Хронический гепатит В — хроническое некровоспалительное заболевание печени той или иной степени выраженности, развивающееся при инфицировании вирусом гепатита В, длящемся более 6 мес. Приблизительно треть населения Земли имеет маркёры перенесенной HBV-инфекции и около млн человек — маркёры текущей хронической HBV-инфекции, характеризующейся широким спектром клинических вариантов и исходов заболевания — от неактивного носительства HBV с низким уровнем виремии до хронического гепатита В с выраженной активностью и возможностью перехода в ЦП и ГЦК. От неблагоприятных исходов хронического гепатита В цирроза и ГЦК ежегодно в мире погибает около 1 млн человек. Течение и исходы заболевания печени, вызванного вирусом гепатита В, во многом определены взаимоотношениями иммунной системы организма человека и вируса. В ходе естественного течения хронической HBV-инфекции выделяют несколько фаз, не обязательно последовательно сменяющих друг друга. Фаза иммунной толерантности , регистрируемая, как правило, у молодых, инфицированных в детстве людей и длящаяся в среднем до 20—летнего возраста, переходит в иммуноактивную фазу хронического HBe-позитивного гепатита, который, в свою очередь, может развиваться по трем сценариям. Соответственно фазам течения хронической HBV-инфекции диагноз у пациента формулируется в конкретный момент времени, однако необходимо учитывать, что одна фаза заболевания может переходить в другую. Сочетание двух факторов уменьшение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня, а также снижение активности гепатита до минимальной позволяет считать пациента неактивным носителем HBsAg. Под воздействием иммуносупрессии пациент из статуса неактивного носительства может перейти в фазу реактивации HBV-инфекции и в этом случае вновь будет диагностирован хронический HBe-негативный гепатит В с высоким уровнем виремии, повышенной активностью АлАТ и гистологически подтвержденным активным гепатитом. Таблица 4 Лабораторные показатели и морфологическая характеристика хронической HBV-инфекции в зависимости от фазы течения заболевания и HBe-статуса пациента. Скрининговым маркёром текущей инфекции, вызванной вирусом гепатита В, является поверхностный антиген вируса HBsAg. Для его выявления в сыворотке крови применяют тест-системы на основе иммуноферментного или иммунофлюоресцентного анализа ИФА , имеющие регистрационные удостоверения Росздравнадзора. Разработаны и внедрены в клиническую практику надежные молекулярно-биологические методы, в частности - метод полимеразной цепной реакции ПЦР , позволяющая выявить ДНК HBV в крови, ткани печени и других тканях организма. Наличие ДНК вируса гепатита В в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени указывает на репликацию HBV, являясь иногда единственным маркёром в случае ее особой формы — скрытой HBV-инфекции. Индикация ДНК HBV позволяет также диагностировать гепатит, вызванный мутантными штаммами HBV, при которых не обнаруживаются другие маркёры — НВе-антиген, HBs-антиген и т. Исследование крови на выявление антигенов и антител в сочетании с молекулярно-генетическими методами в динамике болезни позволяет не только констатировать наличие НВV-инфекции, но и. Стандартизация количественных методов определения ДНК HBV в сыворотке крови привела к появлению Международных единиц МЕ. На современном этапе для выявления ДНК HBV в крови наиболее перспективным является использование тест-систем на основе ПЦР с детекцией сигнала в режиме реального времени Real-time PCR. Такие тест-системы, как правило, обладают оптимальными аналитическими характеристиками: Показанием к ПБП у больного хроническим гепатитом В служит определяемый уровень виремии HBV, наличие в крови РНК HDV ХГВ с дельта-агентом и РНК HCV хронический микстгепатит: Биопсия проводится для уточнения диагноза степени активности гепатита и стадии фиброза , определения показаний к лечению. Активность воспалительного процесса и выраженность фиброза — две основные гистологические характеристики, которые учитываются при принятии решения о необходимости противовирусного лечения у больного ХГВ. И степень активности, и стадия гепатита исследуются по трем основным системам полуколичественной оценки — METAVIR, Knodell, Ishak табл. При отсутствии возможности выполнения ПБП точный диагноз и показания к назначению специфической терапии устанавливаются с учетом данных комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования — уровня активности АлАТ, количества тромбоцитов крови, показателей белкового спектра, УЗИ печени, результатов неинвазивных методов исследования фиброза, а также уровня ДНК HBV в крови уровня вирусной нагрузки. Неактивные носители HBsAg не нуждаются в противовирусной терапии вследствие минимального поражения печени. Целью лабораторного мониторинга являются контроль за уровнем виремии, активностью АлАТ и скрининг на наличие маркёров опухолевого роста альфа-фетопротеина , что позволяет контролировать течение хронической HBV-инфекции. Больные ХГВ нуждаются в противовирусной терапии при определенном сочетании лабораторных показателей и результатов морфологического исследования биоптата печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются выявление среди больных гепатитом В кандидатов для лечения и оценка эффективности и безопасности последнего, если оно назначено. Все больные циррозом в исходе ХГВ нуждаются в противовирусной терапии, а при наличии декомпенсированного ЦП — в трансплантации печени. Целью мониторинга лабораторных показателей и результатов инструментального обследования являются оценка эффективности лечения, выявление кандидатов для трансплантации печени, скрининг ГЦК. Рекомендуемые диагностические тесты и кратность обследования пациентов с хронической инфекцией вирусом гепатита В приведены в табл. Таблица 7 Тесты и кратность выполнения исследований у больных с хронической инфекцией вирусом гепатита В. При ведении больных хроническим гепатитом В с дельта-агентом целью мониторинга лабораторных показателей являются выявление показаний к лечению наличие РНК HDV в крови , оценка эффективности и безопасности противовирусной терапии, скрининг ГЦК. При ведении больных хроническим гепатитом В с наличием маркёров HCV-инфекции или хроническим гепатитом В с дельта-агентом мониторинг проводился с целью определения показаний к лечению наличие в крови РНК HDV, РНК HCV и оценки эффективности и безопасности противовирусной терапии. Таблица 8 Тесты и кратность выполнения исследований у больных ХГВ с дельта-агентами и при смешанной этиологии заболевания. Согласно МКБ он регистрируется под кодами: Фазы заболевания характеризуются присутствием или отсутствием в крови больного HBeAg HBe-позитивный и HBe-негативный варианты ХГВ , степенью активности АлАТ и уровнем виремии, гистологической картиной заболевания — фаза иммунной толерантности, иммуноактивная фаза, состояние неактивного носительства фаза реактивации. Второй — продолжающееся течение хронического HBe-позитивного гепатита В с высоким риском развития ЦП. Спонтанная или обусловленная лечением сероконверсия по HBeAg обычно приводит: Таблица 4 Лабораторные показатели и морфологическая характеристика хронической HBV-инфекции в зависимости от фазы течения заболевания и HBe-статуса пациента Лабораторная диагностика хронического гепатита В Скрининговым маркёром текущей инфекции, вызванной вирусом гепатита В, является поверхностный антиген вируса HBsAg. Другие антигены HBV и антитела к ним определяют методом ИФА. Морфологическая гистологическая диагностика хронического гепатита В Пункционная биопсия печени ПБП Показанием к ПБП у больного хроническим гепатитом В служит определяемый уровень виремии HBV, наличие в крови РНК HDV ХГВ с дельта-агентом и РНК HCV хронический микстгепатит: Диагностические критерии различных форм хронической HBV-инфекции К диагностическим критериям относят. Цирроз печени в исходе ХГВ: Лабораторный и инструментальный мониторинг Неактивные носители HBsAg Неактивные носители HBsAg не нуждаются в противовирусной терапии вследствие минимального поражения печени. Хронический гепатит В Больные ХГВ нуждаются в противовирусной терапии при определенном сочетании лабораторных показателей и результатов морфологического исследования биоптата печени. Цирроз печени в исходе хронического гепатита В Все больные циррозом в исходе ХГВ нуждаются в противовирусной терапии, а при наличии декомпенсированного ЦП — в трансплантации печени. Таблица 7 Тесты и кратность выполнения исследований у больных с хронической инфекцией вирусом гепатита В Лабораторный мониторинг у особых групп пациентов с наличием хронической HBVинфекции При ведении больных хроническим гепатитом В с дельта-агентом целью мониторинга лабораторных показателей являются выявление показаний к лечению наличие РНК HDV в крови , оценка эффективности и безопасности противовирусной терапии, скрининг ГЦК. Таблица 8 Тесты и кратность выполнения исследований у больных ХГВ с дельта-агентами и при смешанной этиологии заболевания Вернуться к вопросам Реклама: Главная Консультации Форум Гостевая книга О сайте. Таблица 8 Тесты и кратность выполнения исследований у больных ХГВ с дельта-агентами и при смешанной этиологии заболевания Вернуться к вопросам.
Хронический гепатит В ХГВ является исходом острого гепатита В. Заболевание обусловлено персистированием вируса в организме. Хронический вирусный гепатит В классифицируется по двум видам: Оба варианта неравномерно распространены по регионам Земли, имеют разные репликационные и биохимические профили, отличаются ответом на терапию. На ранних стадиях заболевания встречается как НВe-позитивный, так и НВe-негативный штамм. Отсюда сделан вывод о HBеAg-позитивном ХГВ как об одной из фаз развития хронической инфекции, а не самостоятельной нозологической форме. Клинические проявления ХГВ находятся в зависимости от репликативных способностей возбудителя. На репликацию HBV указывает присутствие HBeAg, на ее отсутствие — ДНК HBV. Если репликационные маркеры отсутствуют и выявляются анти-НВе, анти-НВс IgG и HBsAg — речь идет об интегративной фазе. Применение ПЦР дало возможность выявления пациентов с низким показателем виремии, и определить зависимость между перманентно повышенной вирусной нагрузкой и исходом болезни в цирроз или рак печени. Перманентно высокая вирусная нагрузка рассматривается как один из критериев для применения противовирусной терапии. Однако основным фактором для постановки диагноза является морфологическое исследование, в результате которого можно определить активность и стадию заболевания по таким признакам, как выраженность воспалительного процесса и фиброза. Больные с определяемым показателем HBV рассматривается как пациенты с ХГВ, а морфологически выявленная степень активности гепатита и фиброза, вместе с динамикой показателя АЛТ и вирусной нагрузки, дает возможность клиницисту определиться с диагнозом и принять решение о тактике лечения. Неактивное носительство HBsAg с морфологической позиции — персистирующая инфекция без выраженного некрозо-воспалительного процесса и фиброза. Невзирая на в целом благоприятный прогноз для большей части подобных пациентов, неактивное вирусоносительство не является постоянным состоянием, поскольку вероятна реактивация HBV-инфекции, что приведет к выраженному некрозо-воспалительного процессу в печени. Среди данной категории больных не исключено развитие цирроза и возникновение гепатоцеллюлярной карциномы, что служит обоснованием для пожизненного наблюдения за этой частью пациентов. HBV-инфекция характерна расширенным спектром клинических разновидностей течения и возможных исходов болезни. В зависимости от степени роста АЛТ, наличия в крови HBeAg и уровня виремии рассматриваются 3 фазы хронической HBV-инфекции:. Данное заболевание, спровоцированное HBV-инфекцией, распространено прежде всего в Северной Америке и Европе, но также часто регистрируется в регионах, где высок уровень носительства HBsAg. Заболеванию свойственна высокая активность аминотрансфераз и повышенный уровень виремии. Хронический вирусный гепатит этого подвида протекает по разному — в зависимости от возраста больных. У детей, инфицированных перинатально или внутриутробно, отмечается фаза иммунной толерантности — отсутствие клинической симптоматики заболевания, нормальный показатель АЛТ, несущественные гистологические изменения в печени. При этом выявляется HBeAg и повышенная репликация ДНК HBV. С наступлением совершеннолетия у некоторых больных наступает спонтанный клиренс HBeAg. Течение иммунного клиренса HBeAg может быть бессимптомным или характеризоваться клиническими симптомами острого гепатита В. В будущем может возникнуть ремиссия болезни и трансформация в хроническую фазу HBV-инфекции с показателем HBV ДНК на неопределяемом уровне при устойчивой HBsAg-eмии. У немалой части людей, подвергшихся перинатальному инфицированию, в дальнейшем возникает HBеАg-позитивный ХГВ. При инфицировании в детском возрасте большая часть НВе Ag-позитивных больных имеет высокий уровень АЛТ, а сероконверсия обычно наступает между 13—16 годами. У людей, которые были инфицированы взрослыми характерно для стран Северной Америки и Европы , болезнь отличается присутствием клинических симптомов, устойчиво высокой активностью АЛТ, присутствием ДНК HBV и HBeAg в крови, гистологическим данными, указывающими на хронический гепатит В. Примерно у половины пациентов с хронической HBV-инфекцией зарождается прогрессирующее течение заболевания, что за несколько десятков лет 10—50 лет влечет цирроз или рак печени. Заболевание, спровоцированное мутантным видом HBV, отличается отсутствием в крови HBeAg, присутствием анти-HBe и относительно низкой концентрацией HBV в сравнении с HBеAg-позитивным ХГВ. Заболевание протекает без симптомов на протяжении 30—40 лет, и примерно к 45 годам приводит к циррозу печени. Самопроизвольное выздоровление или трансформация HBeAg-негативного ХГВ в нерепликативную неактивную стадию вирусоносительства практически не встречается. Кроме того, медицинскую значимость имеют такие факторы:. Лечение ХГВ осуществляется препаратами интерферона, кортикостероидами, а также аналогами нуклеозидов. Пациенты с ХГВ обычно трудоспособны, но подлежат регулярным обследованиям. При ферментативном обострении заболевания необходимо освобождение от трудовой деятельности, а при более чем десятикратном увеличении активности АЛТ необходимо госпитализировать больного. Цирроз печени является указанием на ограничение трудоспособности при отсутствии декомпенсации, и полной нетрудоспособности при наличии признаков декомпенсации болезни. Стандартный интерферон назначается больным, у которых хронический гепатит В развивается с небольшой вирусной нагрузкой и высокими показателями аминотрансфераз свыше 2 норм , поскольку при повышенной вирусной нагрузке и норме АЛТ лечение является малоэффективным. Пегилированный интерферон назначается по мкг раз в неделю подкожно на протяжении 48 недель. Препарату свойственен высокий профиль безопасности. Комбинация Ламивудина и Интерферона не показала преимуществ относительно монотерапии пегилированными интерферонами. Препарат принимается пациентами по 30—40 мг ежесуточно на протяжении 6—8 недель. У пациентов с ХГВ с колеблющейся или субнормальной активностью АлАТ 1,5—2 нормы происходит увеличение частоты сероконверсии HBeAg, что вызвано восстановлением функций иммунитета вслед за отменой кортикостероидов. Лечение Преднизолоном связано с риском резкого возрастания активности инфекции на цирротической стадии заболевания. В связи с этим требуется жесткий отбор пациентов для допуска к этому виду противовирусной терапии, в том числе процедура биопсии печени для исключения цирроза печени. Поскольку под действием глюкокортикоидов вероятна репликация вируса, в некоторых ситуациях проводится комбинированное лечение противовирусными средствами и Преднизолоном. Пациентам, которые пребывают в фазе интеграции, назначается недельный курс терапии, где препаратом выбора является Преднизолон 40 мг в сутки или Метипред 60 мг в сутки , со снижением дозировок в дальнейшем до поддерживающих доз. Далее проводится лечение противовирусным препаратом согласно общепринятой практике. Подобная схема лечения способствует исчезновению HBeAg и ДНК-полимеразы. Одновременно уменьшается активность аминотрансфераз, показатели гамма-глобулина, менее выраженными становятся морфологические признаки заболевания. Стартовая доза Преднизолона равна 20—30 мг ежесуточно. При этом контролируются состояние пациента, уровень гамма-глобулина, аминотрансфераз, сывороточных маркеров вируса. Терапия продолжается поддерживающими дозами обычно 5—10 мг ежесуточно на протяжении 8—10 месяцев. С течением времени суточная доза сокращается по 2,5 мг в месяц. В отдельных случаях терапия растягивается до 2—3 лет. Данный противовирусный препарат принимается по 7,5—15 мг ежесуточно на протяжении 3 недель. Побочное действие препарата проявляется в нейромиопатии и пирогенных реакциях, вероятность которых повышается при длительной терапии более 8 недель. Препарат характерен широкой активностью в отношении ДНК- и РНК-вирусов. Рибавирин ингибирует некоторые этапы репликации вирусов. Применяется по 1 —1 мг двумя приемами на протяжении 3—4 месяцев. Вероятные побочные эффекты — гемолитическая анемия и абдоминальный дискомфорт. Монотерапия Рибавирином является неэффективной. Доказана целесообразность одновременного лечения Рибавирином и Интроном. Препарат способен подавлять репликацию вируса на протяжении 48 недель терапии. Гистологический ответ наблюдается у двух третей пациентов. Резистентность к препарату развивается с меньшей вероятностью в сравнении с Ламивудином, но чаще, чем при терапии Энтекавиром. Дозировка Телбивудина — мг в сутки. Продолжительность консолидирующего лечения при НВе-позитивном ХГВ — не менее полугода. Препарат селективно активен к ДНК-полимеразе HBV. Падение вирусной нагрузки отмечается и у больных с изначально повышенной репликативной активностью. Клинический эффект Энтекавира подтвержден в 6 клинических испытаниях II—III фазы. Планируются исследования II—IV фазы для изучения результативности препарата у отдельных подгрупп больных, а также для сравнительного тестирования с другими препаратами. Энтекавир показан к терапии больных хроническим гепатитом В при компенсированной функции и воспалении печени, а также активной вирусной репликации. Курс лечения растягивается на 6 месяцев и более. Препарат принимается по 0,5 мг в сутки, а при наличии рефрактерности к Ламивудину или развивающейся резистентности суточную дозу увеличивают до 1 мг. Этот противовирусный препарат эффективен в борьбе с ХГВ, хорошо переносится пациентами, имеет высокий профиль безопасности. В США и странах Европы Бараклюд рекомендуется как препарат выбора. Бараклюд принимается внутрь натощак через 2 часа после приема пищи и не ранее 2 часов до следующего. Рекомендуемая доза препарата — 0,5 мг в сутки одним приемом. Пациентам, рефрактерным к Ламивудину при резистентности к препарату, а также при наличии в анамнезе виремии, остающейся несмотря на терапию лекарственным средством , рекомендуемая доза — 1 мг Энтекавира в сутки одним приемом. Новорожденные дети должны вакцинироваться в течение суток с момента рождения. Для полного завершения вакцинации необходимо еще две-три дозы вакцины. Оптимальным является один из двух указанных ниже вариантов:. Предотвращению инфицирования способствует создание условий для безопасного переливания крови, в том числе скрининг качества сданной крови и ее компонентов. Еще одним элементом профилактики является практика безопасных инъекций. Защищенный секс, ограничение случайных связей также способствуют профилактике заболевания. Особенности медикаментозного лечения микоплазмоза. Симптомы, диагностика и лечение гепатита С. Все о токсоплазмозе и его лечении при беременности. Самые эффективные антибиотики при лечении уреаплазмоза. Как интерпретировать результаты анализа на цитомегаловирус? Есть ли необходимость в лечении полового партнера при молочнице? Классификация и лечение хронического гепатита В Содержание НВe-позитивный хронический гепатит В НВeАg-негативный ХГВ Лечение хронического гепатита В Интерферон Ламивудин Преднизолон Аденин-арабинозид Рибавирин Телбивудин Энтекавир Бараклюд Профилактика. Гепатит В при беременности: Симптомы, диагностика и лечение стеaтогепатита Можно ли стать донором крови после желтухи? Чем может грозить носительство гепатита В? Карта сайта О проекте. Все материалы размещены и подготовлены для образовательных и некоммерческих целей. Консультация с врачом обязательна. Наши ошибку на сайте?
https://gist.github.com/2c17c22768f1364cba80c9079a1b22ce
https://gist.github.com/79d5d28bcb66d48ebbea506841cce8b9
https://gist.github.com/5124c612d268d01746568d84c64e7530