинации , необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. На основании статей 5 , 18 , 19 , 20 , 21 Федерального закона от 17 сентября года N ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право: В случае смерти гражданина, наступившей вследствие поствакцинального осложнения, право на получение государственного единовременного пособия в размере рублей имеют члены его семьи. Гражданин, признанный инвалидом вследствие поствакцинального осложнения, имеет право на получение ежемесячной денежной компенсации в размере рублей. Гражданин, у которого временная нетрудоспособность связана с поствакцинальным осложнением, имеет право на получение пособия по временной нетрудоспособности в размере процентов среднего заработка независимо от непрерывного стажа работы. Возраст полное число лет. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? Употребляли ли за последние 4 часа пищу? Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? Принимали ли за последний месяц лекарства? Наблюдаетесь ли сейчас у врача? Если "Да", по какому поводу. За прошедшие 6 месяцев: Производили ли Вам инъекции лекарств? Подвергались ли Вы хирургической операции? Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов? Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку? Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией? Были ли у вас когда-нибудь: Если"Да", указать дату последней. Были ли отводы от кроводач? Если "Да", указать дату и причину отвода. Выезд за рубеж за последние 3 года? Если "Да", указать дату и название страны. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель? Состоите ли Вы на диспансерном учете? Если "Да", указать лечебно-профилактическое учреждение диспансер, женская консультация, поликлиника и причину. Я правильно ответил а на все вопросы анкеты и полностью осознала а значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного, которому будет произведена трансфузия переливание компонентов и препаратов, полученных из сданной мной крови плазмы. Следует читать "от 13 июня года". Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила пасту синего или черного цвета. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие. Для собственноручной подписи пациента, его законного представителя и врача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы. Бланки приложения NN 1 - используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными. Дееспособные лица, достигшие летнего возраста старше 14 лет 11 месяцев 30 дней , подписывают бланки самостоятельно. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители родители: Заполненный бланк передается администрации Центра санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ "ДКБ N ЦЭП ФМБА России" с лицом, сопровождающим детей. Кроме того бланк информированного добровольного согласия может быть оформлен законными представителями ребенка непосредственно при доставке ребенка в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства оговорены на обороте бланка приложения N 4. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций. Дополнительную информацию по вопросам, не освещенным в данной инструкции, можно получить с понедельника по пятницу с В паспортной части бланков указываются следующие данные: Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т. Раздел "Дополнительная информация" предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим летнего возраста или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке "Я" указывается фамилия, имя и отчество полностью законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке "проживающий" указывается адрес проживания законного представителя. В строке "паспорт" фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан. В строке "являюсь законным представителем" путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: В строке "ребенка Ф. В строке "что я представляемый госпитализирован" указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты. Перечень документов, удостоверяющих личность: Паспорт гражданина России паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с Паспорт гражданина СССР только для граждан стран СНГ, не включая Российскую Федерацию ;. Удостоверение личности офицера для действующих военнослужащих - офицеров, прапорщиков, мичманов ;. Военный билет для военнослужащих - солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту ;. Справка об освобождении из мест лишения свободы для лиц, освобожденных из мест лишения свободы ;. Паспорт иностранного государства для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно ;. Паспорт моряка удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах ;. Вид на жительство в Российской Федерации;. Удостоверение беженцев Российской Федерации для беженцев ;. Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем для беженцев, не имеющих статуса беженца ;. Временное удостоверение личности гражданина РФ по форме 2П ;. Свидетельство о рождении для лиц, не достигших летнего возраста. Заполнение бланка информированного добровольного согласия медицинское вмешательство. Бланк должен быть заполнен и подписан врачом и пациентом до начала лечения. Заполнение паспортной части бланка производится согласно пункту II. Бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного Ф. При заполнении данного бланка пациент дает разрешение на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства. Бланк целесообразно заполнять во время предоперационного осмотра пациента врачом анестезиологом-реаниматологом и в других случаях, когда требуется анестезиологическое пособие. После заполнения паспортной части согласно пункту II. Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом анестезиологом-реаниматологом, получавшим согласие, и вклеивается в медицинскую документацию. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на оперативное вмешательство, в т. Паспортная часть бланка заполняется согласно пункту II. В строке "- Я ознакомлен ознакомлена со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на: Пациент или его законный представитель ставит на бланке число, месяц и год его заполнения и собственноручно расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на оперативное вмешательство, в т. Этот вид бланка используется в случае отказа пациента от медицинского вмешательства: В соответствии с действующим законодательством, при отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа. При заполнении бланка отказа от медицинского вмешательства вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II. Указывается название лечебного учреждения, отделения и N палаты, где он находится на лечении. В разделе "Возможные последствия отказа" ВРАЧ или ФЕЛЬДШЕР кратко указывает основные возможные последствия отказа от лечения, к примеру: Пациент или его законный представитель указывает на бланке число, месяц и год заполнения бланка и расписывается в соответствующей графе. Бланк визируется врачом, получавшим добровольное информированное согласие на отказ от медицинского вмешательства. Бланк вклеивается в карту стационарного больного Ф. Если пациент отказывается от дальнейшего проведения лечения и настаивает на выписке из стационара, бланк вклеивается в медицинскую карту стационарного больного вместе с выписным эпикризом. В случае если пациент является недееспособным лицом и его состояние не позволяет выразить его законную волю, то бланк подписывают его опекуны или законные представители. Заполнение бланка информированного добровольного согласия на вакцинацию. Данный бланк должен использоваться при проведении вакцинации в стационарах, поликлиниках, детских дошкольных учреждениях, школах, в центрах гигиены и эпидемиологии. Вначале заполняется паспортная часть бланка в соответствии с пунктом II. Указываются название лечебного учреждения, отделения и N палаты если пациент находится на стационарном лечении. Если вакцинируется лицо, подписывающее согласие на вакцинацию, то подчеркиванием выделяется слово "Меня". В случае если согласие заполняет законный представитель вакцинируемого, то подчеркивается фраза "лица, законным представителем которого я являюсь". Далее в строке "от" указывается заболевание или заболевания, для предупреждения которых делается вакцинация. После слово "Вакциной" указывается название иммунобиологического препарата, которым производится вакцинация. Данный бланк используется не только при применении профилактических вакцин, но и при применении вакцин лечебных. Бланк подклеивается к медицинской документации. Заполнение бланка "Анкета донора". Данный бланк используется при сдаче донорами крови и ее компонентов, заполняется донором до начала сдачи крови или ее компонентов. Донор указывает свои Ф. Письменно отвечает на вопросы разделов А - Г. Донор указывает на бланке число, месяц и год заполнения анкеты донора и расписывается в соответствующей графе. Электронный текст документа подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по: О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство Название документа: О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство Номер документа: Приказ ФМБА России Принявший орган: Документ опубликован не был Дата принятия: О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство Приложение N 1. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Приложение N 2. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства Приложение N 3. Отказ от проведения медицинского вмешательства Приложение N 5. Информированное добровольное согласие на вакцинацию Приложение N 6. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство ; 1. Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства ; 1. Отказ от медицинского вмешательства ; 1. Информированное добровольное согласие на вакцинацию ; 1. Анкета донора ; 1. Уйба Приложение N 1. Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Врач подпись Х Должность, И. Фамилия Консилиум врачей в составе: О последствиях возможных осложнениях при выполнении анестезии и связанных с ними риском информирован информирована врачом анестезиологом- реаниматологом: Общее состояние здоровья Да Нет 1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? Если "Да", по какому поводу указать Б. Если "Да", указать дату и причину отвода 7. Если "Да", указать дату и название страны Г. Срок последней менструации указать 3. Если "Да", указать лечебно-профилактическое учреждение диспансер, женская консультация, поликлиника и причину Я правильно ответил а на все вопросы анкеты и полностью осознала а значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного, которому будет произведена трансфузия переливание компонентов и препаратов, полученных из сданной мной крови плазмы. Подпись донора Х Приложение N 7. Для собственноручной подписи пациента, его законного представителя и врача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной линией: Паспортная часть бланков В паспортной части бланков указываются следующие данные: Паспорт гражданина СССР только для граждан стран СНГ, не включая Российскую Федерацию ; 3. Удостоверение личности офицера для действующих военнослужащих - офицеров, прапорщиков, мичманов ; 4. Военный билет для военнослужащих - солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту ; 5. Справка об освобождении из мест лишения свободы для лиц, освобожденных из мест лишения свободы ; 6. Паспорт иностранного государства для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно ; 6. Паспорт моряка удостоверение личности гражданина, работающего на судах заграничного плавания или на иностранных судах ; 8. Вид на жительство в Российской Федерации; 9. Удостоверение беженцев Российской Федерации для беженцев ; Свидетельство о регистрации ходатайства иммигранта о признании его беженцем для беженцев, не имеющих статуса беженца ; Временное удостоверение личности гражданина РФ по форме 2П ; Порядок заполнения бланков 1. Положения о персональных данных Версия сайта: Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство Я. Расписался в моем присутствии: Добровольно даю свое согласие на проведение мне представляемому: Добровольно даю свое согласие на проведение мне представляемому операции: Отказ от проведения медицинского вмешательства Я. Информированное добровольное согласие на вакцинацию Я. Важные документы ТТК, ППР, КТП Классификаторы Комментарии, статьи, консультации Картотека международных стандартов: Федеральное законодательство Региональное законодательство Образцы документов Все формы отчетности Законодательство в вопросах и ответах.
Мне была предоставлена в понятном виде информация относительно моего заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения и возможных осложнениях. Я понял а цель и характер предстоящего оперативного вмешательства. У меня нет оснований, не доверять или сомневаться в квалификации врачей, выполняющих операцию. Я прочитал а представленный мне текст общей и частной частей стандарта информирования, а также текст данного согласия и понял их. Бланк А4 формат, разворот книжный. Купить, забронировать Билеты на поезд РЖД Билеты АВИА Туристические туры Отели, гостиницы. МЕНЮ Зачем нужны отзывы Градусник здоровья работы медицинских учреждений опрос Справочник болезней Формы бланков, журналов Карта сайта. Краснодарский край Медицинские учреждения:
https://gist.github.com/4ab6c8496e932f48aa200ec77b3e3f44
https://gist.github.com/831c61d1626ebbef2c067766fceb6824
https://gist.github.com/9d64265e266324dbf3ef3f6ea434a96d