Хронические гепатиты
Методические рекомендации - Вирусные гепатиты: Диагностика, профилактика, лечение
Not Found
Хронический гепатит ХГ - диффузное воспалительное заболевание печени полиэтиологической природы, длящееся 6 месяцев и более, способное привести к циррозу печени или быть ассоциированным с ним. Морфологическим субстратом этого процесса являются различной степени выраженности дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, междольковая и внутридольковая инфильтрация. В МКБ 10 пересмотра ХГ занимает следующие рубрики: В18 —Хронический вирусный гепатит; В По данным ВОЗ, в мире насчитывается более млн носителей вируса В и более млн - вируса С. Следует особо подчеркнуть, что хронические вирусные гепатиты являются одной из главных причин развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Ежегодно в мире умирает около 1 млн человек от рака печени, индуцированного вирусом В, и в общем ряду смертности только В-инфекция занимает 9 место сразу после хронических заболеваний легких, заметно опережая ВИЧ-инфекцию. Классификация ХГ, принятая на Международном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе в году, используется в клинической практике до настоящего времени. Она основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза:. Хронический гепатит В, С, Д; Хронический вирусный гепатит не характеризующийся иным образом ; Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или как аутоиммунный; Аутоиммунный гепатит; Хронический лекарственный гепатит; Первичный билиарный цирроз печени; Первичный склерозирующий холангит; Болезнь Коновалова-Уильсона; Болезнь печени. Хронические гепатиты по своей природе разнородны. Руководствуясь особенностями этиологии, различают 5 основных разновидностей заболевания: Возбудителем хронического вирусного гепатита В является один из мельчайших оболочечных ДНК-содержащих вирусов человека. Он состоит из сердцевины core - нуклеокапсида и наружной липопротеиновой оболочки - суперкапсид. Оболочка содержит поверхностный surface HBsAg. На наружной оболочке вируса, в зоне, предшествующей HBsAg, расположены белки preS 1 и preS 2 , которые играют решающую роль в механизмах взаимодействия вируса и гепатоцитов. HBsAg в избытке и в больших количествах особенно в интегративную фазу секретируется в кровь, где определяется не только в составе вирионов, но и в виде свободных агрегатов. HBcAg coreAg - его главный белок и HBeAg envelope - оболочка. В структуре вируса они располагаются рядом, кодируются одним геномом. И если HBcAg не секретируется в кровь и находится только в гепатоцитах, то HBeAg, как полагают, представляет секретирующую, растворимую часть HBcAg, выделяется в кровь, где его содержание коррелирует с активностью вирусной репликации. HBxAg на этапе репликации входит в состав HBV-нуклеокапсида, способствует развитию патологического процесса в печени. Полагают, что, наряду с инсерционным мутагенезом результатом внедрения - инсерции вирусного генома в хромосомы клетки , HBxAg участвует в злокачественном перерождении HBV инфицированных гепатоцитов. HBV-полимераза - полифункциональный фермент, обладает активностью ДНК-полимеразы, обратной транскриптазы, РНК-азы. Играет ключевую роль на всех этапах репликации вируса. В настоящее время данная классификация используется вместо применявшего ранее деления различных вариантов HBV на субтипы на основании строения HBsAg. Кроме того, показано, что каждый из генотипов может иметь несколько подтипов. Еще ранее на основании серологических исследований обсуждалась возможность микст-инфекции двумя различными генотипами HBV, при этом были описаны как коинфекция совместное заражение 2 генотипами HBV одновременно , так и суперинфекция последовательное заражение сначала одним, а затем другим генотипом HBV. Частота развития мутаций при HBV-инфекции более чем в десять раз выше, чем у других ДНК-содержащих вирусов. Хроническая HBV инфекция разделяется на 2 фазы: Репликация HBV в основном происходит в гепатоцитах HBV, и ее суть заключается в достройке короткой цепи ДНК HBV. Важным открытием современного этапа является возможность внепеченочной репликации HBV, в частности, в клетках костного мозга и крови, лимфатических узлах и селезенке. Гепатит С ГС стал доступным для изучения только с года. HCV представляет собой мелкий вирус с однонитевидной линейной РНК. Вирус С имеет структурные они включаются в состав вириона и неструктурные белки не входят в состав вириона, участвуют на этапе внутриклеточной репликации вируса. К структурным относятся белок сердцевины С C-core и гликопротеины оболочки Е 1 и Е 2. Основная роль неструктурной части принадлежит NS3-протеазе - ферменту, катализирующему заключительный этап синтеза вирусного протеина. К каждому белку структурному и неструктурному вырабатываются антитела, циркулирующие в крови. Существенной особенностью HCV является его генетическая неоднородность насчитывается от 6 до 30 генотипов вируса С. Различия в генотипе определяют тяжесть заболевания, ответ на лечение, пути передачи. В России чаще регистрируется 1b генотип. Одним из механизмов этого является образование целого ряда близких, но иммунологически различных, постоянно изменяющихся антигенных вариантов вируса квазивидов. Так за сутки HCV может синтезировать 10 в 12 степени антигенных вариантов вируса. Организм за короткий период не в состоянии продуцировать адекватное количество узкоспециализированных антител. Таким образом, слабость иммунного реагирования и мутационная изменчивость вируса во многом обусловливают высокий хрониогенный потенциал данного заболевания. HCV локализуется в эндоплазматическом ретикулуме и на поверхности жировых капель в цитоплазме, что, возможно, объясняет сочетание хронического вирусного гепатита С с жировой дистрофией печени. Течение инфекционного процесса при гепатите С имеет три фазы: Острая фаза продолжается до 6 месяцев,. Хроническую HСV-инфекцию можно отнести к медленным инфекциям с бурным финишем. Спектр внепеченочных проявлений достаточно широк, однако, основным внепеченочным проявлением HСV является смешанная криоглобулинемия, при HВV — узелковый периартериит. Rizzetto в году в гепатоцитах больных хроническим HBV. HDV называют уникальным, не похожим на все известные вирусы человека. HDV не имеет ни внутренней, ни внешней оболочки. Геном вируса представляет однонитевую РНК. Важнейшей особенностью HDV является его зависимость от наличия вспомогательного вируса. Только при этом становится возможной репликация HDV. Роль вируса-помощника при этом играет HBV, во внешнюю оболочку которого HBsAg и встраивается HDV. Заражение может происходить одновременно двумя вирусами суперинфекция или поочередно коинфекция. Особенность HDV-инфекции — развитие микст-гепатитов. Выделяют несколько основных клинических вариантов течения хронического HДV:. Такие различия в прогрессировании HДV-инфекции в последнее время объясняют генетической вариабельностью вируса Д. Описано 3 основных генотипа HДV. Установлено, что 1 генотип отличается различными вариантами течения- от мягкого до тяжелого, быстропрогрессирующего, 2 генотип — мягким, главным образом не прогрессирующим течением, 3 генотип — наиболее тяжелым, непрерывно прогрессирующим течением с быстрым исходом в цирроз печени.. Вместе с тем, основной особенностью хронического HДV является его преимущественная циррогенность: При сравнении с хроническими гепатитами иной этиологии, при хроническом HДV цирроз печени развивается не только несравненно чаще, но и в более ранние сроки. Так больные HДV-циррозом в среднем на лет моложе больных с циррозом печени, развившимся в результате хронической HВV-инфекции. Хронический аутоиммунный гепатит АИГ — хроническое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, ассоциируется с гипер-гамма-глобулинемией, наличием тканевых антител и обычно регрессирует под влиянием иммуносупрессивной терапии. При АИГ утрачена иммунологическая толерантность печеночной ткани, он часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями тиреоидит, синдром Шегрена, язвенный колит, синдром Рейно и др. В большинстве случаев аутоиммунный гепатит приводит к нарушению дольковой структуры печени с избыточным фиброгенезом и формированием цирроза. По антигенным особенностям выделяют 3 вида АИГ. При первом типе наиболее часто встречающемся в сыворотке крови определяются антитела к печеночному мембранному блоку анти- LMP , антигену специфического печеночного протеина анти- LSP , ядерным анти-ANA и гладкомышечным анти- SMA антигенам, в том числе к актину анти-F-актин. Страдают этим типом АИГ чаще молодые женщины в возрасте лет или в период менопаузы. Третий тип АИГ ассоциирован с наличием митохондриальных аутоантител, аутоантител к солюбилизированному антигену печени SLA , гладкомышечным и мембранным антигенам ткани печени, отсутствием ядерных антител. Особая форма АИГ- Overlap -синдром. Эта форма характеризуется биохимическими и гистологическими признаками двух аутоиммунных заболеваний, например, АИГ и ПБЦ, АИГ и HCV, реже АИГ и ПСХ первичный склерозирующий холангит. Болезнь Вильсона-Коновалова БВК — классическое наследственное заболевание печени с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся расстройством метаболизма меди, связанного со снижением содержания церулоплазмина в сыворотке крови, повышением суточного выделения меди. Рецессивный ген, ответственный за развитие болезни Вильсона-Коновалова, расположен на длинном плече й хромосомы обозначаемый как АТР7В кодирует медь-транспортирующую АТФаза. Последняя обеспечивает внутриклеточный транспорт меди, необходимый для экскреции ее в желчь, а также для включения меди в апоцерулоплазмин. В норме экскреция меди с желчью является основным механизмом, поддерживающим ее баланс в организме человека. В суточном рационе содержится мг меди, которая активно транспортируется по воротной вене в печень. Гепатоциты являются основным местом ее захвата, накопления и регуляции экскреции. При этом основная роль в регуляции внутриклеточногой концентрации металла отводится медь-транспорирующей АТФазе, которая быстро реагирует на избыток меди, осуществляя ее транспорт из аппарата Гольджи к мембране. Следствием генетического дефекта является различной степени выраженности нарушения функции медь-транспорирующей АТФазы, внутриклеточного транспорта меди, что ведет к резкому снижению экскреции меди с желчью, накоплению ее в гепатоцитах. А следствием нарушения внутриклеточного транспорта меди является снижение ее включения в апоцерулоплазмин, в результате чего последний быстро деградирует в плазме крови, а уровень церулоплазмина резко снижается. Таким образом, не имея патогенетического значения, снижение уровня церулоплазмина является характерным признаком болезни Вильсона и ее важным диагностическим критерием. Повреждающее значение накопления меди в гепатоцитах связывают с накоплением свободных радикалов, которые запускают процесс перекисного окисления липидов. Нарушается функции плазматической и метахондриальной мембран, функции ферментных систем, истощаются клеточные запасы глютатиона, витамины Е, что ведет к повреждению клеточных структур гепатоцита, формированию фиброза. Медь, высвободившаяся из поврежденных гепатоцитов, поступает в кровь, повышается уровень свободной нецерулоплазминовой фракции меди в сыворотке крови, что предшествует отложению и накоплению меди в тканях головного мозга, роговицах, увеличению экскреции с мочой, отложению в почечных канальцах. Степень морфологических изменений ткани печени может быть различной — от жировой инфильтрации гепатоцитов и умеренного перипортального фиброза до субмассивного некроза и крупноузлового цирроза печени. Морфологическая картина в целом неспецифична соответствует картине хронического гепатита или цирроз , однако выявление у молодых больных описанных изменений, а также как правило, малая степень выраженности воспалительных реакций позволяет заподозрить болезнь Вильсона. Изменения в головном мозге преимущественно в базальных ганглиях, чечевицеобразных ядрах, хвостатом ядре характеризуются воспалением, отеком, глиозом, потерей нейронов и замещением их гиалиновой тканью. Описанное немецким офтальмологом Б. Флейшером кольцо представляет собой отложение содержащего медь зеленовато-бурого пигмента в десцеметовой оболочке, не вызывающее патологических изменений. Лекарственные поражения печени могут являться причиной цирроза. В году было известно лекарственных препаратов с доказанным гепатотоксичным действием. Повреждения печени чаще развивается при пероральном приеме. Биотрансформация лекарств в печени проходит в 2 стадии: Механизмы повреждения складываются из: Риск развития лекарственных повреждений увеличивается при диффузных заболеваниях печени, высок у женщин пожилого возраста. У детей лекарственные повреждения органа встречаются редко. Лекарственные препараты могут вызывать различные морфолгические изменения в печени. Так допмин способствует развитию фульминантного гепатита, парацетамол — острого некроза, изониазид — острого гепатита, амиодарон — стеатогепатита, статины, азатиоприн, эстрагены, нитрофураны — холестаза, метатрексат, витамин А — фиброза. Ряд лекарств без каких-либо клинических проявлений может способствовать развитию цирроза печени метатрексат. Поражения печени могут развиться спустя несколько лет после приема препарата и не сопровождаться биохимическими нарушениями. Поэтому считается, что если пациент получал метатрексат в общей дозе и более мг, ему необходимо провести морфологическое исследование печени. Парацетамоловое повреждение печени характеризуется кратным увеличением трансаминаз, что и отличает его от вирусной и алкогольной этиологии. В некоторых случаях в плане повреждения печени опасна полипрогмазия, когда биотрансформация одного лекарственного препарата накладывается на другой с быстрым формированием токсических метаболитов из-за индукции цитохрома Р Например, изониазид и рифампицин, ампициллин и клавулиновая кислота. Первичный билиарный цирроз ПБЦ встречается преимущественно у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, а первичным склерозирующим холангитом женщины болеют значительно реже, чем мужчины. ПБЦ - хроническое, холестатическое, гранулематозное и деструктивное воспалительное заболевание междольковых и септальный желчных протоков, обусловленное аутоиммунными реакциями и способное прогрессировать до цирроза печени или ассоциировать с ним. Этиология ПБЦ не известна. В настоящее время не существует сомнений в том, что ведущее значение в патогенезе принадлежит аутоиммунным реакциям, в частности образованию антимитохондриальных антител АМА , а так же активации Т-клеток. Существует несколько типов АМА, для ПБЦ характерно присутствие АМА Для ПБЦ характерна наследственная предрасположенность, заболевание встречается преимущественно у женщин среднего возраста, часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Первые лет ПБЦ может протекать бессимптомно. По мере прогрессирования возникает кожный зуд, затем присоединяется желтуха, появляется гепатомегалия. В дальнейшем зуд и желтуха становятся постоянными спутниками. По изменению гистологической картины заболевание проходит 4 стадии от стадии негнойного деструктивного холангита, гепатита до стадии цирроза печени с характерной пролиферацией холангеол, деструкцией и облитерацией мелких желчных ходов. Диагноз устанавливается при совокупности клинико-лабораторных данных и биопсии печени. Клинические проявления хронических вирусных гепатитов весьма разнообразны. Это касается как поражения печени, так и внепеченочных проявлений. Клиническая картина вирусных гепатитов может варьировать от бессимптомной до фатальной печеночной недостаточности. Хронический гепатит В и С ХГВ и ХГС большей частью имеют клинически сглаженное малосимптомное течение, без желтухи. Диагноз нередко устанавливается на основании результатов лабораторных исследований. Из объективных симптомов наиболее постоянным, а иногда и единственным является гепатомегалия, чаще незначительная. Консистенция печени плотная, край круглый. Желтуха при ХГВ и С - не частый, поздний признак, выражена, как правило, незначительно. У некоторых пациентов желтуха может сопровождаться лихорадкой температура тела повышается до 37,,6 С. По мере прогрессирования болезни появляются симптомы, свидетельствующие о тяжелых нарушениях обменных процессов. Не должны оставаться без внимания выявляемые увеличение печени, селезенки, повышение активности аминотрансфераз. У таких больных нередко наблюдаются иммунные тромбоцитопении и панцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, а иногда в крови можно обнаружить LE-клетки. Выделяют две группы механизмов поражения печени и других органов. Первая — представлена патологией, обусловленной гиперчувствительностью замедленного типа и иммунокомплексными реакциями: Хронический гепатит В относительно рано, по сравнению с вирусом С, приводит к развитию цирроза печени. Первые клинические симптомы заболевания наблюдаются в возрасте от 5 до 35 лет. Поражение печени, клинически явное или латентное, имеет место у всех больных БВК, и предшествует поражению других органов и систем. При БВК выделяют 3 основных варианта клинического течения поражения печени: АГ может манифестировать с внепеченочных проявлений, а в дальнейшем они могут доминировать в клинической картине артралгии, полисерозиты, узловатая эритема, геморрагический синдром, цитопения, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит и др. Эти симптомы могут предшествовать появлению желтухи за несколько месяцев. Клиническая картина хронического лекарственного гепатита характеризуется преобладанием в ней того клинического синдрома астено-вегетативный, болевой, геморрагический, холестаза , ведущая роль которого определяется специфическим воздействием лекарственного препарата на печень. Так, в клинической картине лекарственного гепатита, развившегося на прием анаболиков, антитиреоидных гормонов, пероральных контрацептивов, доминирует холестаз. Реакция печени на прием ряда анестетиков фторотан , гипотензивных метилдофа и др. Основными клиническими проявлениями заболеваний является синдром холестаза желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, следу расчесов, темная, пенистая как пиво моча. Часто первым симптомом задолго до желтухи является кожный зуд. Решающее значение в диагностике хронических вирусных гепатитов играют маркеры вирусной инфекции. Задачами диагностики HBV является: Таким образом, главным маркером фазы репликации является наличие в сыворотке крови ДНК HBV. Основными маркерами, подтверждающими наличие вируса Д является антитела к HДV, подтверждающими репликацию - РНК-HDV. Поэтому всем пациентам с HBV необходимо проводить исследование крови на наличие вируса Д РНК HДV методом ПЦР. Маркерами хронического вирусного гепатита С являются антитела к HCV, а фазы реактивации — РНК HСV. При диагностике HСV необходимо определить степень виремии количественная ПЦР и генотип вируса С. Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных ANA антител, антител к гладкой мускулатуре SMA , митохондриям AMA , а также микросомальных антител к почкам и печени LKM и антител к растворимому печеночному антигену SLA. Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях, ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз. Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени. Для подтверждения диагноза проводят. Всем молодым пациентам с хроническим активным гепатитом и отрицательными результатами вирусных маркеров , а также детям в возрасте 3 — 4 лет при необъяснимом повышении трансаминаз и нервно-психических симптомах необходимо исследование на болезнь Вильсона уровень целуроплазмина и исследование роговицы щелевой лампой. Диагноз подтверждается наличием в крови антимитохондриальных антител АМА. Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень тяжести оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза. Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз АЛТ и АСТ. Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1, раза, по некоторым данным, до 5 раз исследование ферментов на биохимическом анализаторе , соответствует минимальной активности процесса, в раза раз - умеренно выраженной, более 5 раз более 10 раз - выраженной. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных. Синдром холемии и холестаза. Для характеристики функционального состояния печени определяют уровень билирубина, альбумина, мочевины, факторов свертывающей системы крови, протромбиновое время, индекс, фибриноген, исследуют осадочные пробы печени тимоловая. Общий анализ крови концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, ретикулоцитов, цветной показатель, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ тромбоцитопения выступает одним из проявлений гиперспленизма, повышенное СОЭ — проявление мезенхимально-воспалительного синдрома, количество лимфоцитов в крови отражают степень истощения пациента ,. Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина исключение гемохроматоза ;. УЗИ органов брюшной полости: ФЭГДС наличие варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода свидетельство портальной гипертензии и цирроза печени ;. Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата определение индекса гистологической активности и индекса фиброза, результаты классифицируются по Кноделю и Метавиру соответственно. Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени активности, фиброза и планирования специфической противовирусной терапии. КТ органов брюшной полости при затруднении в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза с объемными процессами. Хронический гепатит С, генотип 1в, реактивация, минимальной активности, F1 по Metavir. При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развития осложнений развитие прогрессирующей печеночной недостаточности. Легко эмульгируемые масла - сливочное, растительное оливковое, подсолнечное, кукурузное. Нежирных сортов говядина, телятина, кролик в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле. Колбасы - диетическая, докторская. Жирных сортов - свинина, окороки, жирные колбасы, свиные фрикадельки, сосиски. Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко. Сметана только для заправки блюд. Преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно всмятку - не более 1 шт в сутки. Свежие в сыром виде морковь, капуста, огурцы, помидоры , в отварном виде картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки , в запеченном виде на пару. Лук только после отваривания. Бобовые - горох, фасоль, чечевица. Богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис. Фруктовые блюда, кисели, муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм без косточек. Этиотропная терапия хронических вирусных гепатитов. Единственными препаратами с доказанным эффектом при вирусных ХГ являются интерфероны, которые представляют собой группу низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых клетками под влиянием различных стимулов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью. В настоящее время в терапии ХВГ в основном используют Пегилированные интерфероны ПегИнтрон, Пегасис , которые получены присоединением к молекуле инрферона инертной молекулы полиэтиленгликоля. Такое соединений способствовало увеличению действия препарата до 7 дней и значительному повышению эффективности. К преимуществам пегелированных интерферонов относят:. Клиренс происходит разными путями, что позволяет использовать пегинтроны у больных с циррозами печени и у больных с нарушенной функцией почек. Показанием для назначения интерферонотерапии является активная фаза хронических гепатитов В, С, Д. Концентрация вируса В и С, при которой рекомендуется начинать проведение противовирусной терапии — 10 в 4 степени копий в 1 мл. Больные, получавшие иммунодепрессанты, за исключением кратковременного лечения стероидами. Реже - нефрит, угнетение гемопоэза, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, психические расстройства. Снижение концентрации HCV RNA через 12 недель от начала лечения получило название быстрого вирусологического ответа, критерием которого считается исчезновение HCV РНК из сыворотки крови или снижение её концентрации по крайней мере на 2 log в раз от исходной. Быстрый вирусологический ответ является наиболее чувствительным прогностическим фактором достижения устойчивого вирусологического ответа и открывает возможности модификации проводимого лечения. Исходя из этих данных, представляется целесообразным оценка быстрого вирусологического ответа БВО на 12 неделе лечения: В случае отсутствия достижения БВО на 12 неделе лечение должно быть прекращено или модифицировано например, повторная оценка БВО на 24 неделе лечения и продолжение терапии до 72 недель включительно в случае исчезновения HCV РНК из сыворотки крови. Одним из наиболее значимых побочных эффектов ребетолола является гемолиз. Как правило, выраженность гемолиза умеренная и изменения быстро исчезают при снижении дозы или прекращении лечения. Дополнение монотерапии ПегИнтроном другими противовирусными препаратами не приводит к увеличению эффективности. Ламивудин, который до настоящего времени широко использовался в лечение H В V , сейчас применяется только у пациентов, включенных в карту ожидания пересадки печени. Коррекцию высокого уровня железа в сыворотке осуществляют повторными кровопусканиями. Показание к назначению - преимущественно тяжелые формы ХВГ, при которых могут развиваться эндогенные механизмы нарушения регуляции витаминов. Назначение витамина В12 и жирорастворимых витаминов А и Е ограничено холестатическими формами ХВГ, причем следует отдавать предпочтение таблетированным формам препаратов. Основными направлениями в терапии синдрома холестаза признаны воздействие на причинный фактор механическая желтуха , восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи от базолатеральной мембраны гепатоцита до кишечника и купирование клинических симптомов. В терапии холестаза используют: Во многих работах показана высокая эффективность использования в терапии холестаза урсодезоксихолевой кислоты Урсосан, Урсофальк. Урсодезоксихолевая кислота УДХК является третичной желчной кислотой и синтезируется из 7-кетолихолевой кислоты, которая, в свою очередь, является продуктом бактериального окисления хенодезоксихолевой кислоты. Благодаря гидрофильности и слабому мицеллообразованию УДХК является практически нетоксичным соединением. УДХК воздействует практически на все основные звенья патогенеза холестатических заболеваний печени — стимуляция билиарной секреции, стимуляция метаболизма желчных кислот, угнетение апаптоза гепатоцитов, защита поврежденных холангиоцитов от токсического воздействия гидрофобных желчных кислот и др. Основные терапевтические эффекты УДХК — цитопротективный эффект, антиапоптический, иммуномодулирующий, гипохолестеринемический, литолитический и др. Длительность лечения может составлять от 3 месяцев до 5 лет. В некоторых контролируемых рандомизированных исследованиях УДХК способствовала достоверному уменьшению выраженности асцита и желтухи, улучшению биохимических параметров. На летальность, зуд, слабость, сопутствующие аутоиммунные состояния, гистологическую картины печени, портальное давление достоверного влияния УДХК не зарегистрировано. Этот препарат, снижает секрецию желчных кислот, способствует не только уменьшению зуда, но и нормализации биохимических показателей крови. Кроме этого, Гептрал обладает детоксикационными, регенерирующими, антиоксидантными, антифибротическими, нейропротективными свойствами. В качестве противозудных средств используют холестерамин 4 г раза в сутки перед каждым приемом пищи. Патогенетическая терапия состоит в назначении иммуносупрессантов - глюкокортикоидов преднизолон и цитостатиков азатиоприн, метотрексат. Преднизолон может применять в качестве монотерапии или в сочетании с азатиоприном. Монотерапия АИГ азатиоприном малоэффективна. Сочетанная терапия способствует назначению более низкой дозы преднизолона, заметно снижая число его осложнений. Относительные противопоказания к назначению Азатиоприна: Относительные противопоказания к назначению преднизолона — постменопауза, остеопороз, сахарный диабет, артериальная гипертония, симптомы гиперкотицизма. Поддерживающая доза принимается не менее 2 лет от начала лечения Пальцев А. Поддерживающая доза азатиоприна назначается на месяцев. Необходимо отменить препарат, вызвавший лекарственное повреждение печени. Кроме того, в курс терапии входят энтеросорбенты при холестатическом варианте , дезинтоксикационные мероприятия. При тяжелом течении с явлениями печеночно-клеточной недостаточности можно использовать кортикостероиды. Болезнь Вильсона-Коновалова Диета с ограничением продуктов богатых медью шоколад, сухофрукты, орехи, грибы, морепродукты. В терминальной стадии процесса целесообразна ортотопическая трансплантация печени. В отношении ХГВ вакцинация приоритетна. В настоящее время используются следующие вакцины: Энджерикс В, ЛТД, Н-В-VaxII. HBsAg-негативным контактным с больными лицами, больным хронической почечной недостаточностью, находящимся на гемодиализе, персоналу учреждений для умственно отсталых, стоматологам, гомосексуалистам, проституткам. В настоящее время обсуждаются перспективы создания вакцин против других вирусов, и прежде всего против ХГС. Хронический гепатит В и Д. Павлов АИ Противовирусное лечение хронических гепатитов В и С: Заболевания печени и желчных путей. Pathogenesis and treatment of hepatorenal syndrome. FAQ Обратная связь Вопросы и предложения. Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Красноярский государственный медицинский университет им. Она основывается на этиологическом факторе с дополнительными сведениями об активности процесса и стадии фиброза: Фазы хронических вирусных гепатитов: Выделяют несколько основных клинических вариантов течения хронического HДV: КЛИНИКА Клинические проявления хронических вирусных гепатитов весьма разнообразны. Особенности клиники болезни Коновалова-Вильсона Первые клинические симптомы заболевания наблюдаются в возрасте от 5 до 35 лет. Лабораторные синдромы Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. К обязательным исследованиям относится: Общий анализ крови концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, ретикулоцитов, цветной показатель, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ тромбоцитопения выступает одним из проявлений гиперспленизма, повышенное СОЭ — проявление мезенхимально-воспалительного синдрома, количество лимфоцитов в крови отражают степень истощения пациента , группа крови, резус-фактор, общий анализ мочи, копрограмма. Инструментальные методы исследования Обязательные инструментальные методы исследования: Количественная оценка фиброза в системе Metavir: Диетотерапия Рекомендации к составлению диеты больным ХГ Блюда и продукты Разрешаются Не разрешаются Жиры Легко эмульгируемые масла - сливочное, растительное оливковое, подсолнечное, кукурузное. Тугоплавкие - сало, смалец, комбижир, маргарин Супы Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи Мясо Нежирных сортов говядина, телятина, кролик в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле. Птица Курица нежирная, цыплята - отварные, без кожи. Курица жирная, гусь, утка, индейка. Рыба Нежирных сортов - треска, судак, сазан, навага, щука и др. Жирных видов - осетровые, сом и др. Молочные продукты Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Сливки, жирные подливы, сыры острые. Яйца Преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно всмятку - не более 1 шт в сутки Крутые и сырые яйца. Каша и макаронные изделия Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др. Овощи и зелень Свежие в сыром виде морковь, капуста, огурцы, помидоры , в отварном виде картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки , в запеченном виде на пару. Сласти Мед, варенье, пастила, мармелад. Печень из несдобного теста. Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое. Закуски Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь изредка. Острые приправы перец, горчица, уксус, хрен, майонез. Медикаментозная терапия Этиотропная терапия хронических вирусных гепатитов. К преимуществам пегелированных интерферонов относят: Противопоказаниями для назначения интерферонов являются: Уже имеющиеся или перенесенные тяжелые заболевания сердца. Тяжелые поражения печени, почек, миелоидного ростка кроветворения. Структурные расстройства или нарушения функции ЦНС. Декомпенсация цирроза печени или гепатита. Быстрый вирусологический ответ является наиболее чувствительным прогностическим фактором достижения устойчивого вирусологического ответа и открывает возможности модификации проводимого лечения Исходя из этих данных, представляется целесообразным оценка быстрого вирусологического ответа БВО на 12 неделе лечения: Терапия синдрома холестаза Основными направлениями в терапии синдрома холестаза признаны воздействие на причинный фактор механическая желтуха , восстановление нарушенных механизмов транспорта желчи от базолатеральной мембраны гепатоцита до кишечника и купирование клинических симптомов. Патогенетическая терапия аутоиммунного гепатита Патогенетическая терапия состоит в назначении иммуносупрессантов - глюкокортикоидов преднизолон и цитостатиков азатиоприн, метотрексат. Лекарственный гепатит Необходимо отменить препарат, вызвавший лекарственное повреждение печени. Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др. Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь изредка.
Рак является чуть ли не главной проблемой человечества. Потому борьба с данным заболеванием входит в… Подробнее. В клинике профессора Горбакова Вы сможете пройти точную диагностику вирусных гепатитов, дающую надежный… Подробнее. Большинство достоверных сведений о вирусном гепатите С получены совсем недавно, после клонирования вируса… Подробнее. Идентифицированы новые гепатотропные вирусы С, Е, F, G , значительно изменились представления о патогенности вируса гепатита В, появились первые возможности этиотропного лечения вирусных гепатитов. В мире насчитывается более млн. У значительной части их них в будущем возможно развитие хронических заболеваний печени. Из них около 1. В настоящее время выделяют 7 типов ВГ — А, В, С, D, Е, F, G. Хронизация вирусных заболеваний происходит главным образом при гепатитах В, С и D, для которых характерен парентеральный путь инфицирования. Вирусные гепатиты А и Е выраженной тенденции к хронизации не проявляют. Гепатиты F и G пока еще недостаточно изучены. В методических рекомендациях обобщены современные данные по вирусным гепатитам, которые представляют интерес для широкого круга специалистов военно-медицинской службы. Их краткая характеристика дана в таблице 1. Из таблицы 1 видно, что переход острого вирусного заболевания в хроническое характерен для гепатитов с парентеральным путем заражения. Острый вирусный гепатит А, или HAV-гепатит инфекционный гепатит, или болезнь Боткина вызывается РНК-вирусом. Он характеризуется преимущественно фекально-оральным путем передачи инфекции. Резервуар и носитель вируса — человек. Основные источники заражения — вода и пища. Инкубационный период короток в среднем, дней. В большинстве случаев регистрируется относительно нетяжелое течение, отсутствие явной тенденции к хронизации и возникновению вирусоносительства. На фоне уже имевших место изменений в печени в отдельных случаях наблюдается молниеносная форма болезни и ее затяжное течение, особенно при хронической интоксикации алкоголем и наркомании. Появились новые факты, свидетельствующие о возможности развития аутоиммунного гепатита на фоне HAV-инфекции. Специфическая диагностика ОВГА достаточно надежна и основана на обнаружении anti-HAV IgM. Без использования методов специфической диагностики идентификация ОВГА на основании только эпидемиологических и клинических данных невозможна. Острый вирусный гепатит Е, или HEV-гепатит. Открытие этого вида гепатита принадлежит М. Khuroo Индия , М. Балаяну Россия , D. Характерен фекально-оральный путь передачи, преимущественно водный. HEV достаточно теплолюбив, сравнительно малоустойчив к термическим и химическим воздействиям. Инкубационный период болезни — около 35 суток. Клиническое течение ОВГЕ похоже на HAV-гепатит. Существенно тяжелее заболевание протекает у беременных, особенно в 3 триместре. Хроническая форма и вирусоносительство на сегодняшний день неизвестны. Острый вирусный гепатит В, или HBV-гепатит сывороточный гепатит вызывается ДНК-содержащим вирусом. В связи с тем, что маркерная диагностика различных состояний HBV-инфекции наиболее сложна, мы представляем схематичное изображение вируса гепатита В с указанием локализации известных антигенов вируса рисунок 2. HBV состоит из наружной оболочки и ядра, включающего ДНК, ДНК-полимеразу и концевой нуклеидный, коровский белок. HBsAg — первый серологический маркер, использовавшийся в диагностике гепатита В. Антитела к нему anti-HBs появляются в конце ОВГВ и сохраняются до 10 лет. Anti-HBs обладают способностью нейтрализовать вирус и рассматриваются как признак иммунитета. Для ОВГВ характерны высокие титры данной группы антител. HBeAg является растворимым компонентом ядерного белка, его появление в сыворотке указывает на репликацию размножение вируса. Репликация вируса представляет угрозу здоровью носителя или больного. Кровь такого больного особенно заразна. Лабораторными показателями репликации служат anti-HBc IgM, HBeAg, ДНК-полимераза и ДНК HBV. Последняя выявляется с помощью полимеразной цепной реакции ПЦР и служит самым надежным показателем репликации. Заражение, в основном, происходит парентеральным путем. Возможен и контактный, прежде всего половой, механизм передачи. Важен также перинатальный, или вертикальный, путь передачи: Специфическая диагностика основана на обнаружении HBs Ag и anti-HBc IgM. При невозможности выполнения анализа на anti-HBc IgM можно ориентироваться на уровень anti-HBc значимы высокие концентрации! В последние годы привлекают внимание мутанты вируса гепатита В. В частности, в ряде случаев у больных с доказанной репликацией. Динамика появления маркеров HBV при остром циклически текущем гепатите В. Подобные мутировавшие варианты вируса В чаще других определяют развитие молниеносной формы острого и тяжелых форм хронического гепатитов. Буквально с первых дней появления симптомов ОВГВ у подобного больного выявляются anti-HBc и anti-HBs при отсутствии HBsAg. Наблюдаются также атипичные формы ОВГВ, куда относят, в основном, случаи заболевания с преобладанием внепеченочных проявлений: Особого внимания заслуживает проблема вирусоносительства. Антигеноносительство наблюдается у мужчин в 1, раза чаще, чем у женщин. У алкоголиков антигеноносительство встречается в раз чаще, чем в популяции. У человека, ставшего вирусо-. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более млн. У лиц, имеющих в анамнезе гепатит В, обнаруживаются anti-HBs или anti-HBc в небольших титрах. Обнаружение anti-HBs указывает на наличие иммунитета. Определение маркеров гепатита В позволяет выделить три состояния инфекции, которые представлены в таблице 2. США выделили вирус этого гепатита и создали лабораторный маркер инфекции: Он вызывается вариабельным РНК- вирусом. В настоящее время известно 6 генотипов ВГС, из них наиболее резистентен к противовирусной терапии подтип lb. Для HCV характерен парентеральный путь заражения. Половой и перинатальный путь передачи играет не столь существенную роль, как при HBV-инфекции. HCV также менее устойчив к воздействию внешних факторов, включая термические и химические. По данным ВОЗ, в мире имеется более млн. Специфическая диагностика основана на обнаружении anti-HCV и HCV-PHK с помощью ПЦР. Появление антител к HCV во многих случаях происходит далеко не в первые дни клинических проявлений острой фазы болезни. Это особенно заметно при использовании наборов ИФА иммуноферментный анализ первого поколения. Поэтому практически каждый случай выявления маркеров вируса обычно расценивается предположительно как хроническое заболевание печени с соответствующими исходами. Сегодня ОВГ А, В и С занимают основное место в структуре острых вирусных гепатитов. Острый вирусный гепатит D, или HDV-гепатит дельта-гепатит , открыт М. Возбудитель близок к вироидам и сателлитным вирусам растений. Распространен в бассейне Средиземного моря. Для репродукции ему необходим вирус-помощник, роль которого исполняет HBV. Примерно в половине случаев она протекает тяжелее, чем изолированная HBV. Путь передачи, в основном, парентеральный. Острый вирусный гепатит F, или HFV-гепатит. Alter США сделал сообщение о наличии нового посттрансфузионного гепатита, обозначенного как гепатит F. По своим клинико-эпиде- миологическим характеристикам инфекция схожа с ОВГС. Методов специфической диагностики пока нет. Острый вирусный гепатит G, или HGV-гепатит. США в г. Он фигурирует не только в качестве возбудителя самостоятельного заболевания, но и в качестве ко-инфекции HCV и HBV. Обнаружен в сыворотке доноров как с нормальным, так и с повышенным уровнем AJ1T. Следовательно можно говорить о HGV- носительстве и HGV-хроническом гепатите таблица 3. Профилактика вирусных гепатитов с орально-фекальным путем передачи общеизвестна и предполагает, прежде всего, строгое соблюдение гигиенических норм кипяченая вода, чистота рук при приеме пищи и др. Активная профилактика включает введение 0. Заканчиваются клинические испытания с положительным результатом вакцины Харвикс для предупреждения ОВГА. Для профилактики парентеральных гепатитов в первую очередь, В и С необходимо использование одноразовых игл, шприцев и систем для переливания крови, а также максимальное ограничение переливаний крови и ее компонентов. Крайне важным мероприятием является вакцинация против гепатита В плазменная, генно-инженерная вакцина. Для внутримышечного введения вакцины следует использовать размер иглы 23G инсулиновые иглы ; при использовании иглы другого размера формирование адекватного иммунного ответа организма на вакцинацию не гарантируется. Не рекомендуется вводить вакцину в область ягодицы, внутри- кожно или подкожно, однако при вакцинации больных гемофилией возможно подкожное введение. При плановой вакцинации первые две инъекции по 1 мл вводят с интервалом в 1 месяц, а третью — через 6 месяцев от начала прививок мес. При этой схеме необходимо проведение ревакцинации через месяцев. Критерием эффективности вакцинирования является появление в сыворотке anti-HBs в протективных титрах. В настоящее время предполагается, что длительность пост- вакцинального иммунитета составляет не менее 7 лет. Особенно весомые результаты получены при широко проводимых иммунизациях, охватывающих всех новорожденных и всех лиц из группы риска. Если будет осуществляться массовая иммунизация всех новорожденных во всех странах, а также лиц, входящих в группу риска, то в заболеваемости HBV-инфекцией, как острой, так и хронической форм, наступят существенные изменения в лучшую сторону. По предварительным расчетам, на это потребуется лет. Хотелось бы особо подчеркнуть, что наличие 7 видов вирусов гепатита требует коренного пересмотра взглядов на размещение больных в инфекционных отделениях лечебных учреждений. Как минимум, их необходимо разделять на два потока — больные ОВГ с фекально-оральным и парентеральным путями заражения. Лиц со сравнительно редкими в средней полосе России формами Е, D, F и G следует помещать в боксы. Пока существенных различий в лечебных мероприятиях при различных этиологических формах ОВГ А, В, С, D, Е, G не наблюдается. Особенности лечения определяются лишь тяжестью течения ОВГ. Молниеносное течение часто сопровождается массивным некрозом печени, который наблюдается преимущественно при ОВГВ и у беременных, страдающих ОВГЕ. Иногда массивные некрозы печени встречаются при лекарственных гепатитах, в первую очередь, при употреблении парацетамола, фторотана и др. При развивающейся энцефалопатии появляется сонливость днем, бессонница ночью, кратковременная дезориентация, резкая смена настроения. В этой ситуации особенно важно контролировать уровень прокоагулянтов. Первым благоприятным признаком выздоровления служит повышение уровня прокоагулянтов. Важность своевременной диагностики острейшей и острой форм печеночной недостаточности подтверждается тем обстоятельством, что интенсивная терапия, начатая на стадии прекомы, снижает летальность в раз по сравнению с лечением, предпринятым в состоянии комы. В отдельных случаях наблюдаются явления энцефалита, вызванного одним из вирусов гепатита. Лечение, в принципе, схоже с лечением тяжелых форм и проводится в палатах отделениях интенсивной терапии. Назначают антибиотики широкого спектра действия — нео- мицин, канамицин, ампициллин внутрь для подавления активности патологической кишечной флоры. В ряде случаев используется гемосорбция, оксибаротерапия. Хронический гепатит — клинико-морфологический синдром, вызываемый разными причинами и характеризующийся различной степенью некроза гепатоцитов и воспаления. В связи с этим к ХГ относят заболевания печени, при которых клинико-лабораторные и морфологические изменения сохраняются в течение 6 и более месяцев. Хронический персистирующий гепатит ХПГ. Хронический активный гепатит ХАГ. Мостовидные и отчасти ступенчатые некрозы являются основным патогенетическим путем трансформации хронического гепатита в цирроз. На Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии Лос-Анжелес, г. В диагноз ХГ — там, где это возможно — необходимо включать этиологический фактор. В то же время без указания этиологии не принимаются такие термины как ХПГ, ХАГ, хронический лобулярный гепатит. В группу ХГ включены также первичный билиарный цирроз, болезнь Вильсона-Коновалова, первичный склерозирующий холангит и альфаантитрипсиновая недостаточность печени, так как эти заболевания протекают хронически, а гистологическая картина имеет очень много признаков, схожих с аутоиммунным и с хроническим вирусным гепатитом. Таким образом, в настоящее время предлагается выделять следующие ХГ: Некоторые авторы рекомендуют в окончательный диагноз ХГ, кроме этиологического фактора, вводить также степень активности и стадию заболевания. При ХВГ важно также определение выраженности вирусной репликации размножения вируса в клетках хозяина. Под степенью активности гепатита понимаются совокупность клинических данных желтуха, субфебрилитет, адинамия и др. Подсчитывается суммарный балл составляющих индекса Кноделля, что позволяет количественно сопоставлять выраженность морфологических изменений в печени у разных больных, а также у одного больного в динамике. При определении стадии заболевания рекомендуется оценивать наличие или отсутствие портальной гипертензии, гистологически — наличие и выраженность фиброза. На основании таких подходов по суммарным критериям выделяются 3 группы: Наиболее частыми симптомами ХВГ оказываются недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, боли в животе, мышцах или суставах, увеличение печени. Клинические симптомы не всегда могут служить надежными критериями для оценки тяжести ХВГ, во многих случаях они выражены слабо и малоспецифичны, вследствие чего часто остаются незамеченными. Из лабораторных биохимических тестов диагностическую значимость при ХВГ имеет уровень сывороточной AJ1T, в раза превышающий норму, особенно в течение более недель. С другой стороны, нормальные значения AJ1T не могут гарантировать отсутствия активного воспалительного процесса в печени. Повышенное содержание гамма-глобулина, повышение значений тимол-вероналовой и снижение сулемовой проб, снижение уровня протромбина, холинэстеразы и альбумина имеют место далеко не во всех случаях ХВГ. Однако в случаях, когда они регистрируются, прогноз заболевания ухудшается. Биопсия печени — важнейший метод диагностики и контроля за эффективностью лечения ХВГ. Гистологическое исследование пунктата позволяет уточнить диагноз, определить степень активности иммуно-воспалительного процесса, стадию развития заболевания и часто — оценить эффективность терапии. Чрескожная биопсия печени тонкими аспирационными иглами является относительно безопасным методом исследования и в ряде стран осуществляется амбулаторно с последующим наблюдением в течение 20 часов. При необходимости биоптат печени берется при лапароскопии. При установлении диагноза хронического гепатита В важное значение имеют: Следующим этапом является выявление репликативной или персистирующей фазы HBV-инфекции. Наличие репликации оказывает решающее влияние на выбор тактики лечения больного. Показателями репликации HBV являются обнаружение HBeAg и НВУ-ДНК. В этих случаях чаше речь идет о персистировании инфекции, реже — о мутации HBV см. Реже на стадии репликации HBV отсутствуют признаки активного патологического процесса в печени отсутствуют. Степень активности и стадию хронического гепатита В в значительной мере определяют при морфологическом исследовании биоптата печени. Показаниями к назначению противовирусной терапии являются лабораторно и морфологически доказанный хронический вирусный гепатит В; наличие маркеров репликации вируса гепатита В; стойко повышенный уровень АЛТ; отсутствие декомпенси- рованной портальной гипертензии. Предварительный диагноз хронического вирусного гепатита С устанавливается на основании повышения активности АЛТ более, чем в 2 раза, выявляемого неоднократно в интервале более полугола для исключения острого гепатита С , обнаружения антител к HCV в сыворотке иммуноферментным методом 2 и 3 поколения, а также, для исключения ложноположительных результатов, методом иммуноблотти н га. Репликативная фаза HCV-инфекции подтверждается с помощью определения РНК вируса гепатита С в сыворотке методом полимеразной цепной реакции. В связи со стертостью клинической симптоматики важное значение имеет морфологическое исследование биоптата печени. Однако такие объективные признаки как увеличение и уплотнение печени, увеличение селезенки, расширение вен пищевода в полной мере сохраняют свое важное значение. Показания к назначению противовирусной терапии: В связи с высокой частотой хронизации HCV-инфекции считается, что лечить вирусный гепатит С надо начинать как можно раньше, в том числе в острой фазе, если ее удается диагностировать. Проявляется в виде супер- и ко-инфекции у больных с HBV- инфекцией. В этой ситуации развивается острый дельта-гепатит. Сочетание HBV и HDV в качестве этиологических факторов нередко наблюдается у больных высокоактивными ХГ и быстро прогрессирующими циррозами печени. Наиболее надежным маркером D-инфекции является анти-HDV,класса IgM. Хронический дельта-гепатит с большим трудом поддается лечению интерфероном. В ряде центров по пересадке печени наличие HDV-инфекции рассматривается как противопоказание к трансплантации. Интерфероны ИФН являются практически единственной группой препаратов этиотропного лечения ХГ В и С с доказанной эффективностью. Они открыты в г. Противовирусное действие ИФН осуществляется следующим образом. Она активирует эндорибонуклеазу, которая разрушает ДНК или РНК вирусов, что подавляет их репликацию. ИФН-а также значительно в раз повышает уровень протеинкиназы Р1, что подавляет синтез белка и, следовательно, образование новых вирусных частиц. Наконец, ИНФ заметно активирует естественные клетки-киллеры и макрофаги, что также приводит к разрушению инфицированных вирусом клеток. ИФН делятся на три иммунологически различных класса: ИФН- а, ИФН- 3 и ИФН-у. Первые два вида ИФН вырабатываются. ИФН-у вырабатывается, главным образом, Т- лимфоцитами, его отличная по структуре молекула связывается с другим рецептором. Из трех групп ИФН лучше всего в качестве противовирусного препарата при ХВГ изучен ИФН-а. Среди рекомбинантных интерферонов выделяют ИФН-а-2а коммерческое название препарата — Роферон-А, Ф. В нашей стране для лечения ХВГ получили распространение два первых из перечисленных препаратов. Они различаются лишь одной аминокислотой в положении 23 , которая находится в неактивном участке молекулы, не имеющем отношения к ее специфическому действию и иммуногенным свойствам. Теоретически клиническая активность и профиль безопасности ИФН-а-2а и ИФН-а-2Ь одинаковы. Приготовленный из порошка раствор ИФН- а может храниться при комнатной температуре не более 2 часов, а в холодильнике — не более 24 часов. При неправильном хранении препараты ИФН-а в значительной мере теряют активность. В целом, в настоящее время для лечения ХВГ рекомендуются более высокие дозы ИФН-а, чем это было в начале использования этих препаратов. Наилучшего клинического эффекта удается добиться при использовании следующих режимов дозирования ИФН-а Роферона-А:. Если через 12 недель после начала терапии уровни АЛТ не нормализовались, лечение интерфероном прекращают. Оценка эффективности противовирусной терапии ХГ должна осуществляться путем использования первичных и вторичных параметров эффективности. Для оценки эффективности терапии Европейской группой по изучению печени Eurohep, рекомендованы следующие критерии:. При рецидивах возобновление лечения обычно приводит к повторному наступлению ремиссии. ЕД 3 раза в неделю в течение первых трех месяцев и по 3 млн. Эти данные сопоставимы с результатами зарубежных контролированных исследований. Даже у больных без какого-либо улучшения показателей активности тран- саминаз иногда наблюдается регресс лимфоцитарной инфильтрации долек. Однозначного объяснения этому феномену не существует, однако предполагается непосредственное гепато- токсическое воздействие ИФН на печень, а также опосредованное, связанное с массивной гибелью пораженных вирусом гепатоцитов. При лечении ИФН хронического гепатита С цитолитических кризов не возникает, что позволяет предполагать, прямое противовирусное действие препарата, быстро уменьшающее цитопатическое действие вируса цитолиз может быть вызван непосредственно вирусом и не быть опосредованным иммунной системой, в отличие от того, как случается при вирусном гепатите В. Значительно реже встречаются другие побочные реакции: Для лечения больных с выраженным внутрипеченочным холестазом и депрессивным синдромом, вызванными применением ИФН, показано назначение Гептрала адеметионина — препарата фирмы Кнолль Германия , разрешенного к медицинскому применению в году как средство для лечения холестатических заболеваний печени, депрессивных растройств и алкогольного абстинентного синдрома. Месячный курс терапии Гептралом внутривенное капельное введение по мг в сутки в течение 14 дней, а затем по 2 т. ИФН противопоказан при аллергии к препарату, уже имеющихся тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, тяжелом нарушении функции печени и почек, патологии ЦНС в частности, эпилепсии , психических и аутоиммунных заболеваниях. При неэффективности терапии ИФН либо развитии рецидива заболевания делают попытки назначения аналогов нуклеозидов рибавирина при гепатите С, ламивудина — при гепатите В, ганци- кловира. При ХГВ сходный с ИФН-а эффект наблюдается также при монотерапии ламивудином, однако после его отмены заболевание, как правило, рецидивирует. Хоффманн- Ля Рош Лтд. Короткие курсы глюкокортикоидов могут быть использованы у больных с вялотекущими формами гепатита перед началом лечения. По имеющимся данным, полученным японскими исследователями, лечение ИФН больных с циррозом печени, обусловленным ХВГ, приводит к достоверному уменьшению частоты развития гепатоцеллюлярной карциномы даже в том случае, если вирусный процесс в печени не удается купировать. Консультации оказывает Горбаков В. Запись на прием по тел.: Гепатит С Гепатит А Лечение гепатита В Алкогольная болезнь печени Неалкогольная болезнь печени Лечение холецистита Редкие заболевания печени Синдром Жильбера Гепатит G Гепатит TTV Гепатит E Циррозы печени Осложнения цирроза печени Лечение алкогольного гепатита Лечение аутоиммунного гепатита Лечение токсического гепатита Лечение хронического гепатита. Докторская диссертация профессора Горбакова В. Распространенность, течение, диагностика, лечение. Лечение гепатита С Полезная информация Полезные материалы Методические рекомендации - Вирусные гепатиты: Диагностика, профилактика, лечение Методические рекомендации - Вирусные гепатиты: Вирусные гепатиты с фекально-оральным путем передачи Острый вирусный гепатит А, или HAV-гепатит инфекционный гепатит, или болезнь Боткина вызывается РНК-вирусом. Динамика появления маркеров HAV при остром вирусном гепатите А представлена на рисунке 1. Вирусные гепатиты с парентеральным путем заражения Острый вирусный гепатит В, или HBV-гепатит сывороточный гепатит вызывается ДНК-содержащим вирусом. В частности, в ряде случаев у больных с доказанной репликацией Рис. Динамика появления маркеров HBV при при остром гепатите представлена на рисунке 3. Методы специфической диагностики — обнаружение HGV- РНК. Общие меры профилактики гепатита Е совпадают с таковыми при гепатите-А. Лечение острых вирусных гепатитов Пока существенных различий в лечебных мероприятиях при различных этиологических формах ОВГ А, В, С, D, Е, G не наблюдается. Это необ- Таблица 5. Классификация острой печеночной недостаточности по Ch. Williams, Тесты и синдромы Форма печеночной недостаточности острейшая острая подострая Печеночная энцефалопатия есть есть есть Продолжительность желтухи, дни Отек мозга как правило, есть как правило, есть встречается редко Содержание протромбина резко снижено резко снижено снижено Содержание билирубина слегка повышено явно повышено явно повышено Прогноз умеренный плохой плохой ходимо учитывать, так как этиотропная терапия подострой формы отсутствует. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них 2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз 3. Портальное воспаление Подсчитывается суммарный балл составляющих индекса Кноделля, что позволяет количественно сопоставлять выраженность морфологических изменений в печени у разных больных, а также у одного больного в динамике. Для оценки тяжести цирроза печени предлагается пользоваться шкалой Чайлда-Пью. Техника использования критериев Чайльда-Пью: Клинические признаки хронического вирусного гепатита Наиболее частыми симптомами ХВГ оказываются недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита, тошнота, тяжесть в правом подреберье, боли в животе, мышцах или суставах, увеличение печени. Лабораторные исследования Из лабораторных биохимических тестов диагностическую значимость при ХВГ имеет уровень сывороточной AJ1T, в раза превышающий норму, особенно в течение более недель. Морфологическая оценка Биопсия печени — важнейший метод диагностики и контроля за эффективностью лечения ХВГ. Хронический гепатит В 1. Хронический гепатит С 1. Хронический гепатит D Проявляется в виде супер- и ко-инфекции у больных с HBV- инфекцией. Лечение хронических вирусных гепатитов Интерфероны ИФН являются практически единственной группой препаратов этиотропного лечения ХГ В и С с доказанной эффективностью. Наилучшего клинического эффекта удается добиться при использовании следующих режимов дозирования ИФН-а Роферона-А: Для оценки эффективности терапии Европейской группой по изучению печени Eurohep, рекомендованы следующие критерии: Главная Новости Информация Вопросы врачу Лечение гепатита С. Гепатит А Гепатит С Гепатит В Гепатит Дельта Гепатит G Гепатит E Гепатит TTV. Алкогольная болезнь печени Алкогольный Гепатит Алкогольный цирроз печени Неалкогольная болезнь печени Заболевания желчного пузыря Острый холецистит Хронический бескаменный холецистит Хронический калькулезный холецистит. Редкие заболевания печени Первичный билиарный цирроз печени Первичный склерозирующий холангин Аутоиммунный гепатит Синдром Жильбера. Разработка сайта - Эврика. Имя Не указывайте вашу фамилию, если планируете сохранить конфиденциальность обращения. Тематика Вопросы по гепатологии Вопросы гинекологу Вопросы по психотерапии. Характеристика форм острого вирусного гепатита Форма ОВГ. Состояния вирусной инфекции гепатита В Состояние. Williams, Тесты и синдромы. Схема критериев Чайльда-Пью Признак.
Отёк стопы лечение
Лекарства при планировании беременности
Рукав рвд 10
Новости часа сегодня в россии видео
Яичкиу мальчика рассказы