Цистоскопия мочевого пузыря
Цистоскопия. Техника выполнения.
Что такое цистоскопия мочевого пузыря?
Во всех указанных случаях будет затруднено или невозможно введение жидкости в мочевой пузырь. Для очищения окна цистоскопа от сгустков полезно усилить давление струи вводимой жидкости, что достигают ритмичным сжатием трубки, по которой она поступает. Промывание мочевого пузыря дистиллированной водой при гематурии нецелесообразно в связи с опасностью гемолиза! Современные виды ригидных эндоскопов позволяют эффективно промыть мочевой пузырь под контролем глаза, соблюдая указанные выше правила. При необходимости сгустки крови из мочевого пузыря удаляют специальным аспиратором. Бывает, что, несмотря на все старания, отмыть мочевой пузырь от крови и сгустков не удается. В этих случаях, при прочих равных условиях, следующую цистоскопию при необходимости и возможности ждать повторяют через дня после активной гемостатической терапии. Не следует забывать, что в промывных водах можно обнаружить ворсины опухоли или другие участки тканей некротически измененные при папиллите , которые следует собрать для гистологического исследования. Для нормальных условий цистоскопии достаточно наполнить мочевой пузырь жидкостью в объеме — мл. Как правило, не стоит наполнять пузырь до максимального позыва к мочеиспусканию, так как это заставит в дальнейшем вывести часть жидкости, например, в момент наибольшей эффективности исследования. С другой стороны, наполнение мочевого пузыря до высшего предела его емкости может потребоваться для лучшей видимости зоны треугольника у больного с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно при выраженной складчатости слизистой. Осмотр мочевого пузыря начинают с его передней стенки, где у верхушки обнаруживают пузырек воздуха, в котором отражается свет, поступающий из цистоскопа. Затем поворотом на осматривают поочередно левую и правую боковые стенки, далее — заднюю стенку и в конце — область дна мочевою пузыря и его шейку, где локализуются многие патологические процессы. Если в мочевой пузырь условно вписать часовой циферблат, то обнаруживаемый на передневерхней стенке пузырек воздуха будет соответствовать цифре 12; середина левой боковой стенки — цифре 3, середина правой — цифре 9, мочеточниковые устья соответствуют: Межмочеточниковую складку обнаруживают следующим образом: После этого становится видимой проходящая в поперечном направлении, иногда слегка выгнутая книзу межмочеточниковая складка, являющаяся основанием мочепузырного треугольника. В ряде случаев складку эту можно определить лишь по oкраске слизистой над ней, которая то бледнее, то ярче ocтальной слизистой мочевого пузыря. По обнаружении межмочеточниковой складки в которой проходит межмочеточниковая связка вращают цистоскоп по продольной оси влево, где соответственно цифре 7 находят устье правого мочеточника, а при вращении вправо соответственно цифре 5 обнаруживают устье левого мочеточника. Дно мочевого пузыря необходимо осматривать особенно тщательно и внимательно, так как здесь часто локализуются патологические процессы: Устье правого мочеточника Иногда для достижения лучшей видимости следует выпустить часть жидкости из мочевого пузыря, реже, наоборот, добавить или во время исследования надавить рукой на надлобковую область, особенно у людей астенического телосложения. Последний прием позволяет, например, легче отыскать место перфорации в мочевой пузырь абсцесса, уточнить характер опухоли, расположенной на передней стенке. Для осмотра шейки цистоскоп медленно, под контролем зрения выводят, пока поле зрения не разделится как бы на 2 части: Край сфинктера ровный, гладкий, иногда покрыт поперечными складками. Для лучшей видимости можно манипулировать самим цистоскопом; приподнимая, опуская или отводя в сторону его павильон, удается ближе продвинуться к интересующему участку мочевого пузыря. По окончании цистоскопии оптическую систему извлекают. Если у больного — сниженный тонус мочевого пузыря и остаточная моча, жидкость из него обязательно выпускают. В других случаях это не обязательно — больной самостоятельно опорожнит мочевой пузырь. На место оптической системы вводят мандрен-обтуратор и только после этого эндоскоп извлекают. Показания Можно без преувеличения сказать, что этот метод исследования показан для диагностики большинства заболеваний органов мочевой системы, локализующихся на протяжении от шейки мочевого пузыря и выше, включая почки. О характере заболевания можно судить по виду выделяющейся из мочеточникового устья мочи, по изменениям самого устья мочеточника и окружающей его слизистой оболочки. Исследование мочевого пузыря позволяет установить состояние его слизистой оболочки, наличие входа и дивертикул, инородные тела, выявить их величину и характер. Большое значение цистоскопия имеет в диагностике опухолей мочевого пузыря. Общепринято проводить ее при раке матки и придатков, сигмовидной и прямой кишки для выявления распространенности опухоли и установления радикального лечения сдавливание стенки мочевого пузыря или прорастание его опухолью. Показаниями для экстренной цистоскопии является гематурия, особенно не сопровождается дизурией и пиурией. В этом случае исследование дает возможность установить источник кровотечения и во многом предопределить дальнейшую диагностическую и лечебную тактику. При травме почек, особенно комбинированной, когда невозможно из-за тяжести состояния больного выяснить ее характер, цистоскопия, проводимая непосредственно на операционном столе или в кровати, позволяет определить строну повреждения. При травме мочевого пузыря цистоскопия выявляет при неполных его разрывах место подслизистых кровоизлияний и надрыв его стенки. Следует помнить, что цистоскопия при травме пузыря допустима лишь в больнице, где может быть проведена при необходимости экстренная операция. Большое значение имеет цистоскопия в диагностике мочепузырно-влагалищных и пузырно-кишечных свищей, позволяя установить не только сам факт свища, но и главное — его топографию по отношению к устьям мочеточников, шейке мочевого пузыря и т. Опухоль мочевого пузыря Противопоказания 1 острые воспалительные заболевания уретры, мочевого пузыря, предстательной железы, яичек и их придатков; 2 разрыв уретры; 3 выраженные и протяженные стриктуры уретры. Осложнения Возникают в результате нарушения правил подготовки больного и техники выполнения исследования. Одна из главных причин - насильственное проведение цистоскопа в узкое наружное отверстие уретры, что влечет за собой его разрывы, а в последующем — рубцевание и еще большее сужение, а также и в заднюю часть уретры, что может привести к образованию ложного хода. Последний требует экстренного оперативного вмешательства в виде надлобкового отведения мочи, особенно когда это осложнение сопровождается кровотечением — уретроррагией. Другим тяжелым осложнением являются уретральная резорбтивная лихорадка, а также острый простатит, эпидидимит, орхит и др. Хромоцистоскопия Это осмотр мочевого пузыря с одновременным определением функционального состояния почек по данным раздельного выделения ими индигокармина и проходимости ВМП. Обычно предпочитают внутривенный путь введения, так как это сокращает время выведения препарата в мочевой пузырь. Вводить можно только химически абсолютно чистый специально для этой цели приготовленный раствор. Вводить индигокармин в вену следует только после введения в мочевой пузырь эндоскопа и осмотра мочи или промывных вод, так как в случае затрудненного проведения цистоскопа в пузырь или плохого и длительного промывания врач не сумеет определить время начала выделения индигокармина из устьев мочеточников. Во время исследования в момент гематурии не рекомендуется вводить индигокармин до установления источника кровотечения, ибо выделение его со стороны поражения особенно при умеренной гематурии может затруднить диагностику. По установлении срока вьделения индигокармина из одного мочеточникового устья наблюдение переносят на устье противоположного мочеточника. При этом объектив цистоскопа должен находиться как можно ближе к обследуемому устью, чтобы избежать ложного впечатления о выделении индигокармина вследствие забрасывания его из другого, со здоровой стороны. При плохо видимых устьях появление индигокармина хотя бы с одной стороны облегчает их локализацию. При нормальной функции почек после внутривенного введения индигокармин выделяется в мочевой пузырь на 3— 5-й минуте, а при внутримышечном — на 8—й минуте. Если функция почек снижена, выделение индигокармина больной почкой может запаздывать; при этом окраска мочи слабее. Отсутствие выделения индигокармина в течение 15—20 мин указывает на глубокое угнетение почечной функции или наличие препятствия в ВМП. Нужно помнить, что выделение индигокармина зависит не только от функционального состояния почек и ВМП, но и от количества выпитой больным жидкости, потери ее в результате рвоты, диареи, потливости, при высокой температуре тела и т. Показания Необходимость оценки функционального состояния почек и проходимости ВМП, а также проведение дифференциальной диагностики между почечной коликой и острым заболеванием органов брюшной полости. Противопоказания Глубокое поражение паренхимы почек и печени, а также состояние шока, коллапса и выраженной азотемии. Можно заранее сказать, что при этих состояниях выделение индигокармина будет отсутствовать и потому выполнение этой пробы не имеет смысла. Хромоцистоскопия является важным диагностическим тестом не только для уролога и хирурга, но и для акушера-гинеколога, который выполняет это обследование женщине с опухолью матки перед операцией для установления проходимости мочеточника в связи с возможным сдавливанием в тазовой его части. Катетеризация мочеточников Одна из наиболее частых внутрипузырных манипуляций. Техника Находят устье мочеточника, подлежащего катетеризации. Резиновый колпачок на соответствующей стороне канала цистоскопа обрабатывают спиртом. Катер освобождают от остатков парок формалина путем протирания его фурацилином 1: Врач фиксирует цистоскоп левой рукой, а первыми двумя пальцами правой руки скользящими движениями проводит катетер, периферический конец которого удерживает помощник. Он следит за двумя основными моментами: Часто одним таким приемом удается ввести конец катетера в устье мочеточника. Иногда для этой цели приходится помогать движениями цистоскопа, то приподнимая, то отводя в сторону его окуляр. Катетеризация левого мочеточника Катетер в мочеточник проводят без насилия. При возникновении препятствия к продвижению катетер следует несколько подтянуть назад и, изменив положение цистоскопа, кремальеры или удалив мандрен из катетера, вновь продолжить его введение. Таким приемом, иногда в сочетании с винтообразными движениями по часовой стрелке или против нее, удается обойти препятствие, если таковым является складка слизистой оболочки, мелкий камень и даже стриктура мочеточника. Для определения глубины проведения в мочеточник на катетере нанесены кольцевые деления, отстоящие друг от друга на 1 см. Эти деления видны в поле зрения цистоскопа, что позволяет точно установить, на какую глубину введен катетер. Уровень введения катетера зависит от задач, поставленных исследующим на основе данных клинического обследования. При проведении катетера необходимо внимательно наблюдать, не выделяется ли помимо него и по нему моча и какого она характера. Обильное выделение мутной мочи может говорить о преодолении какого-либо препятствия, если клинические данные указывают на окклюзию мочеточника. Вытекание по катетеру алой крови, сменяющейся выделением чистой мочи, подозрительно на опухоль мочеточника симптом Шевассю. Если необходимо оставить катетер в мочеточнике, то поступают следующим образом: Целесообразно избегать сворачивания катетера в мочевом пузыре - в этом случае его положение наиболее стабильное и он меньше всего смешается. Как только клюв эндоскопа при извлечении появляется у наружного отверстия уретры, катетер захватывают пальцами левой руки, эндоскоп удаляют, а катетер фиксируют либо к головке полового члена шелком , либо к рядом проведенному катетеру Фолся пластырем. Покaзания Катетеризацию мочеточников выполняют для: Противопоказания При соблюдении всех правил асептики и технических приемов катетеризация мочеточника практически не имеет противопоказаний, если не считать те, которые перечислены для цистоскопии, В то же время необходимо помнить, что это далеко не безразличная манипуляция для больного, и выполнять ее следует только по строгим показаниям. Осложнения Нельзя пользоваться для катетеризации очень мягкими катетерами. Последние могут свернуться в мочеточнике и в момент введения или выведения привести к травме его слизистой. Ошибкой является форсированное проведение в мочеточник катетера с проволочным мандреном. Подобная методика может привести к перфорации стенки мочеточника, лоханки и паренхимы почки. Отсутствие контроля проходимости катетера перед его введением в мочеточник также является грубой ошибкой. В этом случае одна ошибка влечет за собой другую: И только в дальнейшем, например, при попытке произвести ретроградную пиелографию убеждается, что катетер непроходим и больному приходится повторять все исследование заново, что далеко не безразлично для больного. Перед удалением катетеризационного цистоскопа нельзя забывать об опускании кремальеры. В противном случае больному при движении эндоскопа наносят тяжелую травму, причем она особенно велика, когда исследование проводят под наркозом. Осложнением катетеризации чаще может быть возникновение иди обострение пиелонефрита. Профилактикой этого являются специальная антимикробная подготовка к исследованию и продолжение ее в день процедуры и после нес, особенно когда катетеризация предпринята для ретроградной пиелоуретерографии. Нарушения мочеиспускания дизурия В обменных реакциях организма ежедневно участвует около 7,5 л воды, и то, что человек выделяет мочи почти столько же, сколько выпивает жидкости, можно расценивать как биологически сложившееся совпадение. Тем не менее определенные нормативы мочеиспускания существуют. Они не только фиксируются больным Небольшие количества белка обнаруживаются в суточной моче у здоровых лиц. Однако такие небольшие концентрации его не удается выявить с помощью обычных методов исследования. Выделение более значительных количеств белка, при которых обычные качественные пробы на белок в моче становятся положительными, УЗИ позволяет получать информацию о структурных особенностях этих органов в норме и при различных заболеваниях, сопровождающихся изменением размеров, объема и структуры, таких как доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, острый и хронический простатит, камни предстательной железы, Новости Новинки Интервью Лечение за рубежом Для здоровья Первая помощь Если болит Врачам Видео Фото. Эндоскопические методы исследования в урологии. Уретроцистоскопия 02 Февраля в Уретроскопия В настоящее время, как правило, выполняется как часть комбинированной процедуры — уретроцистоскопии, для которой чаще используют ригидные эндоскопы. Подготовка к исследованию При осмотре больного заранее устанавливают размеры наружного отверстия уретры и выбирают соответствующий ему размер тубуса уретроцистоскопа. Если оно очень узкое, а исследование необходимо, уретру бужируют или заранее выполняют меатотомию. При инфекции в нижних мочевых путях и половых органах мужчины хронический простатит, эпидидимит, везикулит, колликулит для профилактики возможного после эндоскопии обострения воспалительного процесса рекомендуется за 2—3 дня и в день обследования провести лечение антибиотиками широкого спектра действия цефалоспорины, полусинтетические пенициллины или в соответствии с данными антибиограммы. В других случаях достаточно назначения такого лечения в день обследования в виде одноразовой инъекции, например, 1 г кефзола внутримышечно за 1 ч до исследования или внутривенно тотчас же перед ним превентивное лечение. До недавнего времени в соответствующих руководствах по эндоскопии в урологии технику уретро- и цистоскопии рассматривали раздельно, поскольку их выполняли разными эндоскопами. В настоящее время эти два исследования целесообразно описывать вместе, поскольку практически при большинстве патологических состояний в нижних мочевых путях результаты уретро- и цистоскопии, дополняя друг друга, позволяют иметь о них полное представление. Непосредственно перед исследованием больной опорожняет мочевой пузырь. В зависимости от состояния ЦНС больного и психических особенностей его личности ему рассказывают или нет смысл процедуры, что вместе с премедикацией способствует снятию страха и волнений. Идеальным, особенно для лиц легко возбудимых, страдающих заболеваниями сердца и сосудов, пожилых и старых людей, является присутствие при исследовании анестезиолога и обязательным — наличие в эндоскопическом кабинете всех условий для проведения любого вида анестезии, наркоза и реанимации. Нижняя половина туловища должна быть полностью освобождена от одежды, а промежность придвинута к самому краю стола, на котором он находится. Врач стоит лицом к больному, между его раздвинутыми ногами. Исследование проводят, как мы уже отмечали ранее, в максимально асептических условиях: Врач обязательно надевает стерильные перчатки; подступы к уретре дезинфицируют, обрабатывая головку полового члена, стенки препуциального пространства половые губы и слизистую преддверия влагалища дезинфицирующими растворами 1: В последнее время для анестезии уретры используют гель с ксилокаином или лидокаином, которым при проведении исследования у женщин смазывают конец тубуса эндоскопа. Анестезирующим веществом заполняют висячую и луковичную части уретры до появления ощущения некоторого препятствия, вызванного сопротивлением сфинктера, не пропускающего раствор гель в заднюю ypeтpy. Если исследование ограничивается осмотром передней уретры, в этот момент следует прекратить введение анестезирующего вещества. На половой член тот час за головкой накладывают специальный зажим, пережимающий уретру, и выжидают мин, во время которых анестизирующее вещество остается в уретре. Когда необходима задняя уретро- и цистоскопия, после ощущения сопротивления легким массажем вдоль уретры прогоняют анестетик в заднюю уретру, а иногда часть его попадает в мочевой пузырь. Больным с неустойчивой нервной системой, испытывающим страх перед обследованием, а нередко в связи с характером и особенностями патологического процесса множественные рецидивные папилломы уретры, быстро возникающая кровоточивость слизистой, малая емкость мочевого пузыря, необходимость длительного обследования приходится применять общее обезболивание или опидуральную анестезию. Врач выполняет цистоуретроскопию до момента попадания конца эндоскопа в мочевой пузырь стоя, затем дальнейшее исследование он обычно выполняет сидя. Если исследование начинают с уретроскопии, то переднюю часть мочеиспускательного канала врачу удобнее осматривать стоя, заднюю — сидя. Техника уретроскопии Половой член захватывают ниже головки III и IV пальцами левой руки, а большим и указательным раздвигают губы наружного отверстия уретры, после чего в нее вводят обработанный смазывающим веществом тубус ригидного эндоскопа, закрытый обтуратором. При отсутствии препятствий правильно подобранный тубус легко проводят до наружного сфинктера передняя уретроскопия и проксимального конца ретроколликулярного отрезка для задней уретроскопии. Насильственное продвижение эндоскопа недопустимо! Для снятия спазма наружного сфинктера, помимо сказанного, рекомендуется некоторое время подождать, отвлечь внимание больного, попросить его сделать несколько глубоких дыхательных движений. Этот этап обследования особенно опасен, когда исследование выполняют при общем обезболивании при отсутствии контакта с больным. В таком случае, как правило, эндоскопию с самого начала выполняют только под контролем зрения После снятия спазма тубус продвигают до намеченного для осмотра объекта, обтуратор удаляют правой рукой и заменяют его оптической системой. Правильный осмотр уретры зависит не только от умелого введения эндоскопа, по и от грамотного его выведения. Это нужно делать, плавно и медленно продвигая инструмент миллиметр за миллиметром. При осмотре задней уретры из-за рыхлости слизистой оболочки возможно легкое кровотечение, которого не следует бояться. Наиболее часто выполняют ирригационную уретроскопию. Ирригационная методика позволяет осмотреть любой отрезок уретры как у мужчин, так и у женщин. Обычно такая методика показана при подозрении на опухоль или язву уретры, а также при большинстве эндоуретральных операций. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. На 6 ч условно представленного циферблата часов виден семенной бугорок. Этапы проведения цистоскопа в мочевой пузырь: Диагностика в урологии Урологические заболевания Оперативная урология Аномалии развития Андрология Разное в урологии. Про сайт Наши услуги Торговая площадка Хирурги и компании Сотрудничество Заявка по лечению Правообладателям Контакты. Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации. Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей. Зарубежные клиники, госпитали и курорты - обследование и реабилитация за границей. При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.
Цистоскопия — метод осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря при помощи цистоскопа. Цистоскоп был предложен в г. Конструктивные усовершенствования позволили создать современный уретроцистоскоп рис. Цистоскопия является одной из самых частых манипуляций в урологической практике. Уретроцистоскоп имеет комбинированные оптические части для проведения смотровой цитоскопии, катетеризации мочеточников и оперативных вмешательств. Для обследования детей имеются детские цистоскопы небольшого диаметра. Цистоскопия , как и все трансуретральные манипуляции, противопоказана при острых воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и половых органов. Исследование невозможно при непроходимости мочеиспускательного канала и затруднено при малой вместимости мочевого пузыря и быстром нарушении прозрачности оптической среды в результате гематурии, пиурии и т. Техника цистоскопии заключается в следующем. Ввиду недостаточного действия местных анестетиков на слизистую оболочку мочевых путей больному перед исследованием назначают парентеральное введение анальгезирующих препаратов. У сильно возбудимых больных и у детей исследование проводят под наркозом. Перед исследованием больной должен помочиться. Цистоскопию выполняют в положении больного на спине на урологическом кресле с приподнятыми и согнутыми ногами. Следует помнить, что цистоскопию необходимо выполнять с соблюдением таких же правил асептики и антисептики, как операцию. Уретроцистоскоп вводят в мочевой пузырь так же, как и другие металлические инструменты. Смазывать уретроцистоскоп перед введением его в уретру следует только стерильным глицерином, который не нарушает прозрачности оптической среды. Это позволяет определить вместимость мочевого пузыря. Обычно цистоскопию выполняют при введении в мочевой пузырь мл жидкости. Наиболее тщательно следует осмотреть мочевой пузырь в области треугольника Льето, так как именно здесь чаще всего локализуются патологические процессы. Для облегчения ориентации внутреннюю поверхность мочевого пузыря условно разделяют на секторы соответственно часовому циферблату. Тогда нормально расположенные устья мочеточников будут соответствовать цифрам 7 правое и 5 левое. При исследовании обращают внимание на локализацию, симметричность расположения, форму и количество устьев мочеточников, окраску слизистой оболочки мочевого пузыря, наличие ее патологических изменений язвы, опухоли и др. Нормальная оболочка мочевого пузыря бледно-розового цвета, гладкая, с нежной сетью сосудов. В области треугольника Льето сосудов больше и они крупнее. Устья мочеточников симметричные, форма их может быть щелевидной, овальной, серповидной, округлой, точечной. Можно наблюдать патологические выделения гной, кровь из устья мочеточника рис. Обычно осмотр мочевого пузыря совмещают с хромоцистоскопией. В норме индигокармин начинает выделяться в мочевой пузырь через 3—5 мин после введения, интенсивно окрашивая струю мочи в синий цвет рис. При невозможности внутривенного введения индигокармина его инъецируют внутримышечно. При этом интервал между введением индигокармина и появлением его в мочевом пузыре увеличивается до 15—20 мин. Снижение интенсивности окраски мочи или запаздывание выделения индигокармина позволяет заподозрить нарушение функции почки или динамики опорожнения верхних мочевых путей с соответствующей стороны. Отсутствие выделения индигокармина в течение 10—12 мин после его внутривенного введения может указывать на значительное снижение функции почки или на нарушение оттока мочи из ее лоханки например, при закупорке камнем. Катетеризация мочеточника и лоханки. Для проведения катетеризации мочеточника и лоханки используют катетеризаци- онные уретроцистоскопы, снабженные одним или двумя ходами для проведения мочеточникового катетера и подъемником Альбаррана, который позволяет врачу придать кончику катетера нужное направление для введения его под контролем зрения в устье мочеточника и проведения его на определенную высоту. Последнюю контролируют благодаря специальным делениям, нанесенным на поверхность мочеточникового катетера через каждый сантиметр. Одновременно врач следит за ритмом выделения мочи из мочеточникового катетера: Катетеризация мочеточника показана для определения его проходимости, выяснения уровня препятствия, раздельного получения мочи для исследования, выполнения ретроградной уретеропие- лографии. При нарушении оттока мочи из лоханки ее катетеризацию проводят с лечебной целью. В этих случаях катетер может быть оставлен в лоханке по показаниям на несколько дней. Измерение давления в мочеточнике и лоханке. Катетеризацию мочеточника и лоханки в настоящее время используют для измерения давления в лоханке и мочеточнике. Наивысшее давление в дистальном отделе мочеточника 15—25 см вод. По мере продвижения мочеточникового катетера в лоханку давление уменьшается и в лоханке в норме достигает 7—10 см вод. Колебания давления в иерхних мочевых путях зависят от силы сокращения лоханки и мочеточника и нарушения уродинамики. Так, при пузырномочеточниковом рефлюксе оно может резко повышаться — до 40 см вод. Измерение давления в верхних мочевых путях позволяет получить документальные данные для суждения о функциональной способности лоханки и мочеточника при нарушении пассажа мочи и степени нарушения уродинамики. Аналогичные результаты, позволяющие судить о состоянии лоханки, можно получить и при чрескожной пункции лоханки и таком же измерении в ней давления. В настоящее время в клиническую практику стали внедрять пиелоэндоскопию, основанную на использовании специальных мочеточниковых катетеров с фиброоптикой, которые при проведении в лоханку позволяют осмотреть ее внутренние стенки, выявить особенности строения лоханочно-чашечной системы, обнаружить патологические изменения в ней и выполнять фотопиелограммы. Обзорные рентгенограммы мочевой системы. А — взрослого; Б — ребенка. Перейти к основному содержанию. Главное меню Главная ДНК превратились в молекулярные термометры Справочник О сайте. Последние материалы Тепловые камеры против депрессии. Выявили новое лекарство против вируса, который вызывает рак матки. Непопулярные продукты, полезные для организма. Копирование материалов возможно только с разрешения администрации сайта.
Характеристика транспортно экспедиционной деятельности 2016
Тесто сверху горшочка
Где можно найти нормальную работу
Новости в уголовном кодексе рф
Пэчворк в одежде