Руководство по написанию истории болезни
Схема написания истории болезни
Университет
Ставропольский государственный медицинский университет успешно готовит кадры для практического здравоохранения. КОНКУРСЫ ММА Результаты конкурсов Положения о конкурсах Профориентационная работа Общая информация Концепция План мероприятий по проф. Ставрополя График выдачи дневников отчетности для студентов, направленных в медицинские организации Ставропольского края, СКФО и ЮФО Положение о практической подготовке студентов, осваивающих основные профессиональные образовательные программы высшего образования Список баз практики ФГБОУ ВО СтГМУ Минздрава России Специалитет и бакалавриат Ставрополь Ставропольский край СКФО ЮФО Сертификационная комиссия Объявление для соискателей, сдавших экзамен 30 марта.
Осуществляется путем стерилизации всех предметов, внедряемых в организм человека: Функциональные нарушения сердечнососудистой системы у детей представлены вегетативно-сосудистой дистонией кардиологи-терапевты чаще В верхней части стандартного канцелярского листа мм необходимо написать: Ярославская Государственная медицинская академия. В правом верхнем углу: На середине листа крупным шрифтом написать: В правом нижнем углу указывается: N группы, курс, факультет. Начало курации - дата, окончание курации - дата. Необходимо кратко изложить ответы больного на вопросы куратора: На что Вы жалуетесь? Выясняется общее состояние слабость, недомогание, настроение, температурная реакция , проводится опрос по органам и системам, который позволяет установить поражение не только одного органа, с его основными жалобами, но и поражения в других органах. Знание этих изменений имеет важное значение при определении показаний к операции и позволяет составить представление о наличии или отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем. Три основных жалобы может высказать больной при заболевании легких: При наличии боли в груди следует уточнить локализацию, характер болей - тупая, острая, колющая, ноющая; интенсивность болей - слабые, умеренные, сильные; продолжительность - постоянные, периодически возникающие; внезапность возникновения или постепенное нарастание болей; иррадиацию болей и моменты, усиливающие или вызывающие боль изменение положения тела, кашель, давление, прикосновение. Влияние положения тела на количество выделяемой мокроты. Консистенция мокроты - тягучая, жидкая, с хлопьями; послойность слоя; без запаха, запах гнилостный. Отметить время появления названных больным жалоб. В случае отсутствия жалоб написать: Субъективные ощущения, связанные с расстройством сердечно-сосудистой системы, имеют сходство с таковым при расстройстве дыхательной системы - боли в груди, одышка, но имеют и особенности - сердцебиение, отеки, изменения периферических сосудов. Поэтому уже при опросе можно составить впечатление о взаимозависимости этих систем и первичное впечатление сначала поражение легких, а потом сердца или наоборот. В беседе с больным надлежит выяснить следующие жалобы: Если у больных нет названных симптомов сейчас, нелишне спросить, не было ли их раньше, и если были, то когда. Основные жалобы при заболеваниях пищеварительной системы на боли, их характер, кровотечение и диспептические явления. Сухость во рту, тошнота, рвота - натощак, после еды, после лекарств. Срыгивания, изжога натощак, после еды, зависимость от рода пищи, частота, продолжительность. Зависимость боли от приема пищи: Следует помнить, что боли за грудиной и в эпигастральной области бывают и при стенокардии. При акте дефекации кровь может быть свежей или измененной. Устанавливая сроки продолжительности кровотечения, следует иметь в виду, что у больных, страдающих запорами, испражнения могут быть темного цвета и могут быть приняты за дегтеобразные, наблюдаемые при кровотечениях. На изменении цвета стула сказывается и характер пищи. Больные могут предъявить три основные жалобы: При заболевании почек и лоханок боли локализованы в поясничной области и могут иррадиировать в соответствующие бедро, пах, яичко у мужчин, в промежность у женщин. Боли, обусловленные заболеваниями мочевого пузыря, локализуются над лоном. Время прекращения менструаций, дата последней менструации. Аборты - искусственные, непроизвольные. Число беременностей, преждевременные или нормальные роды. Основные жалобы - боли, расстройство функции. Опухоли, язвы - их локализация. Прежде всего следует определить срок в течение которого пациент страдает настоящим заболеванием например: Обычно пациент считает началом болезни момент, когда пациент не может превозмочь болезнь, не может преодолеть свой недуг. Куратор же должен знать, что болезнь началась значительно раньше, может иметь место скрытое течение. Определить давность заболевания, и определить заболевание острое или хроническое. При травмах проставляют день, час, и даже минуты когда произошла катастрофа. В развитии болезни важно проследить изменение одного и того же симптома и последовательность присоединения других симптомов. Последовательное изложение жалоб помогает установить развитие болезни, что необходимо для выявления основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. После изложения развития болезни, выявления всех симптомов рационально проследить, где и как пациента лечили, и какое влияние оказало лечение. Это поможет оценить предшествующие методы лечения и заставить подумать о других, более эффективных средствах. При множественных заболеваниях надо излагать историю того хирургического заболевания, по поводу которого госпитализировали больного. Так, например, если пострадавший поступил с ушибом, то надлежит указать дату, обстоятельства и механизм травмы: В случае если больной до травмы страдал каким-либо заболеванием например, грыжей , следует отнести его к сопутствующим. Как видно из изложенного, анамнез болезни, в отличие от жалоб больного, можно определить как жалобы в течение заболевания. Таким образом, при заполнении этого раздела истории болезни, перед куратором стоят следующие задачи:. Полнота изложения истории развития болезни зависит от умения направить мысль больного и от умения больного выразить свои ощущения, от терпеливого желания куратора проследить закономерности развития болезни. Отдельные больные преувеличивают свое заболевание, что носит название аггравации или выдумывают его - симуляция. Желание скрыть симптом или причины болезни называют диссимуляцией. Историю болезни детей и пациентов, доставленных в бессознательном состоянии, излагают со слов лиц, доставивших пострадавшего. Если студент курирует больного через несколько дней после поступления, то закончить этот раздел нужно описанием системы основного заболевания на момент поступления. Взять из истории болезни. Для женщин - роды, число их;. Если у пациента заболевание желудка, уместно выяснить пищевой режим. Позволяет ли характер производства соблюдать режим питания, а при заболеваниях легких - вредность производства и т. Гнойники, язвы, пролежни, рубцы. Температура на ощупь - равномерная во всех участках тела или нет, отеки - местные, общие. Волосы ногти - сухость, ломкость, замедление роста. Слизистые оболочки рта, зева, конъюнктив: Лимфатические узлы подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые, подколенные: Тип дыхания - грудной, брюшной. Частота дыхания, ритм, равномерность участие в дыхании правой и левой половины: Нижние границы каждого легкого отдельно по парастернальной, среднеключичной, подмышечной - передней, средней, задней, лопаточным линиям; перкуссия легочного края, верхушек легкого. Точная локализация влажных хрипов. Шум трения плевры, где. Область сердца; наличие реберного горба, расположение верхушечного толчка. Определение расположения и силы сердечного толчка пальпацией; его протяженность - разлитой, ограниченный. Выслушивание сердца и крупных сосудов. Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: Место выслушивания наибольшей интенсивности шумов, их проводимость. Изменение шумов от перемены положения тела - горизонтального, вертикального. Шум трения перикарда, место выслушивания его. Функциональные пробы выносливости сердца: Изобразить в виде зубной формулы. Живот нужно осматривать в горизонтальном и вертикальном положении больного. В норме живот правильной формы, слегка выпуклый, симметричный, активно дышит, в дыхании участие принимают равномерно все отделы. В норме видимого выпячивания и выбухания не отмечается. При заболеваниях живот может быть втянут - истощение, перитонит симптом Лафи ; выпячен - метеоризм, асцит, грыжи, кисты, опухоли; асимметрия за счет рубцовых втяжений, грыжевых выпячиваний, раздутых петель кишок, опухолей. На коже могут быть пигментные пятна, высыпания, расширение подкожных вен голова медузы - при затрудненном оттоке в воротной вене. Далее студент обследование пищеварительной системы продолжает с помощью физикальных методов - пальпация, перкуссия, аускультация. Начинать нужно с поверхностной пальпации, цель которой в основном сводится к определению состояния передней брюшной стенки - мягкая, напряженная, нужно иметь в виду, что напряжение может быть локальным или тотальным. Поверхностная пальпация позволяет выявить зону болезненности, точное место её, в ряде случаев определить опухоль брюшной полости, увеличенные печень и селезенку. От поверхностной пальпации нужно перейти к глубокой. Глубокая пальпация позволяет выявить выраженные боли. Основная задача глубокой пальпации - методически обследовать органы брюшной полости и выявить их отклонения от нормы. При увеличении печени и селезенки описать поверхность, границы, болезненность. Необходимо пропальпировать толстую кишку на всем протяжении и определить ее ширину. При обнаружении подозрительного образования описать локализацию, размеры, поверхность, плотность, подвижность, болезненность. Методом перкуссии определяют границы и размеры печени, селезенки. В норме эти органы не выходят из-под края реберной дуги. Перкуссионно-аускультативным методом необходимо определить нижнюю границу желудка, в норме на 4 см выше пупка. Перкуторно определяется наличие или отсутствие притупления звука в отлогих местах живота - асцит, скопление крови при травмах, над опухолями; усиление звука над раздутыми кишечными петлями. Отсутствие печеночной тупости - при попадании воздуха в брюшную полость через разрыв полых органов, чаще при перфорации язв. Изменение перкуторного звука в зависимости от положения тела. Аускультация позволяет выявить изменения кишечного шума, усиление или ослабление перистальтики с указанием отдела; определение "шума плеска" в желудке и кишечнике; определить наличие систолического шума в аорте и подвздошных сосудах. Необходимо осмотреть поясничную область, область мочевого пузыря, висячую часть уретры и мошонку, промежность. Зона гиперестезии Д ХII-II при почечной колике. Положение больного на спине, на боку, стоя. В норме почки не прощупываются. Прощупываемость почек возможна при смещении или увеличении - кисты, опухоли. Пальпация над лоном начинается от пупка - болезненность, наполнение, уплотнение, наличие новообразования. Нормально наполненный мочевой пузырь не прощупывается и перкуторно не определяется. Перкуторно возвышение мочевого пузыря над лоном в сантиметрах. Исследуют развитие и тонус мышц: Осмотр всегда сравнительный - сравнивают симметричные части тела. Осмотр начинается с походки, если больной активен. При этом можно установить хромоту. Различают хромоту щадящую - при укорочении, анкилозах или контрактурах у ортопедических больных. Положение конечностей различают активное у здоровых людей , пассивное больной не может поднять ногу и вынужденное больной щадит поврежденный орган. Тонус мышц определяют ощупыванием, а силу - пассивным сгибанием и разгибанием, приведением и отведением конечности при умеренном сопротивлении, оказываемым самим больным. Проверяют следующие движения в суставах: Нарушение движений определяют как неподвижность - анкилоз, ограничение движений - контрактура; тугоподвижность - когда сохранены едва заметные качательные движения. Деформации могут быть за счет утолщений — опухоли, периоститы, экзостозы и другие. Наиболее типичные искривления позвоночника следующие: Осмотру и ощупыванию в случае увеличения доступна лишь щитовидная железа. В норме она не видна и не прощупывается. Другой железой, более или менее доступной объективному обследованию, является поджелудочная железа. Пальпацией над пупком в поперечном направлении можно определить валикообразное уплотнение редко и болезненно чаще по ходу железы или гиперестезии кожи. Соответствие умственного развития возрасту. Местные проявления болезни - основное отличие хирургических больных от других групп. Трудно представить себе хирургического больного без местных проявлений болезни. Описание локального статуса не означает локалистического подхода к оценке болезни. Через анализ местных проявлений болезни необходимо подойти к обоснованию диагноза и к дифференциальному диагнозу. При выявлении локальных изменений, вызванных болезнью, используют те же методы, что и при описании общего статуса: При описании конечностей исследуют функцию суставов. При заболеваниях прямой кишки проводят пальцевое исследование ее. Основным считается то заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, осложнением - заболевание, развивающееся как следствие основного заболевания. Сопутствующие заболевания - болезни, не имеющие общей этиологии и патогенеза с основным заболеванием. Обоснованию подлежит основное заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику, а также осложнения основного заболевания. Студент составляет программу исследования больного, необходимую для установления клинического диагноза:. После назначения конкретного обследования студент должен написать ожидаемые результаты при этой предполагаемой патологии. Дифференциальная диагностика проводится со всеми похожими заболеваниями. В дифференциальном диагнозе необходимо отразить, чем отличается каждое из сходных заболеваний от заболевания у курируемого больного. Для этого используют принцип сопоставления наиболее важных признаков в сравниваемых заболеваниях, а также результаты дополнительных исследований. При написании этого раздела необходимо использовать все предыдущие разделы академической истории болезни. Обоснование клинического диагноза студенты проводят, используя все предыдущие разделы истории болезни, включая обоснование предварительного диагноза, результатов дополнительных методов исследования и раздела дифференциального диагноза. Исключается представление данного раздела в виде таблицы и метод реферативного изложения отличия данного заболевания от других. Нужно дифференцировать проявления болезни у конкретного больного с классической картиной других сходных заболеваний. При написании этого раздела необходимо рассмотреть сведения об этиологии данного заболевания, почерпнутые из учебного руководства, монографии, периодической литературы, а также выяснить причины, которые привели к развитию болезни у конкретного больного. В разделе патогенез проводятся обобщающие сведения о механизме развития болезни у больного с указанием главных и второстепенных причин, с документацией функционального состояния физиологических систем организма больного, с указанием механизма возникающих осложнений. Лечение каждого больного всегда носит сугубо индивидуальный характер и включает комплексное применение различных методов с использованием консервативного оперативного и реабилитационного лечения. Основания к оперативному лечению должны быть четко сформулированы и логически вытекать из всего течения заболевания. Описывают общие данные и жалобы, самочувствие, активность больного, боли, аппетит, сон, отправления, температуру и местные изменения нарастание или уменьшение болезненности, опухоли, припухлости, отека, гиперемии, мацерации, изменение размеров ран, грануляций, наличие эпителизации и т. Практически принято считать эпикризом окончательное заключение по поводу течения и исхода болезни курируемого больного. Эпикриз начинают с даты поступления и диагноза, с которым был направлен пациент. Затем кратко перечисляют, что выяснено при опросе, объективном обследовании и дополнительными методами, то есть обосновывают диагноз, подтверждая или опровергая диагноз, бывший при поступлении. Далее излагают сведения о предпринятых методах лечения операции, переливание крови, физиотерапия, лечебная гимнастика, лекарства , отмечают эффективность их, то есть результаты лечения. Окончательный итог лечения отмечают как выздоровление, улучшение, без перемен, указывают осложнения. Затем записывают, в каком состоянии больной выписан и куда. Домой указать режим на амбулаторное лечение, переведен в больницу по месту жительства, отправлен на дальнейшее лечение в социальное учреждение. При выписке на работу необходимо указать, с какого дня больному рекомендовано приступать к работе к прежней или более легкой. После этого указывают рекомендации санаторно-курортного лечения, какие даны советы диета, режим, срок профилактического осмотра. История болезни завершается прогнозом: Использованной при написании истории болезни, составляется с учетом правил библиографии, указываются: Методическое пособие по написанию истории болезни хирургического больного. Подписаться на уведомления о новых комментариях. Первый этап статистического исследования — Составление Это является одним из самых важнейших этапов диагностики Гломерулонефрит — это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением Главная Наши контакты Карта сайта. Логин Пароль Запомнить меня Забыли пароль? Группы риска у новорожденных Педиатрия. Первичный осмотр и группы здоровья ново… Педиатрия. Острая дыхательная недостаточность у дет… Педиатрия. Статьи Хирургия Фармакология Пульмонология и Нефрология Гастроэнтерология Эндокринология Педиатрия. Для медиков Разное Социальная медицина Тесты по медицине. Интересные статьи Асептика - профилактика имплантационной инфекции Хирургия Осуществляется путем стерилизации всех предметов, внедряемых в организм человека: Вегетативная дистония у детей Педиатрия Функциональные нарушения сердечнососудистой системы у детей представлены вегетативно-сосудистой дистонией кардиологи-терапевты чаще Топографоанатомические обоснования операций на желудке Желудок ventriculus, gaster, stomachus располагается в верхнем этаже брюшной полости,…. Главная Разное Схема написания истории болезни. Схема написания истории болезни Категория: Тесты по медицине Тест по социальной медицине Тесты по медицине 1. Гломерулонефрит гн Пульмонология и Нефрология Гломерулонефрит — это группа иммунных, неоднородных по этиологии, патогенезу, морфологической картине и течению заболеваний с первичным поражением
Барнаул волчиха расписание
За сколько можно набрать мышечную массу
Проблемы экономической безопасности в современной экономике
Тактические планы и бюджеты разрабатываются при
Социальное жилье в бресте