ПРИКАЗ Минздрава СССР от 12.07.89 N 408 "О МЕРАХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ В СТРАНЕ"
О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране
Законодательная база Российской Федерации
О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране. Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до года предусмотрено снижение заболеваемости вирусными гепатитами. Заболеваемость вирусными гепатитами в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучные показатели заболеваемости вирусными гепатитами отмечаются в республиках Средней Азии, где они в 3 - 4 раза превышают среднесоюзные и составляют почти половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране. Значительный подъем заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы на ряде территорий Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР и Таджикской ССР обусловлен гепатитом ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами А и ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остаются: Серьезной проблемой здравоохранения является заболеваемость вирусным гепатитом В. За последние годы отмечается рост заболеваемости этой нозологической формой. Высокий удельный вес заражений гепатитом В в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении медицинских учреждений шприцами, иглами, в том числе одноразового пользования и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами и диагностическими тест-системами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной и стерилизационной обработки медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования. Низкий уровень дифференциальной диагностики вирусных гепатитов связан с недостаточным производством и применением в практике тест-систем для диагностики гепатитов А, В и дельта высокочувствительными методами. Медленно ведется разработка средств этиотропной терапии. На многих территориях не решен вопрос о лечении больных хроническими формами гепатита В HBsAg-положительного в инфекционных стационарах. С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов утверждаю: Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя", приложение 1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя", приложение 2. Методические указания "Средства и методы дезинфекции и стерилизации", приложение 3. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", приложение 4. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, начальникам управлений и заведующим отделов здравоохранения краев и областей, начальникам Главных управлений здравоохранения городов Москвы и Ленинграда: Разработать с учетом конкретных условий и утвердить комплексные планы мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами на годы. Строго контролировать ход их выполнения, ежегодно заслушивать реализацию этих планов на коллегиях министерств здравоохранения союзных, автономных республик, управлений и отделов здравоохранения краев и областей. Провести в течение годов подготовку врачей-лаборантов клинико-диагностических, вирусологических лабораторий городских и центральных районных больниц, санэпидстанций, станций переливания крови по методике постановки реакции на HBs-антиген высокочувствительными методами РОПГА, ИФА, РИА на базах научно-исследовательских институтов, вирусологических лабораторий республиканских, областных, городских СЭС и станций переливания крови, крупных клинических инфекционных больниц. Обеспечить организацию и проведение обследования высокочувствительными методами на HBsAg всех беременных женщин на гиперэндемичных по гепатиту В территориях с высоким уровнем носительства HBsAg. Для госпитализации рожениц - "носителей" HBsAg выделить специальные родильные дома или изолированные отделения палаты со строгим проведением в них противоэпидемических мероприятий. Обеспечить в годах охват централизованной стерилизацией изделий медицинского назначения для парентерального применения во всех лечебно-профилактических учреждениях, повысить ответственность руководителей этих учреждений за соблюдение режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и аппаратуры. Обеспечить госпитализацию больных хроническим гепатитом В HBsAg-положительных взрослых и детей в инфекционные стационары. Обязать республиканские центры здоровья усилить пропаганду здорового образа жизни, учитывая при этом национальные и возрастные особенности; разработать методические материалы для проведения лекций и бесед, широко использовать средства массовой информации. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей: Осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств управлений водного и коммунального хозяйства и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности. Строго контролировать соблюдение в лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения гепатитом В в лечебно-профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях чрезвычайной противоэпидемической комиссии. Своевременно информировать о возникновении среди населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с приказом N Минздрава СССР "О внеочередных донесениях, представляемых Министерству здравоохранения СССР" от Организовать с года лабораторный контроль питьевой воды по показателям вирусного загрязнения: Начальнику Главного эпидемиологического управления т. Ивановского АМН СССР т. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР т. Горьковскому институту эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР т. Институту общей и коммунальной гигиены им. Сысина АМН СССР т. Гамалеи АМН СССР т. Всесоюзному научно-исследовательскому институту профилактической токсикологии и дезинфекции т. Обеспечить приоритетное удовлетворение заявок на эти изделия минздравов республик Средней Азии и Молдавской ССР. Всесоюзному научно-исследовательскому центру профилактической медицины т. Главным специалистам органов здравоохранения взять под личный контроль обоснованность назначений врачами стационаров, диспансеров, МСЧ переливаний крови, ее препаратов, средств инъекционной терапии, имея в виду их максимальное сокращение с заменой на кровезаменители и пероральные препараты с учетом показаний. Считать утратившими силу приказы министра здравоохранения СССР N от Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР т. Настоящий приказ разрешается размножить в необходимом количестве. Приложение 1 к приказу Минздрава СССР от 12 июля года N Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Вирус ГА относится к семейству пикорнавирусов и по совокупности физико-химических характеристик сходен с энтеровирусами. Во внешней среде он более устойчив, чем типичные пикорнавирусы. Вирус инактивируется при кипячении. Вирус стабилен к воздействию кислот и жирорастворителей. Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим является наличие антител к вирусу ГА класса IgM анти-ВГА IgM , которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение месяцев. Обнаружение анти-ВГА IgM однозначно свидетельствует о гепатите А и используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Антиген вируса ГА АгВГА обнаруживается в фекалиях больных за дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что и используется также для ранней диагностики, выявления источников инфекции. Определение анти-ВГА IgG, которые выявляются с недели заболевания и сохраняются длительно, позволяет оценить состояние иммуноструктуры населения, динамику специфического гуморального иммунитета. Гепатит ни А, ни В ГНАНВ с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Антигенные и биологические свойства, физико-химические характеристики вируса-возбудителя ГНАНВ в настоящее время изучены недостаточно. Источником инфекции являются больные с любыми формами острого инфекционного процесса желтушная, безжелтушная, субклиническая, инапарантная. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с безжелтушными и бессимптомными формами, а также больные в преджелтушной фазе заболевания. Наиболее массивное выделение вируса с фекалиями происходит в последние дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. В это время больные наиболее заразительны. С появлением желтухи у подавляющего большинства выделение вируса прекращается или резко снижается, опасность лиц в данной фазе инфекции для окружающих невелика, госпитализация больных в данном случае эпидемиологического значения не имеет. В редких случаях выделение вируса затягивается до недель. Вирусемия кратковременна и эпидемиологического значения не имеет. Хроническое вирусоносительство не установлено. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный. Реализация его происходит через факторы, присущие кишечным инфекциям: В детских и других организованных коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи возбудителя. Распространению инфекции способствуют переуплотненность, несоблюдение изоляции групп в детских учреждениях, формирование "сборных" круглосуточных групп и групп продленного дня, нарушение санитарно-противоэпидемического режима, позднее выявление и изоляция больных. Водный путь передачи возбудителя имеет место при использовании недоброкачественной питьевой воды, купании в загрязненных водоемах, при интенсивной контаминации вирусом ГА водоисточников вблизи водозаборов, отсутствии или периодическом нарушении регламентированной ГОСТом водоподготовки и обеззараживания воды, подаваемой населению, при использовании технических водопроводов, нарушении санитарно-технического состояния разводящей водопроводной сети в сочетании с дефицитом воды и подсосом канализационных стоков или грунтовых вод, низком санитарно-коммунальном благоустройстве территории. Загрязнение пищевых продуктов вирусом на пищевых предприятиях, предприятиях общественного питания и торговли может происходить от персонала с недиагносцированными формами ГА, не соблюдающего правила личной гигиены. Продукты питания могут загрязняться вирусом также при использовании недоброкачественной воды для их обработки, приготовлении или мытье посуды. Ягоды, овощи загрязняются вирусом при выращивании их на полях орошения или на огородах, удобряемых содержимым туалетов. Восприимчивость людей к инфекции всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания - длительный, возможно, пожизненный. Бессимптомные формы формируют менее напряженный иммунитет, чем клинически выраженные. Уровень коллективного иммунитета населения является одним из факторов, влияющих на ход эпидемического процесса. Отмечается тенденция к увеличению иммунных лиц с возрастом. На территориях с высокой заболеваемостью Средняя Азия, Казахстан большинство людей приобретают анти-ВГА к годам, а на территориях со средними и низкими показателями - к годам. Эпидемический процесс ГА характеризуется рядом особенностей: Периодические подъемы заболеваемости наблюдаются с интервалами от 3 до 10 лет, различаются на разных территориях и в отдельных возрастных группах населения. С интервалами лет возникают синхронные подъемы, охватывающие все территории страны. На территориях с высокими уровнями заболеваемости наиболее поражаемой группой населения являются дети ясельного возраста. Дети, посещающие детские дошкольные учреждения, как правило, болеют чаще, чем не посещающие. В последние годы происходит выравнивание показателей заболеваемости населения городов и сел. Наибольшая интенсивность развития эпидемического процесса на отдельных территориях зависит также от действия социально-демографических факторов рождаемость, возрастная структура, доля многодетных семей и "организованность" детей, плотность населения, активность миграции и др. Рост заболеваемости ГА обычно начинается в июле - августе и достигает максимума в октябре - ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года. Отмечаются неодинаковые сроки начала и выраженность сезонных подъемов заболеваемости в разных социально-возрастных группах населения. На территориях со средними показателями заболеваемости сезонный подъем начинается среди школьников, а на территориях с высокими показателями - среди детей младших возрастных групп. Гепатит ни А, ни В - самостоятельное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, при котором не обнаруживаются маркеры гепатитов А и В. Регистрируется преимущественно в республиках Средней Азии. Эта инфекция характеризуется рядом эпидемиологических признаков, к которым относятся: ГНАНВ отличается тяжелым течением болезни и высокой летальностью у беременных женщин, как правило, во второй половине беременности. Все известные эпидемические вспышки этого заболевания обусловлены действием водного фактора. Истинная широта распространения этой инфекции не определена. Основными профилактическими мероприятиями при гепатитах А и ни А, ни В являются санитарно-гигиенические, направленные на разрыв фекально-орального механизма передачи возбудителя, обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемическом отношении продуктами питания, создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания; обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-технических и гигиенических норм и правил санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях; соблюдение правил личной гигиены, гигиеническое воспитание населения. Исходя из этого, учреждения санитарно-эпидемиологической службы должны осуществлять следующие мероприятия: В основу планирования конкретных мероприятий по профилактике ГА должны быть положены результаты углубленного ретроспективного и оперативного анализа и данные прогноза заболеваемости. В задачи ретроспективного эпидемиологического анализа входят: Основой оперативного анализа служит информация, поступающая в СЭС о всех случаях регистрируемых заболеваний по первичным диагнозам. Оперативный анализ заболеваемости целесообразно осуществлять по недельным или двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным" контрольным уровнем в годы с циклическими подъемами и спадами заболеваемости. Оперативный эпидемиологический анализ включает: В ходе оперативного анализа особое внимание обращается на микротерритории контингенты, коллективы , выявленные в процессе ретроспективного эпидемиологического анализа. Под наблюдением соответствующих специалистов СЭС находятся такие процессы, как формирование, отъезд и возвращение детских дошкольных, школьных, студенческих коллективов, а также миграция населения, связанная с сельскохозяйственными и другими работами. С учетом результатов анализа и прогноза заболеваемости, конкретных санитарно-гигиенических условий разрабатываются комплексные планы профилактических мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами, утверждаемые Советами народных депутатов. Выявление больных вирусными гепатитами осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, при периодических осмотрах населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. Важно при этом учитывать клинические особенности начального периода, наличие стертых и безжелтушных форм, диагностика которых требует особого внимания. При отсутствии желтухи и недостаточной выраженности других симптомов целесообразно провести исследование крови для определения активности АлАт и при возможности анти-ВГА класса IgM. Все заболевшие острой формой гепатита А подлежат регистрации в СЭС. В квартирах с хорошими бытовыми условиями в случае подозрения на ГА допускается кратковременная не более 3 дней изоляция заболевших на дому для проведения необходимых лабораторных исследований. Обязательной госпитализации подлежат больные с подозрением на ГА, проживающие в неблагоприятных жилищных условиях коммунальные квартиры, общежития и т. В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ГА и ГВ, в них должен соблюдаться противоэпидемический режим, предусмотренный "Инструкцией по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц отделений ", утвержденной приказом Минздрава СССР N от Иммуноглобулинопрофилактика ИГП является составной частью комплекса противоэпидемических мероприятий, проводится только среди наиболее поражаемых этой инфекцией контингентов. Основным критерием определения тактики применения ИГП служат показатели заболеваемости и интенсивность формирования эпидемических очагов ГА среди дошкольников и учащихся школ. В зависимости от показателей заболеваемости в наиболее поражаемых возрастных группах на различных территориях страны рекомендуется дифференцированная система использования ИГП: Рекомендуется также введение иммуноглобулина подросткам и взрослым по эпидпоказаниям и при выезде в неблагополучные по заболеваемости ГА территории. Иммуноглобулин вводят в соответствии с возрастом в следующих дозах: Введение иммуноглобулина разрешается не более 4 раз с интервалами не менее 12 месяцев. После введения иммуноглобулина прививки могут проводиться через недель. Введение иммуноглобулина после прививок допускается через 2 недели. Случаи вирусных гепатитов по месту жительства подлежат обследованию врачом-эпидемиологом или помощником эпидемиолога. В отдельных случаях допускается сбор информации от госпитализированных больных в стационаре с последующим выходом в "очаг" и заполнением карты эпидемиологического обследования ф. Очаги ГА в коллективах детские учреждения, стационары, дома отдыха, санатории и др. Результаты обследования оформляются в виде акта. Лица, подозреваемые как источник инфекции, должны быть подвергнуты углубленному клинико-биохимическому обследованию, при возможности - обследованию на маркеры ГА. Выявляются также коллективы, в которых больной мог быть в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания больницы, санатории, временные детские коллективы и др. За лицами, бывшими в контакте с больными ГА, устанавливается систематическое не реже 1 раза в неделю медицинское наблюдение термометрия, опрос, осмотр с определением размеров печени, селезенки и т. Дети дошкольных учреждений при наличии показаний наблюдаются ежедневно, в школах - еженедельно. При появлении повторных заболеваний срок наблюдения увеличивается, отсчет продолжительности наблюдения ведется от последнего случая. О лицах, контактных с больным ГА по месту жительства, ставится в известность медицинский персонал детских учреждений или здравпунктов. О контактных лицах, связанных с приготовлением и реализацией пищевых продуктов, сообщается руководителю соответствующего учреждения и ведомственной санэпидслужбе для усиления контроля за соблюдением таким лицом правил личной и общественной гигиены, своевременного отстранения от работы при первых признаках заболевания. Лабораторные обследования лиц, общавшихся с больными ГА определение в крови аланинаминотрансферазы, а при возможности - специфических маркеров ГА , при наличии показаний появление в коллективе повышенного числа ОРЗ, особенно сопровождающихся увеличением печени, наличия гепатолиенального синдрома неясной этиологии, диспептических явлений, подъемов температуры и др. По эпидемическим показаниям контингент обследуемых может быть расширен, включая персонал групп и пищеблока. Интервал обследования - дней. В случае выявления ГА в дошкольном детском учреждении перевод детей из этого учреждения в другие, а также в другую группу внутри данного учреждения запрещается в течение 35 дней со дня изоляции последнего больного. Прием новых детей в эти учреждения допускается по разрешению эпидемиолога при условии предварительного введения иммуноглобулина ребенку, раньше достоверно не болевшему ГА. Персонал детского учреждения, а также родители должны быть подробно проинструктированы о первых симптомах болезни и о необходимости немедленного сообщения медицинским работникам о всех отклонениях в состоянии ребенка. В период наблюдения карантинная группа детского учреждения не должна принимать участие в мероприятиях, проводимых в общих с другими группами помещениях, осуществляется разобщение групп во время прогулок. Для карантинной группы отменяется система самообслуживания и культурно-массовые мероприятия. В течение 2 месяцев со дня изоляции последнего больного ГА в детском учреждении группа ДДУ, класс школы не должны проводиться плановые прививки. Вопрос о целесообразности экстренной ИГП решает врач-эпидемиолог по согласованию с медицинской службой учреждений. Как правило, ИГП проводится в пределах карантинной группы детского дошкольного учреждения, но по эпидемическим показаниям она может быть распространена и на другие группы. Проведение ИГП среди школьников целесообразно при множественных случаях ГА. Дезинфекционные и дезинсекционные мероприятия в очагах ГА проводятся в соответствии с приложением 3. Дети, имевшие в семье контакт с ГА, допускаются в коллективы с разрешения эпидемиолога, в случае перенесенного ранее ГА, введения иммуноглобулина и установления за данными детьми регулярного наблюдения в течение 35 дней. При возникновении в соматической детской больнице или санатории случая ГА прекращается перевод детей из палаты в палату и в другие отделения. Вновь поступающих детей рекомендуется размещать в отдельных палатах. Усиливается надзор за проведением противоэпидемических мероприятий и соблюдением санитарно-гигиенического режима. Предупреждение вспышек заболеваний ГНАНВ проводится на основе реализации санитарно-гигиенических мероприятий и основывается на анализе территориальной и возрастной структуры заболеваемости с учетом эпидемиологических особенностей данной инфекции. Особое внимание обращается на состояние водоснабжения. Результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ГНАНВ и санитарно-гигиенического состояния территорий используют для конкретизации профилактических и противоэпидемических мероприятий. Наибольшее значение придается мероприятиям по улучшению водоснабжения, канализования, санитарно-гигиенического благоустройства территорий Методические рекомендации "Вирусный гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи инфекции эпидемиология, клиника, лечение и профилактика ", Москва, год. Принятие текущих решений проводится с учетом показателей заболеваемости, особенностей развития эпидемического процесса при ГНАНВ. Начальник Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР М. Приложение 2 к приказу Минздрава СССР от 12 июля года N Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, дельта, ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Гепатит В ГВ - самостоятельное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ГВ ВГВ , который относится к семейству гепаднавирусов. Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде. В организме зараженных ВГВ людей с разной частотой и на разных этапах могут быть выявлены поверхностный HBsAg, сердцевидный - HBcAg, Е-антиген - HBeAg и антитела к этим антигенам, вирусоспецифическая ДНК. Все антигены вируса и соответствующие им антитела могут служить индикаторами инфекционного процесса, при этом HBsAg, вирусоспецифическая ДНК, анти-НВс класса IgM свидетельствует об активно текущей инфекции; появление анти-HBs в сочетании с анти-HBcor в периоде реконвалесценции может служить признаком завершившейся инфекции. HBeAg, сопутствующий полноценным вирусным частицам, является прямым показателем активной репродукции вируса и отражает степень инфекциозности. Длительная НВе- и HBs-антигенемия - неблагоприятный признак, свидетельствующий о формировании хронического процесса. Смена HBeAg соответствующими антителами при продолжающейся HBs-антигенемии указывает на вероятность доброкачественного течения процесса. Длительное, возможно пожизненное, носительство вируса является особенностью ГВ. Возбудитель вирусного гепатита дельта ГД - РНК-содержащий дефектный вирус, способный реплицироваться в организме хозяина лишь при обязательном участии вируса-помощника, роль которого играет ВГВ. Оболочку вируса-дельта формирует HBsAg. Облигатная связь вируса ГД с вирусом ГВ определяет возможность развития инфекции Д при наличии одной из форм ГВ суперинфекция или при одновременном инфицировании обоими вирусами коинфекция. Присоединение дельта-инфекции к гепатиту В ведет к развитию тяжелых нередко фульминантных форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени. Гепатит ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя. Применение высокочувствительных методов специфической диагностики гепатитов А и В, исключение инфекции цитомегаловирусом и вирусом Эпштейн-Барр позволили выявить вирусный гепатит, передающийся парентеральным путем, при котором не определяются маркеры названных инфекций. Специфическая лабораторная диагностика парентерального гепатита ни А, ни В до настоящего времени не разработана. Источниками НВ-вирусной инфекции являются больные любой формой острого и хронического гепатита В ОГВ, ХГВ , а также хронические "носители" вируса, к которым относятся лица с продолжительностью HBs-антигенемии в течение 6 и более месяцев. Последние являются основными источниками инфекции. Наибольшую эпидемическую опасность представляют "носители" HBsAg особенно с наличием HBeAg в крови. Больной может быть заразен уже за недель до появления признаков заболевания. Больные ХГВ и носители вируса могут сохранять эпидемическое значение в течение всей жизни. У больных острым и хроническим гепатитом В, "здоровых" носителей HBsAg вирус может в значительных концентрациях содержаться в крови, сперме. Его удается обнаружить чувствительными методами РОПГА, ИФА, РИА в слюне, моче, желчи и других секретах. Реальную эпидемическую опасность представляют кровь и сперма. Вирус гепатита В распространяется эволюционно сформировавшимися естественными и искусственными путями. Последние в настоящее время определяют заболеваемость ГВ в стране. Механизм передачи НВ-вирусной инфекции как в естественных, так и в искусственных условиях - парентеральный. Реализация искусственных путей передачи происходит при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие ВГВ. Для заражения ВГВ достаточно введения минимального количества 10 мл инфицированной крови. Заражение может произойти при трансфузиях крови и ее компонентов, но чаще всего при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов. Возможно заражение также во время проведения татуировок, ритуальных обрядов, других процедур, осуществляемых общим инструментарием проколы мочки уха, бритье, маникюр и др. Естественные пути передачи обеспечивают широкую циркуляцию ВГВ и сохранение возбудителя как биологического вида. Реализация естественных путей передачи ВГВ осуществляется при проникновении возбудителя с кровью через поврежденные слизистые оболочки или кожные покровы. Факторами передачи ВГВ могут быть предметы личной гигиены зубные щетки, бритвенные и маникюрные приборы, мочалки, расчески и пр. К группе наиболее высокого риска заражения ГВ относятся медицинские работники, по роду их профессиональной деятельности имеющие постоянные контакты с кровью и ее компонентами. В эту группу, в первую очередь, входит персонал центров гемодиализа, хирурги, акушеры-гинекологи, гематологи, лаборанты клинических и биохимических лабораторий, операционные и процедурные сестры. Другую группу высокого риска составляют члены семей лиц с персистирующей HBs-антигенемией прежде всего больных с хроническими формами ГВ. Естественная передача ВГВ может происходить от матери к ребенку главным образом в период родов при наличии у нее в этот период HBs-антигенемии. Источниками инфекции новорожденных являются женщины, больные ОГВ в III триместре беременности, при наличии у них HBs-антигенемии, а также "носители" этого антигена и больные хроническим ГВ. Возможность перинатальной передачи ВГВ определяет значительную распространенность ГВ у жителей некоторых регионов, развитие раннего носительства HBsAg. В этих случаях, как правило, развивается персистенция антигена. У таких детей обычно отсутствует желтуха и развивается малосимптомный гепатит с минимальными клинико-биохимическими проявлениями. У части детей возможно развитие первично-хронического гепатита с последующим формированием цирроза и первичного рака печени. Распространение инфекции Д крайне неравномерно в различных регионах и коррелирует с уровнем носительства HBs-антигена. Основными источниками инфекции являются больные хроническими формами ГВ и "носители" HBs-антигена, инфицированные вирусом Д. Механизм передачи дельта вирусной инфекции аналогичен гепатиту В. Наибольший риск развития Д-инфекции имеется у хронических "носителей" HBs-антигена. Эпидемиология ГД нуждается в дальнейшем изучении. Основные закономерности эпидемического процесса при парентеральном гепатите ни А, ни В аналогичны ГВ. Мероприятия по профилактике ГВ должны быть направлены на активное выявление источников инфекции и разрыв как естественных, так и искусственных путей заражения, а также проведение специфической профилактики в группах риска. В комплексе профилактических и противоэпидемических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений вирусом ГВ при переливаниях крови и ее компонентов, проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств. С целью выявления источников инфекции ГВ необходимо проводить обследование населения на носительство ВГВ в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска. Профилактику ПТГ должна обеспечить система следующих мероприятий: Не допускаются к донорству лица, у которых в результате обследования установлены: Запрещается использовать для трансфузии кровь и ее компоненты от доноров, не обследованных на HBsAg. Сужение круга доноров для реципиента достигается: Предусмотреть мелкую фасовку гемотрансфузионных средств, прежде всего, для педиатрических стационаров. Для переливания крови и ее компонентов необходимо использовать только одноразовые системы. Между станциями или отделениями переливания крови СПК и ОПК , эпидотделами СЭС и лечебной сетью должна существовать система оповещения с целью своевременного получения необходимых сведений в отношении всех категорий доноров - источников заражения ПТГ и проведения профилактических мероприятий. Для проведения эпидобследования случаев ПТГ во всех лечебно-профилактических учреждениях ЛПУ необходимо: Для выявления доноров - источников ПТГ в учреждениях Службы крови необходимо: По документам ЕДЦ и ОПК устанавливают кроводачи, предшествовавшие и последующие по отношению к заподозренной кроводаче, и передают эти сведения районному эпидемиологу; - районный эпидемиолог устанавливает реципиентов этих кроводач и проводит поиск заболевших ПТГ среди них. Эта информация передается в ЕДЦ или СПК ОПК ; - при установлении заболевания ПТГ у двух или более реципиентов одного донора либо одного абсолютно достоверного факта заражения реципиента от донора донор отстраняется от кроводач бессрочно. Информация об этом доноре передается в СЭС для диспансерного обследования и наблюдения. В санэпидстанции ведется картотека, куда по мере выявления заносятся сведения о всех больных ОГВ, ХГВ и "носителях" HBsAg, а также донорах, заподозренных в заражении реципиента или явившихся источником ПТГ. Картотека используется эпидемиологом при поиске источников инфекции, выдаче справок донорам и для других целей. Лица, занесенные в картотеку, состоят на диспансерном учете в кабинете инфекционных заболеваний, а их амбулаторные карты маркируются: Реципиенты гемопрепаратов - дети первого года жизни - подлежат диспансерному наблюдению каждые месяцев. Наблюдение заканчивается через 6 месяцев с момента последней трансфузии. При подозрении на заболевание ГВ проводится углубленное клинико-лабораторное обследование с определением HBsAg. На станциях и отделениях переливания крови должен соблюдаться строгий противоэпидемический режим, который исключает возможность инфицирования вирусом ГВ доноров, для чего лабораторное обследование каждого донора определение группы крови, клинический анализ крови, гемоглобина, АлАТ, HBsAg и т. Заготовку крови от доноров осуществляют пластикатными системами одноразового пользования с последующим их автоклавированием и утилизацией. Для каждого донора готовится индивидуальный комплект стерильного материала ножницы, салфетки, тампоны с антисептиком и т. Эксфузионист выбирает хорошо видимые вены локтевого сгиба; ватным тампоном, смоченным антисептическим раствором, дважды с интервалом в 1 мин. В случае пальпации вены необходимо обработать место пункции антисептиком. Обработка рук медицинского персонала эксфузиониста проводится перед пункцией вены или емкости с кровью каждого донора. При соприкосновении с кровью донора медицинский персонал обрабатывает руки в соответствии с п. Каждому донору обязательно перед сдачей крови разъясняются все мероприятия по его защите от заражения: Методы, средства и режимы". Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие HBsAg при поступлении на работу и далее 1 раз в год. Данные врачебного осмотра и результаты исследования на HBsAg сотрудников должны быть учтены ф. Лица с выявленной HBs-антигенемией, по роду своей профессиональной деятельности связанные с забором крови у доноров, заготовкой, переработкой или расфасовкой крови и кровепродуктов, отстраняются от выполняемой работы в отделениях и переводятся на другую работу, не связанную с этими процессами. С целью предупреждения возможности заражения ГВ артифициальным путем во всех ЛПУ необходимо максимально применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового пользования; строго соблюдать правила использования, дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария, оборудования, используемого при проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Повсеместно должны использоваться специальные иглы-копья одноразового пользования. Запрещается проводить какие-либо инъекции, вакцинации, внутрикожные пробы и другие манипуляции нескольким лицам одним шприцем при смене только игл. Для любой манипуляции внутривенной, внутримышечной, подкожной, внутрикожной и т. Запрещается производить взятие крови из пальца одной микропипеткой у нескольких лиц. Забор крови из пальца проводится индивидуальной стерильной микропипеткой. Медицинский и лабораторный инструментарий всех видов после каждого использования должен подвергаться дезинфекции, тщательной предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТ , приложению N 3 и официальным инструктивно-методическим документам. В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяются лица, ответственные за проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария. В лечебно-профилактических учреждениях, в том числе во всех стационарах, необходимо создать централизованные стерилизационные со специально подготовленным персоналом для проведения предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария. Дезотделы дезотделения санитарно-эпидемиологических станций, дезинфекционные станции осуществляют методическое руководство и систематический контроль за качественным проведением дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации всего медицинского и лабораторного инструментария во всех лечебно-профилактических учреждениях, централизованных стерилизационных и других объектах. Каждый случай достоверно установленного заражения ГВ при проведении медицинских манипуляций подлежит обязательному разбору с участием руководителей органов здравоохранения и привлечением виновных к административной ответственности. При выявлении лиц с HBsAg в лечебных учреждениях проводится комплекс противоэпидемических мероприятий, которые, в первую очередь, должны быть направлены на прерывание механизма передачи вируса ГВ. Необходимо маркировать истории болезни и амбулаторные карты "носителей" HBsAg и больных ХГВ. В стационарах и отделениях гемодиализа и отделениях с искусственными системами кровообращения проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, предусматривающих качественное проведение дезинфекции, предстерилизационной очистки имеющейся в таких отделениях аппаратуры и ее деталей специально выделенным и обученным персоналом, хорошо знакомым с правилами профилактики аутоинокуляции; рациональное использование аппаратуры для гемодиализа и искусственного кровообращения с индивидуальным закреплением отдельных аппаратов для гемодиализа или за определенной группой больных; обслуживание больных ОГВ, ХГВ и носителей HBsAg только на аппаратах индивидуального пользования; смена постельных принадлежностей после каждого гемодиализа; немедленное удаление пятен крови со всех предметов тампонами, смоченными в 3-процентном растворе хлорамина; проведение влажной уборки полов, поверхностей столов и аппаратуры в отделениях и кабинетах, где осуществляется гемодиализ с использованием дезрастворов. В случае выявления больных ОГВ, ХГВ и "носителей" HBsAg в отделениях гемодиализа рекомендуется их размещение в отдельные палаты с обеспечением индивидуальным медицинским инструментарием и предметами ухода. Профилактика профессиональных заражений медицинских работников проводится в соответствии с правилами, которые сводятся к максимальному предотвращению во время работы возможности аутоинокуляции кровью, содержащей вирус ГВ. Все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, следует проводить в резиновых перчатках. Во время работы все повреждения на руках должны быть закрыты напальчниками, лейкопластырем. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках. Запрещается медицинскому персоналу проведение парентеральных процедур с использованием мединструментария, предназначенного для больных, прием пищи и курение в лабораториях и помещениях, где проводятся процедуры больным. При планировке и строительстве новых ЛПУ необходимо предусмотреть наличие в процедурных кабинетах 2 раковин - для мытья рук и для мытья обработки медицинского инструментария. Разборку, мойку и прополаскивание медицинского инструментария, использованных пипеток и лабораторной посуды, приборов и аппаратов, соприкасавшихся с кровью или сывороткой людей, нужно проводить после предварительной дезинфекции в резиновых перчатках. Следует строго соблюдать правила личной гигиены. После любой процедуры, в том числе парентерального вмешательства инъекций, забора крови и т. Руки необходимо вытирать индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно, или салфеткой одноразового пользования. При обработке рук следует избегать частого применения дезинфектантов, которые способны вызвать раздражение кожи и дерматиты, что облегчает проникновение возбудителя. Хирургам для мытья рук не следует пользоваться жесткими щетками. Бланки направлений в лабораторию на исследование категорически запрещается помещать в пробирку с кровью. Их следует приклеивать к внешней стороне поверхности емкости. Необходимо маркировать пробирки с кровью, взятой для анализа, у носителей HBsAg и больных ХГВ. В клинико-диагностических лабораториях, исследующих кровь или сыворотку людей, следует работать с соблюдением режима, предусмотренного для работы в микробиологических и вирусологических лабораториях. При работе с кровью, сывороткой или другими материалами нужно пользоваться резиновыми грушами или автоматическими пипетками с одноразовыми наконечниками. Насасывание сыворотки ртом не допускается. Все виды использованных пипеток, пробирок, предметные стекла, резиновые груши должны быть обеззаражены погружением в сосуды с дезинфицирующим раствором, а затем подвергнуться предстерилизационной очистке и стерилизации согласно ОСТу Медицинские работники, имеющие по роду своей профессиональной деятельности контакт с кровью и ее компонентами, подлежат обследованию на наличие HBsAg при поступлении на работу, а далее не реже одного раза в год см. При выявлении HBsAg проводится углубленное клинико-лабораторное обследование врачом-инфекционистом. Лица с наличием HBs-антигенемии отстраняются от заготовки, переработки и переливаний крови и ее препаратов. Категории медицинских работников с выявленной HBs-антигенемией, относящиеся к группам риска, обязаны соблюдать правила личной гигиены, направленные на предупреждение заражения пациентов ГВ. Все парентеральные манипуляции должны проводиться этими лицами в резиновых перчатках. Временно отстраняются от работы хирурги, урологи, гинекологи, стоматологи, операционные и процедурные сестры и т. Указанные ограничения с этих категорий медицинских работников снимаются при повторных отрицательных исследованиях крови на наличие HBsAg высокочувствительными методами. Все беременные должны обследоваться на HBsAg высокочувствительными методами. Забор крови проводится в женских консультациях, а исследования - в вирусологических серологических лабораториях. Скрининг беременных на HBs-антигенемию проводится по направлению женской консультации одновременно с тестированием крови на RW. Исследование проводится дважды при взятии женщины на учет 8 недель беременности и при уходе в декретный отпуск 32 недели. При направлении женщин в роддом в обменной карте обязательно указывается дата и результат ее обследования на HBsAg. Беременные с ОГВ подлежат обязательной госпитализации в инфекционные стационары, а роженицы, больные ХГВ и "носители" HBsAg, - в специализированные отделения палаты роддомов, ФАП, где должен обеспечиваться строгий противоэпидемический режим. При наличии вакцины против ГВ на гиперэндемичных территориях детям, родившимся от женщин с HBs-антигенемией, проводится вакцинация в соответствии с наставлениями к вакцине. При наличии специфического анти-HBs иммуноглобулина может быть использовано комбинированное применение иммуноглобулина в первые часы жизни и вакцины в соответствии с наставлением. Все дети, родившиеся от женщин с острым и хроническим ГВ и "носителей" HBsAg, подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром в детской поликлинике по месту жительства в течение одного года. Целенаправленный осмотр таких детей проводится в возрасте 2, 3, 6 и 12 месяцев с исследованием крови на наличие HBsAg и активность АлАТ в 3 и 6 месяцев. При выявлении у ребенка HBsAg необходимо маркировать его амбулаторную карту ф. С целью предупреждения заражения ВГВ от беременных женщин - "носителей" HBsAg, a также больных ХГВ, в женских консультациях, фельдшерско-акушерских пунктах ФАП , родильных домах проводятся следующие мероприятия: При обслуживании рожениц в родильном зале необходимо применять индивидуальные стерильные перчатки разового пользования, а также стерильные комплекты и инструментарии одноразового пользования и др. Профилактика профессиональных заражений обработка рук персонала, работа в перчатках и т. Распространение НВ-вирусной инфекции в основном имеет место в семьях больных ХГВ и носителей HBsAg и редко - в семейном окружении больных острым ГВ. В семьях больных ХГВ и "носителей" HBsAg, а также ХГВ и хронического носительства вируса проводится текущая дезинфекция. Обеззараживанию подвергаются все предметы и вещи, которые могут быть загрязнены кровью и содержащими кровь выделениями больных или носителей. В семьях больных ХГВ и "носителей" HBsAg, а также в очагах ОГВ до госпитализации источника инфекции выделяются больному и антигеноносителю строго индивидуальные предметы личной гигиены бритвенные приборы, зубные щетки, полотенца, мочалки, расчески и др. Эти предметы должны быть не только индивидуальными, но отдельно храниться и обеззараживаться. Больному ГВ и "носителю" HBsAg разъясняется, при каких условиях они могут стать источниками инфекции для окружающих и какие меры необходимы для предупреждения заражений в т. Члены семьи больных ГВ и "носителей" HBsAg должны знать и строго выполнять правила личной профилактики и обязательно пользоваться индивидуальными предметами личной гигиены. Рекомендуется использовать механические контрацептивные средства. За членами семей больных ХГВ и носителей HBsAg необходимо организовать динамическое наблюдение. Члены семей больных ОГВ наблюдаются в течение 6 месяцев с момента их госпитализации. Члены семей, относящиеся к группам риска и проживающие в очагах больных ХГВ и носителей HBsAg, обследуются при их выявлении и далее в сроки, указанные в таблице. Все больные ОГВ, ХГВ и носители HBsAg подлежат обязательной регистрации в СЭС и поликлинике. По каждому случаю заболевания проводится эпидемиологическое обследование врачом-эпидемиологом. Результаты фиксируются в карте эпидемиологического обследования ф. В настоящее время разрабатываются и готовятся к промышленному выпуску вакцины против гепатита В. Вакцинации подлежат прежде всего категории лиц с повышенным риском заражения этой инфекцией. В их число входят: Новорожденные, матери которых являются больными ОГВ в III триместре беременности при наличии у них HBs-антигенемии, а также носителями HBs-антигена и больными ХГВ в первую очередь на гиперэндемичных территориях с высокими уровнями заболеваемости ГВ и носительства HBs и НВе-антигенов. Студенты медицинских институтов и училищ, в первую очередь, выпускники этих учреждений, специализирующиеся по одному из профилей, указанных выше. Больные центров и отделений гемодиализов, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии и др. Близкие члены семей, не имеющие маркеров ГВ в крови дети, родители, супруги , больных хроническим гепатитом В и носителей HBs-антигена. В качестве средств экстренной профилактики используются специфический иммуноглобулин, содержащий высокие титры анти-HBs, и вакцина против ГВ. Экстренная профилактика показана хирургам, акушерам, лаборантам и другим специалистам, получившим повреждения кожных покровов при различных манипуляциях с больными ГВ или носителями вируса. Схемы и дозы применения этих препаратов приводятся в наставлениях по их использованию. Динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса, анализ заболеваемости и состояния эпидемиологически значимых объектов обосновывает выбор противоэпидемических мероприятий и организацию их проведения с целью снижения заболеваемости ГВ среди населения и предупреждения заболеваний в группах риска. Действенность мероприятий по профилактике ГВ во многом определяется качеством проведения ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа заболеваемости, позволяющего выявить места заражения и основные пути передачи вируса. Исходными сведениями для ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости служат: Для оценки значимости отдельных факторов риска проводится анализ заболеваемости в интенсивных показателях в зависимости от возраста, социально-профессиональной принадлежности больных и путем дополнительных группировок, обусловленных особенностями инфекции: Дополнительно анализируется распространение хронических форм гепатита В среди населения на основе их учета в территориальных амбулаторно-поликлинических учреждениях. Для установления причинно-следственных связей между интенсивностью проявления эпидемического процесса и возможными факторами риска сопоставляются данные анализа заболеваемости, сведения о материально-техническом обеспечении ЛПУ и других объектов, качестве выполнения требований противоэпидемического режима, соблюдении медицинскими работниками режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструментария и правил его использования. Оценка эффективности проводимых противоэпидемических мероприятий осуществляется путем изучения многолетних показателей заболеваемости, их тенденции в целом и среди отдельных групп населения. На основании результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости составляется комплексный план профилактических мероприятий на конкретной территории и для отдельных лечебно-профилактических учреждений. Оперативный анализ заболеваемости ГВ преследует две основные цели: Для оперативного анализа заболеваемости используется общепринятая информация, поступающая в СЭС из медицинских учреждений, регистрирующих больного. Оперативный анализ целесообразно осуществлять по недельным или двухнедельным интервалам путем сопоставления текущего фактического уровня с "нормативным" контрольным уровнем непосредственно предшествовавшей недели. Эти сроки могут изменяться в зависимости от эпидситуации. Санитарно-эпидемиологические станции и дезотделы осуществляют методическое руководство и систематический контроль за профилактикой ГВ. Под систематическим контролем эпидемиолога находятся своевременность и полнота клинико-лабораторной диагностики острых и хронических форм ГВ, их учет и сигнализация в СЭС; качество отбора доноров и противоэпидемической работы в отделениях, на станциях переливания крови и на временно развертываемых пунктах забора крови; полнота обследования высокочувствительными методами РОПГА, ИФА, РИА на носительство HBsAg персонала и пациентов отделений с высоким риском заражения ГВ, беременных и по показаниям новорожденных; своевременность и полнота клинико-биохимического обследования выявленных носителей HBsAg; противоэпидемический режим во всех без исключения лечебно-профилактических учреждениях стационары, амбулаторно-поликлинические учреждения, диспансеры. Особый контроль устанавливается в отделениях гемодиализа и отделениях с искусственными системами кровообращения. Частота контроля эпидемиологически значимых объектов определяется санитарно-техническим состоянием каждого учреждения, объемом и напряженностью запланированных в нем мероприятий, мощностью учреждения, наличием централизованных стерилизационных и качеством их работы; обеспеченностью медицинским и лабораторным инструментарием, в том числе одноразового пользования, качеством отбора доноров, частотой нарушений правил и режима в предшествовавший период, то есть риском возникновения ГВ в лечебных учреждениях. При обследовании эпидемиологически значимых объектов проводятся: При наличии показаний назначается внеочередное обследование персонала учреждения на наличие в крови HBsAg, а по показаниям - углубленное клинико-лабораторное обследование. При подозрении на внутрибольничное инфицирование осуществляется эпидемиологическое обследование отделения или стационара, направленное на выявление причин инфицирования ВГВ и в соответствии с этим принятие мер по предупреждению последующих заражений. Руководители лечебно-профилактических учреждений персонально ответственны за организацию и проведение мероприятий по предупреждению парентерального инфицирования гепатитами В, дельта, ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя в подведомственных учреждениях. Меры профилактики гепатитов дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя соответствуют гепатиту В. При подозрении на заболевание ГВ в течение 6 мес. Персонал учреждений службы крови, отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии. Персонал клинико-диагностических и биохимических лабораторий, хирургических, урологических, акушерско-гинекологических, анестезиологических, реаниматологических, стоматологических, инфекционных, гастроэнтерологических стационаров, отделений и кабинетов поликлиник, персонал станций и отделений скорой помощи. Пациенты отделений с высоким риском заражения ГВ центры, отделения гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии. Больные с любой хронической патологией, длительно находившиеся на стационарном лечении туберкулезные, онкологические, психоневрологические и др. При поступлении в стационар и далее ежеквартально во время пребывания в стационаре и при выписке. Контингенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров, кабинетов. Обследование групп, указанных в п. Приложение 3 к приказу Минздрава СССР от 12 июля года N С момента выявления больного вирусным гепатитом до госпитализации или в случае изоляции его на дому в очаге осуществляется текущая дезинфекция. Организует ее участковый врач, а осуществляет лицо, ухаживающее за больным, инструктаж которого проводят медицинские работники. Больного изолируют в отдельную комнату или отгороженную часть ее, выделяют ему предметы строго индивидуального пользования: Пластмассовые игрушки моют горячим 2-процентным содовым раствором или мылом, затем погружают в кипяток. Если выделения содержат мало влаги, то добавляют воду в соотношении 1: Посуду из-под выделений после опорожнения обеззараживают в одном из растворов: Отдельно выделенной ветошью протирают ручки дверей туалета, спускового бачка. Не допускают залета мух в помещение. Окна, форточки засетчивают сеткой с размером ячеек не более 2 х 1,2 мм, используют липкие ленты. В домашних условиях следует широко использовать чистящие или моющие средства с антимикробным действием "Блеск", "Санита", "Посудомой", "Дезус", "Дезинфектант" и др. Заключительная дезинфекция в благоустроенных квартирах проводится населением в объеме текущей дезинфекции. В коммунальных квартирах, в благоустроенных индивидуальных квартирах, где проживает более одного ребенка, в общежитиях, детских дошкольных учреждениях, школах по эпидпоказаниям , гостиницах заключительную дезинфекцию выполняет дезинфекционный отдел отделение санитарно-эпидемиологической станции, дезинфекционная станция или сельская больница в соответствии с приказом Минздрава СССР N 60 от Методы и средства дезинфекции при вирусных гепатитах изложены в таблице 1 данного приложения. В детских дошкольных учреждениях текущую дезинфекцию проводит персонал детского учреждения при подозрении на заболевание ГА и до госпитализации больного, а также в течение 35 дней наблюдения от момента изоляции последнего заболевшего. В остальных группах в этот период усиливается контроль за выполнением санитарно-гигиенического режима. Врач-дезинфекционист или помощник эпидемиолога дезподразделения дезстанции инструктирует медицинский персонал врача, медсестру детского учреждения о длительности, объеме дезинфекционных мероприятий, оставляет специальное предписание. Врач, медицинская сестра детского учреждения инструктирует и обучает нянь, воспитателей, работников кухни, прачечной и др. При карантине в группе контактировавших с больным исключают из обихода ковры, ковровые дорожки, мягкие игрушки, занавески. Проводят борьбу с мухами в помещениях и на территории. В течение всего периода карантина проводят обеззараживание столовой и чайной посуды, ветоши для ее мытья, столов, ветоши для уборки, остатков пищи, белья, игрушек, манежей, полок для хранения подкладных клеенок, комнат детских игр, дверных ручек, кранов, санузлов, горшков, уборочного инвентаря. Пол, мебель, подоконники, двери, дверные ручки, краны протирают не менее 2 раз в день ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Спинки кроватей ежедневно в конце рабочего дня протирают ветошью, смоченной теплой водой с моющим средством. Руководитель детского учреждения, врач и медицинская сестра несут персональную ответственность за выполнение дезинфекционных мероприятий. Дезинфекционные мероприятия в школах проводят в комплексе с санитарно-гигиеническими, осуществляемыми в соответствии с "Санитарными правилами по устройству и содержанию общеобразовательных школ" N а, утвержденными Минздравом СССР Заключительную дезинфекцию в школе проводят по указанию эпидемиолога при возникновении групповых заболеваний 3 и более случаев или повторных случаев силами дезинфекционной станции, дезинфекционного отдела отделения санитарно-эпидемиологической станции. При единичных случаях ГА заключительную дезинфекцию выполняет технический персонал школы по рекомендациям дезстанции, дезинфекционного отдела отделения санэпидстанции. Если занятия в школе проводятся по кабинетной системе, то заключительную дезинфекцию проводят во всех кабинетах, где занимался заболевший. Если заболевания произошли в группе продленного дня, в помещениях этой группы проводят заключительную дезинфекцию, а затем профилактическую дезинфекцию при карантине. В период карантина в течение 35 дней от момента последнего заболевания особое внимание уделяется соблюдению санитарно-гигиенического режима и правильности выполнения профилактической дезинфекции в буфетах, столовых и санузлах, которую проводит технический персонал, медсестры школы. В этот период детей к уборке школы не привлекают. В школах с повышенной заболеваемостью ГА постоянно в период карантина, а также при отсутствии случаев заболеваний такие объекты, как дверные ручки в туалетах, спусковые краны унитазов, водопроводные краны протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, после каждой перемены. Ручки дверей в классах, перила лестниц протирают с применением дезинфицирующих средств 2 раза в день во время влажной уборки помещений. В школах, не имеющих водопровода или расположенных на территории, где имеются дефекты в состоянии водоснабжения населения доброкачественной водой, учащиеся обеспечиваются кипяченой водой. Устанавливают эмалированные бачки с замком для питьевой воды. Воду в бачках меняют один раз в смену, бак и крышку после слива воды обдают крутым кипятком снаружи и изнутри. В населенных пунктах с повышенным эпидемиологическим риском распространения ГА обеспечение школ дезинфицирующими средствами для проведения профилактической дезинфекции возлагается на участковые поликлиники, за которыми закреплены школы. Оплата дезинфицирующих средств производится за счет средств отдела народного образования. В очагах вирусных гепатитов необходима широкая санитарно-разъяснительная работа о мерах профилактики этих инфекций, строгом соблюдении правил личной гигиены. Для санитарной пропаганды, проведения противоэпидемических и санитарно-оздоровительных мероприятий широко привлекается санитарный актив Красного Креста и Красного Полумесяца с использованием в этой работе средств массовой информации. Изделия медицинского назначения, использованные для больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи возбудителя или носителей HBs-антигена, после дезинфекции подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации, если они в процессе эксплуатации соприкасаются с раневой поверхностью, контактируют с кровью или инъекционными препаратами, а также соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждения. При дезинфекции изделий, имеющих внутренние каналы, раствор дезинфицирующего средства в объеме мл пропускают через канал для удаления остатков крови, сыворотки и других биологических жидкостей сразу после использования, после чего изделие полностью погружают в раствор на необходимое время обеззараживания. При загрязнении раствора кровью его обеззараживающие свойства снижаются, в связи с чем необходимо иметь вторую емкость для дезинфекции после предварительного промывания в дезинфицирующем растворе. Если изделие изготовлено из коррозионнонестойкого металла и не выдерживает контакта с дезинфицирующим средством, то его промывают в емкости с водой. Промывные воды обеззараживают кипячением в течение 30 минут или засыпают сухой хлорной известью, известью белильной термостойкой, нейтральным гипохлоритом кальция в соотношении г на 1 литр, перемешивают и оставляют для обеззараживания на 60 мин. После дезинфекции изделие тщательно моют проточной водой. Предстерилизационная очистка предусматривает удаление с изделий белковых, жировых, механических загрязнений и остаточных количеств лекарственных препаратов. Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным способом с применением моющих растворов. В качестве моющих растворов применяют растворы моющего средства "Биолот", а также моющие растворы, содержащие перекись водорода, с синтетическими моющими средствами "Прогресс", "Маричка", "Астра", "Айна", "Лотос", "Лотос-автомат" два последних с ингибитором коррозии и без него. Предстерилизационную очистку ручным способом проводят в последовательности, изложенной в таблице 3. Механизированную предстерилизационную очистку осуществляют с помощью специального оборудования струйным, ротационным методом, ершеванием или с применением ультразвука. Методика проведения механизированной очистки должна соответствовать инструкции по эксплуатации, прилагаемой к оборудованию. При механизированном способе очистки применяют моющие растворы, указанные в п. Предстерилизационную очистку эндоскопов и медицинских инструментов к гибким эндоскопам осуществляют согласно инструктивно-методическим документам по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации этих изделий. Качество предстерилизационной очистки изделий оценивают на наличие крови путем постановки азопирамовой и амидопириновой пробы и фенолфталеиновой - на наличие остаточных количеств щелочных компонентов моющего средства. Контроль качества предстерилизационной очистки проводят санитарно-эпидемиологические и дезинфекционные станции 1 раз в квартал. Самоконтроль в лечебно-профилактических учреждениях проводится не реже 1 раза в неделю, организуется и контролируется старшей медицинской сестрой акушеркой отделения. Описание проб приведено в соответствующих инструктивно-методических документах: При положительной пробе на кровь или моющее средство всю группу контролируемых изделий, от которых отбирался контроль, подвергают повторной обработке до получения отрицательных результатов. Стерилизация обеспечивает гибель в стерилизуемых изделиях вегетативных и споровых форм патогенных и непатогенных микроорганизмов. Стерилизацию проводят различными методами: Выбор того или иного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого изделия. Стерилизации растворами подвергают изделия из металлов, полимерных материалов, резин, в том числе с частями из коррозионностойких металлов. Изделия, стерилизуемые растворами, свободно раскладывают в емкости с раствором и расправляют их, при большой длине изделия его укладывают по спирали. Изделия полностью погружают в раствор, а каналы и полости заполняют раствором. После окончания стерилизационной выдержки изделия дважды при стерилизации перекисью водорода или трижды при стерилизации дезоксоном-1 и глутаровым альдегидом погружают на 5 минут в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем изделия стерильным корнцангом переносят в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней. Раствор перекиси водорода можно использовать в течение 7 суток со дня приготовления при хранении его в закрытой емкости в темном месте. Дальнейшее использование раствора может осуществляться только при условии контроля содержания активно действующего вещества. Раствор дезоксона-1 используют в течение одних суток. Для газового метода стерилизации используют окись этилена, смесь ОБ смесь окиси этилена и бромистого метила в весовом соотношении 1: Газовую стерилизацию осуществляют в портативных аппаратах микроанаэростат МИ объемом 2,7 и 3,2 дм л , скороварке "Минутка" трех размеров: Микроанаэростаты используют без изменений. В Методических рекомендациях, указанных в п. Гепатит А, ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи. Растворы перекиси водорода, Дезоксона-1, НГК, ГКТ в требуемых концентрациях готовятся по активно-действующему веществу, остальные по препарату. Ветошь, мочалки для мытья посуды, поверхностей обеденных столов. Погружают в раствор, после обеззара- живания тщательно прополаски- вают водой. Сода пищевая Те же средства, концентрации и время обеззара- живания, что указаны в п. Так же, как при заключительной дезинфекции. В домашних условиях кипятят. Те же средства, концентрации и время обеззараживания, что указаны в п. После этого обмывают проточной водой. Обеззараживание игрушек при наличии в очаге больного гепатитом В или носителя HBs-антигена проводится по эпидпоказаниям. Предметы ухода за больным грелки, пузыри для льда, подкладные круги , подкладные клеенки, клеенчатые чехлы матрацев для грязного белья, клеенчатые нагрудники. Замачивают или двукратно протирают ветошью, смоченной в одном из растворов с интервалом 15 мин, затем обмывают водой. Те же средства, концентрации и время обеззаражи- вания, что указаны в п. В домашних условиях моют горячим мыльно-содовым раствором или раствором любого моющего средства, затем обмывают водой. При отсутствии камерной дезинфекции чистят щеткой, смоченной в одном из растворов. В случае загрязнения клеенки ее обеззараживают как при заключительной дезинфекции см. Обеденные столы моют горячей водой с мылом, содой после каждого приема пищи. Санитарно- техническое оборудование ванны, раковины, унитазы и др. Протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе как при заключительной дезинфекции не менее 2 раз в день. В домашних очагах могут быть использованы моюще- дезинфицирующие средства "Дихлор-1", "Белка", "Гексахлор", чистяще- дезинфицирующие "Блеск-2", "ПЧД", "Дезус", "Санита", "Бентахлор" и др. Кипятят, затем прополаски- вают водой. Активированный раствор хлорамина Осветленные растворы: Осветленные растворы хлорной извести, извести белильной термостойкой. Проводится согласно "Методическим указаниями по борьбе с мухами", утвержденным Минздравом СССР от После обеззаражи- вания промывают проточной водой. Предстерили- зационную очистку и стерилизацию проводят в соответствии с ОСТ После контакта с выделениями больного или посудой, после осмотра больного обеззараживают раствором хлорамина в течение 2 минут, затем моют водой с мылом, как указано выше, вытирают индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно. Дистилли- рованная вода с натрием двуугле- кислым. Изделия из стекла, металла, резины, латекса и термостойких полимеров. Формалин по формаль- дегиду. Глутаро- вый альдегид фирмы Reanal ВНР рН 7,,5. Нейтраль- ный гипохлорит кальция. Дезинфекцию медицинского инструментария можно проводить медицинской перекисью водорода и технической марок А и Б с последующей мойкой инструментов. Для изделий и их частей, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, протирание должно производиться смоченной в дезинфицирующем растворе и отжатой салфеткой во избежание попадания дезинфицирующего раствора во внутрь изделия. После дезинфекции способом погружения изделия должны быть промыты в проточной воде до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Дезинфицирующий раствор должен применяться однократно. При дезинфекции кипячением и паровым методом изделия из полимерных материалов должны быть упакованы в марлю. Методика приготовления раствора глутарового альдегида приведена в "Методических рекомендациях по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации медицинских инструментов к гибким эндоскопам", утв. Дезинфекция медицинских изделий однократного применения из пластических масс проводится в соответствии с "Инструкцией по сбору, хранению и сдаче лома медицинских изделий однократного применения из пластических масс", утв. Процессы при проведении очистки. Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона. Рекомендуется для изделий из коррозион- ностойких металлов, стекла, изделий из текстильных материалов, резин. Стерилизацию проводят в стерили- зационных коробках без фильтров или в стерили- зационных коробках с фильтром, или. Срок хранения изделий, простерилизо- ванных в стерилиза- ционных коробках без фильтра в двойной мягкой упаковке из. Рекомендуется для изделий из резин, латекса и отдельных полимерных материалов полиэтилен высокой плотности, ПВХ-пласти- каты. Рекомендуется для изделий из металлов, стекла и силиконовой резины. Стерилизации подвергаются сухие изделия. Стерилизацию проводят в упаковке из. Изделия, простерили- зованные в бумаге мешочной непропитанной, бумаге мешочной. Изделия простерили- зованные без упаковки должны быть использованы непосредст- венно после стерилизации. Рекомендуется для изделий из полимерных материалов, резин, стекла и металлов. Срок хранения простерили- зованного изделия в. Температура раствора перекиси водорода в процессе стерилизации не поддерживается. Концентрации стерилизующихся растворов приведены по активно-действующему веществу в случае Дезоксона 1 - по надуксусной кислоте. Смесь ОБ окись этилена с бромис- тым метилом в соотно- шении 1: Стерилизуют в упаковке из двух слоев полиэтиленовой пленки толщиной 0,,2 мм, пергамента, бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной влагопрочной, бумаги для. Портатив- ный аппарат микроана- эростат МИ, скороварка "Минутка". Срок хранения изделий, простерилизо- ванных в упаковке из полиэтилено-. Стерилизацию проводят в упаковке из двух слоев полиэтиленовой пленки толщиной 0,,2 мм, пергамента, бумаги мешочной непропитанной, бумаги мешочной. Портативный аппарат микроана-эростат МИ, скороварка "Минутка". Срок хранения изделий, простерилизованных в упаковке из полиэтиленовой пленки, - 5 лет, в 2 слоях из пергамента и т. После стерилизации парами раствора формальдегида в этиловом спирте дегазация изделий из полимерных материалов резин, пластмасс , металлов и стекла не требуется, за исключением изделий из пластмасс и резин, контактирующих с кровью, для которых требуется 2-суточная дегазация при комнатных условиях. Приложение 4 к приказу Минздрава СССР от 12 июля года N Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей. Согласно современной номенклатуре среди вирусных гепатитов ВГ различают по этиологическим признакам: Ниже приводится классификация клинических проявлений ВГ и их исходов. ОПЭ I-II прекома ; ОПЭ III-IV кома ; б обострения клинические, ферментативные ; в функциональные и воспалительные заболевания желчных путей. Острый вирусный гепатит А может протекать в клинически проявляющихся вариантах желтушных и безжелтушных и инаппарантно субклиническом , при котором клинические симптомы полностью отсутствуют. Инкубационный период - минимальный - 7 дней, максимальный - 50 дней, в среднем составляет дней. Заболевание обычно начинается остро. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Наблюдаются запоры, почти с такой же частотой - поносы. При обследовании органов пищеварения находят обложенный язык, вздутый живот, чувствительность при пальпации в правом подреберье и увеличение печени. В периферической крови у большей части больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменения в лейкоцитарной формуле. Активность аминотрансфераз АлАТ и АсАТ в сыворотке крови повышается за дней до появления желтухи, нарушение пигментного обмена наступает лишь в конце преджелтушного периода. Длительность этого периода составляет дней, но может колебаться от 2 до 14 дней. К концу преджелтушного периода моча становится концентрированной, темной цвет пива. Наблюдается обесцвечивание кала, появляется субиктеричность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию. Желтуха нарастает быстро, достигая максимума в течение недели. С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость и снижение аппетита. Иногда сохраняется чувство тяжести в правом подреберье. Интенсивность желтухи редко бывает значительной. В начале желтушного периода видна желтушная окраска склер и слизистых оболочек - прежде всего мягкого неба. По мере нарастания желтухи окрашивается кожа лица, туловища, затем конечностей. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье. Размеры печени увеличены, она имеет гладкую поверхность, несколько уплотненную консистенцию. В периферической крови обнаруживается лейкопения, реже - нормальное количество лейкоцитов и исключительно редко - лейкоцитоз. Характерен лимфоцитоз, иногда - моноцитоз. В желтушном периоде наибольшие изменения отмечены в биохимических показателях крови, что свидетельствует о нарушениях функции печени. Гипербилирубинемия обычно умеренна и непродолжительна, обусловлена преимущественным повышением содержания в крови уровня связанной фракции пигмента. На 2-й неделе желтухи, как правило, отмечается снижение уровня билирубина с последующей полной его нормализацией. Наблюдается повышение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови. Закономерно повышение активности аланин-аминотрансферазы АлАТ и аспартатаминотрансферазы АсАТ , коэффициент де Ритиса, как правило, меньше 1,0. Из осадочных проб чаще других изменяется тимоловая, показатели которой значительно повышены. Фаза обратного развития желтухи знаменуется уменьшением, а затем исчезновением желтушного окрашивания кожи, потемнением кала и появлением большого количества светлой мочи. Желтушный период длится обычно дней. Вирусный гепатит А протекает в большинстве случаев в легкой форме. Тяжелые формы встречаются редко. Редко ВГА протекает с холестатическим синдромом длительная желтуха, зуд кожи, повышение уровня билирубина, холестерина, активности щелочной фосфатазы при умеренно повышенной активности АсАТ и АлАТ. Важнейшим и наиболее существенным показателем тяжести течения болезни является выраженность интоксикации. Период реконвалесценции характеризуется быстрым исчезновением клинических и биохимических признаков гепатита. Из функциональных проб быстрее других нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови, несколько позднее - показатели АсАТ и АлАТ. В некоторых случаях, однако, отмечается затяжная реконвалесценция с повышением активности АлАТ в течение месяцев после исчезновения всех клинических симптомов. Изменения показателя тимоловой пробы держатся долго, иногда до нескольких месяцев. Хронические формы не развиваются. Безжелтушный вариант имеет те же клинические за исключением желтухи и биохимические за исключением гипербилирубинемии признаки, однако отдельные симптомы болезни и их сочетания встречаются при безжелтушном варианте реже и выражены в меньшей степени. Стертые - при которых все клинические признаки минимально выражены. Характеризуется полным отсутствием клинических проявлений при наличии повышения активности АлАТ в сыворотке крови. Нарушения пигментного обмена не выявляются. Диагноз вирусного гепатита А устанавливается на основании клинических, лабораторных и эпидемиологических данных. Разграничительными признаками, симптомами и тестами могут являться: Характерны для ВГА быстрое снижение желтухи и короткий период гипербилирубинемии. В настоящее время имеется ряд лабораторных методов специфической диагностики ВГА. Наиболее эффективный метод диагностики - выявление в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита А класса иммуноглобулинов М анти-ВГА IgM с помощью иммуноферментного ИФА или радиоиммунного РИА анализа. Эти антитела достигают высокого титра в ранние дни болезни, постепенно снижаясь в титре, циркулируют на протяжении , а иногда мес. Анти-ВГА IgM синтезируются у всех больных ВГА независимо от формы заболевания. Обнаружение их - ранний надежный тест диагностики, позволяющий не только подтвердить клинический диагноз, но и выявить скрытые случаи инфекции. Выписка реконвалесцентов осуществляется по клиническим показаниям: Допускается выписка при повышении в 2 - 3 раза активности аминотрансфераз. Допускается выписка реконвалесцентов ВГА с увеличением печени на см. При выписке больному дается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты. Больные ГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционных больницах и отделениях. Выздоровление наступает в подавляющем большинстве случаев в течение ,5 месяцев после выписки из стационара. Остаточные явления наблюдаются в течение месяцев диспансеризации в виде: Постгепатитная гепатомегалия характеризуется увеличением размеров печени при отсутствии субъективных нарушений и отклонений со стороны биохимических показателей. Эти явления носят сугубо доброкачественный характер, никогда не переходят в затяжной или хронический гепатит. Все эти явления заканчиваются в течение месяцев. Эти состояния не ухудшают прогноз. От обострений, связанных с инфекцией ВГА, необходимо отличать заболевания, обусловленные инфицированием возбудителями других этиологических форм вирусных гепатитов ГВ, ГНАНВ. При наличии клинических и биохимических показателей затяжного или хронического гепатита у лиц, перенесших ВГА, следует иметь в виду возможность предшествующего хронического поражения печени, обусловленного различными факторами вирус гепатита В, алкоголизм, профессиональные вредности, медикаментозные и др. В этих случаях для уточнения диагноза и проведения квалифицированного клинико-лабораторного обследования показана повторная госпитализация. В некоторых случаях в периоде реконвалесценции имеет место постгепатитная манифестация синдрома Жильбера. После перенесенного ВГА могут наблюдаться также поражения желчевыводящей системы дискинетического или воспалительного характера. Диспансерное наблюдение за переболевшими вирусным гепатитом А проводится не позже чем через 1 месяц лечащим врачом. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Наблюдение лечащего врача или врача диспансерного кабинета стационара необходимо в тех случаях, когда больной был выписан со значительно повышенными показателями активности аминотрансфераз. В этом случае наблюдение проводится через дней после выписки. Реконвалесценты ВГА, имеющие остаточные явления, наблюдаются в кабинете инфекционных заболеваний, где проходят повторную диспансеризацию не реже 1 раза в месяц, и снимаются с учета через 3 месяца после исчезновения жалоб, нормализации размеров печени и функциональных проб. Практика показала, что в более длительной диспансеризации перенесшие ГА не нуждаются. После выписки из стационара реконвалесцент ГА нуждается в освобождении от работы на 2 недели. При затянувшейся реконвалесценции обратное развитие симптомов болезни затягивается и сроки нетрудоспособности больных увеличиваются. Все реконвалесценты в течение месяцев нуждаются в освобождении от тяжелой физической работы, командировок, от работы, связанной с гепатотоксическими веществами, а учащиеся - от занятий спортом по заключению ВКК. В течение 6 месяцев после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячного анатоксина и антирабической вакцины. Нежелательно проведение плановых операций, противопоказано применение гепатотоксичных медикаментов. Алкоголь должен быть исключен в любых дозах и в любом виде. Диспепсические и астено-вегетативные симптомы более выражены и встречаются чаще, чем при гепатите А. Больные жалуются на понижение аппетита вплоть до полной анорексии, слабость, тошноту, часто бывает рвота, запоры, сменяющиеся поносами. Нередко беспокоит чувство тяжести, иногда боли в эпигастрии, в правом подреберье. При пальпации живот чувствителен, увеличение размеров печени, реже селезенки. В периферической крови у большинства больных наблюдается небольшая лейкопения, без изменений в лейкоцитарной формуле. Активность индикаторных ферментов АлАТ, АсАТ в сыворотке крови повышена в течение всего преджелтушного периода. Длительность преджелтушного периода от 1 дня до недель. У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать и потемнение мочи или иктеричность склер оказываются первыми симптомами болезни. Желтушный период , как правило, длителен, характеризуется выраженностью и стойкостью клинических симптомов болезни, которые нередко имеют тенденцию к нарастанию. Желтуха достигает своего максимума на неделе. Сохраняются жалобы на слабость, анорексию, тошноту, рвоту; выраженность их зависит от тяжести болезни. Отмечается болезненность в правом подреберье. Размеры печени всегда увеличены. Печень гладкая, имеет несколько уплотненную консистенцию, умеренно чувствительна при пальпации. В периферической крови в остром периоде обнаруживаются лейкопения, реже - нормальное число лейкоцитов. Иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию. Гипербилирубинемия - выраженная и стойкая; нередко на неделе желтухи уровень билирубина крови более высок, чем на первой. Наблюдается закономерное повышение активности аминотрансфераз АлАТ и АсАТ в сыворотке крови. Строгий параллелизм между активностью ферментов и тяжестью заболевания отсутствует, однако при тяжелых формах АлАТ чаще выше АсАТ. Нарушение белково-систетической функции печени является важным показателем тяжести болезни. При тяжелых формах отмечается существенное снижение сулемового теста и -липопротеидов. Тимоловый тест при гепатите В, как правило, в пределах нормы. Обычно острый ГВ протекает в среднетяжелой форме, возможно развитие и тяжелых форм, осложняющихся острой печеночной энцефалопатией ОПЭ. Фульминантное молниеносное течение ОГВ наблюдается редко, в большинстве случаев оно обусловлено сочетанием 2-вирусных инфекций - НВ-вирусной и дельтавирусной. К наиболее тяжелым осложнениям в остром периоде ГВ относится печеночная кома в результате острой печеночной энцефалопатии, развивающаяся по молниеносному фульминантному варианту с первых дней болезни. В прогностическом отношении грозной является и подострая печеночная энцефалопатия - так называемая "поздняя" кома после го дня болезни. Период реконвалесценции более длителен, чем при гепатите А. Наблюдается медленное исчезновение клинико-биохимических симптомов заболевания. Из функциональных проб быстрее остальных нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови. Показатель активности АлАТ нормализуется медленнее. Специфические методы лабораторной диагностики основаны на определении маркеров - антигенов вируса гепатита В и соответствующих им антител в сыворотке крови больных. Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела. Основным маркером гепатита В является HBs-антиген, который появляется в крови задолго до клинических признаков болезни и постоянно определяется в желтушном периоде. В случае острого течения гепатита HBsAg обычно исчезает из крови в течение первого месяца от начала желтухи. Антитела к HBsAg анти-HBs большого диагностического значения не имеют, так как появляются обычно в периоде реконвалесценции, через месяца от начала заболевания. Исключение составляют тяжелые формы ГВ, при которых анти-HBs тестируются с первых дней желтухи. Анти-НВс в крови выявляются параллельно с HBsAg. Диагностическое значение имеют только антитела класса IgM. В инкубационном периоде заболевания одновременно с HBsAg в крови обнаруживают HBeAg. Через несколько дней после начала желтухи HBeAg исчезает из крови и появляются анти-НВе, обнаружение этой сероконверсии всегда говорит в пользу благоприятного течения острого вирусного гепатита В. Для обнаружения маркеров гепатита В наибольшее практическое значение имеет реакция обратной пассивной гемагглютинации РОПГА. К высокочувствительным методам относятся иммуноферментный ИФА и радиоиммунный РИА анализ. Следует учитывать, что отрицательный результат исследования крови на HBsAg не исключает диагноза вирусного гепатита В. Подтверждением диагноза в этих случаях может служить обнаружение анти-НВc IgM. Для отграничения состояния персистирующего HBsAg-носительства от активной инфекции необходимым является исследование в сыворотке крови анти-НВс IgM; отсутствие таких антител характерно для носительства HBs-антигена, а их наличие - для активного процесса. Выписка реконвалесцентов гепатита В проводится по тем же клиническим показаниям, что и при гепатите А. О выписке реконвалесцентов, у которых HBs-антиген в крови продолжает длительно обнаруживаться, необходимо сообщить в поликлинику врачу-инфекционисту при его отсутствии - участковому врачу и в санитарно-эпидемиологическую станцию по месту жительства. Сведения о носительстве HBs-антигена заносятся в амбулаторную карту реконвалесцента и сообщаются в лечебные учреждения при госпитализации. При выписке из стационара больному выдается памятка с указанием рекомендуемого режима и диеты. Все больные ГВ или с подозрением на ГВ подлежат госпитализации и лечению в инфекционных стационарах. Продолжающееся прогредиентное течение инфекционного процесса: Иногда после перенесенного вирусного гепатита отмечаются поздние осложнения со стороны желчевыводящей системы и манифестация синдрома Жильбера. Первый осмотр после выписки из стационара производится врачом того же стационара, в котором больной находился на излечении. Срок первого обследования определяется в зависимости от тяжести перенесенного заболевания и состояния при выписке, но не позже чем через 1 месяц. Реконвалесценты, у которых при первом диспансерном обследовании никаких субъективных и объективных отклонений не обнаружено, передаются в поликлинику - в кабинет инфекционных заболеваний для обследования через 3, 6, 9, 12 месяцев после выписки. Переболевшие, у которых выявлены какие-либо отклонения в течение периода реконвалесценции, продолжают наблюдаться лечащими врачами стационара. В крупных инфекционных клинических больницах в последние годы используется новая организационная форма: При отсутствии возможности диспансерного наблюдения за реконвалесцентами при стационаре оно проводится врачом кабинета инфекционных заболеваний или участковым врачом по месту жительства переболевшего с обязательным представлением выписки из истории болезни и при необходимости с консультацией врача-инфекциониста и других специалистов. При ухудшении состояния здоровья переболевшего лечение с учетом показаний продолжается в поликлинике или стационаре. Реконвалесценты, у которых отсутствуют клинические признаки хронического гепатита, но имеется стойкая HBs-антигенемия, должны быть госпитализированы для уточнения характера поражения печени. В дальнейшем они подлежат наблюдению и лабораторному обследованию по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Снятие с учета проводится при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрицательном результате исследования на HBs-антиген, проведенного с интервалом в 10 дней. Методы диспансерного обследования реконвалесцентов: При появлении признаков хронизации гепатита больные подлежат повторной госпитализации для углубленного обследования и выбора методов лечения. Реконвалесценты могут возвращаться к производственной деятельности, учебным занятиям не ранее чем через 1 месяц, если клинико-биохимические показатели являются удовлетворительными. Противопоказаниями для выписки не являются наличие HBs-антигена в крови и умеренная гиперферментемия увеличение показателей АлАТ в раза. Сроки освобождения от тяжелой физической работы и спортивных занятий через ВКК должны составлять месяцев, а при показаниях - дольше. В течение 6 месяцев противопоказаны профилактические прививки, кроме противостолбнячной и антирабической вакцин. Женщинам рекомендуется избегать беременности в течение года после выписки. Использование высокочувствительных методов тестирования маркеров гепатитов А и В позволило доказать существование ВГ, этиологически не связанных с ГА и ГВ. Методом исключения других сходных заболеваний с применением клинико-эпидемиологических, биохимических критериев и высокочувствительных тестов лабораторной диагностики ВГ на территории СССР Среднеазиатский регион показано наличие самостоятельной нозологической формы инфекционной патологии - гепатита ни А, ни В, характеризующегося эпидемическим распространением. ГНАНВ ф-о - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, передающимся водным путем. Характеризуется эпидемическим распространением, преимущественным поражением взрослого населения и тяжелым течением болезни с высокой летальностью у беременных женщин. Инкубационный период - в среднем около 30 дней с колебаниями от 14 до 50 дней. Заболевание начинается постепенно, отмечается слабость, снижение аппетита, иногда тошнота, рвота, боли в правом подреберье и эпигастральной области, которые иногда достигают значительной интенсивности и в ряде случаев являются первым симптомом заболевания. Повышение температуры отмечается редко. Иногда первым проявлением заболевания является потемнение мочи, затем обесцвечивается кал, развивается желтуха кожи и склер. Повышение уровня аминотрансфераз - аспаратат-аминотрансферазы АсАТ , аланин-аминотрансферазы АлАТ в преджелтушном периоде, длительность которого составляет в среднем 4 дня с колебаниями от 1 до 9 дней. После появления желтухи самочувствие не улучшается. При легкой и среднетяжелой формах болезни сохраняются слабость и снижение аппетита. У трети больных - тошнота. Рвота отмечается реже, чем в преджелтушном периоде. Лихорадка и зуд кожи наблюдаются довольно редко. Одним из ведущих симптомов являются боли в правом подреберье, которые сохраняются в среднем 6 дней. Желтушность кожи нарастает в течение , иногда 10 дней, достигая значительной интенсивности. Печень у большинства значительно увеличена, выступая на см, край болезненный, гладкий, плотноватой консистенции. Длительность симптомов интоксикации составляет обычно дней, долго сохраняется слабость. Желтуха остается в течение недель, в среднем 14 дней. У части больных желтушность кожи сохраняется в течение более длительного времени - недель, почти все они отмечают зуд кожи при отсутствии проявлений интоксикации - развивается холестатическая форма гепатита. ГНАНВ ф-о протекает обычно в легкой и среднетяжелой форме; наиболее тяжело у беременных женщин, особенно во второй половине беременности. Биохимические показатели практически мало отличаются от наблюдающихся при гепатитах А и В. В ранние сроки заболевания резко повышена активность аминотрансфераз. В разгар заболевания повышается количество общего билирубина сыворотки крови за счет свободной и связанной фракции. Повышение тимоловой пробы и количества -липопротеидов незначительное. Тяжелая форма ГНАНВ ф-о наблюдается у женщин, главным образом, во второй половине беременности, в раннем послеродовом периоде и у кормящих. Ухудшение состояния происходит чаще на день желтушного периода. Нарастание тяжести обуславливается явлениями интоксикации: Значительное ухудшение состояния наблюдается в первые - третьи сутки после родов срочных или преждевременных и выкидышей. Особым симптомом, выявленным при ГНАНВ ф-о, является гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза эритроцитов. Гемоглобинурия отмечается у больных тяжелой формой и практически во всех случаях при развитии ОПЭ I-IV степени. При легкой и среднетяжелой формах этот симптом не наблюдается. При неблагоприятном течении болезни может развиться анурия. Острая почечная недостаточность различной степени имеет место у половины больных тяжелой формой ГНАНВ ф-о. Еще одним грозным осложнением течения болезни является геморрагический синдром, проявляющийся желудочно-кишечным, маточным и другими кровотечениями. Кровотечения в ряде случаев значительные, с потерей нескольких литров крови. Большинство погибших больных имели выраженные геморрагические осложнения в течение суток. Этот синдром не всегда коррелировал со степенью энцефалопатии. Более половины летальных исходов имеет место после самопроизвольного прерывания беременности. Биохимические изменения в сыворотке крови больных тяжелой формой ГНАНВ ф-о характеризуются резкой гипербилирубинемией за счет повышения обеих фракций билирубина и гиперферментемией. Наблюдается снижение уровня сулемовой пробы до 1,,2 и ниже, падение уровня -липопротеидов. Нормализация биохимических показателей происходит более медленно, чем при легкой и среднетяжелой формах болезни. По клинико-биохимическим признакам заболевание сходно с гепатитом В, однако протекает более легко и отличается сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Преджелтушный период короткий - в среднем дней. У большинства больных наблюдается снижение аппетита, слабость. Тошнота и рвота в последние дни преджелтушного периода отмечаются реже, чем при гепатите В. В желтушном периоде интоксикация умеренная. Тяжелые формы ГНАНВП крайне редки. Несмотря на благоприятное течение острого периода болезни возможно формирование хронического гепатита. Ограниченные возможности дифференцирования ГНАНВП из-за недостаточной разработки вирусологических и серологических методов диагностики не позволяют судить об истинной распространенности этого заболевания. Вирус гепатита дельта - мелкий сферический агент, состоящий из РНК, внутреннего капсида - дельта-агента и оболочки, представленной HBs-антигеном. Вирус дефектен и его репликация зависит от вируса-помощника - вируса гепатита В. Репродукция и реализация патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном вирусом гепатита В. В гепатоцитах вирус локализуется в ядрах и цитоплазме, обладает прямым цитопатическим действием. Вирус термоустойчив, инфекционная активность не утрачивается при ультрафиолетовом облучении. Вирус сохраняет свою инфекциозность как в цельной крови, так и в плазме, эритроцитарной массе, препаратах гамма-глобулина, альбумина. Дельта-инфекция в СССР распространена неравномерно и в целом соответствует уровню носительства HBsAg. Источником и резервуаром дельта-вирусной инфекции являются больные хроническими и острыми формами. Заражение происходит так же, как и при ГВ: В крови больного дельта-инфекцией вирус появляется за недель до начала заболевания и может быть обнаружен при хроническом гепатите дельта в течение всей болезни. К группе повышенного риска относятся носители HBsAg, больные хроническими персистирующим и активным гепатитом В. Дефектность вируса гепатита дельта ВГД обусловливает возникновение острой дельта-инфекции, которая всегда сочетается с НВ-вирусной. Одновременное инфицирование ВГД и вирусом В коинфекция приводит к развитию острого гепатита смешанной этиологии ВГВ и ВГД. При суперинфицировании ВГД хронических носителей HBsAg реконвалесцентов острого гепатита В и больных хроническим гепатитом В, возникает острый гепатит дельта, приводящий к быстропрогрессирующему хроническому гепатиту дельта. Преджелтушный период более короткий и отличается более острым течением с ранними проявлениями интоксикации. Для гепатита смешанной этиологии характерна высокая температура и боли в области печени у половины больных. Чаще, чем при ГВ, больных беспокоят мигрирующие артралгии крупных суставов. Наличие высокой лихорадки в преджелтушном периоде смешанной инфекции делает его сходным с ГА, что нередко приводит к ошибочным диагнозам. В желтушном периоде сохраняется или возникает субфебрильная температура, которая длится в течение дней; продолжается нарастание интоксикации, усиливаются боли в правом подреберье. Чаще, чем при ГВ, появляются уртикарные высыпания, спленомегалия. Существенной особенностью смешанной инфекции является двухфазное течение болезни с клинико-ферментативным обострением у более половины больных: Ферментативное обострение может протекать без клинических проявлений. Начальный пик подъема аминотрансфераз и клинические проявления на первой волне связывают с действием ВГВ, а повторная волна обусловлена репликацией ВГД. Биохимические показатели сыворотки крови отражают выраженный синдром цитолиза. Гипербилирубинемия стойкая, сохраняется длительнее, чем при ГВ. Максимальные значения активности аминотрансфераз выше показателей АсАТ и АлАТ при ГВ. Повторное обострение процесса характеризуется подъемом активности ферментов, в основном за счет увеличения АсАТ, при этом коэффициент де Ритиса становится более 1,0. Отмечается повышение тимолового теста, что не свойственно ГВ. При нарастании тяжести заболевания снижается сулемовый тест, протромбиновый индекс и содержание -липопротеидов. Острый гепатит смешанной этиологии ВГВ и ВГД увеличивает риск развития тяжелых форм и особенно фульминантного течения заболевания. Фульминантное течение характеризуется быстрым развитием печеночной комы на день от начала желтухи. У большинства наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота гематином. Нередко отмечается появление отеков на стопах и нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу. Период реконвалесценции более длителен, чем при ГВ. При нормализации клинико-биохимических показателей и элиминации HBsAg из крови острый гепатит смешанной этиологии ВГВ и ВГД завершается выздоровлением. Исключение составляют случаи развития гепатита с фульминантным течением. Диагноз гепатита смешанной этиологии ВГВ и ВГД устанавливается на основании клинических проявлений: Лабораторная диагностика острого гепатита смешанной этиологии проводится путем обнаружения маркеров НВ-вирусной и дельта-вирусной инфекции, а именно: Последние тестируются при помощи иммуноферментного и радиоиммунного анализа. Наибольшее диагностическое значение имеют анти-дельта IgM, которые обнаруживают в течение всего заболевания. Выписка переболевших острым гепатитом смешанной этиологии ГВ и ГД проводится по тем же клиническим показаниям, что и при ГВ. Диспансеризация проводится лечащим врачом или врачом-инфекционистом в поликлинике в сроки, аналогичные для ГВ. Инкубационный период чаще более короткий, чем при ГВ - от 1 до 2 месяцев. Преджелтушный период значительно короче дней , чем при ГВ. В отличие от ГВ и гепатита смешанной этиологии ВГВ и ВГД в преджелтушном периоде могут наблюдаться различные проявления отечно-асцитического синдрома. Желтушный период характеризуется выраженными явлениями интоксикации: Беспокоит чувство тяжести в правом подреберье. Увеличиваются отеки на голенях, иногда появляется отечность суставов, определяется асцит. Характерна для данного варианта острой дельта-инфекции лихорадка в течение дней. Гепатоспленомегалия отмечается практически у всех больных. Размеры селезенки увеличиваются значительно, в некоторых случаях больше, чем размеры печени, что несвойственно ГВ. Острый гепатит дельта характеризуется ранними признаками хронизации. Отчетливо нарушается белково-синтетическая функция печени, о чем свидетельствуют снижение сулемового теста, содержания альбуминов сыворотки крови при значительном увеличении гаммаглобулиновой фракции белкового спектра в ранние сроки желтушного периода. Существенно повышается тимоловый тест. Отличий уровней активности ферментов в сравнении с ГВ не выявляется. Существенной особенностью гепатита дельта является многоволновый характер болезни с лихорадкой в течение дней, повторными клинико-ферментативными обострениями и желтухой. Клинико-ферментативные обострения отражают продолжающуюся репликацию вируса гепатита дельта и формирование ХАГ Д. Основным исходом острого гепатита дельта является формирование хронического гепатита дельта часто с признаками циррозирования, чему способствует активная репликация ВГД на фоне носительства HBsAg. Наслоение ВГД может также приводить к развитию фульминантного течения гепатита, однако в отличие от гепатита смешанной этиологии ГВ и ГД развитие комы не всегда приводит к летальному исходу. Диагноз острого гепатита дельта у носителей HBsAg устанавливается на основании клинических данных: При суперинфицировании ВГД реконвалесцентов ГВ и больных хроническим гепатитом В выявляется HBsAg и маркеры активности двух вирусных инфекций: Выписка реконвалесцентов острого гепатита дельта производится при удовлетворительном самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени и селезенки, элиминации HBsAg и снижении титров анти-дельта IgM. Режим и трудоустройство - см. Для оценки тяжести вирусных гепатитов первостепенное значение имеют клинические симптомы. Наиболее общим клиническим проявлением тяжести острого вирусного гепатита является синдром интоксикации, который складывается из разных по степени выраженности признаков - общей слабости и адинамии, диспепсических расстройств, вегетососудистых нарушений, а в отдельных случаях - и помрачения сознания. Использование ряда вспомогательных биохимических тестов в сочетании с клиническими ориентирами в динамике позволяет объективизировать критерии тяжести вирусного гепатита. Легкая форма гепатита характеризуется слабо выраженными явлениями интоксикации или полным их отсутствием. При этом слабость, утомляемость, снижение трудоспособности отсутствуют полностью или выражены нерезко, непостоянно, кратковременно. Аппетит умеренно снижен, тошнота непостоянная, рвота в желтушном периоде не характерна. Степень увеличения размеров печени обычно не коррелирует с тяжестью заболевания и больше связана с возрастными особенностями, предшествующими и сопутствующими заболеваниями, профессиональными вредностями и др. Интенсивность и стойкость желтухи при легкой форме меньше, чем при среднетяжелой и тяжелых формах болезни. При отчетливом повышении уровня АлАТ в крови, показатели протеинограммы и сулемовой пробы, а также коагулограммы при легких формах вирусного гепатита остаются без существенных отклонений от нормы. Среднетяжелая форма гепатит а характеризуется количественным нарастанием и усилением всех перечисленных выше клинических признаков без появления качественно новых клинических симптомов. Общая слабость умеренно выражена, обычно усиливается во второй половине дня и менее заметна утром. Головная боль непостоянная, больше выражены тяжесть в голове и умеренная адинамия с повышенной утомляемостью. Головокружений, нарушений ритма сна, расстройств зрения при этой форме болезни нет если они не связаны с другими причинами. Аппетит плохой, тошнота выраженная без рвоты. Геморрагические явления, задержка жидкости и тахикардия не характерны. Желтуха яркая и стойкая, уровни билирубина в сыворотке крови, аланинаминотрансферазы и сулемовой пробы существенно не отличаются от таковых при легких формах. Наиболее информативными являются некоторые показатели коагулограммы, в частности, уровень свободного гепарина и протромбиновый индекс. Тяжелые формы гепатита характеризуются более четкими ограничительными критериями, так как помимо количественного нарастания признаков интоксикации возникают новые клинические симптомы: Более четкими оказываются здесь и разграничительные биохимические признаки: Острая печеночная энцефалопатия ОПЭ связана с дальнейшим нарастанием интоксикации. При этом не только количественно нарастают перечисленные выше признаки, но появляются качественно новые клинические симптомы: Такова первая степень ОПЭ - начальный период прекомы. Вторая степень ОПЭ - заключительный период прекомы - характеризуется спутанностью сознания в виде нарушения ориентации в месте и времени; стереотипный характер возбуждения проявляется не только в ответах, но и в спонтанной форме повторные однообразные возгласы, двигательное возбуждение. Третья степень ОПЭ - начальный период комы - отличается от предыдущей нарушением словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль; при четвертой степени ОПЭ - глубокая кома - исчезает и болевая реакция. Нарушения биохимических показателей крови и особенно коагулограммы весьма разительны, но они лишь дополняют яркую клиническую симптоматику, которая сама по себе обычно достаточна для проведения градации ОПЭ. В стадии прекомы и комы у больных имеет место как метаболический ацидоз в основном у молодых больных , так и метаболический алкалоз в основном у пожилых больных , а в стадии комы - только метаболический алкалоз. Данные электроэнцефалограммы ЭЭГ в отдельных случаях могут сигнализировать о надвигающейся печеночной энцефалопатии раньше, чем это проявляется по клинико-биохимическим признакам. При I степени ОПЭ на ЭЭГ выявляется замедление средней частоты -ритма и тета- и дельта-диапазонов, появление билатерально синхронных дельта-волн; при II-III степенях ОПЭ вспышки медленных волн на ЭЭГ переходят в сплошной ритм регулярных дельта-волн, которые обычно имеют трехфазную конфигурацию с максимальной выраженностью в передних отделах мозга; в стадии развернутой печеночной комы выявляется угнетение биоэлектрической активности мозга. Критерии тяжести при фекально-оральном гепатите ни А, ни В существенно не отличаются от ГА у мужчин и небеременных женщин. К своеобразным дополнительным критериям тяжести болезни при ГНАНВ ф-о относится гемоглобинурия, указывающая на наличие гемолиза эритроцитов: Критерии тяжести при остром вирусном гепатите Д смешанной этиологии сходны с таковым при ГВ. Однако следует учитывать большую выраженность интоксикации, обусловленную синергизмом двух вирусов. При оформлении заключительного диагноза и окончательной оценке тяжести ВГ необходимо ретроспективно рассмотреть симптомы болезни. Так, например, нецелесообразно называть среднетяжелой формой гепатита заболевание, которое лишь 2 дня оценивалось как среднетяжелое, а в остальные дни обозначалось как легкое - здесь более обосновано суммарное заключение как легкая форма. Длительность пребывания в стационаре не должна оказывать влияния на оценку тяжести. Во всех случаях, когда тяжесть определяется не гепатитом, а сопутствующими заболеваниями, это должно оговариваться как в дневниках, так и в эпикризе и заключительном диагнозе. Предварительный клинический диагноз "вирусный гепатит" устанавливается после первого осмотра больного на основании клинических и эпидемиологических данных. Клинический диагноз уточняется в инфекционном стационаре при получении результата лабораторных исследований и после этого выносится на заглавный лист истории болезни. Заключительный диагноз дифференцированный формулируется при выписке больного из стационара. Обязательно указывается форма тяжести, сопутствующие заболевания, осложнения и другие отклонения от обычного течения болезни. Примеры формулировок клинических диагнозов. Этиологические факторы играют существенную роль в формировании особенностей течения и исходов вирусных гепатитов ВГ , они должны учитываться в терапевтической тактике применительно к каждому отдельному случаю. Вместе с тем в клинических стадиях развития и течения ВГ имеется ряд общих синдромов, которые определяют выбор средств патогенетической терапии, что особенно важно при отсутствии до настоящего времени надежных этиотропных средств. Терапия ВГ основана на следующих общих положениях: Подавляющее большинство легких и среднетяжелых форм острого ВГ любой этиологии завершается излечением в условиях базисной терапии, без применения лекарственных средств. Принцип охраны больной печени предполагает не только ограждение ее от дополнительных энергетических затрат, но и защиту ее от медикаментов с сомнительной или не доказанной эффективностью. Роль этиологического фактора велика в терапии тяжелых форм острого ГВ, особенно при смешанной инфекции с участием ВГВ и ВГД, а также в поздних сроках беременности при ГНАНВ ф-о, когда возникает угроза развития ОПЭ и печеночно-почечного синдрома. Дополнительные терапевтические трудности связаны с хронизацией инфекции при ГВ и ГД таких проблем при ГА и ГНАНВ ф-о не возникает. Лечебные мероприятия при ВГ должны индивидуализироваться не только сообразно разным этиологическим факторам, но и с учетом особенностей организма больного возраст, сопутствующие и предшествующие заболевания, условия жизни, труда и др. Легкие формы ГА не нуждаются в медикаментозном лечении. Вполне достаточна базисная терапия, включающая режим, диету, охрану печени от дополнительных нагрузок. В первые дней желтухи режим постельный, в последующем - полупостельный. Диета полноценная, калорийная до калорий для взрослых , щадящая. Необходимо исключать жареные, копченые, маринованные блюда, пряные и экстрактивные компоненты и абсолютно запретить алкоголь. При достаточном количестве углеводов преимущественно в виде каш, меда, варенья, сахара , желательно не ограничивать количество полноценных животных белков не менее г в сутки для взрослых и обязательно включить легко эмульгируемые жиры г сливочного масла в день. Потребность в витаминах должна обеспечиваться за счет натуральных пищевых продуктов. Рекомендуется обильное питье - до л в сутки. Необходимо добиваться ежедневного опорожнения кишечника. Среднетяжелые формы в большинстве случаев можно лечить таким же способом. Если из-за тошноты больной не может пить, а интоксикация держится, необходимо парентеральное введение дезинтоксикационных средств. В более упорных случаях прибегают к вливаниям гемодеза мл. Назначение кортикостероидов не показано. Тяжелые формы при ГА являются редким исключением. Может потребоваться более интенсивное и систематическое проведение дезинтоксикационной и инфузионной терапии. Нужды в дополнительных лекарственных препаратах обычно нет. Вирусный гепатит В требует дифференцированной терапевтической тактики применительно к трем принципиально различным клинико-патогенетическим вариантам инфекции. Показаний к назначению кортикостероидных препаратов нет. Дезинтоксикационная инфузионная терапия - соответственно тяжести болезни аналогично ГА. Дополнением к этой традиционной терапии при среднетяжелом и тяжелом ГВ может применяться реаферон рекомбинантный альфа2-интерферон по 1 млн. ЕД 2 раза в сутки в течение дней, затем по 1 млн. При необходимости курс лечения может быть продолжен по 1 млн. ЕД 2 раза в неделю до выздоровления. При раннем назначении реаферона день желтухи снижается интоксикация, улучшается самочувствие, снижаются уровни билирубина и трансфераз, а также предупреждается дальнейшее прогрессирование процесса. При отсутствии реаферона обосновано назначение препаратов, повышающих энергетические процессы в гепатоцитах рибоксин внутрь по 0,2 х 4 раза в сутки на протяжении дней , антиоксидантных и мембраностабилизирующих средств цитохром С по 10 мг внутримышечно, кверцетин внутрь по 0,04 х 3 раза в день на протяжении дней. Больные тяжелой формой ГВ с угрозой развития ОПЭ нуждаются в переводе в палату или отделение интенсивной терапии для пристального наблюдения за динамикой патологического процесса и патогенетической коррекции ведущих синдромов. Противовирусные препараты при развитии комы неэффективны. Не оправдались также надежды на возможность снижения летальности у взрослых больных ГВ с ОПЭ с помощью кортикостероидных препаратов, которые могут рекомендоваться короткими курсами лишь в комплексных мероприятиях, направленных против синдрома отека мозга преднизолон по 60 мг парентерально раза или 7, мг дексазона раза в сутки внутривенно. Одновременно с целью коррекции диспротеинемии целесообразно введение альбумина до 80 г в сутки. Особо следует остерегаться избыточных объемов инфузионной и введенной энтерально жидкости в условиях склонности к отрицательному диурезу и развитию отека мозга. В комплекс дегидратационных мер полезно включать и гипербарическую оксигенацию сеанса в сутки: У больных с ОПЭ, в основе которой функциональный блок печени, перечисленные мероприятия могут привести к быстрому прояснению сознания. При развитии синдрома внутрисосудистой диссеминированной коагуляции могут возникнуть показания к применению антикоагулянтов прямого действия гепарин ЕД повторно внутривенно. Эти препараты применяются с большой осторожностью при динамическом контроле коагулограммы. Показано переливание мл одногрупповой резус-совместимой крови. Патогенетическая терапия в стадии прогрессирования ОПЭ предусматривает коррекцию кислотно-щелочного состояния: К эффективным средствам патогенетической терапии в прекоматозной и даже коматозной стадии ОПЭ могут быть отнесены методы детоксикации с применением плазмафереза повторные сеансы. На всех этапах ОПЭ первостепенное значение сохраняют естественные силы выздоровления, поддерживаемые базисной терапией, тщательный уход и рациональная диета. В прекоматозном и коматозном периодах рекомендуется временно исключить энтеральное поступление белков, которые через дней становятся снова необходимыми для полноценного течения репаративных процессов в печени г в сутки внутрь или через зонд. Систематического наблюдения требует функция кишечника, его регулярное опорожнение высокие очистительные клизмы. Почки всегда поражаются при печеночной коме, однако при ГВ почечная недостаточность развивается редко. В отличие от ГНАНВ больные не нуждаются в дополнительной терапии. По мере углубления печеночной комы вероятность выздоровления снижается, однако она имеется даже в далеко зашедших случаях, что должно учитываться в настойчивой и систематической терапии. Вирусный гепатит Д ГД. В связи с прямым цитопатическим действием ВГД применение у таких больных кортикостероидных препаратов противопоказано, а лечебный эффект интерферонов ограничен. Другие лечебные препараты применяются по показаниям соответственно тяжести и стадии болезни. Прерывание беременности спонтанное и искусственное в острой стадии всех вирусных гепатитов представляет дополнительную угрозу для здоровья а порой - жизни женщины. Искусственное прерывание беременности в острой стадии ВГ противопоказано. Основные заботы акушеров при ВГ у беременных должны быть направлены на ее сохранение лечебно-охранительный режим, но-шпа, свечи с папаверином, а при наличии показаний - метацин, сернокислая магнезия. Следует особенно избегать применения кортикостероидных препаратов, учитывая физиологический гиперкортицизм беременных. Эти препараты могут назначаться только по жизненным показаниям геморрагический шок, печеночно-почечный синдром коротким курсом. При вирусном гепатите А лечение беременных проводится по общим принципам, дополнительных акушерских проблем обычно не возникает. Медицинский аборт по желанию женщины допустим в стадии снижения желтухи. При вирусном гепатите В повышенная настороженность требуется во второй половине беременности, особенно при поздних выкидышах и преждевременных родах ухудшение в течении основного заболевания, кровоточивость. При фекально-оральном гепатите ни А, ни В, представляющем наибольшую угрозу в поздних сроках беременности, необходимы систематические меры для предупреждения поздних выкидышей и преждевременных родов. В случае недостаточности эффекта от свечей с папаверином, но-шпы в таблетках и инъекциях, метацина в таблетках и инъекциях, сиропа оксибутирата натрия по 1 ст. При начавшемся аборте и в родах необходимо полноценное обезболивание седуксен, промедол, баралгин, димедрол, пипольфен, дроперидол. В родах следует стремиться к укорочению и обезболиванию 2-го периода с помощью пудентальной анестезии и перитонеотомии, при наличии условий можно использовать операцию наложения акушерских щипцов. В послеродовом и раннем послеродовом периоде профилактика кровотечения включает применение аминокапроновой кислоты, протамин-сульфата, дицинона и др. Хронические вирусные гепатиты HBsAg-позитивные являются исходами острого вирусного гепатита В и вирусного гепатита дельта, характеризуются сохраняющимся воспалительным процессом в печени длительностью не менее 6 месяцев от начала острого периода заболевания. Клинические проявления, течение, патогенез и исходы ХГ и ХГД различны. Вирусом-возбудителем является вирус гепатита В. Основной причиной хронизации служат нарушения в иммунной системе, не обеспечивающей элиминацию возбудителя из организма больного. Хронический гепатит В отмечается преимущественно у лиц, перенесших легкую и среднетяжелую формы острого ГВ, для которых характерны вялое начало с астено-вегетативным синдромом, стертое течение желтушного периода с нерезко выраженной ферментемией. Характерной особенностью ХГВ является отсутствие выраженных клинических симптомов заболевания; желтуха кожи и склер отсутствует. Отечно-асцитический синдром не наблюдается. Обострения заболевания не характерны. Диагностировать ХГВ только по клиническим данным практически невозможно. Диспептический и геморрагический синдромы не наблюдаются без наличия других сопутствующих причин холециститы, гастриты и т. Сосудистые "звездочки" единичны, неяркие, пальмарная эритема отсутствует. Размеры печени на см превышают норму, селезенка пальпируется практически у всех, консистенция органов эластичная, края ровные, безболезненные при пальпации. В общем анализе крови - нормальные показатели эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Целесообразным набором лабораторных тестов для хронических гепатитов является определение общего билирубина, АсАТ, АлАТ, тимоловой и сулемовой пробы, гаммаглютамилтранспептидазы ГТП , общего белка и белковых фракций крови. Для ХПГ характерна незначительная ферментемия, нормальные показатели билирубина, сулемовой и тимоловой пробы, гамма-ГТП, отсутствие изменений в количестве общего белка и белковых фракций крови. Для ХАГ - умеренная ферментемия, незначительное повышение тимоловой пробы и гамма-глобулиновой фракции крови. Ферментативные обострения не свойственны ХГВ. Нарастание гиперферментемии наблюдается, как правило, перед последующим стойким снижением уровня ферментов почти до нормы и переходом процесса из ХАГ в ХПГ. В крови больных ХГВ обнаруживается определенный набор маркеров, который характерен только для этого заболевания и отличен при ХПГ и ХАГ: ХАГ определяются HBsAg, анти-HBc-lgM у всех, HBeAg. Диагноз ХГВ должен строиться с учетом комплексного клинико-лабораторного обследования больных. Заподозрить формирование ХГВ можно при наличии в крови реконвалесцента HBsAg, гепатоспленомегалии и ферментемии через месяцев после острой фазы заболевания. По наличию умеренно выраженной гиперферментемии и HBsAg можно предположить ХГВ у активно выявленного пациента например, донора , даже если эпизода острого ГВ в анамнезе не было. Для окончательного подтверждения диагноза и степени его активности ХПГ или ХАГ больного необходимо госпитализировать в инфекционный стационар, располагающий возможностями проведения иммунологических и морфологических исследований биопсия печени. Хронический вирусный гепатит В HBsAg-позитивный - диагноз ставится на основании наличия характерных клинико-биохимических и серологических данных: ХПГ - длительное в течение десятилетий сохранение монотонного процесса, как правило, не переходящего в ХАГ. Возможно спонтанное выздоровление с элиминацией HBsAg или переход в состояние здорового носительства HBsAg. ХАГ - процесс длительно сохраняется также десятилетиями без выраженных изменений. Формирование цирроза без других сопутствующих причин наблюдается редко. Может происходить спонтанный переход ХАГ в ХПГ, что сопровождается более выраженной активацией Т-системы иммунитета и гиперферментемией, а также элиминацией HBeAg и появлением в крови анти-НВе. Маловыраженность клинико-лабораторной симптоматики, благоприятное течение и исход, редкость перехода в цирроз, ведущее участие иммунных механизмов в патогенезе позволяют отказаться от активной тактики лечения больных ХГВ, особенно от применения кортикостероидных препаратов, способствующих иммунодепрессии. Лечебная тактика диктуется опасностью суперинфицирования больных ХГВ другими вирусами например, дельта-вирусом при проведении парентеральных мероприятий. В связи с этим при ХПГ целесообразно не проводить медикаментозной терапии. Лечение больных ХАГ в большинстве случаев может быть ограничено: Кроме того, как при ХПГ, так и при ХАГ необходимо: Госпитализация больного ХГВ в инфекционный стационар целесообразна для уточнения степени активности процесса и разграничения ХПГ от ХАГ в частности, для проведения пункционной биопсии печени и в случаях "немотивированного" обострения процесса. Лечение и диспансеризация больных ХГВ проводится в амбулаторных условиях под наблюдением врачей консультативно-поликлинического отделения стационара, в котором этот диагноз был установлен, или при отсутствии таких отделений - врачом-инфекционистом КИЗ по месту жительства. Условием для развития ХВГ Д является состояние так называемого носительства HBsAg. Суперинфицирование "носителей HBsAg", а также реконвалесцентов ГВ и больных ХВГВ приводит также к формированию ХГД. Основными причинами развития ХГД являются цитопатическое действие дельта-вируса и угнетение иммунологической защиты, особенно Т-системы иммунитета, что приводит к неспособности организма элиминировать возбудитель. ХГД свойственен разной степени выраженности астено-вегетативный синдром: Почти у всех больных ХГД имеется геморрагический синдром в виде кровоточивости десен, частых носовых кровотечений, склонности к быстрому появлению "синяков". Гепатоспленомегалия отмечается у всех больных, размеры печени превышают, как правило, на см норму, селезенка увеличена, у половины больных ее размеры больше размеров печени; консистенция обоих органов плотная. Характерными клиническими проявлениями ХГД можно считать два симптома: Во время обострения вышеуказанные клинические симптомы имеют максимальные проявления, во время ремиссии уменьшаются. Для ХГД типично чередование обострений и ремиссий болезни, что заставляет пациентов активно обращаться к врачам. Диапазон колебаний этих показателей широк. Отмечается их снижение во время и сразу после клинико-ферментативных обострений. В отличие от ХГВ, у больных ХАГ Д имеется повышение уровня билирубина, более выражена ферментемия, появляется диспротеинемия. Во время обострений болезни у большинства больных снижается иммунологическая реактивность: Во время ремиссии и стабилизации процесса изменения иммунного статуса больных приближаются к норме, но не восстанавливаются полностью. Характерным для ХАГ Д является наличие в крови HBsAg, анти-НВе, анти-дельта IgM или IgG , дельта-антигена в печени. При ХГД всегда тестируются маркеры: Диагноз ХГД устанавливается с учетом результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больного. Наличие ХГД можно заподозрить у больного с HBsAg в крови при наличии склонности к задержке жидкости, особенно асцита, появлении кратковременных "немотивированных" ознобов с повышением температуры, выраженного астено-вегегативного синдрома, гепатоспленомегалии, вторичных печеночных знаков. Подтверждающими диагноз являются следующие биохимические и морфологические исследования: Решающим для диагноза ХГД является обнаружение в крови маркеров: Хронический гепатит дельта HBsAg-позитивный - такой диагноз устанавливается при наличии типичных клинических симптомов, гиперферментемии, диспротеинемии, обнаружении маркеров дельта-вируса. Хронический активный гепатит дельта HBsAg-позитивный - ХАГ Д: Стадия обострения или ремиссии устанавливается в зависимости от выраженности клинических, биохимических и иммунологических показателей. Причиной летального исхода является декомпенсация цирроза печени с развитием поздней комы или кровотечения из варикозно расширенных вен. Спонтанного перехода в ХПГ не наблюдалось. Ведущее цитопатическое действие дельта-вируса и значительное угнетение иммунологических показателей у больных ХГД делают не показанным применение кортикостероидов. Выраженность клинических симптомов, диспротеинемия, склонность к задержке жидкости, наличие жира в гепатоцитах обуславливают более активную, чем при ХГВ, тактику лечения больных ХГД. Лечение направлено на ликвидацию обострений и декомпенсаций, создание оптимального медикаментозного, бытового и трудового режима, способствующего сохранению ремиссии. Верошпирон по 1 таблетке раза в день в течение 1 мес. При постоянной склонности к задержке жидкости прием верошпирона подобным двухмесячным курсом постоянно возобновляется; 4. Комбинация верошпирона с фуросемидом: Комбинация верошпирона с триампуром: В специализированном санаторно-курортном лечении больные ХГД не нуждаются. Возможно их пребывание в санаториях желудочно-кишечного профиля. В стадии ремиссии лечение проводится амбулаторно, под наблюдением врачей консультативно-поликинического отделения инфекционного стационара и врача-инфекциониста КИЗ по месту жительства. Госпитализация целесообразна при выраженном отечно-асцитическом синдроме и частых раза в месяц ознобах с повышением температуры, лейкопении и тромбоцитопении. Назначение лечебных препаратов проводится строго индивидуально с учетом степени выраженности признаков болезни. Лечение в стационаре продолжается до ликвидации признаков обострения ХГД или достижения компенсации ХГД-цирроза. Вопросы трудоустройства больного ХГД целесообразно решать в пользу сохранности трудоспособности пациента. Работа не должна быть связана с вредными токсическими влияниями, длительными командировками, ночными дежурствами, большими физическими нагрузками и профессиональным спортом. В случаях перехода ХАГ Д в цирроз показана II группа инвалидности. После выписки диспансерное наблюдение за больными проводится 1 раз в 3 месяца при ХАГ Д и ежемесячно при ХАГ Д-циррозе с контролем клинических, биохимических, серологических показателей. Диспансеризация ведется врачами консультативно-поликлинического отделения инфекционного стационара или, при их отсутствии, - врачом КИЗ по месту жительства. Закономерности, свойственные ГА, ГВ и ГД у взрослых, в основном характерны и для детей. У детей чаще встречаются атипичные стертые, безжелтушные и субклинические варианты. Исходом ГА является выздоровление. Нередко у детей имеет место постгепатитная гепатомегалия. У некоторых больных отмечается затяжное течение ГА, но формирования хронического гепатита не происходит. Легкие формы не нуждаются в медикаментозном лечении. Достаточна базисная терапия, включающая режим и диету. Диета должна быть полноценной, легко усваиваемой, высококалорийной. Соотношение белков, жиров и углеводов 1: Длительное ограничение животных белков и резкое сокращение жиров в рационе ребенка не показано. Большая часть суточного рациона белков в остром периоде болезни вводится с молочно-растительными продуктами. Детям до 3 лет назначают г творога, старшим - г ежедневно. На весь период болезни из рациона следует исключать экстрактивные вещества, копчености, маринады, тугоплавкие жиры, пряности. С первых дней необходимо обеспечить достаточное количество углеводов в виде сахара, белого хлеба, рисовой, манной, овсяной каш, картофеля, меда, фруктов, компота, киселей, ягод. Следует несколько ограничивать количество жиров в первые дни заболевания. Обычно дают сливочное и растительное масло, сметану, сливки. Потребность в витаминах обеспечивается за счет натуральных пищевых продуктов. В стадии реконвалесценции целесообразно применение желчегонных трав. Выписка из стационара может быть ранней и проводится по клинико-биохимическим показателям. Небольшая гепатомегалия, незначительное повышение активности ферментов не являются противопоказанием для выписки из стационара. Преобладающее большинство составляют больные первого года жизни. Особенностью ГВ у детей первого года и особенно первого полугодия жизни является частое развитие тяжелых и фульминантных злокачественных форм, нередко с летальным исходом. Заболевание развивается постепенно, повышение температуры наблюдается не всегда и обычно не в 1-й день болезни. Доминирующими являются симптомы астенического характера вялость, слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, снижение аппетита , впоследствии к ним присоединяются более выраженные признаки интоксикации: В ряде случаев отмечается жидкий стул, уртикарная сыпь. Нередко симптомы преджелтушного периода бывают слабо выраженными. У детей первого года жизни ГВ часто начинается быстро, с повышения температуры, появления рвоты и частых срыгиваний, беспокойства. Более острый характер начала заболевания свойственен тяжелым формам, при этом обычно наблюдаются и более выраженные клинические проявления высокая температура, повторная рвота, нарушение сна, анорексия, а также геморрагическая сыпь. С появлением желтухи симптомы интоксикации остаются отчетливо выраженными и могут усиливаться, желтуха нарастает медленно, длительность ее более значительна недели. При одинаковой тяжести заболевания у детей первого года жизни выраженность симптомов интоксикации больше, а интенсивность желтухи меньше, чем у детей старшего возраста. Развитие желтухи при тяжелых формах у детей 1 года более быстрое, увеличение размеров печени и селезенки более значительное, часто наблюдается спленомегалия и геморрагический синдром. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы ГВ, особо выделяют фульминантные злокачественные формы болезни. Легкая форма ГВ характеризуется отсутствием или слабо выраженными симптомами интоксикации, легкой степенью желтухи, незначительными или умеренными нарушениями функционального состояния печени. HBsAg у большинства обнаруживается в высокой концентрации в сочетании с анти-НВс класса IgM. Симптомы интоксикации с появлением желтухи усиливаются и выражены резко. Отмечаются апатия, заторможенность сменяется беспокойством, анорексия, часто повторная рвота, проявления геморрагического синдрома кровоизлияния в кожу, в области инъекций или носовые кровотечения , в отдельных случаях - вздутие живота, пастозность тканей, тахикардия, снижение диуреза. Желтуха яркая, часто бывает резкое увеличение печени, однако в ряде случаев размеры печени увеличены незначительно, консистенция ее плотная. Частота обнаружения HBsAg в высокой концентрации падает, анти-HBs не выявляются. Отличительной особенностью фульминантной злокачественной формы является: Все эти симптомы выявляются в начальной стадии заболевания. Закономерно быстрое снижение концентрации HBsAg и полное его исчезновение из сыворотки крови при необычайно раннем появлении анти-HBs. Особенностью молниеносного течения являются развитие печеночной комы и наступление летального исхода в ранние дни болезни, до появления отчетливой желтухи или в разгаре клинических симптомов. Возможно подострое течение ОПЭ злокачественной формы , которое характеризуется постепенным волнообразным прогрессированием клинических симптомов и развитием печеночной комы на неделе заболевания. Начальный период фульминантной формы характеризуется быстро прогрессирующей желтухой и начинающимся сокращением размеров печени. Сознание в этом периоде не нарушено, продолжительность этого периода от 2 до 5 суток.
ПРИКАЗ Минздрава СССР от Приказ N Минздрава СССР от Действующая редакция документа имеет законную силу, хотя в нем делается упор на ситуацию с гепатитом в республиках СССР, чаще всего используются методические указания по проведению профилактики разных форм гипатита. Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до года предусмотрено снижение заболеваемости вирусными гепатитами. Заболеваемость вирусными гепатитами в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучные показатели заболеваемости вирусными гепатитами отмечаются в республиках Средней Азии, где они в 3 - 4 раза превышают среднесоюзные и составляют почти половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране. Значительный подъем заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы на ряде территорий Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР и Таджикской ССР обусловлен гепатитом ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами А и ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остаются: Серьезной проблемой здравоохранения является заболеваемость вирусным гепатитом В. За последние годы отмечается рост заболеваемости этой нозологической формой. Высокий удельный вес заражений гепатитом В в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении медицинских учреждений шприцами, иглами, в том числе одноразового пользования и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами и диагностическими тест-системами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной обработки и стерилизационной медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования. Низкий уровень дифференциальной диагностики вирусных гепатитов связан с недостаточным производством и применением в практике тест-систем для диагностики гепатитов А, В и дельта высокочувствительными методами. Медленно ведется разработка средств этиотропной терапии. На многих территориях не решен вопрос о лечении больных хроническими формами гепатита В HBsAg-положительного в инфекционных стационарах. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусного гепатита А и вирусного гепатита ни А, ни В с фекальнооральным механизмом передачи возбудителя", приложение 1. Методические указания "Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов В, дельта и ни А, ни В с парентеральным механизмом передачи возбудителя", приложение 2. Методические указания "Клиника, диагностика, лечение и исходы вирусных гепатитов у взрослых и детей", приложение 4. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, начальникам управлений и заведующим отделов здравоохранения краев и областей, начальникам Главных управлений здравоохранения городов Москвы и Ленинграда:. Разработать с учетом конкретных условий и утвердить комплексные планы мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами на - гг. Строго контролировать ход их выполнения, ежегодно заслушивать реализацию этих планов на коллегиях министерств здравоохранения союзных, автономных республик, управлений и отделов здравоохранения краев и областей. Провести в течение - гг. Обеспечить организацию и проведение обследования высокочувствительными методами на HBsAg всех беременных женщин на гиперэндемичных по гепатиту В территориях с высоким уровнем носительства HBsAg. Для госпитализации рожениц-"носителей" HBsAg выделить специальные родильные дома или изолированные отделения палаты со строгим проведением в них противоэпидемических мероприятий. Обеспечить в - гг. Обеспечить госпитализацию больных хроническим гепатитом В HBsAg-положительных взрослых и детей в инфекционные стационары. Обязать республиканские центры здоровья усилить пропаганду здорового образа жизни, учитывая при этом национальные и возрастные особенности; разработать методические материалы для проведения лекций и бесед, широко использовать средства массовой информации. Осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств управлений водного и коммунального хозяйства и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности. Строго контролировать соблюдение в лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения гепатитом В в лечебно-профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях чрезвычайной противоэпидемической комиссии. Своевременно информировать о возникновении среди населения групповых заболеваний вирусными гепатитами и оперативных мерах по их расследованию и ликвидации в соответствии с приказом N Минздрава СССР "О внеочередных донесениях, представляемых Министерству здравоохранения СССР" от Организовать с года лабораторный контроль питьевой воды по показателям вирусного загрязнения: Начальнику Главного эпидемиологического управления т. Ивановского АМН СССР т. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР т. Горьковскому институту эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР т. Институту общей и коммунальной гигиены им. Сысина АМН СССР т. Гамалеи АМН СССР т. Всесоюзному научно-исследовательскому институту профилактической токсикологии и дезинфекции т. Обеспечить приоритетное удовлетворение заявок на эти изделия минздравов республик Средней Азии и Молдавской ССР. Всесоюзному научно-исследовательскому центру профилактической медицины т. Главным специалистам органов здравоохранения взять под личный контроль обоснованность назначений врачами стационаров, диспансеров, МСЧ переливаний крови, ее препаратов, средств инъекционной терапии, имея в виду их максимальное сокращение с заменой на кровезаменители и пероральные препараты с учетом показаний. Считать утратившим силу приказы министра здравоохранения СССР N от Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тт. Приложение N 1 к приказу Минздрава СССР от Сайт использует файлы cookie. Продолжая просмотр сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookie. Федеральное законодательство Конституция Конституция РФ Федеральные конституционные законы О Конституционном суде РФ Об Арбитражных судах в РФ О судебной системе РФ Об Уполномоченном по правам человека в РФ О референдуме РФ О Правительстве РФ О военных судах РФ О государственном флаге РФ О государственном гербе РФ О государственном гимне РФ О чрезвычайном положении О порядке принятия в РФ и образования в ее составе нового субъекта РФ О военном положении О дисциплинарном судебном присутствии Об образовании в составе РФ нового субъекта РФ в результате объединения Красноярского края, Таймырского Долгано-Ненецкого автономного округа и Эвенкийского автономного округа Об образовании в составе РФ нового субъекта РФ в результате объединения Камчатской области и Корякского автономного округа Об образовании в составе РФ нового субъекта РФ в результате объединения Иркутской области и Усть-Ордынского Бурятского автономного округа Об образовании в составе РФ нового субъекта РФ в результате объединения Читинской области и Агинского Бурятского автономного округа Кодексы Гражданский кодекс ГК РФ Гражданский кодекс ГК РФ часть 1 Гражданский кодекс ГК РФ часть 2 Гражданский кодекс ГК РФ часть 3 Гражданский кодекс ГК РФ часть 4 Налоговый кодекс НК РФ Налоговый кодекс НК РФ часть 1 Налоговый кодекс НК РФ часть 2 Трудовой кодекс ТК РФ Кодекс об административных правонарушениях КоАП РФ Земельный кодекс ЗК РФ Жилищный кодекс ЖК РФ Уголовный кодекс УК РФ Бюджетный кодекс БК РФ Таможенный кодекс Таможенный кодекс Таможенного Союза Градостроительный кодекс Арбитражный процессуальный кодекс АПК РФ Семейный кодекс СК РФ Гражданский процессуальный кодекс ГПК РФ Лесной кодекс Кодекс торгового мореплавания КТМ РФ Водный кодекс Кодекс внутреннего водного транспорта КВВТ РФ Воздушный кодекс ВК РФ Уголовно-процессуальный кодекс УПК РФ Уголовно-исполнительный кодекс УИК РФ Законы Закон Об образовании Закон О защите прав потребителей Закон О размещении госзаказа N ФЗ Закон О полиции Закон О милиции Закон О средствах массовой информации О СМИ Закон О налогах на имущество физических лиц Закон О недрах Закон О плате за землю Закон О приватизации жилищного фонда в РФ Закон О Следственном комитете РФ Федеральный закон О Прокуратуре РФ Федеральный закон О рекламе N ФЗ Федеральный закон Об ООО N ФЗ Федеральный закон О ветеранах N 5-ФЗ Федеральный закон Об оружии N ФЗ Федеральный закон О связи N ФЗ Федеральный закон Об акционерных обществах АО N ФЗ Федеральный закон Об ОСАГО N ФЗ Федеральный закон О воинской обязанности и военной службе N ФЗ Федеральный закон О лицензировании отдельных видов деятельности N ФЗ Федеральный закон Об охране окружающей среды N 7-ФЗ Федеральный закон О бухгалтерском учете N ФЗ Федеральный закон Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ Закон О МСУ N ФЗ Федеральный закон О правовом положении иностранных граждан в РФ N ФЗ Федеральный закон О несостоятельности банкротстве N ФЗ Федеральный закон Об аудиторской деятельности N ФЗ Федеральный закон Об ипотеке залоге недвижимости N ФЗ Федеральный закон Об исполнительном производстве N ФЗ Федеральный закон Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством N ФЗ Федеральный закон О банках и банковской деятельности Федеральный закон О техническом регулировании N ФЗ Федеральный закон О трудовых пенсиях в РФ N ФЗ Федеральный закон О государственных пособиях гражданам, имеющим детей N ФЗ Федеральный закон О высшем и послевузовском профессиональном образовании N ФЗ Федеральный закон О рынке ценных бумаг N ФЗ Федеральный закон Об электронной цифровой подписи N 1-ФЗ Федеральный закон О некоммерческих организациях N 7-ФЗ Федеральный закон О применении контрольно-кассовой техники при осуществлении наличных денежных расчетов и или расчетов с использованием платежных карт Закон О ККТ N ФЗ Федеральный закон О порядке выезда из РФ и въезда в РФ N ФЗ Федеральный закон О валютном регулировании и валютном контроле N ФЗ Федеральный закон Об общественных объединениях N ФЗ Федеральный закон О гражданстве РФ N ФЗ Федеральный закон О крестьянском фермерском хозяйстве N ФЗ Федеральный закон О противодействии терроризму N ФЗ Федеральный закон О системе государственной службы РФ N ФЗ Федеральный закон О страховании вкладов физических лиц в банках РФ N ФЗ Федеральный закон О землеустройстве N ФЗ Федеральный закон Об альтернативной гражданской службе N ФЗ Федеральный закон О жилищных накопительных кооперативах N ФЗ Федеральный закон О страховых взносах N ФЗ Федеральный закон О государственной гражданской службе РФ N ФЗ Федеральный закон О персональных данных N ФЗ ПДД Правила дорожного движения ПДД РФ ПДД. Основные положения по допуску транспортных средств к эксплуатации и обязанности должностных лиц по обеспечению безопасности дорожного движения Региональное законодательство Москвы и Московской области Санкт-Петербург и Ленинграская область Все субъекты федерации Алтайский край Амурская область Архангельская область Астраханская область Башкортостан республика Белгородская область Брянская область Бурятия Владимирская область Волгоградская область Вологодская область Воронежская область Еврейская АО Забайкальский край Ивановская область Ингушетия Иркутская область Кабардино-Балкарская республика Кавказские Минеральные воды Калининградская область Калмыкия Калужская область Камчатский край Карачаево-Черкесская республика Карелия Кемеровская область Кировская область Коми республика Костромская область Краснодарский край Красноярский край Курганская область Курская область Липецкая область Магаданская область Мордовия Москва и Московская область Мурманская область Ненецкий АО Нижегородская область Нижегородская обл. Классификация клинических проявлений и исходов вирусных гепатитов. ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ СМЕШАННОЙ ЭТИОЛОГИИ ГВ и ГД. ОСТРЫЙ ГЕПАТИТ ДЕЛЬТА У НОСИТЕЛЕЙ HBsAg. ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ. ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В У ДЕТЕЙ. Закон об обязательном медицинском Арбитражный процессуальный кодекс Закон о контрольно кассовой технике Закон об оружии Гпк рф год.
Карта лубенского района полтавской области подробная
Как у человека отнять разум
Смешные стихи про зиму короткие
Выполнение вычислений в электронных таблицах
Лада приора 1.8 характеристики