Каталог статей
Стандарт медицинской помощи больным мочекаменной болезнью
Об утверждении стандарта медицинской помощи больным мочекаменной болезнью
Портал для профессионального общения врачей. Обсуждение клинических случаев, научные статьи, медицинские новости, обзоры специализированной литературы. В соответствии с п. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от N Собрание законодательства Российской Федерации, , N 28, ст. N Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, , N 33, ст. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным мочекаменной болезнью при оказании медицинской помощи. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря. Исследование уровня общего гемоглобина в крови. Исследование уровня мочевой кислоты в крови. Исследование уровня натрия в крови. Исследование уровня калия в крови. Информационно-образовательный портал для врачей Авангард научно- практической мысли Портал для профессионального общения врачей. Запомнить меня Забыли пароль? В первый раз у нас? Главная Специальности События Группы. Утвердить стандарт медицинской помощи больным мочекаменной болезнью приложение. Модель пациента Категория возрастная: Организаторы здравоохранения и владельцы медицинского бизнеса. Медицинский календарь сегодня 11 июля Рекомендуемые группы все Ведение ран участников Организаторы здравоохранения и владельцы медицинского бизнеса участник Российское общество хирургов участника.
Различные формы мочекаменной болезни уролитиаз являются наиболее распространенным урологическим заболеванием. В таблице 1 представлены различные виды мочевых камней. Наличие мочекаменного анамнеза выясняется при распросе пациента. Различные методы визуализации помогают поставить диагноз и позволяют понять, насколько оправдан консервативный подход в лечении или необходимо прибегнуть к другим методам лечения. В случае проведения трансуретеральных манипуляций возможно выполнение ретроградной пиелографии или при установке нефростомы — антеградной пиелогафии, что позволяет поставить более точный диагноз. Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи представлены в таблице 4. Рекомендуемые анализы камня, крови и мочи представлены в таблице 5. Необходимые тесты представлены в таблице 6. Показатели анализа мочи должны соотносится с уровнем креатинина Для определения уровня рН необходимо выполнить анализ утренней мочи натощак. Проведя соответствующее исследование тех же анализов утренней мочи натощак можно подтвердить или исключить наличие бактериурии или цистинурии При подозрении на почеченый канальцевый ацидоз в программу обследования пациента включается определение уровня калия в плазме крови. Для того, чтобы с большей вероятностью выявить изменения в моче рекомендуется производить 2 сбора суточной мочи. Подкисление следует проводить с целью:. В подкисленных пробах можно исследовать показатели следующие компонентов: Несмотря на то, что уровень креатинина может быть слегка изменен, необходимо определять те же показатели относительно уровня креатинина. Камни отошедшие самостоятельно, извлеченные при операции или отошедшие в виде фрагментов после дробления должны исследоваться для определения их состава Рентгенкристаллография и инфракрасная спектрография являются предпочтительными методами исследования. По меньшей мере, один камень должен быть исследован. Повторные исследования состава камня показаны при изменении состава мочи в результате лечения, диеты, влияния окружающей среды или заболеваний, определяющих состав камней. Когда состав камня не определен, заключение о его составе может быть основано на следующих наблюдениях:. Менее распространенный состав камней: Диклофенак у пациентов со сниженной почечной функцией может нарушить гломерулярную фильтрацию, но не влияет на пациентов с нормальной функцией почек. Пациент должен собирать мочу для представления конкрементов для анализа. Для того, чтобы определить состояние почек и воздействовать на процесс отхождения камней, необходимо использовать определенные методы. Прежде всего, необходимо провести тест на бактериурию всем пациентам, которым предстоит подвергнуться операции. При несложных операциях достаточно произвести тест на полосках, в остальных же случаях — произвести посев мочи. Если результаты теста на бактериурию окажутся положительными, или возникнет подозрение на инфекцию, прежде чем начать операцию по удалению камней необходимо назначить лечение антибиотиками. Необходимо обратить особое внимание на пациентов, принимающих антикоагулянтные препараты или страдающими растройствами свертывющей системы крови. Пациентам с нарушениями свертывающей системы крови противопоказаны следующие методы лечения: Также ДЛТ, ЧПНЛ и уретероскопия противопоказаны беременным женщинам. В некоторых случаях уретеролитотрипсия успешно проводилась и во время беременности, но в случае возникновения осложнений предпринемать соответствующие меры представляется проблематичным. Наилучшим лечением беременных женщин является дренироование либо с использованием перкутанного нефростомического дренажа, внутреннего стента или мочеточникового катетера Пациентам с водителем ритма рекомендуется проконсультироваться с кардиологом, прежде чем подвергнуться ДЛТ. Размер, локализация и форма камня изначално влияют на решение вопроса о проведении операции. Если камни больше7 мм, вероятность спонтанного отхождения крайне мала. Операция по удалению камней обычно назначается, если размер камней превышает ммв диаметре. Оперативное удаление камней настоятельно рекомендуется пациентам, имеющим следующие показания:. Для различных случаев и при различном составе камней в таблицах представлены наиболее адекватные методы удаления камней. Равноценные методы лечения стоят под одним номером, первостепенный метод лечения стоит под номером 1. ДЛТ in situ, в позиции на животе. В сложных случаях применяется мочеточниковый катетер, который поднимает камни наверх к почке или просто их обходит, что может повлиять на успех операции см. Уратные камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука или внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. Важно заметить, что только мочекислые камни, а не камни, состоящие из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии Камни с низкой ренгенконтрастностью легко могут быть обнаружены при помощи мочеточникого катетера или внутреннего стента. В некоторых случаях инфицированные камни, мочекислые камни, цистиновые камни или фосфатные камни подвергаются воздействию перкутанной химолитической ирригации, что повышает эффективность отхождения фрагментов. Принципы химолитической терапии изложены в приложении Литоэкстракция с помощью корзины без проведения флюороскопии или эндоскопического контроля не рекомендуется. Если при удалении камней минимально инвазивные методы лечения не приносят никакого результата, возможно применение открытого хирургического вмешательства см. В качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству можно противопоставить видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство, которое является наименее инвазивным. Эта технология также может применяться, если есть противопоказания к ДЛТ и УРС, например, у пациентов с камнями, локализованными близко к стриктуре мочеточника. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 4. Успешное применение ДЛТ напрямую зависит от размера объема конкремента: Вопрос, насколько успешно применение ДЛТ или ПНЛ при лечении крупных камней в почках, вызывает массу разногласий. Преимущества и недостатки обоих методов изложены в приложении 6. Обзор методов лечения в зависимости от размеров и вида камня изложен в таблице Резидуальные фрагменты или, так называемые бессимптомные фрагменты, часто встречаются после ДЛТ почки. Если камни или фрагменты локализованы в чашечках нижнего сегмента с одновременно нефункционирующей паренхимой этого сегмента, альтернативным методом лечения может считаться резекция нижнего сегмента Если камни локализованы в чашечках верхнего и среднего сегментов, возможно применение УРС одновременно с контактным дроблением. Перкутанная химолитическая терапия является альтернативным методом лечения пациентов с камнями, состоящими из фосфата аммония магния, карбоната аппатита, мочевой кислоты, цитстина и брушита. Принципы данного лечения изложены в приложении Применение внутреннего стента рекомендуется до начала ДЛТ пациентам с камнями более20 ммв диаметре во избежание скопления камней в мочеточнике, что может привести к образованию каменной дорожки Камни, состоящие из брушита или оксалата кальция моногидрата, являются наиболее твердыми. Применение химолитической терапии при воздействии на фрагменты брушитовых камней рекомендуется, учитывая высокий уровень рецедивного образования подобного вида камней. Мочекислые камни могут быть обнаружены при помощи ультразвука, внутривенного или ретроградного введения контрастного вещества. Следует отметить, что только мочекислые камни, в отличие от камней, состоящих из урата натрия или урата аммония, могут быть растворены при проведении литолитической терапии. Существует два вида цистиновых камней — одни поддаются воздействию ДЛТ, другие нет Крупные камни, не поддающиеся воздействию ДЛТ, лучше всего удалять при помощи ПНЛ во избежании воздействия слишком большого количества ударных волн на почечную ткань приложение 5 и 8. Также следует сказать, что мелкие камни, оставшиеся в чашечках могут вызывать боль или причинять дискомфорт В таких случаях требуется расширение узкой шейки чашечки. Коралловидные камни представляют собой камень с ядром и, по меньшей мере, одним ответвлением. В то время как неполные коралловидные камни занимают только часть чашечно-лоханочной системы ЧЛС , полные находятся и в чашечках, и в лоханке. Методы лечения для обоих случаев описаны в таблице Пациентам с мелкими коралловидными камнями и не расширенной чашечно-лоханочной системой лучше всего назначать повторные сеансы ДЛТ с использованием стента. Значение размеров камня и строения ЧЛС описаны в приложении 9. Нефростомия может осуществляться при нефункционирующей почке. В некоторых случаях пациенты с инфицированными, цистиновыми, мочекислыми и фосфатными камнями могут подвегнуться ДЛТ с одновременным применением литолитической терапии. Принципы литолитической терапии изложены в приложении На камни отшнурованной чашечки воздействуют с помошью ДЛТ, ПНЛ по возможности или при прмощи ретроградной УРС. Факультативным методом лечения является видео-эндоскопическое ретроперитонеальное вмешательство. Принципы данной терапии изложены ниже У таких пациентов может не наблюдаться никаких симптомов, поскольку было проведено только дробление. Но, учитывая, переднее расположение почки, необходимо применение ДЛТ при положении пациентов на животе. Пациентам с пересаженными почками рекомендуют ДЛТ и ПНЛ. Для лечения почек с тазовой дистопией рекомендуется ДЛТ или видеоэндоскопическое лапароскопическое вмешательство. Пациентам с избыточным весом необходима либо ДЛТ, ПНЛ, либо открытая операция. Общие рекомендации для лечения подобных случаев здесь не подходят. Каждый отдельный случай должен рассматриваться индивидуально. У пациентов со стриктурой лоханочно-мочеточникого сегмента камни могут быть удалены при восстановлени этого нарушения, либо при помощи перкутанной эндопиелотомии , или при помощи открытой реконструктивной операции. Вопрос отхождения бессимтомных фрагментов вызывает массу разногласий , , , И хотя некоторые резидуальные фрагменты могут стать причиной нового образования камней, это происходит не всегда. Пациенты с резидуальными фрагментами или камнями должны регулярно обследоваться, для того чтобы контролировался ход болезни. В таких случаях необходимо определить биохимические факторы риска и предпринять соответствующие меры по предотвращению камнеобразования. Пациентам с бессимптомными фрагментами, в случае малой вероятности отхождения камней, назначается тот или иной метод лечения в зависимости от ситуации. Всем пациентам с инфицированными камнями необходимо назначать лечение антибиотиками и как можно быстрее наладить адекватное дренирование. Фрагменты обычно отходят после установки ЧПНС Рекомендации к данному методу лечения даны в таблице Профилактическое лечение пациентов с кальциевыми камнями должно начинаться с консервативного воздействия. Фармакологическое лечение может назначаться только тогда, когда консервативное оказывается неэффективным. Пациентам назначается обильное питье, вне зависимости от состава камней Для взрослых суточный объем мочи должен превышать мл, но объем потребляемой жидкости опрделяется уровнем перенасыщения мочи солями. Жидкость должна равномерно потребляться в течение суток и особое внимание должно уделяться ситуациям, при которых происходит потеря жидкости. Диета должна быть самой обычной — сбалансированное питание, включающее все продукты без предпочтения какому-то одному виду Тем не менее, надо остерегаться потребления фруктов и овощей богатых оксалатами. Пшеничные отруби богаты оксалатами и не должны употребляться в пищу. Во избежание переизбытка оксалатов необходимо сокращать или избегать потребления продуктов, содержащих оксалаты. Это особенно касается тех пациентов, у которых обнаружен высокий уровень экскреции оксалатов. Кальций можно употреблять без ограничений, если к этому нет противопоказаний. Дополнительные дозы кальция не рекомендуется употреблять, за исключением случаев заболевания кишечной гипероксалурией, когда дополнительные дозы кальция потребляются с пищей. Употребление продуктов богатых уратами должно быть ограничено для пациентов с гиперурикозурической формой оксалатных камней, а также для пациентов, склонных к образованию мочекислых камней. Ниже приведены продукты с содержанием уратов:. Рекомендуемые фармакологические препараты представлены в таблице Такие методы лечения, как монотерапия окисью магния и гидроокисью магния не рекомендуются. Магниевые соли, тем не менее, могут использоваться в сочетании с тиазидами. Целлюлозфосфат и целлюлозфосфат натрия, как и синтетические и полусинтетические гликозамингликаны, не оказывают никакого воздействия на предотвращение образования рецидивных кальцийсодержащих камней. Показания и научное основание для рекомендаций по предупреждению образования рецидивных камней изложены в приложении Рекомендуемое фармакологическое лечение пациентов с кальцийсодержащими камнями. Спустя пятнадцать лет повсеместное применение ДЛТ и современных литотриптеров, а также новые методы лечения изменили частоту и характер осложнений. Действительно, современные литотриптеры стали гораздо меньше по размеру и зачастую встроены в урорентгенологический стол, позволяющий поставить диагноз и провести дополнительные процедуры. Новые усовершенствованные литотриптеры дешевле и доступнее и по эффективности не уступают первым моделям и порой превосходят их. Более того, с появлением нового метода лечения изменились сами показания к лечению. Основываясь на классификации, предложенной Di Silverio et al 3 , и на определении зоны распространения камней, предложенной Lam et al 4 , ДЛТ является наиболее эффективным методом воздействия на камни менее20 ммв диаметре. В случае локализации камней в чашечках нижнего сегмента и диаметром более1,5 см, рекомендуется применять перкутанную терапию. Состав камней имеет большое значение при дроблении и последующем удалении фрагментов. Таким образом, для воздействия на камни диаметром более15 мм, не рекомендуется применение ДЛТ в качестве единственного метода лечения. Применение ДЛТ не должно превышать сеансов в зависимости от типа литотриптера , в противном случае перкутанная литотрипсия рассматривается как альтернативный метод лечения. Пациентам с инфицированными камнями назначается лечение антибиотиками за 3 дня до ДЛТ и продолжается в течение следующих 4 дней после лечения. Пока неизвестно, каким должен быть интервал между двумя сеансами ДЛТ. Обычно интервал больше, если применялся электрогидравлический литотриптер дней и интервал меньше, если применялся пьезоэлектрический литотриптер 2 дня. Количество импульсов за сеанс пока не определено, но их количество зависти от модели литотриптера. Если применяется электрогидравлический литотриптер, считающийся самым мощным, количество импульсов за сеанс не должно превышать Если же применяется пьезоэлектрический литотриптер, количество импульсов может достигать Единственная проблема, которая может влиять на эффективность ДЛТ —почка с пороком развития. Этот дефект является причиной образования камней, поскольку нарушает естественный пассаж мочи и, соответственно, блокируют отхождение камней. Некоторые ученые считают перкутанную терапию лучшим методом лечения для пациентов с подковообразной почкой 14, 15 , но высокий процент смертности и осложнений свидетельствует о том, что перкутанная литотрипсия должна применяться в тех случаях, когда лечение ДЛТ оказывается неэффективным. По некоторым данным для пациентов с губчатой почкой и нефрокальцинозом лечение с помощью ДЛТ не подходит 16, У пациентов с дистопированной почкой эффективность применения ДЛТ напрямую зависит от положения почек. Но, несмотря на это, метод ДЛТ может рассматриваться как первоначальный метод лечения пациентов с подобного вида камнями. Независимо от того, какая почка — трансплантированная или нет, эффективность применения ДЛТ остается одинаковой, и в случае с трансплантированной почкой не наблюдалось никаких побочных эффектов Метод ДЛТ широко применялся для лечения пациентов с камнями верхней, средней и нижней трети мочеточника. Тем не менее, раньше считалось, что камни мочеточника хуже поддаются дроблению, а для эффективного воздействия на них необходимы более сильные и частые импульсы. Опыт врача также имеет очень большое значение. Детальный сравнительный анализ различных результатов очень трудно производить в силу разнообразия данных, представленных в исследованиях. Повторное лечение и количество сеансов такое же, как в случае с камнями верхней трети мочеточника , 6, ,18, Этот метод применялся, когда полностью раздробить камни не представлялось возможным. Несмотря на то, что данная процедура повысила эффективность лечения, процент повторного лечения не снизился 4,11,15, И хотя введение мочеточникового катетера показано больным с крупными и вколоченными камнями, подверждение данного факта сложно найти в литературе. Стентирование также производится для того, чтобы опредлить локализацию мелких и слабопозитивных камней и ввести контрастное вещество для определения локализации рентгеннегативных камней. За последние два десятилетия применение УРС значительно изменило подход к лечению пациентов с камнями мочеточника. Во многих урологических центрах широко применяется УРС. Тем не менее, по сравнению с ДЛТ этот метод лечения считается инвазивным, а применение его для воздействия на камни диаметром1 смили более до сих пор вызывает разногласия. Совсем недавно уретероскопические и литотрипсические приборы стали доступны, поэтому за последние три года данные исследований позволяют определить, насколько усовершенствования в области УРС могут влиять на появление новых методов лечения и, следовательно, на появление новых полходов. Стандарты для основной эндоскопической методики устанавливались в течение многих лет 1,2. Перед началом лечения необходимо назначить профилактику антибиотиками для обеспечения стерильности мочи. Далее выполняют обзорный снимок мочевых путей для подтверждения локализации камней. Операционная должн быть оснащена флуороскопическим оборудованием. Процедура начинается с применения мягкой или жесткой цистоскопии. Затем гибкий проводник-струну проводят под эндоскопическим и рентгеноскопическим контролем. Принцип эндоскопической литотрипсии заключается в том, что с помощью различных аппаратов камни либо измельчаются до порошкового состояния, либо дробятся на более мелкие фрагменты до2 ммв диаметре или менее. Для более четкого обзора необходимо произвести ирригацию, которая делается с помощью шприца. Использование безопасного гибкого проводника позволяет избежать образования ложных ходов в случае перфорации. Установка внутреннего стента после окончания манипуляции необязательна Все зависит от того, насколько сильно камни или уретероскоп повредили слизистую мочеточника. Стент обычно стоит в течение 1 недели. Время, выделяемое для операции от 10 минут до часа. В случае с вколоченными камнями рекомендуется установить стент за два дня до начала УРС 2. Через недель пациентам должны сделать обзорный снимок, ультразвуковое исследование или экскреторную рентгенографию 2,5. Применяются полужесткие и тонкие уретероскопы. Маленький диаметр уретероскопа 6. Применение гибких уретероскопов Но для проникновения в нижнюю треть мочеточника гибкий уретроскоп не подходит из-за риска выпадения в мочевой пузырь. Лазерная литотрипсия является надежным методом воздействия на камни мочеточника вне зависимости от твердости камня Гольмиевый лазер — лучший способ воздействия на камни, благодаря минимальному рассеиванию. Оптимальные установки лазера менее 1. При аккуратном обращении с лазером слизистая мочеточника не повреждается 16, 18, Время, отведенное на лечение лазерной литотрипсией, составляет от 7 мин до 45 мин Литотрипсия гольмиевым лазером оказывается более эффективной по количеству случаев полного отхождения камней в Эффект от лазерной литотрипсии с использованием цветного импульсного лазера такой же, как и от гольмиевого лазера Но вместе с тем, для воздействия на камни более15 ммв диаметре на применение лазерной литотрипсии требуется больше времени, чем на применение электрогидравлической 5. Его эффективность в три раза выше, чем эффективность лазерного литотриптера 9, 14, Тем не менее, на ограниченное применение баллистической литотрипсии влиет такой фактор, как миграция камней из верхней и средней трети мочеточника в лоханку Судя по низким показателям смертности, уретроскопическое удаление мелких камней мочеточника является достаточно быстрой процедурой по сравнению с литотрипсией 3,4. Сначала этот метод следует применять для воздействия на мелкие камни нижней трети мочеточника. Уже появились новые формы корзины для эндоскопического удаления камней. В последнее время предпринимались попытки изменить стандартную технику расширения и стентирования. Нет необходимости ставить обычный стент после неосложненной УРС. В случае легкого дискомфорта назначаются болеутоляющие препараты 21, Судя по данным исследований за последние три года, проказатели по полному отхождению камней улучшились. Последние результаты исследования оказались значительно лучше, чем результаты, сделанные до года 25, 28, Те же самые результаты дали исследования детей и пациентов с избыточным весом 11, Лучшие результаты оказались при применении литотрипсии гольмиевым лазером, особенно при воздействии на камни верхней трети мочеточника 5. Лазерная литотрипсия может считаться алтернативой ДЛТ, например, для лечения пациентов с избыточным весом или пациентов с плохо различимыми камнями 9, Отрыв мочеточника считается самым тяжелым осложнением 9, Перфорация мочеточника является фактором риска номер один развития стриктуры мочеточника. Перфорацию чаще всего удается успешно вылечить с помощью двухнедельного стентирования 8. На успешное удаление камней мочеточника и на снижение случаев смертности повлияло появление более совершенных уретероскопов, других инструментов и более совершенная техника выполнения УРС 3. Для того чтобы сравнить все методы удаления камней из мочеточника, необходимо провести рандомизированные проспективные исследования. В принципе, большинство камней почек могут быть удалены при помощи перкутанной хирургии. Обзорная полипозиционная и внутривенная урография могут быть использованы для планирования доступа. Пункция может быть осуществленна при одновременном ультразвуковом и рентгенконтроле или при помощи 2-х позиционной рентгеноскопии. В этой области не проходят крупные сосуды, поэтому кровотечение минимально. По такому же принципу осуществляется выбор метода разрушения камня: Для уменьшения количества резидуальных фрагментов предпочтительнее использовать продолжительное удаление мелких фрагментов при помощи отсасывания или литоэкстракции. Как правило установка самоудеживающего балон катетера позволяет тампонировать нефротомический ход и остановить кровотечение. Однако при подтверждении травмы прилежащих органов, либо некупирующемся кровотечении — показано открытое оперативное вмешательство направленное на устранение осложнений. Развитие сепсиса и ТУР-синдрома указывает на нарушение технологии проведения манипуляции — превышение давления в чашечно-лоханочной системе. В случае массивного кровотечения операцию необходимо прекратить, установить нефростомический дренаж и перенести операцию на более поздний срок. Как и открытые операции, так и перкутанные вмешательства отличаются по сложности. В таких случаях вмешательство должно выполняться только опытным хирургом. ПНЛ и ДЛТ скорее дополняют друг друга, чем конкурируют. В тех случаях, когда отсутствует обструкция и нет высокого отхождения мочеточника, самостоятельное отхождение фрагментов в подковообразной почке после применения ДЛТ вполне вероятно. Тем не менее, предпочтительнее применять ПНЛ. Камни в отшнурованной чашечеке зачастую очень твердые и плохо подвергаются воздействию ДЛТ. Проведение ПНЛ в этих случаях затруднено, но, благодаря квалификации хирурга обычно проходит успешно 4. Во время дробления они разбиваются на крупные фрагменты, которые потом трудно отходят 5. В таких случаях предпочтительнее применять ПНЛ, как и в случае цистиновых камней, которые трудно поддаются воздействию ДЛТ. На мочекислые камни лучше всего воздействовать при помощи литолитической терапии. После ДЛТ возможно установление стента, но в таких случаях становится трудно выявить размеры фрагментов, как и определить потребность в последующих сеансах, а для воздействия на крупные фрагменты, попавшие в мочеточник, возможно проведение ретроградной манипуляции. Баллистическая литотрипсия представляет собой аппарат, передающий давление воздуха или электромеханической энергии на метеллический стержень. Точно такой же эффект достигается при помощи механического воздействия. Этот широко распространенный аппарат предтставляет собой генератор знергии, источник ультразвука и стержень, образующий сонотрод. В ручке сонотрода находится пьезокерамический элемент, который преобразует электрическую энергию в ультразвуковую волну с частотой — Гц. Ультразвуковые волны распространяются по полому металлическому стержню и на его кончике создают вибрацию. При соприкосновении вибрирующего кончика с поверхностью камня, последний начинает разрушаться. Зонд диаметром Fпроводится через рабочий канал жесткого уретероскопа или нефроскопа. К концу сонотрода может быть присоединена отсасывающая трубка через которую не только отсасывается жидкость, но мелкие частицы разрушенного камня. Электрогидравлический литотриптер состоит из зонда, импульсного генератора и ножной педали. Зонд представляет собой металлическую основу, на которую наложен в два слоя изоляцинный материал, между которыми находится еще один металлический слой. Гибкие зонды могут быть различных размеров и используются, как в жестких, так и в гибких нефроскопах. Электрический разряд передается на зонд, на кончике которого возникает искра. Образующееся тепло в пространстве, окружающем кончик зонда, создает кавитационные пузырьки, которые формируют ударную волну, распространяющуюся во всех направлениях. Электогидравлическая литотрипсия позволяет эффективно дробить все виды мочевых камней, даже самые твердые, состоящие из цистина, мочевой кислоты и оксалата кальция моногидрата. Недавно появился зонд диаметором1,6 F, с помощью которого успешно дробились камни мочеточника и почек. По гибкости он превосходит лазерное волокно. Кумариновый пульсирующий лазер посылает короткие 1мкс импульсы с частотой Гц. В результате воздействия высоко сфокусированных ударных волн на поверхности камня образуется плазма. Длина волны импульса образуемого лазером соствляет нм, в результате чего она поглощается только камнем, не воздействуя на стенки мочеточника. В лазерных литотриптерах используютя лазеры нового поколения александритовый, иттрий алюминиевый гранатовый с лазерным затвором и гольмиевый и работы в этом направлении продолжаются. По последним данным гольмиевый лазер эффективно разрушает мочевые камни всех типов, независимо от их локализации и состава, включая цистиновые камни. Гольмиевый лазер продуцирует световой импульс с длиной волны нм и глубиной проникновения в ткань менее0,5 мм. Этот лазер является импульсным и диаметр его волокна составляет и ммк. В сочетании с гибким уретероскопом гольмиевый лазер идеально подходит для разрушения камней верхней трети мочеточника. При применении голмиевого лазера возможными осложнениями являются образование стриктуры и перфорация стенки мочеточника. Применение ДЛТ при воздействии на крупные камни зачастую оказывается проблематичным. Частыми осложнениями являются боли, гидронефроз, лихорадка, уросепсис, возникающие вследствие отхождения раздробленных камней или недостаточного дробления 1. Блоагодаря применению внутреннего стента, удается избежать осложнений, связанных с обструкцией и инфекцией после ДЛТ крупных камней. Рекомендуется введение стента до ДЛТ, если диаметр камней более2 см 2. Фрагменты легко проходят вдоль стента, который сохраняет пассаж мочи, что предупреждает возникновение обструкции с неспособностью мочеточника сокращаться. Иногда введение стента оказывается малоэффективным при отхождении гноя и слизи, что приводит к обструктивному пиелонефриту. Если температура держиться несколько дней, необходимо поставить ЧПНС, даже если при помощи ультразвука не выявляется расширение ЧЛС. Эффективность лечения зависит от таких факторов, как локализация камней в чашечках или лоханке , общая масса камней, состояние после нефрэктомии или нефункционирующая почка с противоположной стороны, состав и твердость камня 2. Камни чашечек нижнего сегмента труднее отходят, чем камни, локализованные в других частях почки. Легче всего отходят камни верхнего сегмента. По опыту многих специалистов камни обычно локализуются в чашечках нижнего сегмента. Лучше отходят камни, в основном локализованные в лоханке 3. Очень сложно оределить критический размер камня. Возможно, что размер 40мм х 30мм — самый крупный для ДЛТ. Лучше сначала применять ПНЛ, а потом ДЛТ, чем наоборот. Случаи открытого хирургического вмешательства стали чрезвычайно редки в силу инвазианости метода. Монотерапия ДЛТ является минимально инвазивным методом лечения. Тем не менее, риск осложнений после применения ПНЛ или ПНЛ и ДЛТ гораздо выше, чем после ДЛТ. При единственной почке лучше сначала применять монотерапию ДЛТ, несмотря на то, что размер камня может быть больше 40х30 мм 6. Применение монотерапии ДЛТ для воздействия на камни, содержащие кальций и струвит, оказывается вполне эфективным, учитывая осложнения 7. Монотерапия ДЛТ дает удовлетворительные результаты при лечении пациентов с камнями лоханки менее1 смв диаметре. Применение ПНЛ в сочетании с ДЛТ считается более эффективным, чем многочисленные сеансы ДЛТ при лечении пациентов с цистиновыми камнями 8,9. Литолитическая терапия считается первостепенным методом лечения пациентов с мочекислыми камнями. Если эти камни крупного размера, их растворение можно ускорить за счет увеличения поверхности камня при помощи ДЛТ. Коралловидные камни различаются по размеру, составу и локализации внутри коллекторной системы, а также по-разному влияют на анатомию почек и их функционирование. До сих пор не существует общепринятой классификации, позволяющей определить процент эффективности и процент осложнений при применении монотерапии или комбинированных методов лечения. Поэтому, и ДЛТ, и ПНЛ, и хирургическое вмешательство, а также частичная или полная нефрэктомия являются неотъемлемой частью лечебной тактики 1. При общем снижении функции почек или при двустороннем поражении, необходимо сохранить функционирующие нефроны. Применение поэтапной ДЛТ в сочетании с внутренним стентом может осуществляться в тех случаях, когда очертания каменя видны внутри коллекторной системы при введенном контрастном веществе; это происходит тогда, когда нет расширения ЧЛС и размер камня небольшой 2. ПНЛ может применяться тогда, когда камни крупных размеров расширяют и блокируют коллекторную систему, локализуясь в чашечке и лоханке. Это происходит тогда, когда основная масса камня локализуется в центральной части. Осуществление одного или нескольких перкутанных доступов должно осуществляться по тем же принципам 3. Комбинированный метод лечения должен быть продуман так, чтобы каждый его этап был эффективен сам по себе. Камни с большими ответвлениями в чашечках и блокированной ЧЛС не подходят для такого метода лечения. При отсутствии богатого опыта проведения подобного рода операций по удалению камней, пациентов лучше направлять в медицинские центры, в которых квалификация урологов позволяет применять расширенную пиелокаликотомию 4 , нефролитотомию с сохранением ткани почки, сосудов, нервов , направленную нефротомию 9, 10 , а также почечную хирургию с гипотермией. Последним достижением в этой области стало применение внутриоперационного ультразвукового сканирования В-метод и доплерографии 11,12 , позволяюших определить бессосудистую область почки, находящуюся в непосредственной близости от камней или расширенные чашечки, через которые можно удалить крупные коралловидные камни, применяя несколько маленьких радиальных нефротомических разрезов без риска снизить функцию почки. В связи с успешным применением ДЛТ и эндоурологического метода лечения УРС и ПНЛ в течение последних лет, случаи проведения открытого хирургического вмешательства значительно сократились. По данным медицинских центров с хорошим хирургическим, лабораторным оборудованием и высококвалифицированным персоналом, занимающимся заболеваниями камней мочевых путей, необходимость открытого хирургического вмешательства составляет Сейчас допускается в некоторых случаях проведение открытой хирургии. Тем не менее, при таком обилии методов лечения, до конца не ясно, надо ли прибегать в отдельных случаях к открытой хирургии или нет. Можно только говорить об общих принципах для проведения открытой хирургии, основанных на опыте и ограничении менее инвазивных методов лечения. Приемущества открытой хирургии доказаны по сравнению с менее инвазивными методами лечения по уровню полного отхождения камней. Для более полного удаления фрагментов и бессимптомных фрагментов литолитическое растворение камней или фрагментов является эффективным дополнением к ДЛТ, ПНЛ, УРС или открытой хирургии. Комбинированное применение ДЛТ и литолитической терапии является минимально инвазивным методом лечения пациентов с инфицированными частичными или полными коралловидными камнями почек. Литолитическая терапия также считается эффективным методом лечения для растворения мочекислых камней. Для осуществления перкутанной литолитической терапии пациенту должны поставить не менее двух нефростомических катетеров, что позволяет осуществлять ирригацию ЧЛС и не дает попасть литолитической жидкости в мочевой пузырь, а также снижает давление внутри почки. Если масса камня слишком большая, необходимо поставить внутренний стент 1. Другой активный препарат — раствор Суби. Во время лечения соответствующими антибиотиками литолитический раствор должен втекать через один дренаж, а вытекать из другого. При воздействии ДЛТ площадь камней и фрагментов увеличивается. Время, в течение которого произойдет растворение камней, зависит от массы камней, но для полного растворения коралловидных камней необходимы недели. Основным приемуществом данного подхода является отсутствие анестезии, что очень подходит для лечения пациентов в группе риска или пациентов, которым противопоказана анестезия и хирургическое вмешательство Брушитовые камни также могут быть растворены в кислотном растворе, как описано выше. Цистиновые камни могут быть растворены в щелочной среде. Альтернативным вариантом является ацетилцистеин. Эти растворы можно комбинировать. Перкутанная литолитическая терапия является эффективным методом в сочетании с другими методами удаления камней Высокая концентрация уратов и низкая рН мочи обуславливает образование мочекислых камней. Перкутанное растворение может быть проведено с применением раствора тригидроксиметила аминометана. Однако, предпочтителнее применять оральную литолитическую терапию, при которой снижается концентрация уратов аллопуринолом, увеличивается объем потребляемой жидкости и увеличивается рН мочи В натояшее время не существует эффективных литолитиеских препаратов для растворения камней, состоящих из оксалата кальция или урата аммония. Наличие оксалата кальция в инфицированных камнях снижает их способность растворяться в гемиасидрине 22,6. Применение ДЛТ in situ при лечении детей оказывается достаточно эфективным из-за хрупкости камней и эластичности мочевых путей Большая часть камней верхних мочевых путей, которые не отошли самостоятельно, подвергаются ДЛТ. Литотриптеры первого поколения были оснащены специальным оборудованием, позволяющим проводить ДЛТ детям и защищать их легкие от действия ударных волн. Выведение камня в фокус ударной волны у детей легче осуществить на литотриптерах последнего поколения. Лечение рекомендуется производить под общим наркозом, но в некоторых случаях возможно проведение внутривенной седации. Локализацию камня можно определить при помощи флюороскопии, а сочеттание ее с ультрозвуковым исследованием позволит снизить дозу облучения При ДЛТ могут возникать париетальные и висцеральные травмы. А отдаленные последствия ДЛТ пока остаются неизученными. Однако, не было выявлено никаких существенных нарушений, а эксперименты над животными не показали наличия каких-либо аномалий роста и развития почек. Склонность к образованию камней мочевых путей препятствует эффективному лечению пациентов. Обнаружение обструктивной аномалии развития является показанием к одномоментному удалению камней и реконструктивному вмешательству. ДЛТ является методом выбора при лечении камней верхних мочевых путей у детей. Но для выявления отдаленных последствий лечения необходимо провести систематическое исследование. Проведение повторных сеансов ДЛТ должно строго контролироваться. Таким образом, необходимо исключит любую сопутствующую патологию и проводить профилактику рецидивного образования камней. Не вызывает сомнения тот факт, что увеличение выделения мочи имеет большое значение для пациентов с мочекаменной болезнью, независимо от состава камня. Однако было проведено мало исследований, подтверждающих это предположение. Потребление большого количества жидкости является важной частью лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Повышенная экскреция кальция наиболее частое нарушение в анализах мочи. В этом случае достигается снижение уровня оксалата кальция и фосфата кальция в моче. Однако снижение приема кальция негативно воздействует на костную плотность. Изменение кальциевой диеты показали, что прием кальция в максимальных дозах приводит к минимальной экскреции оксалатов. Результаты применения кальциевых добавок отличаются от результатов кальциевой диеты. Употребление кальция отдельно от еды считается вредным. Существует обратная взаимосвязь между употреблением в пищу клетчатки и случаями образования камней. Было предложено несколько принципов действия: В результате уменьшается экскреция оксалатов, кальция и уратов, а кристализационная способность мочи повышается. При назначении пищи, содержащей клетчатку, не было выявлено никакой разницы между основной и контрольной группами Но результат воздействия клетчатки на содержание оксалата в моче не был столь очевидным. Витамины С и Д могут способствовать экскреции оксалатов. Проспективных рандомизированных исследований по эффективности снижения употребления кальция не проводилось, и только в одном исследовании говорится о клиническом эффекте диеты со сниженным содержанием кальция Рекомендуется избегать чрезмерного употребления продуктов богатых оксалатами ревень, щавель, свекла, шпинат, шоколад, пшеничные отруби, орехи, черный чай. Однако, не менее важно отметить, что употребление других продуктов влияют на абсорбцию и экскрецию оксалатов. Пациентам, страдающих гипероксалурией, не рекомендуются оксалаты в больших дозах, но эти ограничения должны совмещаться и с другими методами лечения. Литературные данные вызывают массу споров. По мнению одних авторов повышенная экскреция оксалатов связана с назначением аскорбиновой кислоты в граммовых дозах, по мнению других одно с другим никак не связано В некоторых исследованиях преобразование аскорбиновой кислоты в оксалаты может происходить искусственно. По данным недавних исследований прием витамина С до 4 гр не приносит никакого вреда Подобная информация отсутствует, но рекомендации принимать витамин С в умеренных количествах соблюдаются. Потребление белка животного происхождения считалось основным фактором риска образования камней Чрезмерное потребление белков может повлиять на состав мочи, увеличив экскрецию кальция и оксалатов и снизив экскрецию цитратов и рН мочи. Никаких побочных эффектов не должно быть выявлено, если потребление белка животного происхождения снижено до разумного количества. При сбалансированном питании чрезмерное потребление белка животного происхождения должно избегаться. Эффективность лечения тиазидом заключается в снижении гиперкальциурии. Согласно данным исследований Yendt и Cohanim 19 , тиазиды снижают содержание кальция в моче у пациентов с нормокальцийурией. Тиазиды также укрепляют костную ткань. При слабой костной ткани у пациентов с гиперкальцеурией назначение тиазидов предотвращает ее ослабление. Согласно литературным данным существует 10 рандомизированных или конторольных исследований Однако, в этих двух исследованиях период лечения составлял только 1,,6 лет. Количество исследуемых пациентов было небльшим, уровень статистики очень низкий и высокий процент отказов участвовать в обследовании. В течение лечения тиазидами было выявлено несколько видов побочных эффектов, таких как явные признаки проявления нлрмокальцийемического гиперпаратиреоза и развитие диабета и подагры. Эректильная дисфункция — основная жалоба. Поэтому пациентам, проходивших лечение тиазидами, необходимо обследоваться на содержание кальция, натрия, урата и глюкозы. Несмотря на низкий уровень статистики, и высокую частоту возникновения побочных эффектов, лечение тиазидами снижает уровень образования кальциевых камней у пациентов, страдающих гиперкальцеурией и благотворно влияет на пациентов с рецидивным образованием камней. Тем не менее, желательно и в дальнейшем проводить исследования для того, чтобы убедиться в эффективности предупреждения мочекаменной болезни с помощью данного метода лечения и собрать больше информации о принципах действия этого метода. Для лечения пациентов с кальциевым уролитиазом использовалось два вида ортофосфатов — кислый и нейтральный. Ортофосфат снижает образование 1,25 ОН 2-витамина Д. Снижение абсорбции кальция приводит к уменьшению экскреции кальция и снижает реабсорбцию костей. Болшая эффективность достигается при введении нейтрального ортофосфата, который помимо снижения уровня кальция и увеличения экскреции фосфата, повышает уровень цитратов в моче. Одновременное увеличение уровня пирофосфатов и экскреции цитратов приводит к увеличению способности мочи ингибиторовать кристализацию. Было опубликовано только два двойных слепых исследования на эту тему В первом исследовании говориться о том, что нет никакой разницы между группой пациентов, проходивших лечение и группой пациентов не проходившей лечение. Согласно второму исследованию у пациентов, проходивших лечение, уровень образования камней снизился. Количество обследуемых пациентов обычно небольшое. Диаррея, спазмы желудка, тошнота и рвота. Особое внимание необходимо обратить на возможное влияние на паратиреоидные гормоны. В случае гиперкальцийурии ортфосфаты являются слабой альтернативной тиазидам. Нет полных данных, подтверждающих абсолютную эффективность препарата. В некоторых случаях его можно рекомендовать, но не как основной препарат. Существует три исследования о целлюлозфосфте и шесть о целлюлозфосфате натрия, но ни в одном не используется контрольная группа или плацебо-группа Диарея является распространенным побочным эффектом. Также возможно нарушение обмена других ионов. Целлюлозфосфат и целлюлозфосфат натрия не может быть рекомендован для лечения пациентов с мочекаменной болезнью. Эти препараты можно рекомендовать только для постановки диагноза. Цитратные смеси повышая экскрецию цитратов повышают рН канальцевых клеток. Лишь небольшое количество цитрата выводится с мочой, основная часть цитрата метоболизируется. Снижение переизбытка оксалата кальция и кальция фосфата, подавление процесса кристализации в условиях роста и аггломерации кристаллических фаз, снижение переизбытка мочевой кислоты. Было опубликовано только три рандомизированных исследования по уровню рецидивного образования камней, содержащих кальций и одно по отхождению фрагментов из почки 43 после лечения цитратными смесями. Никаких исследований пациентов с мочекислыми камнями не существует. В трех группах, в которых пациентов лечили цитратными смесями частота образования камней снизилась с 1,2 до 0,1 , с 2 до 0,9 с 0. При лечении пациентов с кальциевыми камнями цитратная смесь эфективно влияет на снижение рецидивного образования камней. Побочные эффекты значительные, а комплаентность низкая. Предпочтительнее проводить более длительные исследования с более переносимыми препаратами. И хотя цитратные смеси могли бы быть чрезвычайно эффективными при лечении пациентов с гипоцитратурией, есть предположение, что его можно применять при наличии кальциевых камней независимо от того, что может быть обнаружено в анализе мочи. Это сложное взаимодействие между магниеми оксалатом, которое приводит к снижению переизбытка оксалата кальция и некоторому снижению роста оксалат кальциевых кристаллов. Более того, повышается уровень цитрата магния мочи и рН. Магний также снижает рост кристаллов фосфата кальция. Существуют два проспективных, двойных слепых, плацебо-контролируемых рандомизированных исследования. Частота образования камней у пациентов, которым назначали мг гидроксид магния была 0. У тех пациентов, которым назначался препарат в дозировке мг это соотношение составило 0. По сравнению с плацебо гидрооксид магния не повлиял на значительное снижение рецидивного образования камней. Частота образования камней до начала лечения составила 0. Лечение цитратом магния калия значительно сократило рецидивное образование оксалаткальциевых камней в течение трех лет. Диаррея, нарушения центральной нервной системы, усталость, сонливостть, рассеянность. Магниевые соли, не содержащие цитратов, не могут назначаться в качестве монотерапии для предупреждения рецидивного образования кальциевых камней. Эти кристаллические частицы могут вызывать нуклеацию оксалата кальция или запускать механизм высаливания. Мочевая кислота или коллоидные ураты могут связывать ингиботоры гликозоаминогликанов. Аллопуринол может назначаться пациентам с гиперурикозурическими кальциевыми камнями. Камни, содержащие оксалат кальция и образующиеся на фоне высокой экскреции уратов. Coe et al в двух открытых исследованиях отметили значительное уменьшение риска образования камней у пациентов с гиперурикозурией, получающих аллопуринол 47, Эти данные не были подтверждены в других исследованиях Серьезные побочные эффекты были отмечены только при применении высоких доз, обычно эта форма лечения хорошо переносится. Более того, он может быть полезен для снижения концентрации уратов во время растворения мочекислых камней независимо от уровня экскреции уратов. В настоящий момент нет данных для назначения синтетических или полусинтетических ГАГ с целью превентивного лечения рецидивных кальциевых камней. Ваш e-mail не будет опубликован. Можно использовать следующие HTML -теги и атрибуты: Разрешается републикация материалов с указанием автора и активной ссылки на блог http: Главная Задать вопрос специалисту Запись на приём к врачу: Username Password Remember Me Register Lost your password? Рекомендации по лечению мочекаменной болезни Опубликовал Классификация В таблице 1 представлены различные виды мочевых камней. Факторы риска Факторы риска образования камней представлены в таблице 2. Факторы риска образования рецидивных камней. Начало заболевания в молодом возрасте: Обследование пациентов с неосложненной формой заболевания. Анализ камня Анализ крови Анализ мочи Один камень каждого пациента должен быть исследован Кальций Альбумины 1 Креатинин Ураты 2 Проба мочи, взятая утром натощак Анализ на полосках: Обследование пациентов с кальциевыми камнями. Подкисление следует проводить с целью: Поддержать кальций, оксалаты и фосфаты в растворенном состоянии во время и после сбора мочи. Когда состав камня не определен, заключение о его составе может быть основано на следующих наблюдениях: Если камни больше7 мм, вероятность спонтанного отхождения крайне мала Общий процент отхождения мочеточниковых камней: Оперативное удаление камней настоятельно рекомендуется пациентам, имеющим следующие показания: ДЛТ in situ, в позиции на животе 1. ДЛТ in situ 1. Полные или частичные коралловидные камни Коралловидные камни представляют собой камень с ядром и, по меньшей мере, одним ответвлением. Особые случаи применения ДЛТ у детей изложены в приложении Резидуальные фрагменты Вопрос отхождения бессимтомных фрагментов вызывает массу разногласий , , , Рекомендации по лечению каменной дорожки. Ниже приведены продукты с содержанием уратов: Фармакологическая терапия инфицированных камней Камни,образованные из фосфата магния аммония и апатита карбоната. Причиной камнеобразования явилась уреапродуцирующая микрофлора. Максимально полное хирургическое удаление камня Лечение антибиотиками: Протокол конференции в Мюнхене 23 январе года. Ограничение употребления оксалатов 6. Литературные данные Проспективных рандомизированных исследований по эффективности снижения употребления кальция не проводилось, и только в одном исследовании говорится о клиническом эффекте диеты со сниженным содержанием кальция Побочные явления Не выявлено. Побочные эффекты Серьезные побочные эффекты были отмечены только при применении высоких доз, обычно эта форма лечения хорошо переносится. Комплаентность Нет доступной информации. Ингибирование роста кристаллов оксалата кальция. Опубликовано в рубрике Мочекаменная болезнь. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш e-mail не будет опубликован. Андрология Бесплодие Болезнь Пейрони Варикоцеле Врожденное искривление полового члена Гидроцеле Имплантация протеза яичка Лигаментотомия Преждевременная эякуляция Простатит Фимоз Эректильная дисфункция , имплантация Контакты Обо мне Онкоурология Биопсия простаты Рак почки Рак предстательной железы Операционная Урология Аденома простаты Мочекаменная болезнь Стриктура уретры Анатомия уретры Причины стриктуры уретры Симптомы стриктуры уретры Хирургия стриктур уретры , уретропластика. Андрология 16 Бесплодие 2 Болезнь Пейрони 1 Варикоцеле 2 Врожденное искривление полового члена 1 Гидроцеле 1 Имплантация протеза яичка 1 Лигаментотомия 1 Преждевременная эякуляция 1 Простатит 2 Фимоз 1 Эректильная дисфункция , имплантация 3 Контакты 1 Обо мне 3 Онкоурология 5 Биопсия простаты 2 Рак почки 1 Рак предстательной железы 2 Операционная 1 Урология 15 Аденома простаты 1 Мочекаменная болезнь 5 Стриктура уретры 5 Анатомия уретры 1 Причины стриктуры уретры 1 Симптомы стриктуры уретры 1 Хирургия стриктур уретры , уретропластика 1. Февраль Июнь Май Февраль Ноябрь Сентябрь Июль Июнь Март Январь Сентябрь Февраль Январь Декабрь Октябрь Август Май Февраль Январь Ноябрь Октябрь Сокращенный анализ мочи натощак, полученной при однократном мочеиспускании. Один камень каждого пациента должен быть исследован. Кальций Альбумины 1 Креатинин Ураты 2. Проба мочи, взятая утром натощак Анализ на полосках: Кальций Альбумины 1 Креатинин Ураты 2 калий. Кальций Оксалаты Цитраты Ураты 6 Креатинин Объем. Магний 2,4 Фосфаты Мочевина 2,5 Натрий 2,5 Хлориды 2,5 Калий 2,5. Для выявления у пациента отсутствия или наличие полного или частичного кислотного дефекта наряду с анализом мочи проводится исследование крови. ДЛТ ПНЛ Открытое или ретроперитонеальное видеоэндоскопическое вмешательство. Камни,образованные из фосфата магния аммония и апатита карбоната.
Тактовая частота arm
Общие принципы уголовного права
Как правильно питаться при беременности на ранних
Общие свойства планет
Дешевые куклы монстер хай за 200 рублей