Заполнение сестринской истории - Сестринская история болезни. Учебно-методическое пособие для студентов
История болезни (пример составления)
Схема написания истории болезни
История болезни (пример составления)
ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия. Больная предъявляет следующие жалобы: Считает себя больной с года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужемс 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса. Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела. Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник. Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме. Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки. Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом таблеток. Продолжительность болей мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. Во время одышки 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается. При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой. Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно. Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны. При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Суточный диурез - 1,5л. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Почечные реберно-мышечные и реберно-позвоночные и мочеточниковые верхние и нижние точки безболезненны. Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая. Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в г. При аускультации определяется нарушение ритма сердца мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:. Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда. Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается. Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить. Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней. Боли не купируются нитроглицерином в отличие от данной больной , сопровождаются холодным потом, страхом смерти. При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ 1 , АСТ аспартат-аминотрансфераза , КФК креатинфосфаткиназа. Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией. Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы. На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:. В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла эктопические очаги автоматизма , приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий первый основной механизм их образования. Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов. Различные причины ишемия, дистрофия, воспаление приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма. Предъявляет жалобы на сжимающую боль в области сердца, одышку в покое и при физической нагрузке, чувство дискомфорта за грудиной. В легких дыхание везикулярное, беспокоит одышка в покое. Границы относительной тупости сердца смещены влево. Выслушивается систолический шум во всех точках, мерцательная аритмия, тахикардия. Больная предъявляет жалобы на сжимающую боль за грудиной; одышку, возникающую при физической нагрузке. Незначительное уменьшение систолического шума, тахикардия, мерцательная аритмия. Чувство дискомфорта за грудиной исчезло, уменьшилась частота сердечных сокращений. Нарушение ритма сердца выражено умеренно. Стул и диурез без особенностей. Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение. Границы сердца смещены влево. ЧСС ударов в минуту. На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений. Выдели её мышкой и нажми. Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами - загрузи их здесь! Физика Волькенштейн Трофимова Савельев Яблонский Мещерский. Экономика Юриспруденция Литература Естественные науки Точные науки История Медицина Техника и технологии. Квадратные уравнения Плоские фигуры. Шпаргалки Математика Русский язык Биология Обществознание Литература ЕГЭ Русский язык Математика Обществознание Физика. Решебники 7 класс 8 класс 9 класс 10 класс 11 класс Формулы Экономика Физика. Сон спокойный, стул регулярный, мочеиспускание регулярное. Печень и селезенка не пальпируются. Состояние больной не удовлетворительное. Над всей поверхностью легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Выдели её мышкой и нажми Остались рефераты, курсовые, презентации? Полезные ссылки Напишите нам Мы в Facebook Карта сайта. Главная Задачи Физика Мещерский Рефераты Экономика Юриспруденция Литература Естественные науки Точные науки История Медицина Техника и технологии Калькулятор Квадратные уравнения Плоские фигуры Разное Шпаргалки ЕГЭ Решебники Формулы Форум. Состояние больной на фоне проводимой терапии улучшилось.
Recommend this entry Has been recommended Surprise me. Main Ratings Disable ads In Memory Of Anton Nossik. Recent Entries Archive Friends Profile Memories jumonaa5. Previous Entry образец заполнения сестринской истории болезни по педиатрии в году Dec. Leave a comment Share Link.
Схема написания истории болезни
Сколько трансмиссионного масла
Икс фит олимп расписание
Выпуски время новостей
Медицинские центры в москве на карте
Шампунь грязь мертвого моря
Где найти рысь в сталкер зов припяти