Глава 2. Сестринская история болезни
Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения
История болезни по терапии
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения. Направлен в стационар по экстренным показаниям, через 24 часа после проявления первых жалоб. На боль в нижней доле правого легкого, на повышение артериального давления до мм. Со слов пациентки, почувствовала себя плохо Амбулаторного лечения не проводилось, самостоятельно не лечилась. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1. Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония. Родилась в Ивановской области, до пяти лет не ходила рахит , с детства болела респираторными заболеваниями раза в год хронический бронхит , пневмонией. Во взрослом возрасте перенесла операцию по удалению части дна желудка, аппендиктомию, удаление камней из мочеточника, удаление катаракты. Имеются аллергологические реакции на антибиотики. Окончила 10 классов общеобразовательной школы. Работала машинистом диаэратора, вышла на пенсию в 50 лет. Производственные условия считает неудовлетворительными. Живет с мужем в двухкомнатной квартире с хорошими условиями. Питание удовлетворительное 4 раза в день. Венерические заболевания, туберкулез, вирусный гепатит, сахарный диабет отрицает. Недостаточность митрального клапана, ревматизм, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, видимые слизистые - бледно-розовые, влажные, чистые. Родимое пятно в области шеи с передней стороны. Тургор мягких тканей в норме. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, по женскому типу, живот и бедра - места наибольшего отложения. Без видимых патологических изменений: Дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка правильной формы. Пульс 70 в мин. Область сердца визуально не изменена. Осмотр полости рта и зева: Живот мягкий, безболезненный, нормальной формы. Отеки на нижних конечностях. Мочеиспукание раз в день, безболезненное, ночью 1 раз. Периферические лимфатические узлы по основным группам не увеличены поднижнечелюстные, передне-шейные, подмышечные, паховые. Безболезненные, эластичной консистенции, не спаянные между собой и окружающими тканями. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел. План сестринских вмешательств и путей его реализации. Развитие воспалительного процесса в легком. Цель - предотвратить развитие осложнений. Обеспечить измерение температуры тела 2 раза в день с регистрацией в температурном листе. Обеспечить эмоциональный и физический покой. Обеспечить полноценный дневной и ночной сон. Регулярно проводить мониторинг АД и ЧСС. Организовать диетическое питание с ограничением количества потребляемой соли, жидкости и жирной пищи по назначению врача. Предупредить и объяснить смысл и необходимость предстоящего исследования и получить согласие на проведение процедуры. Прикрепить направление и доставить в клиническую лабораторию в течение 2 часов. Организационно-психологические условия рабочего места медсестры хирургического отделения ГБУЗ НО "Шахунская ЦРБ". Сестринское обследование пациента с заболеванием ущемление грыжи и оформление карты сестринского ухода. Обучение пациента и членов его семьи. Организация работы, требования к оборудованию, оснащение и инструменты терапевтического стоматологического кабинета. Обследование пациента, определение диагноза. Правила заполнения клинической документации амбулаторной карты и истории болезни пациента. Механизм передачи кишечных инфекций. Диагностика, медикаментозная терапия и профилактика. Оценка состояния пациента и определение его проблем. Симптомы и клиническая картина острого аппендицита, холецистита, панкреатита, прободной язвы, желудочно-кишечного кровотечения, перитонита, пенетрации. Подготовка больного к операции. Сестринская теория и сестринский процесс. Организация сестринского процесса в реанимации. Задачи медсестры реанимационного отделения. Стандартизация в профессиональном деле медсестры. Факторы, провоцирующие хронический гастрит. Нарушение регенерации железистого эпителия. Клиническая картина при хроническом гастрите с нормальной или повышенной секреторной функцией желудка. Диагностика и лечение, сестринская оценка проблем пациента. Исследование рекомендаций медицинской сестре по перемещению пациента. Оценка состояния пациента и окружающей обстановки. Удерживание пациента при поднятии и поддерживание при ходьбе. Поднимание головы и плеч. Перемещение пациента к изголовью кровати. Обследование пациента и диагностирование заболевания. История развития и протекания болезни. Жалобы пациента и результаты обследования. Составление диагноза и его лечение. Варикозная распространенная экзема нижних конечностей. Анализ познавательной, эмоциональной и социально-психологической сфер обучения. Виды учения и способы обучения. Оценка потребностей пациента и его семьи в обучении. Интерпретация проблем пациента, связанных с дефицитом знаний. Сущность и патогенез ахалазии кардии, ее клинические проявления. Признаки заболевания при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании пищевода. Анамнез и стадии болезни, ее медикаментозное и оперативное лечение. Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т. PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах. Главная Библиотека "Revolution" Медицина Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения. Определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения ФИО студента, группа: Воеводина Влада Игоревна, 5 группа Наименование лечебного учреждения: ОБУЗ Первая городская клиническая больница Общие сведения: Дата и время поступления: ФИО пациента, дата рождения: Бабаева Надежда Степановна, 73 года д. История развития настоящего заболевания. Вечером вызвала СМП, после чего была госпитализирована в терапевтическое отделение ОБУЗ ГКБ 1 3. Внебольничная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого, хроническая бронхопневмония 4. Вредных привычек не имеет. Сестринское физикальное обследование Общее состояние удовлетворительное. Потребность в общении имеется. П остановка сестринского диагноза определение проблем пациента, оценка нарушенных потребностей по классификации В. Хендерсон, оценка способности самообслуживания с использованием шкалы Бартел Проблемы пациента: План сестринских вмешательств и путей его реализации Проблемы пациента План решения проблем пациента зависимые и независимые сестринские манипуляции Развитие воспалительного процесса в легком. Обеспечить физический и эмоциональный покой. Контролировать потребление пациентом жидкости. Обеспечить регулярное проветривание палаты, контроль передач от родственников. Регулярно контролировать сознание, пульс, АД, дыхание пациентки. Обеспечить регулярный прием разжижающих и отхаркивающих средств. Обеспечить регулярный прием лекарств. Выполнение плана ухода А. Подготовка и сбор общего анализа мокроты. Установить доверительные отношения с пациентом. Откашлять и собрать мокроту в чистую банку не менее мл. Проблемы пациента с заболеванием ущемление грыжи. Особенности сестринской деятельности при кишечных инфекциях. Сестринская помощь при заболеваниях органов пищеварения и прободении полых органов "Острый живот". Особенности сестринского процесса в экстренной и неотложной медицине. Методики удерживания, поднятия, перемещения пациента одним, двумя и более лицами. Варикозная распространенная экзема нижних и верхних конечностей. Обучение в сестринском деле. Другие документы, подобные "Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения". План решения проблем пациента зависимые и независимые сестринские манипуляции.
Больная жалуется на интенсивные головные боли, тяжесть в затылке, висках, которые появляются чаще утром, головокружения, мелькание мушек перед глазами. Жалуется на сжимающие боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, общую слабость и недомогание. В течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния, после психоэмоциональных нагрузок. Неоднократно вызывала бригаду скорой помощи. Самостоятельно принимала папазол, но-шпу. Месяц назад самочувствие ухудшилось, участились кризовые состояния, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в терапевтическое отделение. Росла и развивалась соответственно возрасту. Было 3 беременности и 3 родов. С 50 возраста в менопаузе. Питается 3 раза в день горячей пищей в достаточном количестве, дома. Внутримышечных, внутривенных, подкожных инъекции не было. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Общее состояние больной относительно удовлетворительное. Рост - см. Масса - 72 кг. Телосложение по гиперстеническому типу. Кожные покровы естественной окраски, чистые, сухие. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита хорошо, распределена равномерно по всему телу. Пастозности и отеков нет. Пальпируемые лимфатические узлы затылочные, околоушные, подчелюстных, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые не увеличены, подвижны, безболезненны, поверхность их гладкая, консистенция мягкая, они не спаяны с кожей, окружающей клечаткой и между собой. Кожа над ними не изменена. Искривления и утолщений костей нет. Пальпация и поколачивание костей безболезненны. Части скелета пропорциональны, деформаций нет. Конфигурация суставов не изменена, они не воспалены, болезненности при ощупывании нет. Хруста и других патологических шумов при движениях суставов нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Жидкость в суставах не определяется. Позвоночник не изменен и движения в шейном, грудном и поясничном отделах его совершаются в должном объеме. Патологических искривлений позвоночника нет. Дыхание через нос не затруднено. Отделяемое из носа незначительное в виде слизи. Боли в области придаточных пазух носа нет. Крылья носа не участвуют в дыхании. Боли при разговоре и глотании нет. Грудная клетка гиперстенической формы. Эпигастральный угол больше 90 о. Грудная клетка симметрична, выпячивания или западения различных областей нет. Межреберные промежутки уменьшены, направление ребер в боковых отделах приближается к горизонтальному. Лопатки расположены симметрично и плотно прилегают к грудной клетке. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений — 16 в мин. Отставания той или другой половины грудной клетки в акте дыхания нет. Голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается одинаковый, ясный легочный звук. Спереди обе верхушки легких выстоят над ключицами на 3 см, сзади они располагаются на уровне остистого отростка VII-гошейногопозвонка. А срединноключичная линия — правое легкое: Б средняя подмышечная линия — правое легкое: В лопаточная линия — правое легкое: Аускультативно на симметричных участках грудной клетки выслушивается одинаковое, везикулярное дыхание. Над гортанью, тразхеей, в области рукоятки грудины, в межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков выслушивается бронхиальное дыхание. Побочных дыхательных шумов не обнаружено. Область сердца не изменена. Видимой пульсации артерий и вен нет. Пульс достаточного наполнения, напряженный, синхронный, ритмичный. Частота пульса 74 ударов в мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. Разлитой, ширина 3 см. Акцент 2 тона над аортой. Патологических шумов, расщеплений и раздвоений тонов нет. Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета. Язык не воспален, сосочки не изменены, трещин, язв и отпечатков зубов нет. Слизистая полости рта бледно-розового цвета. Пигментации, афт, язвочек, трещин, уродств нет. Десны бледно-розовой окраски, разрыхленности, язв, участков некроза, геморрагий и болезненности нет. Мягкое и твердое небо. Мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и геморрагий. Живот обычной, овальной формы, без участков выпячивания и втяжения, активно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Перкуторно наличие жидкости и метеоризм не определяются. Кожный покров живота не изменен. Подкожно-жировая клечатка хорошо выражена. Напряжения брюшной стенки нет. Расхождения прямых мышц, грыжевых выпячиваний и других изменений нет. Паховые кольца не расширены. При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от передней срединной линии на 2 см выше пупка в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него, она безболезненна; сигмовидная кишка в виде гладкого безболезненного цилиндра плотноватой консистенции толщиной с большой палец; слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см. Другие органы брюшной полости пропальпировать не удалось. При аускультации живота выслушивается долгое периодическое урчание. Шума трения брюшины нет. Видимое увеличение печени и желчного пузыря на глаз не определяется. Перкуторно верхняя граница абсолютной тупости печени располагается: Нижняя граница абсолютной тупости проходит: Размеры печени по Курлову: Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Поверхность печени гладкая, край ее острый, безболезненный. Селезенка не пальпируется ни в положении на спине, ни в положении на правом боку. При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Общее развитие больной соответствует паспортному возрасту. Рост см, телосложение по гиперстеническому типу. Кожа бледно-розового цвета, сухая. Истончения или огрубения кожи нет. Щитовидная железа не увеличена. Тремора рук, век, языка нет. Симптомы гиперфункции щитовидной железы отрицательны. Молочные железы развиты хорошо, рубцов, видимых и пальпируемых опухолей, мастопатий и свищей нет. При пальпации низа живота болезненности нет, матка и ее придатки не пальпируются. Больная правильно отвечает на вопросы. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет живая. На основании жалоб больной на головные боли тяжесть в затылке, висках , которая появляется чаще утром;. II стадия поставлена на основании: Электрическая ось отклонена влево. Блокада левой передней ветви пучка Гисса. Признаки гипертрофии левого желудочка с умеренно выраженным снижением кровоснабжения миокарда в области задней стенки. Возможное напряжение правого желудочка. Жалоб на глаза нет. Передние отрезки глаз не изменены, оптические среды прозрачны. В пользу диагноза — гипертоническая болезнь - говорит возраст возникновения заболевания — 47 лет. Паренхиматозными заболеваниями почек — хронический гломерулонефрит, диабетическая нефропатия и т. Общий анализ мочи, микроскопия осадка, УЗИ почек моей больной не выявило никакой патологии, это говорит в пользу гипертонической болезни. Это все говорит в пользу диагноза — гипертоническая болезнь. Первичным альдостеронизмом, для которого характерна клиническая картина: Синдромом Кушинга, для которого характерна клиническая картина: Это говорит в пользу диагноза — гипертоническая болезнь. Феохромоцитомой, для которой характерна клиническая картина — тяжелые симпатические кризы, приступы сердцебиения, профузные поты, ортостатическая гипотония, похудание, нарушение толерантности к глюкозе. Возможное напряжение правого желудочка;. Жалобы на частые головные боли. Аускультативно — акцент II тона над аортой; в легких — везикулярное дыхание, хрипов нет. Стул и мочеиспускание в норме. Пациентка, 52 года, находится в терапевтическом отделении КБСП с Поступила в экстренном порядке с жалобами: Из анамнеза известно, что в течение 5 лет отмечает эпизодически появляющиеся интенсивные головные боли, тяжесть в затылке и висках, особенно по утрам, головокружения, мелькание мушек перед глазами, частые кризовые состояния после психоэмоциональных нагрузок. Месяц назад самочувствие ухудшилось. Сама принимала папазол, но эффективность от проводимых мероприятий была кратковременной, в связи с чем больная обратилась в приемное отделение КБСП и была госпитализирована в стационар, где после проведенных обследований был выставлен диагноз — гипертоническая болезнь II ст. Были проведены лечение антагонистами кальция, диуретиками, ингибиторами АПФ и антиагрегантная терапия. За время курации состояние больной незначительно улучшилось - приступы болей в сердце не беспокоят, головные боли возникают редко. Пациентке рекомендовано продолжить лечение в условиях стационара. Главная Добавить работу Обратная связь. История болезни Гипертоническая болезнь 2 ст. Возраст - 52 года. Образование — высшее Выполняемая работа или должность — пенсионерка, инвалид 2 группы. Домашний адрес — x Дата поступления в клинику: Диагноз при поступлении — Гипертоническая болезнь 2 ст. Гипертонический криз 2 вида. Клинический диагноз — Гипертоническая болезнь 2 ст. Кожа и видимые слизистые. Температура тела в подмышечных ямках 36,8 С о. Ширина полей Кренига равна 5 см. Нижние границы легких легких: Линия Справа Слева Окологрудинная 5 межреберье - Среднеключичная VI ребро - Передняя подмышечная VII ребро VII ребро Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро Задняя подмышечная IX ребро IX ребро Лопаточная X ребро X ребро Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка Остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижнего края легкого: Поперечник сердца — 13, 5 см. Розовые, влажные, без высыпаний, изъязвлений углов рта, трещин и уродств. Зубная формула сохранена, кариозных зубов и гангренозных корней нет. Зев бледно-розового цвета, миндалины не увеличены, налета и некроза нет. Исследование печени и желчного пузыря. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Курвуазье - отрицательные. Нервная система и органы чувств. На основании жалоб больной на головные боли тяжесть в затылке, висках , которая появляется чаще утром; на основании данных объективного исследования: Гипертоническая болезнь II стадия. УЗИ органов брюшной полости. Кал на яица глист — не обнар. Мочевина - 9,9 Общий билирубин Ведущим патологическим синдромом является артериальная гипертензия. Гипертоническую болезнь нужно дифференцировать с: На основании жалоб больной на головные боли тяжесть в затылке, висках , которая появляется чаще утром; на основании данных из анамнеза заболевания: Возможное напряжение правого желудочка; На основании заключения окулиста: Транквилизаторы Нозепам 10 мг внутрь. Рибоксин — по 0. Антиагреганты Аспирин по 0. RU При использовании любых материалов - ссылка на сайт обязательна! Рефераты Истории болезней Шпаргалки Презентации. МКБ 10 Словарь медицинских терминов Справочники.
Что делать если компьютер не видит
Welcome to the masquerade перевод
Lamoda каталог обуви
Простые конфеты своими руками
Март сколько дней отдыхаем