В любой организации случается, что работники не выходят на работу. Порой, даже при наличии уважительных причин например, по болезни , работник не только не сообщает о своем отсутствии работодателю, но и не подтверждает невыход на работу оправдательными документами. В этом случае неявка считается прогулом. Но бывают ситуации, в которых сложно разобраться сразу: Нередко однозначная на первый взгляд ситуация при дальнейшем рассмотрении оказывается далеко не такой простой. Как правильно оценить ситуацию? Какие документы и в какие сроки оформлять? Как не допустить нарушений трудового законодательства? Эти и другие вопросы рассмотрим в данной статье. Отсутствие работника на работе даже непродолжительное время нарушает рабочий процесс. Для минимизации ущерба в организации должен быть предпринят ряд мер:. Инструкции носят вспомогательный характер, его не обязательно издавать на бланке организации и заверять подписью руководителя. Главное условие — они должны содержать конкретный алгоритм действий. Максимально четко прописывайте в документах рабочее место работника цех, станок, номер кабинета. Если у вас сеть магазинов и регулярно проводится ротация персонала, такая конкретика, с одной стороны, усложнит работу кадровых служб, увеличивая документооборот, с другой — позволит защитить интересы работодателя. Рабочее место — это место, где работник должен находиться или куда ему необходимо прибыть в связи с его работой и которое прямо или косвенно находится под контролем работодателя. Рекомендуем при необходимости закреплять работника за рабочим местом не трудовым договором во избежание последующих проблем с изменением этого условия трудового договора , а односторонним документом приказом по организации, распоряжением по подразделению, уведомлением и т. При оформлении работника- совместителя акцентируйте его внимание на том, что работа по совместительству в отличие от фриланса выполняется регулярно , отпуск ему положен, как и по основному месту работы, но уходить в него самовольно запрещается. Как показывает практика, многие работники воспринимают совместительство как дополнительный заработок при наличии у них свободного времени, не понимая, что вторая работа — это такие же обязательства , что и при выполнении основной. В первый день невыхода работника на работу мы не можем быть уверены в том, что он прогуливает или даже пропал , а не заболел. Четкая фиксация неявки поможет, если с течением времени подтвердится факт прогула, и не повредит, если работник принесет листок нетрудоспособности. Акт о неявке должен быть составлен в присутствии двух свидетелей. Лучше, если в их качестве выступят работники из смежных подразделений — если работник станет оспаривать свое увольнение в суде, то не сможет сослаться на якобы оказываемое на свидетелей давление со стороны руководителя. Трудовой кодекс РФ не обязывает работодателя немедленно приступать к активному розыску. Но если пропавший работник — человек ответственный, живет один, а его телефон не отвечает, рекомендуем съездить к нему домой — возможно, работнику нужна срочная помощь. Например , стоматолог Н. Никто из сослуживцев не слышал, чтобы врач планировал срочно уехать или жаловался на плохое самочувствие. Заведующая отделением звонила ему в течение всего дня, но телефон молчал. Дверь никто не открыл. Когда вызванный участковый милиционер вскрыл квартиру, оказалось, что летний мужчина мертв как выяснилось, вследствие инсульта. Если организация большая, со сложной структурой, для единообразия документооборота порядок учета рабочего времени при отсутствии работника следует четко прописать в локальном нормативном акте. Если нет уверенности, что работник болеет, первую неделю имеет смысл составлять акты об его отсутствии ежедневно, в дальнейшем можно ограничиться актом об отсутствии работника в течение недели, составляемым по пятницам. Законодательством этот вопрос не урегулирован, поэтому нужно руководствоваться здравым смыслом и судебной практикой. Законодательством также не установлен фиксированный перечень документов, которые в обязательном порядке должны быть оформлены при прогуле. В судах в качестве доказательств чаще всего признаются:. А также заверенные распечатки из электронной системы учета входа-выхода работников абзац 5 п. Кроме того, если от работника не получены письменные объяснения, в соответствии со ст. Суды в своей практике в большинстве случаев придерживаются мнения, что работодатель правомерно применил дисциплинарное взыскание, включая увольнение за прогул, в случае неполучения работником уведомления о предоставлении письменных объяснений, затребованных телеграммой или письмом , по независящим от работодателя причинам Апелляционное определение Мосгорсуда от Если работник приносит листок нетрудоспособности или справку об обращении к врачу, все документы о его отсутствии следует подшить в соответствующее дело. Уничтожать их категорически нельзя! Если работник не предъявляет оправдательные документы, согласно ст. Поэтому лучше составить запрос в двух экземплярах, один вручить работнику, на втором попросить его поставить подпись. Если в течение двух рабочих дней работник не предоставит письменных объяснений, следует составить соответствующий акт. Непредоставление работником объяснений не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания в т. Если работник месяц и более не выходит на работу и не отвечает на телефонные звонки, поиски следует активизировать. Можно позвонить ему домой после работы — велика вероятность, что его близкие а возможно, и сам работник смогут прояснить ситуацию. Поскольку привлечь свидетелей к телефонному разговору в вечернее время сложно, постарайтесь записать разговор на диктофон, а результаты звонка изложить на следующий день в докладной записке на имя руководителя. Запись телефонного разговора сама по себе не является достаточным основанием для увольнения за прогул, но будет дополнительным доказательством правоты работодателя. Также необходимо на все известные адреса, где работник может находиться, отправить заказные письма с уведомлением о вручении с требованием в 2-дневный срок объяснить причины неявки в письменном виде, а если это невозможно, — связаться с отделом кадров или непосредственным руководителем по телефону. Лучше, если письма будут ценные с описью вложения чтобы исключить спекуляции со стороны работника и, конечно, с уведомлением о вручении. Прогул — отсутствие на рабочем месте без уважительных причин в течение всего рабочего дня смены , независимо от его ее продолжительности, а также отсутствие на рабочем месте без уважительных причин более четырех часов подряд в течение рабочего дня смены подп. Исчерпывающего перечня уважительных причин отсутствия работника на работе нет. Для оценки проступка следует руководствоваться судебной практикой:. Уважительными причинами отсутствия на рабочем месте суды в некоторых случаях считают:. Заметим, что есть и противоположная судебная практика, например, Определение Челябинского облсуда от Приведенные перечни не исчерпывающие — предвидеть все жизненные ситуации невозможно, но, ориентируясь на них, вы сможете более объективно оценить степень вины работника. Согласно Трудовому кодексу РФ работодатель имеет право уволить работника за прогул подп. Более того, в соответствии с ч. Независимо от применяемого взыскания необходимо строго соблюдать порядок, прописанный в ст. До применения дисциплинарного взыскания работодатель должен затребовать от работника письменное объяснение. Если по истечении двух рабочих дней указанное объяснение работником не предоставлено, то составляется соответствующий акт. Непредоставление работником объяснения не является препятствием для применения дисциплинарного взыскания. Дисциплинарное взыскание применяется не позднее одного месяца со дня обнаружения проступка, не считая времени болезни работника, пребывания его в отпуске, а также времени, необходимого на учет мнения представительного органа работников. Дисциплинарное взыскание не может быть применено позднее шести месяцев со дня совершения проступка, а по результатам ревизии, проверки финансово-хозяйственной деятельности или аудиторской проверки — позднее двух лет со дня его совершения. В указанные сроки не включается время производства по уголовному делу. За каждый дисциплинарный проступок может быть применено только одно дисциплинарное взыскание. Приказ распоряжение работодателя о применении дисциплинарного взыскания объявляется работнику под роспись в течение трех рабочих дней со дня его издания, не считая времени отсутствия работника на работе. Если работник отказывается ознакомиться с указанным приказом распоряжением под роспись, то составляется соответствующий акт. Дисциплинарное взыскание может быть обжаловано работником в государственную инспекцию труда и или органы по рассмотрению индивидуальных трудовых споров. Если нет уверенности в том, что работник отсутствует без уважительных причин, рекомендуем периодически звонить ему в присутствии свидетелей, составлять акты о результатах переговоров, а также периодически например, раз в месяц отправлять заказные письма с требованием объяснить неявки. Если работник действительно прогуливает, следует написать служебную записку на имя руководителя организации с подробным изложением всех обстоятельств, позволяющих квалифицировать отсутствие работника как прогул, и приложить к ней все имеющиеся документы акты об отсутствии, уведомления о вручении заказных писем или вернувшиеся письма, служебные записки работников, проясняющие обстоятельства неявки и т. Эти документы — основания для увольнения работника за прогул, и все они должны быть перечислены в приказе об увольнении. Датой увольнения работника будет дата подписания руководителем организации приказа об увольнении прогульщика чч. На приказе об увольнении следует сделать отметку о невозможности довести его содержание до сведения работника в связи с его отсутствием на работе ч. Аналогичную запись рекомендуем сделать и в личной карточке. Независимо от основания увольнения, в день увольнения вы должны произвести с работником полный расчет: Если у работника нет банковской карты, начисленные суммы депонируются. Строгое соблюдение всех мер, описанных в данной статье, поможет вам избежать ошибок при расставании с прогульщиками и доказать свою правоту суде. Компания infor-media Russia проводит октября г. Контакты Поиск по сайту. Издание Подписаться на журнал Форум для специалистов по кадрам Авторам Рекламодателям Электронная версия журнала. Рубрики Новое в законодательстве Практика применения трудового законодательства Кадровое делопроизводство Трудовая книжка Трудовые споры Охрана труда Оплата труда Рабочее время Социальное обеспечение Пенсионное обеспечение Бухгалтерия и кадры Надзор и контроль Архивное дело Зарубежный опыт Кадровый менеджмент Рекрутинг Банк документов Мотивация труда. Когда неявка работника считается прогулом? Как уволить осужденного и безвестно пропавшего работника? Подпишитесь на нашу рассылку Рассылка о новых материалах в блоге и новых номерах журналов. Отправляется в среднем 1 письмо в 2 недели. Секретарь референт Справочник экономиста Планово-экономический отдел Санэпидконтроль. Охрана труда Справочник эколога. Оплата и получение товара.
Книга, которую вы держите в руках, претендует на то, чтобы стать настольной в каждом доме и в каждой семье. Ее автор — врач профессор А. Розенфельд, великолепный специалист, через руки которого прошли многие представители американского истеблишмента, предлагает вниманию читателя весьма необычную медицинскую экциклопедию Не пугайтесь, это не та, рассчитанная сугубо на профессионала, энциклопедия, прочитав которую один из героев Джерома К. Джерома к своему ужасу обнаружил у себя признаки всех описанных в ней заболеваний, кажется, за исключением только родильной горячки. Эта книга не для врачей, она для больных, а точнее для потенциальных пациентов, коими все мы, к сожалению, являемся. И в этом, пожалуй, ее главная и самая ценная особенность. Появление "Симптомов" на российском книжном рынке — явление само по себе весьма симптоматичное. Рухнул железный занавес духовного изоляционизма, и свободный поток информации несет в российское культурное пространство непривычные, а зачастую и не всегда понятные представления, взгляды, идеи. Многие из них в той или иной степени отражают суть происходящих в мире перемен, в том числе и в гуманитарной сфере, в отношении человека к окружающей среде, к себе самому и своей жизни, наконец, к своему здоровью. И здесь можно смело говорить о существовании некой отличной от привычных нам норм и понятий "западной психологии здоровья". В ее основе лежит установка на отношение к собственному здоровью как к главной человеческой ценности, сохранение и приумножение которой становится ныне не только правом, но и первейшей обязанностью человека и гражданина. Конечно, здоровье — дело не только личное, но и общественное. Но дело не столько в том, что западное общество организовало оптимальную систему здравоохранения, сколько в том, что оно постепенно создало атмосферу неприятия и осуждения всего того, что мы называем "нездоровым образом жизни". Курение, употребление заметьте, не злоупотребление, а употребление алкоголя, ожирение да просто нездоровый внешний вид расцениваются как пороки и вызывают сугубо отрицательную реакцию не только в общественном мнении, но, что еще более существенно, и в работодательных структурах. В таком обществе даже перспективному армейскому офицеру за несколько килограммов лишнего веса может грозить отставка. Только из-за пристрастия к пиву там можно лишиться поста министра обороны, а из-за невинной привычки "подымить" — места главного врача в престижной клинике. Можно сколь угодно долго рассуждать о плюсах и минусах этого явления "буржуазной действительности", однако необходимо признать, что именно установка на отношение к здоровью как к главной человеческой ценности принесла немалую пользу и человеку и обществу, средняя продолжительность жизни в котором приближается к 80 годам. Можно подробно обсуждать причины и корни этого феномена, но следует понять, что определяющим здесь является один только фактор — фактор отношения человека к своему здоровью как к частной собственности, от сбережения которой зависит все его благополучие и сама жизнь. В этом, пожалуй, и состоит основное отличие "западной психологии здоровья" от психологии, так сказать, отечественной. Система тоталитарного государственного планирования, незыблемый приоритет общественного в ущерб личному, навязчивая, но иллюзорная "забота о человеке" — все это породило некий особый менталитет "советского человека", как огня боящегося личной инициативы и ответственности во всем, даже в том, что касается его собственного здоровья. Человека безразличного и нетребовательного к самому себе и, напротив, до агрессивности требовательного к другим, в том числе и к обществу, иждивенцем которого он себя вполне законно считает. Трудно сказать, что это — наша вина или наша беда? Скорее всего, здесь и то, и другое. Так или иначе, обществу в целом и каждому человеку в отдельности приходится дорого платить за неоправданную жестокость первых и "утешающий обман" последних десятилетий советской действительности. Речь, однако, идет не о дне ушедшем, а о дне сегодняшнем и о дне завтрашнем. Возвращаясь на столбовую дорогу человеческой цивилизации, мы должны в первую очередь изменить эту ущербную пассивно- иждивенческую психологию, осознать себя свободными гражданами, научиться активно и самостоятельно планировать свою трудовую, семейную и личную жизнь, нести личную ответственность за все, включая собственное здоровье и благополучие. Может быть, впервые за долгие годы нам предоставляется возможность начать все заново. И если это так, то неужели мы вновь начнем с грандиозных планов и свершений, а не с самих себя, со своих детей, со своей семьи, с малого? Ведь, как говорит древняя мудрость, все великое — в малом. Конечно, многим может показаться, что именно в наши "окаянные дни" ценность здорового образа жизни становится все более эфемерной. Да, нам предстоит тяжкий и наверняка долгий путь, но это — путь выживания, а не вымирания. И если смерть, как утверждает пословица, красна на миру, то выживать в условиях рыночной экономики, хотим мы этого или не хотим, придется каждому в отдельности. А это означает, что каждый сам должен преодолеть в себе коллективистский психологический стереотип и начать заботиться о себе, о своем, именно о своем, а не об абстрактном социальном организме, ибо здоровье, как и богатство общества, в конечном итоге зависит от здоровья и богатства его граждан. Каждый должен понять, наконец, что в условиях платной медицины гораздо выгоднее научиться самому беречь свое здоровье и предотвращать болезни, чем платить немалые деньги за их лечение. Но что значит "беречь здоровье", а главное, как его беречь? Как научиться разговаривать со своим организмом, понимать его, внимать его просьбам и требованиям,своевременно реагировать на них? На эти важные вопросы просто и доходчиво отвечает профессор А. Розенфельд в своей книге "Симптомы". И здесь социальный аспект "психологии здоровья" уступает место ее эмоциональному аспекту. Действительно, по отношению к своему здоровью всех людей, независимо от их принадлежности к той или иной социальной системе, можно разделить на сверхпессимистов и сверхоптимистов. При относительных плюсах и те и другие имеют один явный минус. И страстное желание лечиться, лечиться и лечиться, и полное пренебрежение к своему здоровью чреваты серьезными проблемами не только медицинского, но и финансового свойства. Розенфельда адресована и тем и другим. Она успокоит пессимиста, научив его отличать мнимое от явного, и озаботит оптимиста, показав ему те пределы легкомыслия, за которыми кончается эпикриз и начинается эпитафия. Наконец, и это, может быть, самое главное, и тому и другому она подскажет, как ясно и грамотно объяснить свои ощущения и переживания лечащему врачу. Итак, если уж нам самой судьбой суждено рано или поздно стать пациентами, то выгоднее быть пациентами толковыми. Для этого следует научиться, во- первых, принимать подаваемые организмом сигналы, во-вторых, своевременно расшифровывать их и, в-третьих, адекватно реагировать на поступающую в виде болевых или иных необычных ощущений информацию. Этим мы обеспечим себе ту самую обратную связь, без которой, по Норберту Виннеру, не может функционировать ни одна сложная система. Но что такое "адекватное реагирование"? Профессор Розенфельд разъясняет, что реакция человека на симптомы обусловлена целым рядом факторов субъективного и объективного порядка. Она зависит от физического и психологического состояния индивида. Так, физически здоровый и больной человек по- разному будут реагировать, скажем, на насморк или головную боль. Точно так же реакция флегматика будет резко отличаться от реакции меланхолика. В то же время она в значительной степени зависит от объективных: На базе своего личного профессионального опыта автор делает вывод, что европеец и азиат, мужчина и женщина, ребенок и взрослый по-разному реагируют на подаваемые организмом болевые и другие сигналы. И чтобы адекватно реагировать на них, необходимо знать все эти нюансы, уметь делать на них поправку. Это необходимо не только врачу, но и "толковому пациенту". С этими и многими другими оригинальными идеями и взглядами познакомитесь вы, прочитав эту книгу. Она для тех, кому действительно дорого свое здоровье, а значит, для всех и для каждого. Генеральный директор Центра общечеловеческих ценностей, член-корреспондент Российской Академии образования, доктор философских наук М. Когда это случилось с вами последний раз? Вы легли спать, чувствуя себя прекрасно, но проснулись совершенно больным — с тошнотой, поносом, лихорадкой и болью в животе. Вы уверены, что или вы что-то съели прошлым вечером, или это часовой желудочный грипп. Но и на следующее утро, хотя расстройство желудка прекратилось, ваша температура все еще повышена; мысль о еде делает вас больным; боли в животе не слабеют. Простая лихорадка кончилась бы уже сейчас и отравление тоже. Внезапно вы вспоминаете о молодой женщине, которая работает за соседним столом в вашем учреждении. У нее были те же самые явления несколько месяцев назад. Она тоже думала о вирусном гриппе. И ждала — слишком долго. Ее доставили в операционную, когда ее аппендикс уже должен был лопнуть! Еще несколько часов, и кто знает, чем бы все это кончилось. Может быть, и у вас тоже! Должны ли вы сразу вызвать вашего врача? Нужно ли сразу вызывать "скорую"? Вы должны получить помощь, и быстро. Но вот что-то более хитрое и упорное: Исчезнут ли болезненные симптомы сами, или следует обратиться к доктору? Но безопасно ли ждать? Быть может, это ерунда, но может быть, и что-то серьезное. Основная причина неопределенности состоит в том, что большинство людей не всегда понимают, что может означать тот или иной симптом. Более того, часто им трудно описать его правильно. Это не только раздражает их, но ставит в тупик врача, который пытается выяснить, что случилось. Я как-то проделал такой опыт на приеме. Я хожу по врачам годами, и никто не понимал, что со мной. Рапанье — вот это и есть". Больная не переносила молочных продуктов. Он спутал рапанье с капаньем. У меня без конца рапанье, но я чувствую себя лучше после того, как схожу в туалет". У нее оказалось заболевание желчного пузыря. Тогда появляется рапанье в груди; оно проходит при отдыхе". У него была стенокардия. Нет такого слова — "рапанье". Даже не зная, что это означает, большинство больных решили, что есть такой симптом и что они его имеют. Их ответы подтвердили подозрение, которое я имел долгое время: Они не знают их значения и не знают, как описать их. Я считаю, что наиболее ценным является первый подход. В девяти случаях из десяти правильное описание ваших симптомов ведет врача к правильному диагнозу, даже прежде, чем тот подтвердится физическим обследованием и лабораторными анализами. Если бы у вашего врача была уйма времени, чтобы расспросить вас, здесь не было бы проблемы. Но он его не имеет. А с убыстрением прогресса он будет иметь его все меньше. Все чаще вас ожидает перспектива быть препровожденным от одного техника к другому, от одной машины к следующей, от одного специалиста к другому перед тем, как будет установлен правильный диагноз. Этот процесс не только требует от пациента времени, денег и часто очень неприятен, но, что более важно, он может задержать начало лечения. Для вас, больного, гораздо лучше, если вы предоставите информацию, которая сразу даст вашему врачу нужное направление, основанную на том, что вы чувствуете, что вы видите в самом себе. И в конечном счете кто может сделать это лучше, чем вы? В этой книге вы найдете все, что вам нужно, чтобы предоставить связное, вдумчивое описание ваших симптомов врачу. Вы также узнаете о степени их важности, узнаете, что делать с ними и как быстро. По моему врачебному опыту, первое мнение толкового пациента обычно оказывается правильным. Но помните, хотя книга сделает вас более просвещенным и способным взять на себя часть медицинских решений, касающихся вашего здоровья, она не сделает из вас доктора. Какого-то отдельного интересующего вас симптома вы можете не найти на этих страницах. Это может быть моим упущением, за что прошу извинить меня; а возможно, я сознательно опустил его оттого что он редок или, наоборот, очень важен , чтобы не допустить спекуляций с вашей стороны. Я также решил не обсуждать психических заболеваний. Я не психиатр, а чтобы расшифровать симптомы, связанные с психологическими проблемами, часто требуется несколько лет. Я, однако, подробно обсуждаю те изменения в поведении, которые сопровождают различные физические расстройства, начиная с недостаточности питания и кончая болезнью Альцгеймера. Не забывайте также, что в наши дни внезапные изменения в поведении могут быть связаны с употреблением наркотиков или связанной с ними абстиненцией. Симптомы, включенные мною в книгу, — это те, с которыми я наиболее часто сталкивался за мою почти летнюю врачебную практику. Я пытаюсь объяснить вам их значение в простой, практической и ясной манере. В последней главе я также описал личностные характеристики, которые всегда важны в понимании симптомов. Ваш возраст, пол, раса, наследственные особенности, брачное состояние, занятия, половые склонности, образ жизни — все участвует в вашей чувствительности или устойчивости к определенным болезням и должно учитываться как вами, так и вашим врачом, чтобы поставить правильный диагноз. Если вам нравится медицина и вы любите читать о человеческом теле, о здоровом и больном может статься, у вас когда-то было тайное желание самому или самой стать врачом , вы можете прочесть эту книгу сразу всю, от корки до корки. Или же можете использовать ее, только когда вы больны и не знаете отчего. Какой бы путь вы ни выбрали, имея под рукой факты и мнения о них, вы будете чувствовать себя более уверенно. Это также улучшит качество вашей жизни, возможно, удлинит ее и даже спасет. Что, если бы добрый волшебник предложил освободить вас от боли на всю жизнь? Как бы вы ни были больны, в какой бы переплет ни попали при несчастном случае, вы не почувствуете боли — никогда! Звучит удивительно, не правда ли? Но если вы примете это предложение, вы совершите самую большую ошибку в вашей жизни. Боль, хотя и неприятна, самый эффективный сигнал тревоги в природе. Когда ваш мозг чувствует неполадки где-то в вашем теле, он включает тревожный сигнал и продолжает посылать его, пока проблема не разрешится. Предположите, что вы упали и не сознаете, что сломали ногу, вывихнули плечо или проломили череп. Подумайте, как ужасно было бы, если б у вас случился сердечный приступ, а вы отправились на работу как ни в чем не бывало — без отдыха, кислорода и лекарств, которые могли спасти вашу жизнь. Даже такая "безобидная" вещь, как острый аппендицит, без распознавания и лечения а так наверняка было бы при отсутствии тупой боли в низу живота может вызвать гангрену, разрыв, перитонит и смерть. Когда собака ломает ногу, ветеринары редко дают ей обезболивающее после того, как оказали помощь. Это может звучать жестоко, но боль заставляет собаку щадить сломанную ногу, пока та не заживет. Действительно, было бы жестоко снять лекарствами боль, позволить собаке спокойно бегать и еще сильнее повредить ногу. Поскольку мы, люди, "умны" и знаем, насколько важно щадить поврежденную конечность, мы вправе спокойно принимать анестезирующие средства. Иногда, конечно, мы не столь умны — подобно профессиональному футболисту, который ради дополнительного спортивного сезона колет свое поврежденное колено кортизоном и новокаином, чтобы продолжать играть, подвергая себя риску постоянной инвалидности. Нет двоих людей, воспринимающих боль и реагирующих на нее одинаково. Некоторые кажутся почти нечувствительными к боли, в то время как другие не в силах выдержать даже малейшего дискомфорта. Почти каждый день я вижу примеры этого. Возьмите заболевание коронарных сосудов сужение артерий сердца. Обычный симптом при этом — грудная жаба: Но у некоторых людей сердечная болезнь течет "молча", симптомов нет, как бы сильно ни было нарушено состояние их артерий. Это наиболее неприятные случаи, ибо нет предупреждения о замедлении и даже остановке кровотока, нет сигнала, что сердце не справляется с нагрузкой. Неудивительно, что "молчаливая" сердечная болезнь сопровождается высокой частотой внезапной смерти. Никогда не судите о важности любой боли по ее силе. Другие характеристики могут быть более важными. Боль острая и стреляющая, или горячая, или тупая? Некоторые болезни проявляют себя в определенное время дня или только после специфической деятельности. Какие другие симптомы связаны с болью? Тошнота, рвота, лихорадка, сыпь?.. Где болит, может являться ценным указанием, а может вводить в заблуждение, поскольку, как вы увидите, боль, которая возникла в одном месте тела, способна близлежащими нервными путями переходить на другое. В этой главе вы увидите, как решить загадку боли и каким должен быть ваш ответ на нее. Чтобы вы почувствовали боль, два компонента нервной системы должны быть в порядке. Весь нервный путь, по которому передается сигнал тревоги, также не должен быть нарушен. Затем головной мозг должен быть в состоянии оценить полученное послание и указать вам, что болит и где. Многие заболевания могут повредить местные нервы, так что они теряют способность регистрировать и посылать болевой сигнал. Кроме того, спинной мозг, последний перегон нервного сигнала на пути к головному мозгу, может быть разорван в результате несчастного случая, опухоли или болезни. И даже когда нервы и спинной мозг нормальны, сам головной мозг может быть поврежден например, при инсульте и не в состоянии интерпретировать болевой сигнал правильно. Важность нормальной деятельности головного мозга наглядно демонстрируется при гипнозе. Если вы находитесь под гипнозом и получили внушение не чувствовать боли, вы ее и не почувствуете, вне зависимости оттого, как сильно вы поранены. Хотя нервы по-прежнему передают сигналы в головной мозг, он не отвечает на них — как телефонистка, заснувшая на коммутаторе. Акупунктура — другой пример, как мозг может быть сделан невосприимчивым для болевого сигнала. В Шанхае я присутствовал при операции на сердце, во время которой молодая женщина не получала вообще никакого обезболивания. Ее грудная клетка была вскрыта, сердце обнажено, затем операция проделана и завершена: Единственным болеутоляющим была игла, ввинченная в ее левое плечо. Считают, что игла, введенная в правильное место, направляет послание в особую область головного мозга, который выделяет естественные наркотики эндорфины и энкефалины , маскирующие боль. Лучший способ облегчить боль — это добраться до ее причины и устранить ее: К сожалению, мы иногда знаем, что происходит, но немногое можем сделать, как, например, при далеко зашедшем раке или СПИДе. В этих состояниях, уже близких к смертельному исходу, оправданны любые самые сильные средства контроля над болью — такие, как мощные наркотики, перерезание нервов, передающих боль, или разрушение центров головного мозга, которые воспринимают ее. К сожалению, часто врачи заставляют пациентов страдать при таких состояниях. Но у большинства больных боль не связана с предсмертным состоянием; она носит или временный характер, например когда вы сломали ногу, или же является продолжительной, например при артрите. Всегда пытайтесь избежать сильных наркотиков, таких, как кодеин, морфий, демерол и т. Обезболивающие средства не лечат причину боли, и вы можете приобрести привычку к лекарству. У меня была пациентка, которая отказывалась вытерпеть даже кратковременную боль. Ее сговорчивый хирург давал ей всю дозу демерола, которую она требовала в течение двух недель после удаления желчного пузыря; это поставило ее в зависимость от лекарства на всю жизнь. В этой главе я помогу вам определить происхождение и значение различных видов боли, степень их серьезности и что вы должны делать с ними. Время от времени я буду освежать ваши познания в анатомии. Головная боль — это наиболее частая, больше всего докучающая и отягощающая наше состояние разновидность боли. Целые учебники написаны о ней. Диапазон ее очень широкий. Большинство из нас испытывают легкую головную боль, когда мы обеспокоены, голодны, устали, страдаем запором, напрягали глаза слишком долго. Мы можем жаловаться на нее после того, как сходили к зубному врачу, после долгого полета на самолете, или когда нам холодно, или мы выпили. Имеется, однако, другой тип боли — внезапная, необъяснимая, новая. Она начинается без очевидной причины и не хочет прекращаться или если кончается, то возвращается вновь. Это боль, которая беспокоит. Давайте изучим наиболее возможные объяснения. Наиболее распространенной из двух является боль напряжения, которую можно узнать по следующим характеристикам: Если больные искренни с врачом, то при такой головной боли они признаются, что у них личные проблемы и они живут в постоянном напряжении, под стрессом. Боль при мигрени имеет совершенно другие характеристики. Мигрень разыгрывается на одной стороне головы, и у каждого пациента это почти всегда одна и та же сторона. Боль носит пульсирующий характер, обычно начинается утром и постепенно, через 30 минут— 1 час, усиливается. Приступы могут случаться каждые несколько дней или недель; о месяцах речь не идет. Они продолжаются в течение нескольких часов, но редко дольше, чем день или два. Мигрени могут провоцироваться алкоголем или определенной едой, например шоколадом. Они часто случаются после стресса, когда вы расслаблены. Мигрени часто сопровождаются тошнотой и рвотой и облегчаются сном. Головная боль, стянутая в одно место , является разновидностью мигрени. Она случается в основном у мужчин, тогда как типичные мигрени склонны поражать женщин, особенно с нарушением митрального клапана сердца, и исчезать после менопаузы. Головная боль, стянутая в одно место, часто ощущается позади глаз, возникает внезапно, без предупреждения, достигает максимума через 5—10 минут и исчезает менее чем за час. Она часто провоцируется алкоголем. Сон при ней не помогает. Фактически такая боль будит вас. Она случается несколько раз в день в течение недели и потом прекращается. Она не колеблется в своей интенсивности, но становится все сильнее и сильнее со временем. Она усиливается при движении, напряжении, кашле, чихании, подъеме тяжестей и ослабевает в лежачем положении. Боль часто сопровождается тошнотой и рвотой. Есть иной серьезный вид головной боли, который бывает в основном у пожилых людей, страдающих височным артериитом — воспалением артерий височной области. Этим больным трудно жевать, у них нарушено зрение, наблюдаются боли в других частях тела, а также температура и потеря веса. Однако наиболее отличительным симптомом заболевания является головная боль. Она длится днями или неделями на одной стороне головы и так узко локализована, что вы можете указать место пальцем. Диагноз этой болезни должен быть подтвержден биопсией пораженной артерии. Если немедленно не начать лечение большими дозами стероидных гормонов, может случиться удар или наступить слепота. Частой причиной головной боли является воспаление придаточных пазух носа, настолько частой, что их иногда подозревают в этом, даже когда они невиновны. Как вы можете распознать действительную головную боль вследствие синусита? Она обычно начинается во время или после сильного переохлаждения. Имеется носоглоточный глубокий насморк. Она локализуется на каком-либо одном месте лица или головы и разыгрывается очень быстро. Боль сильнее утром, поскольку у слизи не было возможности полностью стечь. Она усиливается при кашле, чихании и резких движениях головы. Боль при синусите усиливается алкоголем, при внезапных температурных переменах и, зимой, при переходе из теплой комнаты на холод. Невралгия тройничного нерва известная, как болезненный тик. Развивается при воспалении одного из основных нервов лица. Наблюдается большей частью у пожилых людей, которые испытывают резкую стреляющую боль, длящуюся только несколько секунд. Чистка зубов, жевание и даже прикосновение к чувствительному месту на лице могут спровоцировать приступы этих болей. У пожилых людей даже легкий удар по голове может вызвать внутреннее кровоизлияние. Скопившаяся кровь, называемая субдуральной гематомой , сдавливает мозг, и это ведет к головной боли, а также к изменениям поведения. Диагноз подтверждается компьютерным томографическим сканированием или обследованием методом магнитного резонанса. Различные проблемы со зрением, от неправильного рецепта для очков до глаукомы повышение внутриглазного давления , могут дать головную боль. Прием лекарственных препаратов также может вызвать боль в голове. В моей кардиологической практике главными нарушителями этого рода являются нитроглицерин и родственные ему препараты динитрат-изосорбид. Эти вещества расширяют не только артерии сердца, для чего их назначают при грудной жабе, но также — сосуды на голове, что вызывает головную боль. Если вы стали принимать любое новое лекарственное средство, будь то антибиотик, гормоны или что-то от сердца, и у вас появились головные боли, в первую очередь подумайте о лекарстве. Высокое артериальное давление может вызвать пульсирующую головную боль, которая обычно локализуется в затылке и особенно проявляется, когда вы проснулись утром. Внезапная, ухудшающая зрение диффузная головная боль, которая держится, особенно боль, сопровождаемая одеревенелостью шеи, свидетельствует о возможности кровоизлияния в мозг. Обычно это является следствием разрыва артерии у молодых людей, если стенки врожденно были слабыми. У других людей, особенно с высоким артериальным давлением, кровяной сосуд лопается, поскольку он не может выдержать неумолимого высокого давления, длительно проявляющего себя. Чаще глазная боль является следствием неполадок в самом глазу — инфекции, раздражения или травмы. Иногда, однако, хотя беспокоит глаз, причина в другом месте, например в придаточных пазухах или носе. Вот возможные причины внезапной боли в одном глазу или обоих. Если ваши глаза болят оба, не один , вы совершенно разбиты, болят суставы, повысилась температура — у вас грипп. Глазная боль, связанная с вирусными инфекциями, проходит вместе с другими жалобами в течение 24—36 часов. Конъюнктивит "красный глаз" или любое воспаление век: Инфекция волосяного фолликула на веке, ячмень, является другой возможной причиной. Любая крошечная соринка , волосок, пылинка может показаться булыжником, если попадет в глаз. Небольшая царапина, которую вы получили, продираясь, например, через кусты, также может вызвать адскую глазную боль. Глазная боль может сопровождать некоторые типы головной боли , особенно мигрень и височный артериит. Опоясывающий лишай герпес зостер , захватывающий глаз, не только вызывает страшную боль — он может вести к слепоте. При этой инфекции, особенно распространенной среди пожилых людей, вначале не наблюдается покраснения или очевидного повреждения глаза. Типичные язвочки появляются лишь позднее. Если боль в вашем глазу держится неделю или две, на какое-то время исчезает, а затем вновь появляется, обязательно обследуйтесь у окулиста. У вас может быть простой астигматизм, дальнозоркость или близорукость. Соответствующие очки снимут проблему. Хроническая инфекция придаточных пазух носа часто вызывает глазную, так же как и головную, боль. Часто требуются антибиотики и дренирование. Никогда не забывайте о глаукоме , повышении внутриглазного давления, как о причине боли в глазу. Болезнь легко лечится, но если не поставлен диагноз, то может привести к слепоте. Ничто не может с большей вероятностью расстроить сон молодой четы, чем крик их ребенка из-за боли в ухе, возникшей посредине ночи. Хотя она редко угрожает жизни, боль в ухе может быть серьезной вещью. В известном трагическом случае в нью-йоркском госпитале летняя девушка, которая была доставлена с температурой и болью в ухе, умерла в течение нескольких часов; причина осталась неизвестной. Боль в ухе чаще является следствием каких-то неприятностей в ушном наружном канале: Если вы плавали в воде, которая была загрязнена или чрезмерно хлорирована, ушной канал может воспалиться или инфицироваться. Разрыв барабанной перепонки , в результате физического повреждения или инфекции, также крайне болезнен. Или же проблема возникла во внутреннем ухе — в результате инфекции, после ныряния или полета в самолете, когда носовые проходы закрыты и давление между внутренним и наружным ухом не может быть выравнено. Вы можете также испытывать иррадиирующую боль в ухе — причина где-то еще, но боль вы чувствуете в ухе. Например, у вас свинка, воспалились околоушные железы на лице — вы почувствуете боль в ушах. Если у вас воспалилось горло или заболел зуб, предупреждающий сигнал часто звенит в ухе. Люди с ненормальным прикусом зубов, чьи челюсти не закрываются должным образом, или с артритом челюстно-височного сустава будут жаловаться на ушную боль. Синусит, особенно сосцевидного отростка височной кости позади ушей , также часто вызывает ушную боль. Вот некоторые хорошие практические советы, если у вашего ребенка болят уши. Во-первых, загляните в ушной канал с фонариком, нет ли там горошинки, детали от конструктора или чего-либо подобного. Вы удивитесь, сколь часто дети в рассеянности запихивают что-либо в свои уши. Но если посторонняя штука, какой бы она ни была, не может быть легко удалена — это работа врача. Никогда сами не зондируйте ни детское ухо, ни ваше собственное. Физическое повреждение тонкого устройства уха может вызвать потерю слуха. Некоторые старомодные доктора все еще обращаются с таким вопросом. В течение многих лет язык был символом показателя здоровья, хотя он предоставляет ограниченную информацию, по меньшей мере по сегодняшним стандартам высокой медицинской техники. Что вы можете узнать, глядя на собственный язык? Увеличение языка может свидетельствовать о пониженной функции щитовидной железы или повышенной функции гипофиза, командира среди всех желез, расположенного в головном мозге. Дрожание языка может быть результатом чрезмерно активной щитовидной железы, рассеянного склероза и ряда других неврологических заболеваний. Налет на языке может указывать на обезвоживание, злоупотребление спиртным или на то, что вы недавно принимали антибиотики. Изменения окраски языка могут означать желтуху, малокровие или недостаток кислорода. Во всех перечисленных случаях язык указывает на неполадки где-то еще в теле. Но наиболее часто причиной боли в языке является вирусная язвочка — болезненное повреждение ткани, которое появляется на языке или еще где-то в ротовой полости без всякой очевидной причины. Некоторые врачи думают, что эти вирусные язвочки болевой стоматит являются результатом эмоционального стресса, усталости или пониженной сопротивляемости организма. При эпилептическом припадке больные могут прикусить язык, что приводит к боли. Повреждение языка может также произойти при несчастном случае, при занятии спортом. Малокровие вследствие недостатка железа или витамина B12 может дать вам постоянную боль в языке. Если вы не понимаете, что вызывает боль в вашем языке, и дискомфорт продолжается, пусть ваш лечащий или зубной врач взглянет на него. Иногда небольшие опухоли , невидимые для вас, развиваются на нижней поверхности языка. Если ни вы, ни доктор не можете найти что-либо на языке, чтобы объяснить боль, это, вероятно, невралгия: Вы ощущаете боль в языке, но фактически она может идти от соседних зубов и десен. Если боль в языке случается при быстрой ходьбе и прекращается, когда вы отдыхаете, причина в сердце. У меня было несколько пациентов с грудной жабой, чьи болезненные симптомы проявлялись не в грудной клетке, но в зубах, челюстях и иногда в языке. Постоянная боль в языке должна быть предметом внимания вашего доктора. Она может быть связана только с небольшой инфекцией или раздражением. Но этот легко доступный для осмотра орган может действительно отразить расстройства в таких отдаленных частях тела, как кишечник, головной мозг и сердце, и даже тип диеты, которой вы следуете, и другие ваши личные привычки. Так что старомодные доктора могут быть в конце концов правы. Если вы проснулись утром с болью в горле, но без температуры и во всех других отношениях чувствуете себя прекрасно, ваша комната, вероятно, была чрезмерно суха и перегрета. Но если горло продолжает болеть днем, тогда причина может быть в чем-то еще. Что это и что делать? Обождите день или два. Если это случайная вирусная инфекция, она пройдет сама. Но если у вас небольшая температура и чувствительные, припухшие лимфатические железы на шее, вызовите врача. Он может назначить вам антибиотик даже по телефону. Если он знает, что вы страдаете другим серьезным заболеванием, подобно сахарному диабету, хроническому бронхиту, почечной или сердечной недостаточности, он, вероятно, пожелает, чтобы вы пришли к нему. Он посмотрит ваше горло, снимет тампоном мазок и отправит его в лабораторию, чтобы увидеть, какие вырастут микроорганизмы и к каким антибиотикам они будут чувствительны. Ожидая результатов, он может выписать вам антибиотик. Если у вас температура и болит горло, это, вероятно, проявление какой-то инфекции. По статистике наиболее вероятна вирусная инфекция вирусный фарингит. Если вы взглянете на ваше горло, вы найдете его ярко-розовым, но без налета или пятен. Самая распространенная бактериальная инфекция у детей — это стрептококковая ангина. Если ее не лечить пенициллином, она может вызвать ревматическую лихорадку, со всеми осложнениями на сердце, которые проявятся позже в течение жизни. Вы можете распознать "стрептококковое горло" по наличию белых пятен. У врачей имеется сейчас набор для анализа он, я уверен, будет упрощен, так чтобы и сами пациенты могли использовать его , позволяющий отличить стрептококковую ангину от других инфекций. Инфекционный мононуклеоз — вирусная инфекция, встречающаяся почти исключительно в молодом возрасте, — делает глотание очень болезненным. Горло очень красное , но без стрептококковых пятнышек. Также лимфатические железы, особенно сзади на шее, сильно набухшие, их легко увидеть и нащупать. Инфекционный мононуклеоз — вирусная инфекция, при которой вы обычно не должны использовать антибиотики. Один в особенности — ампициллин — может вызвать неприятную сыпь. Если у ребенка с больным горлом внезапно поднимается температура, которая держится пару дней, вероятно, дело в тонзиллите. Если вы посмотрите в горло, то увидите увеличенные красные миндалины, покрытые кремообразным желтым налетом. Не спешите удалять миндалины. Такая операция оставляется для особых случаев упорно возобновляющегося тонзиллита, что относительно редко в нашу эру антибиотиков. Имеется несколько различных "неполадок", которые могут дать вам больное горло в любом возрасте. Одним "пунктиком", о котором вы можете не подумать, является гонококк, возбудитель гонореи. Оральный секс сдвигает место действия гонококка с половых органов на горло. Поколения два назад я бы включил дифтерию в этот список. Благодаря прививкам я не видел ее уже годы. Однако, учитывая миграцию в наше время столь многих людей, о вакцинации которых известно очень мало, о ней следует помнить. Дифтеритное горло может быть распознано по наличию грязно-серой пленки, покрывающей заднюю поверхность горла. Хотя большинство случаев больного горла является следствием какой-либо инфекции, некоторые к ним не относятся. Например, у пожилых людей боль, жжение и дискомфорт могут возникнуть от кислого содержимого желудка, забрасываемого в пищевод, по типу, что наблюдается при диафрагмальной грыже. Также, если вы или ваш ребенок случайно и, возможно, бессознательно проглотили рыбную или куриную кость, она может поцарапать горло и сделать его чувствительным. В общем, когда мои пациенты просят совета относительно боли в горле, я рекомендую им обождать 48 часов, даже если у них небольшая температура. Симптомы обычно проясняются в течение этого времени. Если пациент все еще болен спустя два дня, я приглашаю его или ее прийти, чтобы я мог посмотреть горло, сделать мазок для лаборатории и выписать антибиотик. При лечении молодых людей я также помню об инфекционном мононуклеозе, диагноз которого может быть поставлен в течение нескольких минут с помощью простого анализа крови. При нем я обычно не назначаю антибиотики, хотя другие врачи делают это, чтобы предупредить вторичную инфекцию. Но больное горло ребенка при температуре, набухших железах или плохих миндалинах требует немедленного врачебного внимания, чтобы не оставить без лечения стрептококковую инфекцию. Когда мы раздражены кем-то или чем-то, имеется два анатомических места, которые откликаются болью. Одно из них — шея. Шея особенно ранима, поскольку постоянно склоняется, поворачивается и крутится, все время поддерживая голову, ставшую большой и тяжелой за долгие тысячелетия эволюции человека. Неудивительно, что мы так часто ощущаем в ней боль и дискомфорт. Но что является непосредственной причиной? Если больно глотать, но боль не в горле, а спереди на шее, это, вероятно, из-за воспаления щитовидной железы тиреоидита. Щитовидная железа располагается на средней линии шеи сразу под адамовым яблоком. Место обычно очень болезненно при прикосновении. Имеется также небольшая температура, и общее состояние ваше не блестящее. Тиреоидит — это аутоиммунное заболевание. Хотя сама боль длится только несколько дней, железа часто на всю жизнь повреждена. Поэтому даже если острые симптомы ослабли, пройдите обследование у врача для выяснения, насколько хорошо функционирует ваша щитовидная железа. У вас, вероятно, каротидиния — воспаление сонных артерий, больших сосудов на шее, несущих кровь к головному мозгу. Причина этой болезни неизвестна. Возможно, это аутоиммунный процесс или вирусная инфекция. Симптомы обычно поддаются лечению аспирином и проходят через несколько дней, но у меня были случаи, когда они продолжались недели и требовали введения стероидных гормонов. В следующем случае горло болит, когда вы глотаете, и вы можете прощупать набухшие железы на шее, которых не было прежде. Эти лимфатические узлы являются фильтрами, которые очищают рот, уши, заднюю поверхность шеи и череп, захватывая инфицирующие субстанции, которые проходят через них. Поэтому любое из перечисленного ниже увеличит ваши железы и сделает их чувствительными: Если вы обеспокоены тем, что могут означать ваши припухшие железы, запомните полезное правило: При лейкемии, лимфоме и иных формах рака железы не болят; они резиновые на ощупь, более твердые, чем инфицированные железы; их обычно обнаруживают случайно — например, когда мужчина бреется или женщина накладывает косметику, а не из-за того, что они беспокоят вас. Но болезненные или нет, железы, которые вспухли по непонятной причине и которые не проходят за неделю или две, должны быть показаны врачу. Знакомо ли вам ощущение, будто кто-то схватил все мышцы на вашем загривке и перекрутил их в плотный узел? Это мышечный спазм , обычно от напряжения, переутомления, длительного сна или сидения в неудобном положении. Он снимается аспирином, отдыхом, расслаблением и физиотерапией. Артрит в шейном отделе позвоночника вызывает чувство малоподвижности и меньшей гибкости шеи, и движения ею становятся дискомфортными. В дополнение к шейной боли как таковой артрит в этой части позвоночника вызывает также онемение или покалывание в плечах, руках и ладонях. Прижмите подбородок к груди и подержите минуту или две. Затем поверните его к краю плеча. Если любой из этих маневров вызывает боль, онемение и покалывание, тогда нервы, исходящие из шеи, сдавлены, обычно артритическими костями. Так как через кости шеи проходят нервы, идущие в головной мозг и исходящие из него, любая травма шеи требует к себе серьезного внимания. Боль в спине ответственна за самую большую потерю рабочего времени в США по сравнению с любой другой патологией. Я решился бы даже сказать, что было ошибкой человека в процессе эволюции выпрямляться и вставать на две ноги! Однако, хотя прямохождение действительно дает добавочную нагрузку на позвоночник, это не единственная причина нашего национального радикулита. Неправильное положение, ожирение, плохая конструкция кресел и матрацев, слабые мышцы живота и спины, подъем тяжестей или травма, наследственная предрасположенность и артрит несут более высокую долю вины в нашем несчастье, чем какой-либо фундаментальный промах в строении "гомо сапиенс". Позвоночник представляет собой стопку круглых костей позвонков , разделенных губчатыми амортизаторами, дисками. Позвоночник заставляет нас ходить прямо, но в то же время дает достаточную гибкость, чтобы наклоняться, поворачиваться и двигаться. Он также защищает спинной мозг, канат нервов, который проходит внутри него от основания головного мозга до ягодиц. Эти нервы на своем пути посылают ответвления к различным органам. Калечащая боль в спине обычно может быть связана с определенным нарушением функции позвоночника, чаще в шейном отделе или в самом нижнем, поясничном, потому что эти места подвержены наибольшему давлению и чаще других напряжены. Сама боль в спине возникает из-за взаимодействия позвонков, дисков, нервов и мышц, окружающих их. Артрит в позвоночнике виновен в большинстве проблем спины, и он ухудшается по мере вашего старения. Узловатый чрезмерный рост кости, который является типичным признаком артрита, влияет на подвижные сочленения позвонков, в результате чего суживаются небольшие отверстия, через которые нервы выходят из позвоночника. Если налицо достаточно выраженный артрит, вы будете ощущать боль в спине, где костные шипы царапаются и скребут друг друга, а также иррадиирующую боль в другом месте от сдавливания выходящих из позвоночника нервов. На нервы могут покушаться также диски. Когда такое случается, вы испытываете боль во всей зоне, за которую ответствен данный нерв. Наиболее знакомой формой такой распространенной боли является ишиас, при котором диск в поясничной части раздражает нерв, спускающийся по ягодице и бедру, что дает вам тупую боль по задней поверхности ноги. Поэтому если ваша спина болит, но в другое место боль не распространяется, скорее, она не связана с дисками. То же относится и к шее. Остеопороз поражает многих женщин в пожилом возрасте. Их кости везде, но особенно в позвоночнике, становятся более хрупкими, порозными; они легко ломаются. Это не только вызывает сильную боль, но и делает женщин ниже ростом, а их согнутый позвоночник дает им так называемый "вдовий горб". У некоторых женщин остеопороз развивается перед менопаузой. У них обычно налицо гиперпаратиреоз, который вызывает боль в спине, остеопороз и камни в почках. Паращитовидные железы, крошечные железы на шее вблизи щитовидной железы, выделяют гормон, который регулирует количество кальция в костях. При гиперпаратиреозе образуется избыточное количество этого гормона вследствие опухоли желез. В результате кальций вымывается из костей в кровь. Не только кости делаются тонкими, но, когда кровь фильтруется через почки, избыточный кальций образует там камни. Опухоли паращитовидных желез слишком малы, чтобы прощупать их, и могут быть обнаружены лишь путем измерения содержания кальция в крови. Поэтому, если вы приближаетесь к менопаузе и ваши кости легко ломаются при падении, у вас один или два камня в почках, — определите уровень кальция в крови. Имеются также причины боли в спине, не связанные с ней. Неправильное положение матки может дать вам боли в пояснице, особенно если женщина стояла в течение нескольких часов. Также эндометриоз при котором ткани, нормально присутствующие только в матке, растут еще где-либо в полости таза может вызвать боль в спине, особенно перед или во время менструации. Серьезной причиной болей в спине является распространение рака на кости позвоночника. Наиболее частый пример у мужчин — злокачественная опухоль простаты. Типична для больного за 50 лет; перед этим болей не было, но внезапно у него начинаются резкие и длительные боли в спине. Обследование обнаружит рак предстательной железы, а рентген или сканирование покажет точно, в каком месте он поразил кости позвоночника. Почти идентичная ситуация имеет место у женщин с раком грудной железы. Через месяцы и годы после операции у них появляется боль в спине, не из-за остеопороза, но из-за распространения рака, метастазов, в кости позвоночника. Всякое нарушение внутри живота колит, опухоль, воспаление дивертикулов кишечника может также вызвать боль в пояснице. Мышечный спазм — очень распространенная причина боли в спине. Он в основном встречается при поражении позвоночника артритом. В этом случае мышцы становятся негибкими, жесткими, по мере того как тело пытается предупредить излишние движения поврежденного позвоночника, что усиливает дискомфорт. Этот "защитный" спазм может быть еще более болезненным, чем основное беспокойство, против которого он направлен. Если вы находитесь в состоянии напряжения и стресса, ваши мышцы могут дать ответ в виде спазма, даже когда с вашими костями, нервами и дисками все в порядке. Молодой мужчина, около 30, женился несколько лет назад. После брачной церемонии он и невеста направились в нью-йоркскую гостиницу, где должны были провести ночь, а затем уехать на Восток. Они были возбуждены, счастливы и немного нервны. Жених не переносил невесту через порог гостиничного номера, но он порядочно напередвигался чемоданов, пока чета устраивалась. В момент, когда он поднимал одну из тяжелых сумок, у него внезапно развился спазм спины, заставивший его всего перегнуться. Страшная боль длилась всю первую ночь супружеской жизни, муж провел почти всю ее в горячей ванне, в то время как жена пыталась помочь ему массажем. Они сумели утром отправиться дальше, но две недели медового месяца муж был фактически калекой. Ему и жене было не до достопримечательностей, тем более не до любовных утех. Я знаком со всеми этими деталями, потому что сам был тем злосчастным женихом. Вы легли однажды ночью с болью в левом плече. Вы помните, из-за чего она приключилась — вы ухватились за поручень над головой, когда дернулся переполненный автобус, или бросали бейсбольный мяч всю субботу хотя не притрагивались к нему с юношеских лет , или тащили чемодан, наполненный кафельными плитками для кухни. А может быть, вы чувствовали себя прекрасно, ложась спать, но спали, неудобно подвернув под себя руку. На следующее утро, протянув руку к будильнику, вы почувствовали выкручивающую боль в плече. В любом случае ваша острая боль — результат травмы. Наиболее распространенной причиной спонтанной боли в плече является воспаление или самого сустава бурсит , или прилегающих сухожилий тендинит. Беспокойство может исходить из позвоночника. Когда нервы, снабжающие плечо, ущемлены пораженными артритом костями или выпячивающимися дисками по выходе из позвоночника, вы почувствуете боль не только в шее, но и в месте окончания болевых нервных волокон — в вашем плече. Иногда, однако, поскольку нервы в грудной клетке расположены близко друг к другу, вместо этого вы можете чувствовать боль в левом плече. Боль в любом плече может быть следствием раздражения диафрагмы — крупной мышцы, которая отделяет полость живота от грудной клетки. Вот направляющая линия поведения: Если боль возникла постепенно, держится и усиливается при движениях плеча — это, вероятно, воспаление соответствующего сустава. Когда боль развивается внезапно, усиливается при движении, скорее шеи, а не плеча, сопровождается онемением и покалыванием в руке и кисти, что-то не в порядке в вашей шее. Она случается, когда в машине вы получаете удар сзади, так что ваша шея дергается вперед, а затем назад. У вас будут резко болеть шея и плечо некоторое время, поскольку диски и позвонки, вывихнутые при аварии, сдавили нервы, обслуживающие эту область. Боль в плече из-за воспалившихся или разорвавшихся сухожилий ощущается в одном месте, и определенные положения руки усиливают ее. Например, может болеть больше всего, когда вы поднимаете руку выше плеча скажем, зовете такси или вам трудно продеть руку в рукав пальто. Боль в плече, скорее всего, иррадиирует от диафрагмы , если движения плечом не усиливают ее и вы не помните, что вы поранили шею. Кроме того, у вас болит живот, может быть кашель или острая колющая боль в груди, когда вы делаете глубокий вдох. Если боль в правом плече и исходит из диафрагмы, возможны воспаление желчного пузыря, увеличение печени, заболевания легких, все они могут раздражать диафрагму. Если боль в левом плече, источник обычно — поврежденная селезенка или заболевшее легкое. Боль в ногах почти так же распространена, как и боль в спине. Причина может быть очевидной, например когда у вас мышечный спазм, вы долго сидели в самолете скрючившись и не могли вытянуть ноги. Но многие жалуются на постоянную боль в ноге без какой-либо видимой причины. Плохое кровоснабжение является только одним из многих возможных объяснений. Сосуды, доставляющие кровь мышцам ноги, сужены артериосклерозом. Сосуды, уносящие кровь от ног к сердцу вены , расширены варикозные вены или в них тромбы флебит. Невропатия — кровообращение в артериях и венах нормальное, но нервы, идущие к ногам, раздражены или больны это наблюдается при множестве неврологических заболеваний, диабете, а также при злоупотреблении алкоголем и курением. Результатом является боль или слабость в одной или обеих ногах. Суставы в ноге повреждены, инфицированы или воспалились, обычно при подагре и артрите. Судороги из-за усталости мышц, напряжения, травмы или нехватки определенных солей, таких, как калий и магний особенно если вы принимаете мочегонное. Это артрит или подагра, если заболевший сустав покраснел, распух, чувствителен к сдавливанию и сильнее болит при движении. Острый флебит воспаление вены , захватывающий поверхностный сосуд, дает чувствительную, покрасневшую и отечную ногу. Когда поражены глубокие вены, красноты нет, но нога отекла и чувствительна к сильному надавливанию. Если артерии сужены вследствие артериосклероза, может возникнуть судорога в икре после длительной ходьбы. После небольшого отдыха дискомфорт исчезает и вы способны двигаться быстрее, чем раньше. По мере того как артерии со временем становятся все уже, достаточно меньшей нагрузки для появления боли, и в конце концов симптомы возникают даже в покое. Судорога, которую вы чувствуете при ходьбе, — это крик ваших мышц, требующих кислорода, которого не хватает из-за закупорки артерий. Если у вас такие симптомы, посмотрите на пальцы ног. Они могут быть бледными и холодными на ощупь, иметь маленькие кожные язвочки, которые не заживают, или места с почерневшей кожей гангрена. Когда болезнь резко выражена, боль в пальцах или внутренней части ступни способна беспокоить по ночам. Вероятность плохого кровоснабжения увеличивается, если у вас повышен риск сосудистого заболевания — скажем, если много курите, имеете высокое артериальное давление или диабет или проявления артериосклероза в других областях уже случившийся инсульт или инфаркт. Боль в ноге может и не иметь ничего общего с кровоснабжением: В этом случае ваша поясница не заставляет вас жаловаться, но у вас болит одна нога или две, они слабы или немеют, так как нерв, выходящий из позвоночника, сдавлен пораженным артритом позвонком или выпячивающимся или даже разорвавшимся диском. При диабете и сильном курении могут возникать боли в ногах из-за невропатии, то есть заболевания или раздражения нервов. Нога на вид совершенно нормальна, пульс в сосудах хороший, в порядке цвет, она тепла на ощупь; но эти стреляющие боли!.. Распознавание правильной причины боли в ноге в конечном счете сводится к трем основным наблюдениям, которые вы можете сделать сами. Если вам лучше, когда нога опущена вниз что помогает крови притечь к ногам , проблема в артериях, не в венах. Если боль сопровождается онемением и покалыванием, причина в позвоночнике хотя уменьшенное кровоснабжение тоже может вызвать эти явления, особенно на поздних стадиях заболевания. Боль в ногах является жалобой, при которой ваше собственное знание того, как и когда она случается, и простой наружный осмотр врачом часто ведут к быстрому диагнозу. Когда вы на улице — в автобусе, поезде, в толпе — взгляните на обувь , которую носят люди, и вы увидите ступни, сжатые в тесных колодках, часто поставленных под абсурдным углом. Кроме того, женщины неустойчиво взгромождены на высокой тонкой игле, называемой каблуком. Мужчины тоже втискивают свои ступни в узкие остроносые башмаки, которые заставляют пальцы ног налезать один на другой. Сколь часто они, придя в театр, кино или ресторан, снимают обувь с хорошо слышимым вздохом облегчения и удовольствия Даже если вы носите удобную обувь, избыточный вес также может вызвать боль в ступнях. При нами самими придуманной пытке во имя моды неудивительно, что многие из нас страдают постоянными болями в ступнях из-за бурсита большого пальца стопы, мозолей, бугров, вросших ногтей, плоскостопия и растяжения связок. Но в этом разделе давайте посмотрим на боль, которая не имеет ничего общего с тем, во что вы втискиваете ногу. Есть несколько других общих причин, которые могут приводить к значительной боли. Предположим, вы внезапно почувствовали резкую пульсирующую боль в большом пальце ноги, в любое время дня или ночи вне зависимости от того, что вы делаете. Вы не ушибали его; никто ничего на него не ронял и не наступал. Вы снимаете ботинок, носок и смотрите на палец. Он распух, покраснел, горячий и очень чувствителен. У вас приступ подагры. Диагноз тем более вероятен, если подобное случалось раньше или если вы регулярно принимаете мочегонное. Эти лекарства не только выводят избыточную жидкость и снижают кровяное давление, но также поднимают уровень содержания мочевой кислоты в крови. Мочевая кислота попадает в суставы, чаще всего большого пальца ступни, вызывая классический приступ подагры, который я только что описал. Если не лечить, боль может быть такой острой, что даже самое легкое давление, например простыня, натягиваемая на ночь, доводит пациента до полусмерти. Эта крайняя чувствительность — отличительный признак подагрического сустава. Нет другой формы артрита, как бы он ни был болезнен, при которой пораженная область столь чувствительна к прикосновению. Я знаю по личному опыту, как мучительно это может быть. Несколько лет назад моя жена решила умерить мои небольшие спортивные упражнения. Я не соблюдал ее инструкций и бегал трусцой в нью-йоркском Центральном парке в зимнюю стужу. Мы сошлись на компромиссе. Я стал бегать в квартире. Но через два дня бега босиком по жесткому полу у меня развилась резкая боль в левой пятке, которая заставила меня хромать почти год. Я делал физиотерапию, местные инъекции кортизона, подкладывал стельки, чтобы уменьшить давление на пятку, — все без ощутимого результата. В конце концов воспаление прошло само. Так что, если вы бегаете, всерьез или трусцой, и чувствуете боль в пятке — сделайте рентген. Он, вероятно, обнаружит источник ваших беспокойств — крошечную костную шпору. Время—часто единственное лекарство, которое может излечить вас, а в ожидании избавления занимайтесь плаванием и велосипедом. Стопа имеет много суставов, каждый из которых является мишенью для различных форм артрита. Ревматоидный артрит мы обычно думаем, что он поражает только руки может также поразить малые суставы стопы, что вызывает резкую боль как при покое, так и при ходьбе. Эта боль хроническая и, подобно ревматоидному артриту в других местах, сопровождается отеком и деформацией. Когда ваша ступня аналогично случаю с ногой, описанному раньше не получает достаточно крови из-за закупоренных артерий , вы будете чувствовать боль в плюсне, вначале при ходьбе, а позднее и в покое. Чтобы сказать, вызвана боль уменьшением кровоснабжения или артритом, требуется тщательное наружное обследование. Часть его вы можете проделать сами. Если вы положите руку на ступню, на большой палец, вы почувствуете сильный хороший пульс. Вы можете немного поискать его, потому что точное место способно меняться. Если пульса нет, если нога холодна и маленькие пучки волос, которые обычно растут на пальцах у мужчин, исчезли, тогда очень вероятно, что ваши боли являются следствием плохой циркуляции. Так же как с сосудистой болью в ноге, вы кандидат на эту патологию, если у вас высокое артериальное давление, свидетельства сосудистых заболеваний еще где-либо например, инсульт или инфаркт в прошлом , диабет или вы много курите. Если боль прежде появлялась только при ходьбе, но сейчас возникает и в покое или во время сна, тогда ваши сосудистые расстройства уже достаточно далеко зашли. Если кровяной сгусток эмбол резко закупоривает один из сосудов, питающих ступню, она внезапно становится очень болезненной, холодной и онемевшей, белеет или синеет. В этом случае сгусток крови или кусочек артериосклеротической бляшки сдвинулся, оторвавшись, и пошел вниз по артерии. В отличие от боли при ходьбе, которая у вас была месяцами и годами и при которой нет настоятельной необходимости мчаться к врачу, эмболия — это экстренный случай, потому что пораженная конечность в опасности. Артерии в стопе могут претерпевать спазм в холоде, и тогда пальцы на ногах почувствуют пульсирующую боль, сначала посинеют, затем побелеют. Позже, когда они согреются, возобновившийся кровоток восстановит их нормальный цвет, но боль станет даже сильнее. Эта патология, называемая болезнью Рейно , провоцируется падением температуры, что не приводит к изменениям у нормальных людей. Это аутоиммунное заболевание, встречающееся в основном у женщин. Боль в вашей стопе может быть из-за нервов. Как и выше по ноге, нервы, обслуживающие ступню, выходят из позвоночника. Если позвоночный диск давит на соответствующий нерв, вы можете чувствовать боль по всему пути до ступни. Один из способов проверить диагноз самому — попытаться пройтись на пятках. Если нерв сдавлен, мышцы вашей ноги не позволят такого эксперимента. Нервы могут плохо функционировать при различных заболеваниях, включая некоторые неврологические болезни, сифилис, диабет, алкоголизм и сильное курение. Такие поражения нервов, независимо от причины, называются невропатиями. В этом случае дискомфорт имеет перемежающийся характер, боль острая, стреляющая или жгучая, нет пульсирующей боли, как при сосудистом поражении, или постоянной боли, как при подагре, или хронической боли, как при артрите. Некоторые люди очень страдают от нейром , небольших утолщений нервов в пальцах ноги. Их нельзя прощупать или увидеть на рентгене. Причины их развития неизвестны, и единственный способ получить облегчение — это удалить их хирургическим путем. Диагноз нейромы есть диагноз исключения — когда отпадают все другие возможные причины. Если вы должны жертвовать вашими ногами ради моды, делайте, что делают элегантные мужчины и женщины — отправляйтесь на работу в спортивной обуви и переобувайтесь в элегантную лишь на работе. Верьте или нет — подобно желудочно-кишечному тракту, нервной системе и дыхательным путям, все суставы в вашем теле взаимосвязаны вне зависимости от того, как далеко они располагаются друг от друга. Конечно, если вы вывихиваете колено, пытаясь затмить всех в танце на свадьбе, или обнаруживаете, что локоть болит после пяти сетов тенниса, боль в ваших суставах носит травматический и местный характер. Но если вы не помните травмы, а ощущаете боль в одном или нескольких суставах — у вас может быть более генерализованный процесс, который, в дополнение к тому, что дал вам артрит от греческого артрус — сустав, а окончание - ит означает воспаление , влияет и на другие системы организма. Когда все ваши суставы болят и вас лихорадит, у вас может быть вирусная инфекция, подобная гриппу. Или же вы чувствуете себя вполне прилично и только жалуетесь на суставы. Например, бедро болит немного, время от времени, или по вашему колену вы распознаете, что скоро дождь. Или же вы совершенно разбиты, суставы деформированы, у вас температура, не слишком высокая, малокровие и вы чувствуете слабость. Эти последние два сценария суставных болей отвечают двум наиболее распространенным типам артрита. Давайте начнем с того, который более серьезен. Постоянная боль, отекшие, деформированные суставы, малокровие и, время от времени, невысокая температура являются симптомами ревматоидного артрита. Но его основная характеристика, отличающая его от всех других форм артрита, — это общая разбитость, которая сопровождает боль. Вам не только больно, вы и чувствуете себя отвратительно. Причина в том, что ревматоидный артрит является аутоиммунным заболеванием, который поражает все тело. На деле сердце и легкие часто также являются его мишенью. Остеоартрит , который тоже болезнен, дает совершенно другую картину. Это не аутоиммунное заболевание, оно меньше деформирует суставы и не вовлекает другие органы. Иными словами, вы чувствуете боль только в пораженных суставах. Большинство специалистов полагают, что остеоартрит отражает процесс "изнашивания" и обычно поражает те суставы, которые несут наибольшую нагрузку и почти всегда в движении, такие, как коленный, тазобедренный и суставы спины. Если у вас инфекция где-нибудь в организме, соответствующие бактерии могут попасть в кровь и проникнуть в сустав, обычно в один. Сустав разбухает, болит и наполняется гноем. Вирусные инфекции, подобно гепатиту В, также вызывают боль и отек нескольких суставов, но без гноя. То же наблюдается при бактериальном эндокардите, инфекции, поражающей клапаны сердца. Различные химические компоненты организма могут попасть в суставы и вызвать их раздражение. Хорошим примером является мочевая кислота, избыток которой ведет к подагре. Почти три четверти всех приступов подагры связано с одним суставом — большого пальца ноги. Примерно треть лиц с псориазом чешуйчатым лишаем , генерализованным кожным заболеванием, которое легко распознается, претерпевают боль и отечность в нескольких суставах. Некоторые опухоли , нарушение свертывающей системы крови при котором происходит кровоизлияние в сустав и даже болезни кишечника могут сопровождаться определенными формами артрита. Боль может развиться во внешне совершенно нормальном суставе — это то, что называется артралгией. Слово с таким сложным звучанием просто означает, что у вас боль в суставах. Это случается при гриппе, когда суставы болят, хотя в этом случае они не краснеют, не опухают и не обладают повышенной чувствительностью. Лекарства, как те, что выписывает вам врач, так и простые, которые вы покупаете сами, могут вызывать боль и отек в суставах. Список потенциальных нарушителей длинен и включает пенициллин, противозачаточные таблетки, некоторые препараты, снижающие кровяное давление, определенные транквилизаторы, противотуберкулезные препараты и даже легкие снотворные, производные барбитуровой кислоты. Так что если ваши суставы внезапно начинают болеть и опухают без видимой причины, помните о лекарствах как о возможной причине. Вот некоторые ключевые вопросы, которые вы должны задать себе, чтобы найти причину вашего артрита. Вам меньше 20, и боль прыгает от одного сустава к другому, поражен более чем один сустав? Если ответ на эти вопросы "да", у вас острая ревматическая атака. Это особенно вероятно, когда артриту предшествовало недавно больное горло. Ревматическая атака редко встречается у лиц старше 21 года. Если вы женщина между 20 и 45 и у вас боль, тугоподвижность и отек в более чем одном суставе и они расположены симметрично, это может быть ревматоидный артрит. Однако, если ваши симптомы со стороны суставов начались после 40, более вероятно, что у вас остеоартрит. Болит только большой палец ноги? Если он распух, покраснел и так чувствителен, что даже самое легкое прикосновение вызывает боль, у вас почти с полной определенностью подагра. Если вы принимали до этого мочегонное, этот диагноз достаточно точен. Если это любой другой одиночный сустав, подобный коленному или локтевому, помните о гонорее особенно если у вас недавно были выделения из мочеиспускательного канала или была другая бактериальная инфекция. Если боль и опухание появляются в нескольких суставах разом, особенно на руках и ступнях, возможен ревматоидный артрит, но также синдром Рейтера. В этом последнем случае несколько суставов становятся болезненными и отечными, наблюдается воспаление глаз и выделения из мочеиспускательного канала. Синдром Рейтера — это аутоиммунное заболевание, обычно встречающееся у молодых мужчин и, вероятно, представляющее собой специфическую реакцию на болезнь, передаваемую половым путем. Когда ваши суставы отекли и сделались чувствительными? Ревматоидный артрит и остеоартрит вызывают, оба, опухание и чувствительность, однако при остеоартрите боль часто предшествует отеку и наружной чувствительности неделями или месяцами. Этого не наблюдается при ревматоидном артрите. При ревматоидном артрите, если болит сустав на одной стороне, будет болеть сустав и на другой. При остеоартрите поражение различных суставов носит случайный характер. Усиливается боль в суставе при движениях и ослабевает или исчезает при отдыхе? Ваши симптомы хуже утром и облегчаются днем? Это больше говорит в пользу ревматоидного артрита, чем остеоартрита, при котором боль усиливается в течение дня. Если у вас температура при боли в суставах и вы молоды, возможна ревматическая атака. Или же сустав поражен подагрой или одним из других аутоиммунных заболеваний подобно красной волчанке. Несколько лет назад я бы кончил этим. Сегодня, вне зависимости от того, где вы живете, вы должны учитывать возможность болезни Лайма. Она передается при укусе оленьего клеща и классически вызывает лихорадку, сыпь и боли в суставах. Сочетание поноса и боли в суставах может указывать на воспалительное заболевание кишечника язвенный колит, илеит, или болезнь Крона. Хотя, как видите, существует много различных причин заболевания суставов, вы можете выбрать на основании данных о вашем возрасте, поле, расположении суставов, характеристик болезненных явлений, что на них влияет, какие еще симптомы присутствуют. Я специально решил обсудить боль в локте отдельно от боли в других суставах по двум причинам: Как бы вы ни называли этот симптом — теннисным, бейсбольным или симптомом "ловящего такси" — это тендинит, воспаление сухожилий около локтевого сустава. То же самое может случиться с коленным суставом — поражение, которое раньше называли "коленом горничной". Он возникает от любых долговременных движений, на теннисной или бейсбольной площадке или при работе. Однако у вас возникают такие же симптомы от любой из следующих причин: Вы можете распознать эти, не связанные с бурситом, случаи, потому что при них локтевой сустав горячий, чувствительный, опухает и болит, в то время как при "теннисном локте" подобного не наблюдается. Вот пример, почему вы никогда не должны легкомысленно относиться к любой хронической боли в суставе. У летнего здорового мужчины, который любил играть в теннис, появились боли в правом локте. Во всем остальном он чувствовал себя прекрасно. Он проконсультировался с ортопедом, который назначил ему местные уколы в "теннисный локоть" и посоветовал дать руке отдых. Дискомфорт стал даже больше. Несколько недель спустя был сделан рентген и обнаружена опухоль , метастазы ее из других частей тела в локоть. Как выяснилось, источником была злокачественная опухоль легких, слишком маленькая, чтобы вызвать легочные симптомы такие, как кашель или быть обнаруженной при рентгеновском обследовании грудной клетки. Несмотря на самое энергичное противоопухолевое лечение, рак распространился в головной мозг, печень, кости, и больной умер несколько недель спустя. Если у вас необъяснимые боли в любом суставе или кости и симптомы не проходят за короткое время, сделайте рентгеновское обследование. Однажды вы должны решить, что делать с болью или дискомфортом в вашей грудной клетке. Решение, возможно, понадобится принять в спешке, скажем, посредине ночи при недоступности мгновенного врачебного совета. Перед тем как обсуждать различные возможности, позвольте мне предложить главное правило, которое вы никогда не должны забывать: Если окажется, что это ложная тревога, вы ничего не потеряли. Но если это на самом деле сердце, вы, возможно, спасли свою жизнь! Вы прочтете в дальнейшем, как сердечная боль обычно проявляет себя. Немедленно вызовите врача или обратитесь в ближайшую больницу. Помните, сердечный приступ не всегда сопровождается болью. Чаще больные ощущают тяжесть, сдавливание, недостаток воздуха. Я очень давно научился не спрашивать: Если я доверюсь такому ответу, я могу просмотреть диагноз. Такие ответы, как "что-то не в порядке", "жмет", "дыхание коротко", часто равнозначны определенному "да"! Позвольте мне расширить совет действовать быстро после внезапного начала незнакомого грудного симптома. Очевидно, если вам 15 — 16 лет, маловероятно, чтобы ваша боль или сдавливание в груди связывались с коронарной болезнью, и вам не нужно обращаться к "скорой помощи". Но если мужчина достиг 40, быстрая врачебная консультация будет разумной при любом сомнении с вашей стороны. Но по-другому у женщин, потому что они относительно устойчивы к сердечным заболеваниям до менопаузы, — если они не курят, не принимают противозачаточных таблеток, не страдают диабетом или гипертонией, не подверглись удалению яичников и не имеют очень высокого уровня содержания холестерина в крови. Для обоих полов возможность того, что симптом в груди связан с заболеванием артерий сердца, увеличивается, если присутствует любой из этих факторов риска. Теперь, если ваше сердце не является источником беспокойства, в чем еще может быть дело? Грудь — очень деятельное место с различными органами и нервами, каждый из которых может вызвать симптомы, симулирующие симптомы при инфаркте. Среди возможных кандидатов следует назвать легкие плеврит — воспаление легочной оболочки, иногда свидетельствующий о пневмонии, эмболия — закупорка кровяным сгустком маленьких сосудов легких, могут быть ошибочно приняты за инфаркт ; пищевод любое расстройство при прохождении пищи в желудок может дать боль, которая способна быть фактически неотличимой от сердечной ; диафрагмальная грыжа когда участок желудка проскальзывает в грудную полость и кислое содержимое желудка дает чувство жжения в области сердца ; повреждение или заболевание ребер менее вероятно спутать с сердечной болью, но тем не менее об этом надо помнить ; раздражение нервов от их сдавливания при выходе из позвоночника ; спазм мышц грудной клетки; болезнь желчного пузыря; артрит позвонков. Вот краткое описание каждой из различных распространенных причин грудной боли, их следует отличать одну от другой. Меня всегда удивляет принимая во внимание, что заболевания сердца стоят на первом месте среди причин смерти и инвалидности в США , как мало людей знают характерные симптомы. Многие думают, что сердечная боль острая, кинжальная и появляется в левой стороне груди. Типичная боль при инфаркте носит давящий характер. Она локализуется в основном в центре груди, позади грудины, откуда может иррадиировать к любому плечу, в шею, руки и кисти чаще, но не всегда, в левые плечо, руку и кисть , челюсть или уши. Если закупорка артерии сердца полная, симптомы не исчезают, даже если вы прекратили занятие, которым были поглощены перед этим. Таблетка нитроглицерина под язык может дать облегчение на несколько минут, но затем боль возвращается. Пациент бледен, слаб, дышит с трудом, покрывается холодным потом и обычно очень испуган. Может быть кашель, сердцебиение и головокружение. В сидячем положении становится немного легче. Это описание классического сердечного приступа, но картина может очень меняться, в зависимости от вашей чувствительности к боли, от глубины и места повреждения в сердце. На деле инфаркт может протекать "молча", пациент его не замечает и способен пережить его без лечения — или умереть. Грудная жаба — другое состояние сердца, которое дает грудную боль, похожую на описанную в случае инфаркта: Грудная жаба менее острое состояние, обычно не сопровождается слабостью, потением и, что наиболее важно, непродолжительна. Приступ боли при грудной жабе часто вызывается каким-либо необычным стрессом — физическим слишком быстрый подъем на холм, особенно в холодную или ветреную погоду или эмоциональным жаркий спор, захватывающий футбольный матч и быстро исчезает, когда нагрузка или стресс кончаются. Жаба обычно отражает частичную, а не полную закупорку коронарных артерий артериосклерозом, которая в большинстве случаев вызывает инфаркт. Повторные и учащающиеся приступы грудной жабы, особенно когда они происходят в состоянии покоя или ночью, свидетельствуют о приближающемся инфаркте. Обратитесь к врачу немедленно! Грудная жаба не обязательно означает физическую закупорку артерии. Она может указывать также на временный артериальный спазм. Это требует лечения, поскольку длительный спазм также способен привести к инфаркту. Сердце может дать другой тип боли, вследствие совершенно иной болезни, связанной с сумкой, покрывающей сердце, — перикардом. При его воспалении или вирусной инфекции возникает перикардит. Его симптомы сходны с симптомами при инфаркте, за исключением того, что боль усиливается, когда вы делаете глубокий вдох. Единственный надежный способ различить эти два очень разных заболевания — хорошее наружное обследование и электрокардиограмма. Никогда не ставьте этот диагноз сами. Простой вирусный перикардит обычно протекает благоприятно и требует только покоя и аспирина. Однако он может возникнуть от более серьезных причин — инфаркта, опухоли, любых заболеваний, которые распространились на перикард. Лечение будет зависеть от главной причины. Возможно, вы подумаете, что ваша боль в грудной клетке связана с сердцем, но на деле она зависит от легких. Это может произойти при двух распространенных состояниях, о которых вы обязаны знать. Одно опасно и требует немедленного внимания; другое сделает вас больным, но обычно не угрожает жизни. Давайте вначале взглянем на менее серьезное из них. В типичном виде его легко распознать. Легкие покрыты двухслойной "оберточной тканью", называемой плевра, которая может стать жертвой воспаления, раздражения или инфекции, что приведет к плевриту. Если у вас плеврит, два слоя этой "обертки" трутся друг о друга, и вы чувствуете острую боль на высоте каждого глубокого вдоха. Плевра особенно подвержена воздействию вирусов. Вирусный плеврит часто сопровождается температурой и кашлем. Воспаление легких, пневмония , начинается часто как плеврит. В любом случае, так как трудно дышать глубоко, вам приходится делать поверхностные вдохи. Движения обычно не ухудшают состояния, но кашлять очень болезненно. Вирусный плеврит обычно длится несколько дней, затем проходит сам. Боль прекращается, поскольку плевра выделяет смазывающую жидкость между двумя своими слоями, и теперь при дыхании они гладко скользят друг о друга. Последствия и лечение плевритной боли, однако, зависят от ее причины. Можно не слишком беспокоиться при простом вирусном плеврите. Но плеврит может возникать от ряда серьезных болезней. Одним таким расстройством является кровяной сгусток, эмболия , в легких, который часто дает себя знать плевритом. К сожалению, об этой патологии забывают многие пациенты и врачи. Сгусток из другой части тела обычно из ног или таза попадает по ходу вен в легкие и задерживается там. Плевра при этом раздражается, что приводит к боли. Острота приступа зависит от размера сгустка и количества захваченной легочной ткани. Поэтому симптомы при эмболии легких могут колебаться от внезапной боли где-либо в груди, которая усиливается при дыхании, до кровохарканья, резкого падения кровяного давления шок и даже смерти. Так же, как имеются факторы, свидетельствующие о возможном инфаркте, так некоторые состояния заставляют думать о легочной эмболии. Недавний флебит, воспаление вен на ногах. Кровяной сгусток образуется внутри вены, кусочки отрываются и переносятся в легкие. Это случается чаще, если у вас варикозно расширенные вены, если вы долго были на постельном режиме или провели длительное время, сидя в автомашине или самолете. Травма ног также может повредить вены, вызывая образование сгустков. Если пораженный сосуд расположен глубоко, вы можете не заметить вызванного травмой флебита — пока не разыграется эмболия. Продолжительное пребывание в постели замедляет ток крови и, следовательно, способствует образованию сгустков. Это основная причина, почему врачи заставляют больных вставать и начинать ходить спустя возможно короткое время после болезни или операции. Раньше, когда мы этого не понимали, мы предписывали шесть недель полной неподвижности при инфаркте. Со временем стало очевидно, что это не уменьшает сердечных осложнений и фактически увеличивает вероятность эмболии. Почти всякая операция , особенно в области таза, делает вас более уязвимым для путешествующих кровяных сгустков. Как правило, боль в груди с характеристиками плеврита болит, когда вы дышите глубоко и особенно при кашле не обязательно опасна, но требует быстрой оценки вашим доктором. Имеется одно довольно драматическое состояние, которое вызывает как внезапную боль в груди, так и нехватку дыхания. Это случается, когда участок легких спадается становится безвоздушным. Странно, это обычно наблюдается у молодых, здоровых людей, уверенных, что они не страдают никакими легочными заболеваниями. Поэтому трудно угадать, когда произойдет пневмоторакс. В моей практике был типичный случай. Пациент — молодой, под 30 лет, иностранный дипломат из Организации Объединенных Наций. Он был физически совершенно здоров. Накануне вечером, сразу после обеда, он внезапно почувствовал, что ему не хватает дыхания; не было ни кашля, ни температуры, но была сильная боль в правой верхней части груди. При обследовании он выглядел хорошо, но жаловался на продолжающуюся боль, особенно при глубоком вдохе. Я думал, что это было начало плеврита, но, когда я стал слушать его, вместо "трения", которое я описал раньше, я услышал полное молчание, вообще не было движения воздуха — доказательство, что легкие спались. Рентген подтвердил диагноз, и я отправил пациента в больницу. После нескольких дней консервативного лечения ему понадобилась операция она требуется не всегда , чтобы ликвидировать небольшую дыру в легких. Спонтанный пневмоторакс обычно является результатом разрыва небольшого волдыря в легких, воздух при этом выходит в грудную полость, и его давление вызывает спадение, сжимание части или всего легкого. До разрыва никаких симптомов нет. Но у пожилых пациентов с эмфиземой при которой легкие раздуты, так как в них задерживается слишком много воздуха такие волдыри на легких часты, легко разрываются и также вызывают пневмоторакс. При любых условиях возникновения пневмоторакса вы должны обратиться к врачу как можно быстрей, чтобы предупредить спадение все большей и большей части легких. Вот другой пример такого же процесса, но с иным механизмом. Мой младший сын Герб, 21 года, студент колледжа, почувствовал острую боль в правой верхней части спины после энергичной ритмической гимнастики. Я решил, что это мышечный спазм, и направил его к специалисту по физическим методам лечения. Тот подтвердил диагноз и решил снять боль инъекцией новокаина. Сын немного побледнел при виде иглы, но оказалось, что укол не так болезнен, как он думал. Зато почти сразу после него Герб почувствовал, что ему не хватает дыхания. Была также боль, но он ее ожидал. Его попросили подвигать правой рукой, чтобы посмотреть, уменьшилась ли основная боль. Она не уменьшилась, и, более того, сыну резко не хватало дыхания. Ну, вы знаете, к родственникам врачей относятся кисло, и Герба успокоили, пошутив. Однако тот специалист уже собирался вызывать следующего пациента — Герб задерживал очередь какой-то другой врач послушал его стетоскопом. Только тогда был поставлен диагноз пневмоторакса Он не был спонтанным, подобно случаю, описанному выше. Он был вызван не разорвавшимся пузырем, а иглой, которой вводили новокаин и которая прошла слишком далеко и проколола легкое. Если когда- нибудь вам сделают инъекцию в грудную клетку, по любой причине, и вам внезапно не будет хватать дыхания, вы теперь знаете, почему это! Если вы сломали ребро, чаще вы знаете об этом и ожидаете боль. Однако у некоторых женщин с остеопорозом, чьи кости хрупки и содержат мало кальция, случаются переломы и трещины даже после легкой травмы, внезапного поворота или при сильном кашле. Женщины часто даже не могут назвать причину, вызвавшую перелом. Как и при плеврите, боль острая и усиливается при глубоком дыхании. Разница в том, что реберная боль усиливается при сгибании и вращении туловища, чего не наблюдается при плеврите, инфаркте или кровяном сгустке в легких. Более коварной причиной перелома ребра является опухоль, которая распространилась на ребра из другой части тела. Чаще всего метастазирует в кости рак простаты у мужчин, грудной железы у женщин и почек, легких, желудка и печени у обоих полов. Поэтому, если у вас лечили опухоль, вы чувствуете себя хорошо и вдруг ощущаете острую боль, которая усиливается при глубоком дыхании и движении но без температуры , рак, возможно, захватил ребра. Обследование способно это установить. Все нервы, которые контролируют грудную область, выходят из спинного мозга в непосредственной близости друг от друга. Неполадки в одном органе грудной клетки могут поэтому вызвать болезненные явления рядом. Например, перикардит может напоминать плеврит, плеврит симулировать закупорку кровяным сгустком и все три походить на инфаркт. Раздражение диафрагмы, мышцы, отделяющей грудную полость от брюшной, и диафрагмальные грыжи также могут вызвать дискомфорт за грудиной, что симулирует коронарную болезнь. Нервы, идущие в грудную клетку, могут быть сдавлены артрическими выростами на позвонках или выпячивающимся межпозвоночным диском , вызывая симптомы, которые не отличимы от описанных выше. Бывает боль мышечного спазма — особенно после усиленной работы или поднятия какой-то тяжести. Как правило, если вам больно, когда вы нажимаете на какой-то участок на груди, следовательно, проблема не в сердце или легких. И наконец, всегда думайте об опоясывающем лишае, ощутив острую боль где-либо, в любом месте. Время от времени я бываю одурачен жалобой на внезапную резкую, локализованную боль, в которой я подозреваю свидетельство сломанного ребра, начала пневмонии, закупорки кровяным сгустком и даже инфаркта. Полное наружное обследование и анализы не обнаруживают ничего. Тогда, спустя несколько дней — в течение которых пациент, его семья и я очень обеспокоены, — появляется характерная сыпь опоясывающего лишая на одной стороне груди. Она никогда не пересекает среднюю линию тела. Если вы выпили или съели слишком много пищи, которая, вы знаете по опыту, плохо уживается с вами, то можете почувствовать боль под ложечкой. Она возникает от раздражения слизистой желудка. Но предположим, что вы были умеренны в еде и питье, однако вы чувствуете жжение в нижней части груди и верхней части живота. Инстинктивно вы встаете, пьете немного воды и чувствуете себя лучше. Антацид, предпочтительнее в жидком виде, приносит облегчение за 5—10 минут. В другой день вы чувствуете изжогу, а рядом с вами находится кто-то, кто очень озабочен "сердечными проблемами". Он или она могут убедить вас положить таблетку нитроглицерина под язык, для спокойствия: Неплохая идея, на самом деле, но только сядьте перед тем, как осуществлять ее. Если симптомы связаны с изжогой, нитроглицерин не поможет вам ни капли. Если, однако, это грудная жаба, вы почувствуете себя лучше через минуту или две. Изжога является следствием попадания кислоты желудка назад в пищевод. Мышца, которая служит для недопущения этого, иногда сдает и пропускает кислое содержимое, что дает характерное ощущение жжения. Особенно часто это происходит, когда часть желудка проскакивает через диафрагму в грудную полость тогда у вас диафрагмальная грыжа. Если у вас "изжога" и вы относитесь к группе повышенного риска для заболевания сердца по полу мужской , возрасту за 40 лет и по иным показателям высокое кровяное давление, повышенный холестерин, плохая наследственность, диабет, курение , вам лучше сделать электрокардиограмму и тест с нагрузкой, чтобы убедиться, что у вас действительно заброс кислоты, а не сердечная боль. Живот — это не одиночный орган, подобно кости или сердцу. Это большой контейнер, заполненный уймой различных тканей и структур. Они все совершенны — до тех пор, пока не начнут болеть. Перед тем как мы пойдем дальше, запомните: Я не заставляю вас паниковать при каждом спазме, когда у вас отходят газы, или каждый раз, когда понос и болит живот. Но что-то достаточно резкое, чтобы заставить вас согнуться пополам и почувствовать нехватку дыхания, что длится 30 минут и больше, — это "что-то" может стать причиной срочного хирургического вмешательства. Вы можете фантазировать по поводу диагноза сколько угодно, но только на пути в больницу. Многие органы живота полые желудок, кишечник, желчный пузырь. Если один из них протекает, закупоривается или лопается, ваша жизнь в опасности. Перфорация должна быть зашита, закупорка ликвидирована быстро. Чтобы отличить одну причину боли в животе от другой, вы должны знать, что располагается и где в брюшной полости. Вы никогда не распознаете симптомов заболевания яичников, если не будете знать, что женщина имеет два яичника и что они не лежат вблизи печени. Я не склонен предполагать, что вы это знаете, особенно после того, как один из моих пациентов-мужчин сообщил мне, что, по его мнению, у мужчин есть матка, "крохотная", не такая, как у женщин, но все-таки матка! Чтобы вы лучше понимали информацию на следующих страницах, мысленно проведите две воображаемые линии через ваш пупок: Ваш живот теперь разделен на четыре сегмента, или квадранта, — правый верхний, левый верхний, правый нижний и левый нижний. Локализация любого симптома теперь может быть привязана к одному из четырех квадрантов. Правый верхний квадрант вашего живота содержит органы, которые почти каждому знакомы — по крайней мере по названию: Заболевание или травма этих органов даст вам боль в верхней части живота. Насколько она сильна и что это за боль, будет зависеть от того, что происходит и где. Все, что вызывает набухание печени, заставляет ее болеть. Инфекция, химический агент или сердечная недостаточность обычно ведут к этому. Некоторые паразиты могут инфицировать печень. Что бы ни явилось причиной воспаления или инфекции, результат называют гепатитом гепат означает печень, ит — воспаление. Инфекционные агенты, которые чаще всего атакуют печень, это вирусы вирусный гепатит. Существуют три основных его типа: Люди обычно заболевают гепатитом А, после того как проглотят зараженную канализационными стоками пищу или воду моллюски тут первые агрессоры. Гепатит В особенно распространен среди гомосексуалистов, наркоманов и тех, кто состоял в близком контакте с ними. Гепатит С почти всегда передается через переливание зараженной крови, медицинские иглы и продукты, содержащие кровь. Различные химические агенты и лекарства могут также повредить печень, потому что они токсичны для нее токсический гепатит , или потому, что человек имел к ним повышенную чувствительность. Длинный список соответствующих препаратов включает все — от антибиотиков до таблеток, снижающих давление. То же может сделать широко распространенное моющее средство — четыреххлористый углерод и ацетаминофен тиленол. Однако наиболее опасным ядом для печени является алкоголь вызывающий алкогольный гепатит. Слабая сердечная мышца плохо перекачивает венозную кровь, приходящую в сердце. Часть ее застаивается в легких что дает вам недостаток дыхания , а позднее в печени, растягивая ее и вызывая боль. Печеночная боль постоянная, ноющая, не острая или кинжальная. Вы чувствуете ее во всей правой верхней части живота — глубоко внутри, не на поверхности. Дискомфорт развивается постоянно и неотступно, а не спазмами или волнами. Если вы чувствуете себя именно так, задайте себе вопросы:. Желчь, образующаяся в печени, помогает переваривать пищу. Если вы голодали или находились на диете с низким содержанием жира, кишечник не нуждается во всей той желчи, которая постоянно образуется в печени. Избыток ее хранится в желчном пузыре. Если вы поели жирного и нуждаетесь в большем количестве желчи, чтобы усвоить жиры, желчный пузырь впрыскивает свое содержимое в кишечник. Инфекция, плохая функция печени или камни в желчном пузыре очень часто ответственны за боли в правом верхнем отделе живота и иногда также по средней линии. Симптомы заболевания желчного пузыря могут подкрасться к вам постепенно. Жестокому приступу часто предшествуют недели, месяцы и даже годы, когда вы чувствуете газы и раздутость спустя час-два после того, как съели жареное, или жирное, или некоторые овощи капусту. Однако вы можете впервые серьезно забеспокоиться только при приступе. Когда это случается, боль острая, в отличие от ноющей печеночной боли. Когда она достигает максимума, появляются пот и тошнота, которую не облегчает даже рвота. Сама боль наиболее сильна в правом верхнем квадранте, но может также распространиться на спину, под правую лопатку. В большинстве "плохих" желчных пузырей имеются камни. Если камни небольшие, то один или два могут выйти из пузыря в протоки, которые несут желчь в кишечник. Тогда у вас будет желчная колика , боли при которой начинаются быстро и приходят волнами, по мере того как протоки пытаются выдавить закупоривший их камень. Когда это им удается, вы чувствуете себя лучше. Но если камень остается в протоке, его нужно удалить оттуда тем или иным путем — операцией, растворением или экстракцией без операции. Закупоренные желчные протоки вызывают желтуху, которая исчезает, если камень выходит в кишечник. Далее, в животе имеется поджелудочная железа панкреас , железистый орган, располагающийся глубоко в брюшной полости, который выделяет пищеварительные соки и инсулин. Он вытянут справа налево; его "головка" лежит в правом верхнем квадранте, "тело" пересекает среднюю линию, а "хвост" размещен в левом верхнем квадранте. Хотя поджелудочная железа реже дает боль по сравнению с печенью и желчным пузырем, она может это сделать. Многие опасаются, и достаточно обоснованно, рака поджелудочной железы. Наиболее частой причиной панкреатической боли, однако, является воспаление панкреатит , к которому особенно предрасположены алкоголики и лица с заболеваниями желчного пузыря. Приступ острого панкреатита может быть крайне болезненным и сопровождается потением, тошнотой и рвотой. Симптомы отличаются от симптомов при патологии желчного пузыря тем, что боль проникает прямо в спину, вам хуже лежа, а легче сидя с наклоном вперед. Диагноз обычно требует подтверждения лабораторными анализами, чтобы определить содержание некоторых ферментов, выделяемых поврежденной железой. Что еще тут может быть? Кишечник поворачивается и закручивается через всю брюшную полость. Если часть его, которая лежит в правом верхнем квадранте, воспаляется в результате дивертикулита или какой-либо формы колита , вы почувствуете боль. Это не слишком распространено, но бывает. Боль обычно не резкая, не внезапная, больше похожа на спазм. Она длится несколько минут и в течение примерно получаса проходит, а потом цикл повторяется. При этом у вас возможны понос, запор или то и другое вместе. Пневмония — в животе? Я видел много пациентов, у которых, после нескольких дней кашля и температуры в результате охлаждения, внезапно развивается боль в правом верхнем квадранте. Воспаленное и инфицированное легкое соприкасается с диафрагмой, которая, в свою очередь, раздражается и вовлекает примыкающую часть кишечника, что вызывает симптомы. Помните поэтому, что всякая боль в животе, которой предшествовало заболевание дыхательных путей, может на деле быть следствием инфекции в легких. Всегда думайте об опоясывающем лишае , когда бы вы ни чувствовали необъяснимую боль в любом месте. Лишай развивается в результате воспаления нервов под действием вируса ветряной оспы. После первоначальной инфекции в детстве этот вирус остается в дремлющем состоянии в нервной системе десятилетиями. Затем он вновь становится активным — при стрессе или оттого, что иммунная система, которая сдерживает его, становится с годами слабее. Освобожденный вирус воспаляет нервы в любом месте тела, вызывая мучительную боль в пораженной области. Первые симптомы — поверхностная чувствительность, чувство жжения или зуд, которые позднее переходят в сильную боль. Кожа кажется совершенно нормальной, без сыпи или других сигнальных признаков. Если не считать боли, вы вообще чувствуете себя здоровым. Но если боль в правом верхнем квадранте живота, ваш врач может пойти по ложному пути, думая о болезни желчного пузыря, панкреатите или даже камнях в почках. Он назначает анализ за анализом и не находит ничего. Через несколько дней характерные красноватые прыщи появляются точно на том месте, где болело. Сыпь следует по ходу воспаленного нерва, никогда не пересекает срединную линию и не переходит на другую сторону тела. Такая "односторонняя" сыпь ставит вам точный диагноз — опоясывающий лишай. Почечная патология может иногда вызвать боли в правом верхнем квадранте. Почки располагаются по бокам, одна на каждой стороне вашего тела, так что заболевания почек обычно вызывают боли в соответствующем боку и спине, а не спереди. Однако если правая почка инфицируется, в ней образуется гнойник, абсцесс, или имеются камни, или она поражена кровяным сгустком, возникающая боль может ощущаться в верхнем правом квадранте живота, так же как в спине. Если проблема связана с небольшим камнем, вышедшим из почек, боль находит волнами, мучительна и часто отдает в пах и правый семенник, яичко. Подробнее об этом вы узнаете позже при обсуждении боли в боку и в яичках. Боль в левом верхнем квадранте. Левый верхний квадрант живота содержит свои собственные органы, и вы должны знать их, чтобы распознать симптомы: Здесь нет печени и желчного пузыря, поэтому в целом боли в левом верхнем квадранте реже, чем боли в правом верхнем. Но они тем не менее случаются. Селезенка лежит очень близко к поверхности тела, в то время как поджелудочная железа расположена в животе глубоко, практически на позвоночнике. Когда врач обследует вашу селезенку, он не давит очень сильно или глубоко, потому что она близко. Основная работа селезенки — удалять эритроциты из крови после их нормальной жизни в течение дней. Она захватывает их, разрушает, после чего их компоненты переходят в костный мозг, где образуются новые красные кровяные шарики. Когда селезенка увеличивается в размерах — это случается при ряде различных заболеваний, — капсула, ее обертка, растягивается, и это вызывает боль. Так же когда селезенка мягкая и увеличена, например при инфекционном мононуклеозе, она подвержена разрывам именно потому, что располагается так близко к поверхности. Вот почему люди с инфекционным мононуклеозом должны избегать активных видов спорта; фактически им лучше совсем не заниматься чем-либо подобным даже в том маловероятном случае, когда им нравятся занятия спортом. Всякое неосторожное движение, удар или толчок могут разорвать увеличенную селезенку — вторая причина, почему ваш врач не тискает вас слишком сильно при ее обследовании. Иногда увеличенная селезенка разрывается сама по себе. Сигнальным признаком разрыва селезенки , помимо боли и чувствительности в соответствующей области, является синюшность кожи вокруг пупка. Этот "телевизионный" оттенок является следствием скопления крови которая, кстати, голубая до того, как соприкоснется с воздухом в этой области. Толстый кишечник пересекает верхнюю часть живота, изгибается вниз в левом верхнем квадранте и затем спускается вдоль левой стороны брюшной полости. В отличие от других частей живота боль в левом верхнем квадранте часто не указывает ни на какое заболевание и может быть связана со скоплением газов в кишечнике, где он резко поворачивается вниз. Однако если у вас дивертикулит или любое другое воспалительное заболевание этой части кишечника так же, как это может случиться на правой стороне , вы почувствуете в ней боль. Присутствие ярко-алой крови укажет на кровотечение в нижнем отделе толстого кишечника — скажем, от геморроя; черный стул отразит кровотечение выше, в желудке или тонком кишечнике. Это может быть следствием присутствия железа и древесного угля в вашей пище. Пепто-бисмол способен дать такой же эффект. Но в любом случае всегда проверяйте ваши испражнения на присутствие крови. В отличие от сердца, желудок не располагается точно посередине вашего тела. Он размещен в левом верхнем квадранте живота. Все, что раздражает слизистую желудка, гастрит или функциональная диспепсия неважно, является раздражителем алкоголь, плохая пища или ежедневный прием аспирина , вызовет боль. Она обычно не слишком резкая, чаще ноющая и нередко сопровождается тошнотой и рвотой. Антацидные препараты окажут хорошую помощь. Если боль держится больше дня, покажитесь врачу; у вас может быть язва или даже, возможно, рак. Намного больше шансов, однако, что это простой гастрит. В диафрагме, которая отделяет грудную полость от брюшной полости, есть отверстие, через которое проходит пищевод на пути в желудок. Когда мышцы, контролирующие размер этого отверстия, слабеют, обычно у пожилых, — отверстие увеличивается, позволяя верхнему отделу желудка выйти из полости живота где его место в грудную полость где ему не следует быть. Это состояние называется диафрагмальной грыжей. Из-за кислого желудочного содержимого вы чувствуете боль в левом верхнем квадранте, но иногда также и в груди. Это, конечно, вызывает беспокойство по поводу сердца, но имеется следующее различие между симптомами: Но так как это различие не всегда ясно выражено, обследуйтесь в каждом случае грудной боли вне зависимости от ваших предположений. Это может быть поджелудочная железа? Помните, что железа протянута через верхнюю часть живота. Когда она воспаляется, вы почувствуете боль справа, посередине и в левой стороне живота. Различные болезни и токсины могут поражать поджелудочную железу, включая рак для которого более уязвимы злостные курильщики , алкоголь, длительное использование мочегонных или стероидов последние в основном выписывают при артрите, астме, раке, пересадке органов и некоторых хронических заболеваниях , воспаление, вызванное истеканием желчи из протоков желчного пузыря и проходом камней через эти протоки. Вы должны подозревать поджелудочную железу, если боль очень резкая, идет изнутри и сопровождается температурой, тошнотой и рвотой и если вы принадлежите к группе повышенного риска для панкреатической болезни, то есть у вас непорядок с желчным пузырем, вы много курите, пьете, страдаете диабетом, принимаете мочегонное или стероидные гормоны. Что еще может быть? Вирусный плеврит , пневмония или любой процесс, который раздражает легкие, вызывают острую, игольчатую боль, когда вы делаете глубокий вдох. Если раздражение захватывает диафрагму, вам кажется , что боль возникает в животе. Подумайте об этом, если после какой- либо инфекции органов дыхания у вас начинается необъяснимая боль в животе. Если вы поранили ребро на любой стороне — слишком цепко ухватились за бейсбольный мяч в воскресной игре или оттого, что вы женщина и у вас менопауза и ваши кости стали хрупкими из-за остеопороза и легко ломаются иногда требуется только покашлять или чуть двинуться , — у вас будет боль, которая, кажется, возникает в животе. Не трудно расшифровать эти симптомы. Реберная боль усиливается, когда вы кашляете, чихаете, двигаетесь или надавливаете на место, где болит. Язвы двенадцатиперстной кишки также часто дают боли в левом верхнем квадранте. Боль в правом нижнем квадранте. Снова начнем с того, что расположено в этой части живота. Прежде всего, тут располагается аппендикс, маленький, с палец, кусочек ткани, который отходит от толстого кишечника. Затем сам кишечник, который может поражаться различными заболеваниями, включая рак. Но мы имеем здесь целый набор новых органов: Запомните хорошее правило, которое я выучил студентом и вспоминал очень часто, будучи практикующим врачом: Если вы можете указать место боли одним пальцем и она держится 12 часов без ослабления, у вас почти наверняка аппендицит. Это особенно верно, если боль также около пупка. В случае, если вы подозреваете, что ваш аппендикс воспален, немедленно обратитесь к врачу. При подтверждении диагноза врач почти наверняка посоветует операцию, прежде чем этот орган с неизвестной функцией нагноится и лопнет. Аппендикс не единственный возможный кандидат на источник боли. Причиной боли может быть раздражение, воспаление или инфекция кишечника язвенный колит , илеит , болезнь Крона или поносы , вызванные такими паразитами, как амебы или глисты , опоясывающий лишай и сдавливание нервов, которые отходят от позвоночника и оканчиваются в этой области. Камень почек на своем пути вниз в мочевой пузырь также вызовет мучительную боль в этом квадранте. Если у женщины не прошла очередная менструация и она внезапно почувствовала сильную боль в левой или правой нижней части живота, прежде всего подумайте — и быстро — о разрыве при внематочной беременности. Внематочная беременность случается, когда оплодотворенная яйцеклетка остается в фаллопиевой трубе, вместо того чтобы спуститься в матку. Такая яйцеклетка никогда не превратится в ребенка, потому что она в конце концов лопается, изливая свое содержимое в брюшную полость и раздражая ее. Результатом является сильная, разлитая боль в животе. С другой стороны, когда боль развивается постепенно и держится днями, неделями, а иногда месяцами, более вероятно, что она отражает инфекцию где-либо в полости таза — воспалительное заболевание таза — вследствие полученного половым путем заболевания, такого, как гонорея или хламидиоз. Кисты яичников , особенно при их разрывах, и опухоли яичников могут вызвать подобную хроническую боль. Боль, которая усиливается во время менструаций, заставляет предположить эндометриоз. Боль в этой области может быть результатом всех состояний, которые обусловливают боль в правой нижней области, за исключением аппендицита. Среди нас есть миллионы людей с расстройством, которое существует под различными названиями: Как бы вы ни называли его, симптомы одни и те же — спазмы, понос или запор, скопление газов и вздутие внизу живота. Как я указывал раньше, такие люди бегают от врача к врачу, отчаянно прося о помощи. Невозможно объяснить, что именно раздражило кишечник, хотя часто расстройство кажется имеющим отношение к стрессу. Кроме того, иногда болезненные явления можно снять лекарствами или удалением любых эмоциональных факторов, которые способны ухудшить состояние. Это классический симптом язвы желудка или двенадцатиперстной кишки начальный отдел тонкого кишечника, начинающийся там, где желудок кончается. Рак желудка может также вызвать боль в желудке, но он редко захватывает двенадцатиперстную кишку. Язва желудка — это эрозия, разъедание слизистой желудка. Большинство язв залечивается, но затем они ведут себя непредсказуемо. Язвы с большой вероятностью появятся вновь, если вы пьете, курите, принимаете кофеин, регулярно используете аспирин или родственные обезболивающие, а также кортизон. Приступ язвенной боли, без лечения, обычно длится несколько недель и проходит так же таинственно, как начинается. Напоминает боль при сильном голоде и действительно случается чаще всего на пустой желудок, когда кислота, нормально присутствующая в желудке, может разъесть чувствительный участок слизистой. Поэтому язвенная боль будит вас посередине ночи, ибо в это время желудок пуст. Если вы подозреваете у себя язву, взгляните на ваши испражнения вы это должны сделать и в любом другом случае. Черный стул свидетельствует, что язва кровоточит но не все язвы кровоточат. Хотя язвы часто наблюдаются у напряженных, нервных и стрессированных лиц, люди на первый взгляд расслабленные и хорошо устроенные в жизни также являются кандидатами в язвенники. Раздражение слизистой верхнего отдела кишечника аспирином или алкоголем, хотя не даст подлинную язву, также способно вызвать неприятное ощущение вверху средней линии. Это обычно сигнал чего-то происходящего в мочевыводящей системе, женских детородных органах, кишечнике или в прямой кишке. По отношению к детородным органам виновником может быть эндометриоз , при котором ткани, нормально принадлежащие матке, присутствуют в различных местах полости таза или кишечнике. Эндометриоз не угрожает жизни, но он вызывает боль. Неправильно расположенная ткань реагирует на гормональные изменения так же, как слизистая матки. И с каждой менструацией женщина почувствует боль, в какой бы части тела ни возник эндометриоз. Боль ниже средней линии, сопровождающаяся температурой и влагалищными выделениями, указывает на воспалительный процесс в тазу. Однако наиболее частой причиной гинекологической боли у женщин в менопаузе являются крупные фибромы доброкачественные опухоли матки , менее часто но о нем никогда не нужно забывать — рак матки и яичника, а также длительно раздраженный кишечник. Артериосклероз — в животе? Мы обычно думаем об артериях и о соответствующих болезнях применительно к сердцу, головному мозгу, ногам или почкам. Но каждый орган в теле зависит от нормального снабжения кровью. Кишечник не является исключением. Работа кишечника — проталкивать пищу по ее пути, переваривать ее и поглощать питательные вещества. Чтобы сделать все это, кишечник нуждается в питании, а это означает — кровь. Когда один или больше из основных сосудов, снабжающих кишечник кровью, сужен или закупорен, в этой части происходит приступ брыжеечной жабы артерии кишечника называются брыжеечными. Подозревайте этот диагноз, если вам 60 или больше, у вас проявления артериосклероза в других участках тела и вы ощущаете резкую, в виде спазма, боль в нижней части живота, вместе с кровавым стулом вскоре после еды. Единственный способ подтвердить диагноз — ангиография: Главная артерия тела — аорта. Она выходит из левого желудочка, большой камеры сердца и, поворачиваясь, спускается в живот. На этом пути от нее отходят крупные ответвления к почкам, кишечнику и другим органам. Аорта особенно подвержена артериосклерозу, чаще у лиц с длительным, нелеченым высоким артериальным давлением. Со временем ее стенки слабеют от постоянного растяжения высоким давлением и образуют большие бляшки, содержащие холестерин, кальций и другие вещества. Если процесс продолжается без лечения, сосуд выбухает — и это называется аневризмой. Аневризма пульсирует — если вы положите руку на живот, вы почувствуете, как бьется сосуд в ритм с вашим сердцем. Если сосуд продолжает выбухать, в конце концов он даст течь или лопнет — и это чрезвычайное происшествие, угрожающее жизни. Когда это случается, боль настолько резкая, что пациент впадает в шок или умирает в течение нескольких минут. Однако если это медленная течь, а не разрыв, могут быть предупреждающие симптомы в виде ноющей боли посередине живота в течение нескольких дней. Но перед тем как паниковать, почувствовав пульсацию в животе, помните, что это нормально у худых людей. Менее страшно, но все же серьезно, когда прогрессивно сужающаяся или закупорившаяся брюшная аорта, без аневризмы или разрыва, вызывает ухудшение кровообращения в ногах, а также хроническую импотенцию половой член лишается притока крови, необходимого для эрекции. Большинство людей предполагает, что боль в боку означает неполадки с почками. Часто это действительно так, но не всегда. Бок располагается между правым или левым верхним квадрантом живота и спиной. То же может сделать выпячивающийся межпозвоночный диск , сдавливающий нервы, выходящие к боковой стороне из позвоночника. И конечно, опоясывающий лишай , при котором вы ощущаете необъяснимую местную боль в течение нескольких дней, с последующим появлением характерной сыпи на одной стороне. Однако, если вместе с болью у вас температура, озноб, нелады с мочеиспусканием, вероятным виновником являются почки. Существует несколько заболеваний почек , любое из которых может дать боль в боку. Камень , препятствующий истеканию мочи, может заставить ее снова войти в почки, раздуть их и дать ноющую боль в боку. Почки могут инфицироваться , дать гнойник , быть поражены кровяным сгустком, эмболией или кровоизлиянием. Лица, принимающие препараты, разжижающие кровь антикоагулянты , должны помнить об этой последней причине. Каким способом вы можете отличить одну причину от другой? Если у вас боль в боку и вы подозреваете почки, посмотрите, не кровавая ли у вас моча коричневатый оттенок также может указать на присутствие в моче крови или мутная, что может указать на инфекцию. Если причиной является камень в почках, боль мучительна, приходит острыми кинжальными ударами или спазмами и обычно не ограничивается боком. Она распространяется по всему ходу мочеточника протока, по которому моча из почек переходит в мочевой пузырь , в паховую область и, у мужчин, также в яичко. Во время приступа вы беспокойно ходите, мечетесь, пытаясь тщетно найти удобное положение. Если камень расположен в самом конце мочеточника, где тот "вбуравливается" в мочевой пузырь, наблюдаются частые, настоятельные мочеиспускания. Боль в почках вследствие инфекции сопровождается высокой температурой, ознобом, тошнотой и рвотой. Когда вы находились в туалете или если сильно тужились, вы вдруг почувствовали боль в области прямой кишки. Вы можете также заметить ярко-алую кровь в испражнениях, на туалетной бумаге или в унитазе. Боль может длиться несколько дней, исчезать, а затем, периодами, снова возвращаться. Эта картина очень типична для геморроя расширенные варикозные вены в области прямой кишки , который несет ответственность за большинство случаев болей в прямой кишке и заднем проходе. Геморрой обычно является результатом постоянного напряжения при дефекации у лиц с хроническим запором или у женщин, которые несколько раз рожали. Но все, что натягивает, рвет или каким-либо другим способом травмирует ткань в прямой кишке и вокруг, даст боль: Сама жидкость в клизмах может раздражать и быть причиной постоянной боли. Как бы ни была очевидна причина ваших болей в прямой кишке, никогда не ставьте диагноз сами, особенно если вы заметили любое изменение в частоте и качестве ваших дефекаций. Помните, что рак толстой кишки часто маскируется под доброкачественное заболевание. Вот некоторые характеристики болей в прямой кишке и заднем проходе, которые помогут вам найти их причину. Когда боль сопровождается поносом, причина может находиться выше в животе: Воспаление предстательной железы часто дает специфическое ощущение дискомфорта в прямой кишке. У вас впечатление, будто вы сидите на мяче для игры в гольф. Добавьте к этому другие характеристики простатита — частые и болезненные мочеиспускания с приступами лихорадки, — и картинка с "мячом для гольфа" прояснится. Если вы женщина и чувствуете боль в заднем проходе, то в дополнение к заболеваниям, указанным выше за исключением простатита , подумайте о кисте яичников и воспалительном заболевании в тазу. Иногда воспаленный аппендикс вызовет боль скорее в прямой кишке, чем в животе; вот почему доктора всегда делают ректальное обследование, если подозревают аппендицит.
https://gist.github.com/12f781e99193d53c370826414935ca49
https://gist.github.com/7d233f1ada7ff88bc8be8372e576f893
https://gist.github.com/a0030423a1f7eb2e60790193eff14a39