Ссылка на файл: >>>>>> http://file-portal.ru/Значение болевого синдрома в послеоперационном периоде/
"Emergency medicine" 6 (37) 2011
Послеоперационный болевой синдром и его особенности в акушерско-гинекологической практике: диагностика и лечение (стр. 1 )
Послеоперационный болевой синдром и его особенности в акушерско-гинекологической практике: диагностика и лечение
Послеоперационная боль продолжает оставаться актуальной проблемой и в XXI веке — как в нашей стране, так и за рубежом. Аудиторская комиссия Великобритании в свое время установила стандарт качества лечения послеоперационной боли: Однако указанные сроки прошли, а воз, как говорится, и ныне там. Клиническое значение послеоперационного болевого синдрома Практически все системы организма табл. Послеоперационная легочная дисфункция является одной из основных причин послеоперационной летальности, особенно в торакальной хирургии и при вмешательствах на верхнем этаже брюшной полости. Затруднение откашливания, вызванное послеоперационной болью, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию с последующим развитием легочной инфекции. Боль сопровождается гиперактивацией симпатической нервной системы, что клинически проявляется тахикардией, гипертензией и повышением периферического сосудистого сопротивления. На этом фоне у пациентов высокого риска, особенно страдающих недостаточностью коронарного кровообращения, высока вероятность резкого увеличения потребности миокарда в кислороде с развитием острого инфаркта миокарда чаще всего на 3—4 сутки после операции. По мере развития ишемии дальнейшее увеличение ЧСС и повышение АД увеличивают потребность в кислороде и расширяет зону ишемии. Следовательно, адекватное лечение болевого синдрома и торможение симпатической активности в интра— и послеоперационном периоде являются важными факторами профилактики кардиальных осложнений. Активация симпатической системы сопровождается резким повышением плазменной концентрации катехоламинов, являющихся прокоагулянтами, что способствует развитию тромбоэмболических осложнений. Дополнительным фактором риска является длительная иммобилизация пациентов, обусловленная неадекватной аналгезией. Активация симпатической нервной системы на фоне болевого синдрома повышает тонус гладкой мускулатуры кишечника со снижением перистальтической активности и развитием послеоперационного пареза, затрудняющего раннее начало энтерального питания, а также опасного транслокацией эндогенной бактериальной флоры кишечника и развитием сепсиса. И, наконец, интенсивная и длительная ноцицептивная стимуляция сегментарных и супрасегментарных структур ЦНС может являться причиной формирования послеоперационных хронических болевых синдромов, по сути своей являющихся ятрогенными. Адекватное лечение острой послеоперационной боли является методом профилактики ее хронизации. Основные механизмы формирования острого ПБС Формирование многокомпонентного болевого ощущения обеспечивается многоуровневой ноцицептивной системой, включающей сеть периферических ноцицепторов и центральных нейронов, расположенных в различных структурах ЦНС и реагирующих на повреждающее воздействие. Основные уровни формирования болевого синдрома включают в себя:. Знание вышеуказанных механизмов является патофизиологической основой, на которой построена современная концепция мультимодальной аналгезии, предусматривающей одновременное воздействие на различные уровни формирования ПБС. Оценка боли является важным элементом послеоперационного обезболивания. В повседневной клинической практике обычно используются визуальные шкалы рис. Пациент делает отметку на этом отрезке в точке, которая отражает интенсивность его боли. Принципы адекватной оценки боли. При решении вопроса о необходимости обезболивания необходимо ориентироваться на критерии максимально допустимой интенсивности боли пороги вмешательства. В частности, по 10—балльной визуально—рейтинговой шкале максимально допустимая интенсивность боли — 3 балла в покое и 4 балла при движениях кашле. Современные возможности лечения послеоперационной боли В большинстве развитых стран послеоперационное обезболивание осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. По ряду причин они не могут быть полностью приняты на вооружение в Российской Федерации. Российских статистических данных по частоте использования тех или иных методов послеоперационного обезболивания практически нет. По данным беспрецедентного по масштабности мультицентрового исследования PATHOS г. Мы полагаем, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами 1—го систематизированные обзоры и мета— анализы и 2—го рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами уровня табл. В каждом лечебном учреждении наряду с формулярными списками антибиотиков и прочих жизненно важных препаратов должен существовать и формуляр медикаментозных средств, используемых для послеоперационного обезболивания. Опиоидная аналгезия и способы ее оптимизации Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом опиоидная аналгезия КПА , в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. Однако в силу ряда причин опиоидная КПА в России пока не получила широкого распространения. Общеизвестны побочные эффекты применения опиоидных анальгетиков. В связи с этим приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся их послеоперационного назначения Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2—nd edition, Частота клинически значимых побочных эффектов опиоидов имеет дозозависимый характер доказательства II уровня. У взрослых пациентов возраст в большей степени, чем масса тела, определяет требуемую дозу опиоидов доказательства IV уровня. Нарастание уровня седации является более ранним признаком угнетения дыхания опиоидами, чем снижение частоты дыхания. Нестероидные противовоспалительные препараты Важнейшая роль тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения НПВП в схему лечения послеоперационной боли. За счет подавления воспалительного ответа на хирургическую травму НПВП препятствуют развитию сенситизации периферических ноцицепторов. Можно утверждать, что НПВП являются средствами патогенетической терапии боли [1,2]. Из препаратов, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1— го, так и 2— го типа, наибольшее применение находят диклофенак, кеторолак и кетопрофен табл. С точки зрения патофизиологии острой боли оптимальным считается введение 1—й дозы НПВП за 30—40 минут до кожного разреза принцип предупреждающей аналгезии. Такая методика позволяет существенно снизить интенсивность боли и потребность в послеоперационном назначении опиоидных анальгетиков [1,3]. Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин E2 способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Парацетамол Из всех неопиоидных анальгетиков парацетамол является наиболее безопасным и характеризуется наилучшим соотношением цена— качество. Механизм действия парацетамола отличается от НПВП. В отличие от опиодов и НПВП соответственно парацетамол не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет активность циклооксигеназы на периферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного эффекта парацетамола. Вероятные механизмы его включают: Парацетамол препятствует продукции простагландина на уровне клеточной транскрипции, то есть независимо от уровня активности ЦОГ. Парацетамол является эффективным анальгетиком, потенциал которого лишь несколько уступает стандартным дозам морфина или НПВП. Появление внутривенной формы парацетамола существенно повысило ценность и расширило показания к применению препарата в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной аналгезии. Внутривенный парацетамол превосходит таблетированные формы по безопасности, поскольку характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем послеоперационном периоде. При пероральном назначении выявлены значительные колебания концентрации парацетамола в плазме в раннем послеоперационном периоде, в том числе достижение опасно высоких уровней по сравнению с внутривенным [25]. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Полагают, что отсутствие боли в течение первых 4—5 часов после операции положительно влияет на последующую динамику болевого синдрома. Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов максимальная доза — 4 г в сутки. Через 1—3 дня применения внутривенного парацетамола пациентов переводят на его пероральную форму, которая является основным анальгетиком, назначаемым при выписке из клиники. В связи с вероятностью появления побочных эффектов при назначении как традиционных НПВП, так и селективных ингибиторов ЦОГ— 2 пациентам с патологией сердечно—сосудистой системы, можно полагать, что парацетамол в ближайшее время будет играть все большую роль в послеоперационном обезболивании [19]. Приведем некоторые данные доказательной медицины, касающиеся эффективности и целесообразности применения НПВП и парацетамола Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2— nd edition, Парацетамол является эффективным препаратом для лечения острой боли доказательства I уровня, Кокрановская база данных. Сочетание НПВП с парацетамолом повышает эффективность обезболивания доказательства уровня 3. Парацетамол и НПВП являются важнейшими компонентами мультимодальной анальгезии доказательства II уровня. Риск негативного влияния НПВП повышается у пациентов с исходной почечной недостаточностью различной степени, гиповолемией, гипотензией, параллельным назначением прочих нефротоксичных препаратов. Антагонисты NMDA—рецепторов Кетамин является уникальным внутривенным анестетиком, обладающим свойствами анальгетика. Как известно, при использовании значительных доз опиоидов короткого действия фентанил, суфентанил может остро развиться стойкая опиоид—индуцированная гипералгезия. Для профилактики данного состояния используют повторные введения малых доз кетамина [21]. Целесообразность использования кетамина в схеме послеоперационного обезболивания подтверждена данными доказательной медицины Acute Pain Management: Кетамин оказывает опиоид—сберегающий эффект при назначении в послеоперационном периоде, но не снижает частоту индуцированных опиоидами побочных эффектов доказательства I—го уровня. Кетамин, как антагонист NMDA—рецепторов может оказывать эффект предупреждающей анальгезии доказательства I уровня. Кетамин повышает качество обезболивания у пациентов с интенсивной послеоперационной болью, резистентной к назначению опиоидов доказательства II уровня. Регионарная аналгезия Важнейшей задачей мультимодальной аналгезии является прерывание афферентного потока ноцицепептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС задним рогам спинного мозга. Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной аналгезии РА. Все более широкое внедрение РА в схемы обезболивания обусловлено в первую очередь осознанием специалистами их положительного влияния на патофизиологию раннего послеоперационного периода, а также возросшим уровнем безопасности применения данных методов. Огромную роль в расширении применения методов РА сыграло появление современных местных анестетиков МА , а также одноразовых средств их доставки к органам и тканям. В последние 2— 3 года были суммированы и проанализированы данные доказательной медицины, характеризующие целесообразность применения тех или иных вариантов РА для послеоперационного обезболивания в различных областях хирургии. Эпидуральная аналгезия ЭА имеет наиболее мощную доказательную базу и занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В глобальном масштабе эффективность ЭА, как метода послеоперационного обезболивания, достаточно хорошо подтверждена данными мультицентровых контролируемых исследований. В частности, средняя интенсивность послеоперационной боли составляет 1,94 балла по 10—балльной визуально—аналоговой шкале на фоне ЭА и 2,94 балла на фоне системного введения опиоидов. Кроме того, продленная ЭА оказывает существенное положительное влияние на течение послеоперационного периода. Поясничная ЭА ПЭА широко используется для обезболивания после ортопедических, урологических операций, вмешательств на сосудах нижних конечностей и т. У пациентов, перенесших операции протезирования крупных суставов, она обеспечивает лучшее качество обезболивания по сравнению с парентеральным введением опиоидных анальгетиков, особенно при их активизации [13] — доказательства I уровня, Кокрановская база данных. В сосудистой хирургии ПЭА улучшает результаты хирургического лечения за счет снижения частоты тромбозов аутовенозных шунтов [14], доказательства II уровня. Грудная ЭА ГЭА широко используется для обезболивания после обширных абдоминальных и торакальных операций. В одном из исследований, выполненных в Австралии, было отмечено, что 10 из 12 клиник, выполнявших более торакотомий в год, используют высокую ЭА в качестве рутинного метода послеоперационного обезболивания [15]. Добавление фентанила к растворам МА достоверно повышает качество обезболивания в покое на протяжении 24 часов после операции, а при активизации пациентов — на протяжении 72 часов после операции. На фоне грудной ЭА достоверно повышается РаО2 и снижается частота послеоперационных легочных осложнений по сравнению с пациентами, которым обезболивание проводилось при помощи системного введения опиоидов [6], доказательства I уровня. Грудная ЭА в сочетании с внутривенным или внутримышечным введением нестероидных противовоспалительных препаратов и адекватной нутритивной поддержкой снижает послеоперационные потери белка в сравнении с внутривенной опиоидной аналгезией, сочетающейся с нутритивной поддержкой [7], доказательства II уровня. В тех случаях, когда ГЭА продлевается на срок более 24 часов, проявляются ее дополнительные преимущества: ГЭА у пациентов, перенесших аорто—коронарное шунтирование, позволяет в ранние сроки экстубировать больных, снизить интенсивность послеоперационной боли как в покое, так и при активизации, а также уменьшить частоту нарушений ритма, легочных осложнений, по сравнению с внутривенной опиоидной аналгезией. При этом она не оказывает достоверного влияния на частоту послеоперационных острых инфарктов миокарда и летальность [22], доказательства I уровня. Суммировать преимущества ЭА в послеоперационном периоде с точки зрения доказательной медицины Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2—nd edition, можно следующим образом: При всех типах хирургических операций ЭА обеспечивает более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным ведением опиоидов доказательства I уровня, Кокрановская база данных. ЭА улучшает показатели газообмена и снижает частоту послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией доказательства I уровня. Грудная ЭА, достигнутая введением местных анестетиков, ускоряет восстановление функции желудочно—кишечного тракта после абдоминальных операций доказательства I уровня. Грудная ЭА, пролонгированная на срок более 24 часов, снижает частоту послеоперационных инфарктов миокарда доказательства I—го уровня. ЭА не повышает частоту несостоятельности анастомозов у пациентов, оперированных на желудочно— кишечном тракте доказательства I уровня. Сочетанное применение ЭА местными анестетиками и нутритивной поддержки снижает послеоперационные потери белка у пациентов, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости доказательства II уровня. Поясничная ЭА снижает частоту тромбозов аутовенозных шунтов при реваскуляризирующих операциях на нижних конечностях доказательства II уровня , с множественными переломами ребер иенеонастомозов у пациентов, оперированных на желудочно—кишечном трактедением опиоидов. Мультимодальная аналгезия Надо признать, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Мультимодальная аналгезия в настоящее время является основной концепцией послеоперационного обезболивания. Ее базисом является назначение неопиоидных анальгетиков НПВП и парацетамола , которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков и методов регионарной аналгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной аналгезии определяется травматичностью хирургического вмешательства табл. Заключение Анализируя современные тенденции послеоперационного обезболивания, можно выделить следующие: Основные уровни формирования болевого синдрома включают в себя: Принципы адекватной оценки боли Исследование интенсивности боли обязательно осуществляется как в покое, так и при движениях пациента подъем головы, кашель , что позволяет оценить его функциональный статус. Эффективность обезболивания определяется оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии. В хирургических ОРИТ и прочих подразделениях, где находятся пациенты с болью высокой интенсивности, оценка на начальном этапе лечения осуществляется каждые 30 минут, а затем, по мере снижения интенсивности, каждые 2 часа. В хирургических отделениях периодичность оценки интенсивности боли составляет 4—8 часов, что зависит как от выраженности боли, так и от эффективности обезболивания.
Лекарство от кашля синекод
Фз о праве на информацию
War thunder бета тест кораблей
Опиоидные анальгетики
Начальника юридического отдела должностная инструкция
Don t need nobody перевод
Владислав и анна совместимость
Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины
Оценка эффективности затрат
Инструменты государственного управления культурой статья
Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии
Каталог найк в москве
Схемы крепления труб
Тк кит ковров график работы
Вы точно человек?
Скачать классную музыку в контакте