ФОРМА N 096/У ИСТОРИЯ РОДОВ
История родов по акушерству образец
Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений
История родов (Форма № 096/у)
История болезни - Акушерство (история родов)
Минздравом СССР от 20 июня г. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах. Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу. Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации. Графы заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты ф. Графы заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного. Графы заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных. На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы , Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар. Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно. Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения палаты для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних дорожных родов, а также переведенные из других стационаров. Последующие графы сведения о родах и о родившихся заполняются по окончании родов на основании данных истории родов ф. Остальные графы заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности. Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары. Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями. Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений суд, прокуратура, экспертиза и др. Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач. Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата месяц, число, час операции и ее название. Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре ф. В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день. Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе ф. При выписке смерти больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного если они необходимы. Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара ф. Заполняется в учреждениях, имеющих отделения палаты, койки для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта. В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача или акушерки , записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений. Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов. Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок. За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода. В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов. Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества. При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома. Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку. История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного. Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного истории родов, истории развития новорожденного сведения о состоянии больного роженицы, родильницы, новорожденного , палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т. Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей , производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии. Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред ф. Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении. В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред ф. В журнале регистрируются также трансфузионные реакции графа 18 и осложнения графа 19 , наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию. В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции инъекции сердечных средств, дача кислорода и др. Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных для чистых, гнойных операций , то в каждой из них ведется свой отдельный журнал. Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных живой, мертвый, пол, масса, рост. Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных графы показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. Медицинская первичная документация в поликлиниках амбулаториях. Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение. На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах в случае надобности вместо медицинской карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных ф. В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара, или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения. На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга , на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца , то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных уточненных диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом, обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае перехода болезни из одной стадии в другую при гипертонической болезни и др. Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т. Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре: Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей сведения о подростке, - его фамилию, адрес, профессию, возраст, место работы и т. При обследовании должны быть указаны: Медицинская карта студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения заполняется в студенческих поликлиниках и поликлиниках, к которым прикреплены для оказания медицинской помощи высшие или средние специальные учебные заведения. Карта заполняется на каждого студента учащегося при проведении первого профилактического осмотра в учебном заведении или при первом обращении студента в данную поликлинику за медицинской помощью. Карты хранятся в регистратуре в отдельной картотеке по каждому учебному заведению в отдельности. В карте предусмотрены листы: Как и в медицинской карте амбулаторного больного в карте отведено место для записи заключительных уточненных диагнозов, куда в календарной последовательности заносятся сведения о выявленных заболеваниях. Сюда вносятся сведения о медицинских заболеваниях, выявленных при профосмотре и при обращениях за медицинской помощью, в т. В случае взятия студента под диспансерное наблюдение, делается отметка в специально отведенном месте на титульном листе, одновременно с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения ф. По окончании учебного заведения Медицинская карта студента сдается в архив, где хранится в течение пяти лет. Медицинская карта ребенка заполняется на каждого ребенка, находящегося в учебно-воспитательном учреждении и дает представление о его состоянии здоровья, а также отражает все лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в отношении его в период пребывания в детском саду, школе, детском доме. Паспортная часть Медицинской карты ребенка и анамнестические данные на детей, поступающих в 1 класс школы заполняются на основании записей в Истории развитие ребенка ф. В дальнейшем все записи в медицинской карте делаются медицинскими работниками учебно-воспитательного учреждения в порядке текущих наблюдений, при проведении периодических осмотров и противоэпидемических мероприятий. Форма содержит специальный раздел для регистрации причин пропусков по болезни в течение всего периода пребывания ребенка в дошкольном учреждении, школе, детском доме - заполняется на основании справки ф. Для состоящих на диспансерном учете в Медицинской карте имеется специальный раздел, включающий контроль явок к специалисту и данные периодических специализированных осмотров. Результаты медицинских осмотров перед профилактическими прививками выделены в медицинской карте в специальный раздел, сгруппированный с регистрацией данных о прививках. При переводе ребенка из детского сада в школу, из одной школы в другую карта передается вместе с личным делом ребенка учащегося. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно школьников - до окончания средней школы. История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: Паспортная часть истории развития ребенка, в т. Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка. В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка. Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи сделанные врачами, должны быть ими подписаны. Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому. Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий. При переезде указывается обязательно - куда выбыл адрес. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений. Нормативно-правовые документы для судебно-медицинских экспертов. Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений Минздрав СССР: Нормативно-правовые документы для судебно-медицинских экспертов — документы, необходимые в повседневной работе. Поиск по реквизитам документов, их типу, издавшему органу. Главная Библиотека Кто есть Кто в судебной медицине Программы Судебно-медицинская экспертиза РФ Нормативные документы Правообладателям Форум сообщества Forens. Ru Литсалон судебных медиков Журнал journal. Все права защищены Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов Community of Russian-speaking forensic medical experts.
Где находятся фото в телефоне
Игры тесты кем ты будешь работать
Основные понятия методологии науки
Поздравить бывшего с днем рождения
Каталог ру одежды интернет магазин