Ссылка на файл: >>>>>> http://file-portal.ru/Нейромидин при корешковом синдроме/
Лечение грыжи 7 мм
"News of medicine and pharmacy" Неврология (438) 2013 (тематический номер)
МЕЖПОЗВОНКОВАЯ ГРЫЖА,КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ
Запомнить меня на этом компьютере Регистрация Забыли свой пароль? Сеченова В статье подробно освещаются вопросы этиопатогенеза, диагностики, хирургического и консервативного лечения дискогенных радикулопатий. Представлен обзор препаратов, воздействующих на патофизиологические механизмы боли при корешковом синдроме. Помимо радикулопатии, боль в спине и конечности может возникать при многочисленных миофасциальных синдромах, дисфункции фасеточных и крестцово-подвздошных суставов, а также при тоннельных невропатиях. Для определения тактики лечения решающее значение имеет правильная диагностика причины боли у пациента. Следовательно, в лечении радикулопатии может быть целесообразно применение оперативных методов декомпрессии корешка путем дискэктомии, в то время как при лечении ишиаса необходимость хирургических методов лечения невролиза, спайкотомии возникает значительно реже. В настоящее время во всем мире, в том числе и в России, наблюдается необоснованно частое использование хирургических методов при лечении болей в спине. В результате такого подхода в США, например, ежегодно проводится полумиллиона дискэктомий, что составляет 1 операцию на жителей северной Америки в год. Отдаленные результаты хирургического лечения межпозвонковых грыж значительно уступают краткосрочным [20]. А через 2 года после операции частота и длительность госпитализаций не отличается от дооперационных показателей. По мере увеличения сроков, прошедших после оперативного вмешательства, число обострений в год приближается к дооперационному уровню. С плохими результатами оперативного вмешательства ассоциированы наличие у пациентов невропатической боли, тревожно-депрессивных расстройств. И, наконец, целесообразность дискэктомии весьма сомнительна в тех случаях, когда болевой синдром не связан с диско-радикулярным конфликтом и не имеет никакого отношения к грыже межпозвоночного диска. Бессимптомные грыжи межпозвонковых дисков встречаются во много раз чаще межпозвоночных грыж, вызывающих боль в спине, а точнее — в спине и конечности радикулопатию [2, 7, 9, 21, 22]. Размер грыжи в этом случае не имеет значения. Главными факторами, определяющими наличие и характер болевого синдрома, являются: Если грыжа направлена в тело позвонка грыжа Шморля или в центр позвоночного канала центральная грыжа , то диско-радикулярный конфликт не возникает. Боли в спине у таких пациентов будут, скорее всего, связаны со снижением высоты межпозвоночного диска, ухудшением его амортизирующей функции и перераспределением нагрузки на фасеточные суставы пораженного позвоночного двигательного сегмента, что приводит к прогрессированию остеоартроза из-за функциональной перегрузки и деформации сустава с рефлекторными мышечно-тоническими синдромами [1, 7, 8]. Таким образом, пациенты с центральными грыжами межпозвонковых дисков или грыжами Шморля чаще всего либо не имеют симптомов, либо страдают неспецифической болью в спине, обусловленной фасеточным синдромом. Заподозрить такую грыжу можно, если боль из спины распространяется в руку или ногу и сопровождается слабостью и чувствительными расстройствами в конечности, симптомами натяжения корешка. Но и такая грыжа не является абсолютным показанием к дискэктомии. При консервативной терапии радикулопатий наблюдается типичная ситуация: Возможность регресса корешковой боли при сохранности анатомического дефекта межпозвонкового диска грыжи может свидетельствовать против необходимости хирургического устранения данного дефекта дискэктомии. Наиболее полно результаты хирургического и консервативного лечения радикулопатии сопоставлялись в исследовании SPORT Spine Patient Outcomes Research Trial. В исследование SPORT были включены пациенты с подтвержденными на МРТ или КТ грыжами межпозвоночных дисков с соответствующей дефицитарной корешковой симптоматикой, включая боли в ноге. До момента регистрации пациенты испытывали корешковые боли не менее 6 недель. Кандидатам на хирургическое лечение предлагалось зачисление либо в рандомизированную группу, либо в группу наблюдения. При этом у пациентов обеих групп в исследовании SPORT были отмечены значимые клинические улучшения, более выраженные в хирургической группе. Различия между группами оперативного и консервативного лечения уменьшались со временем: Таким образом, у пациентов, получавших лечение в рандомизационном порядке, мнение которых не учитывалось при выборе тактики терапии, различия между группами хирургического и консервативного лечения практически нивелировались через 2 года, хотя пациенты, перенесшие операцию, сообщали о меньшем уровне боли и лучшем функциональном состоянии. В наблюдательной группе, независимо от полученного вмешательства, большинство пациентов были удовлетворены лечением, и высоко оценили результаты терапии, которую они предпочли. Результаты исследования SPORT продемонстрировали позитивный эффект принятия пациентом собственного решения по выбору лечебной тактики [20]. Если основным преимуществом хирургического подхода является более быстрое уменьшение или прекращение боли, то решение о проведении операции часто определяется тем, насколько плохо пациент чувствует себя, и как быстро он желает избавиться от боли. Кроме того, выбор операции может в большей степени зависеть от финансовой и психологической ситуации, чем от хирургических показаний и сопутствующих заболеваний. Вынужденное ограничение функциональной активности для уменьшения болей при радикулопатии может повлиять на решение пациента о проведении операции. Следует учитывать также финансовые возможности и образ жизни пациента: Современные нейрохирургические методы лечения радикулопатии отличаются небольшими разрезами, минимальной кровопотерей; послеоперационное восстановление длится несколько недель по сравнению с несколькими месяцами при открытых операциях. В то же время показано, что техника выполнения декомпрессии открытая операция или микродискэктомия не влияет на исход оперативного вмешательства [11]. Многие пациенты в исследовании SPORT отмечали улучшение в течение разумного периода времени без хирургического вмешательства. Поэтому не имеет смысла настаивать на операции, предпочтительнее предоставить выбор пациенту. Данные исследования SPORT подтвердили низкий риск серьезных осложнений усугубление пареза, развитие синдрома конского хвоста или прогрессирования нестабильности позвоночника при получении консервативной терапии. Это достигается применением препаратов для симптоматического и патогенетического лечения боли прежде всего — нестероидных противовоспалительных препаратов и антиконвульсантов [2, 4, 6]. Для профилактики хронизации острой радикулопатии необходимо как можно раньше начать обезболивающую терапию и ограничить нагрузку на пораженный отдел позвоночника путем фиксации специальными ортопедическими пособиями корсетом, реклинатором, шиной Шанца — в зависимости от пораженного отдела. Микротравмы в процессе реабилитации способны вызвать кинезиофобию страх движения , а также ускорить процессы хронизации, растормаживая потоком афферентной болевой информации соответствующие отделы спинного и головного мозга сенситизация. При радикулопатии нет необходимости в соблюдении строгого постельного режима даже в первые дни заболевания, а также в использовании опоры при передвижении трости или костыля. Необходимо убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, посоветовать поддерживать повседневную активность, а после купирования острого болевого синдрома, как можно скорее приступить к работе, не забывая при этом о лечебной физкультуре, необходимой для предотвращения последующих эпизодов болей в спине [2, 4, 5, 6, 7, 8]. В связи с этим современный подход к лечению корешкового синдрома подразумевает максимально раннее назначение препаратов, воздействующих на патофизиологические механизмы боли. Блокируя натриевые каналы на мембранах нервных волокон, противосудорожные карбамазепин, ламотриджин и антиаритмические мексилетин препараты снижают возбудимость нейронов ноцицептивных структур. Это приводит к прекращению болевой импульсации, которая генерируется ядрами задних рогов спинного мозга и волокнами черепно-мозговых нервов тройничного, языкоглоточного и др. В большей степени регрессу подвергаются пароксизмальные стреляющие боли, парестезии и гипералгезии. Причем более выраженный анальгетический эффект наблюдается при лечении краниальных невралгий, чем болей в нижней части тела. Однако выраженный седативный эффект, головокружение и атаксия, возникающие вследствие неселективного подавления активности натриевых каналов изменяется функциональная активность структур головного мозга, не вовлеченных в процессы патологической алгогенной гипервозбудимости на фоне приема антиконвульсантов, могут настолько снижать качество жизни пациентов в первые дни приема, что они нередко вынуждены отказываться от лечения. И хотя в течение недели эти побочные явления значительно ослабевают или полностью регрессируют, терапия блокаторами натриевых каналов карбамазепином, окскарбазепином не всегда возможна. Значительно более благоприятный профиль переносимости отмечен у габапентина, который является жирорастворимой аминокислотой, по химическому строению схожей с тормозным медиатором ГАМК - нейротрансмиттером, участвующим в передаче и модуляции боли. В основе развития различных видов спонтанной и стимулзависимой боли лежат механизмы, связанные с нарушением процессов торможения нервного импульса на уровне заднего рога — то есть сенситизация структур ноцицептивной системы. Габапентин обладает рядом биохимических свойств, позволяющих воздействовать на патогенез невропатического болевого синдрома: Кроме того, габапентин повышает концентрацию ГАМК в нейрональной цитоплазме и увеличивает содержание серотонина в плазме крови. Показан анальгетический эффект габапентина Габагамма в лечении корешковой невропатической боли. При этом частота возникновения и выраженность побочных эффектов, характерных для антиконвульсантов тошнота, головокружение, сонливость, тремор, нистагм, сухость во рту значительно ниже, чем у других препаратов этой группы. Неоспоримым преимуществом Габагаммы перед остальными габапентиноидами является гибкая линейка дозировок: Для достижения максимального эффекта возможно дальнейшее увеличение суточной дозы до 2 мг при нормальной переносимости, начиная с го дня применения, и до 3 мг — начиная с 21 дня. Это позволяет быстрее достичь максимально эффективной суточной дозы препарата, не снижая приверженность пациента к терапии и не вызывая выраженных побочных эффектов. При ночной экзацербации болевого синдрома даже для пациентов обычного телосложения более эффективна следующая схема назначения Габагаммы: Габагамма хорошо переносится вплоть до максимальной дозы мг в сутки как у пожилых пациентов, так и у пациентов, принимающих другие аналгетики. Однако по нашим наблюдениям, большинству пациентов с невропатической болью при радикулопатиях бывает достаточно или 1 при ночной экзацербации боли мг в сутки [4]. Ключевым направлением в патогенетическом лечении радикулопатии является применение нестероидных противовоспалительных препаратов НПВП блокирующих выработку медиаторов воспаления — простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы ЦОГ. Многочисленные исследования свидетельствуют, что генетический полиморфизм является одним из важнейших факторов, которые влияют на эффективность и безопасность НПВП-терапии. Современная фармакология располагает большим количеством новых данных по фармакогенетике НПВП, которые значительно расширяют устоявшиеся представления и углубляют понимание проблемы рефрактерности боли в спине к НПВП-терапии. Генетический полиморфизм пациента может обусловливать широкий спектр изменчивости фармакодинамического и фармакокинетического профиля лекарств, что неизбежно отражается на эффективности и безопасности их применения. Если недельный курс приема препарата не купирует болевой синдром, то это должно побудить врача пересмотреть тактику лечения и выяснить причины неэффективности НПВП [2, 5, 7]. А причин такой неэффективности может быть несколько: Основным механизмом действия вышеперечисленных препаратов является торможение возбуждения двигательного нейрона в ответ на болевые стимулы и эмоциональный дискомфорт. Альфаадреномиметик тизанидин нормализует повышенный мышечный тонус, блокируя выделение возбуждающего нейротрансмиттера глутамата в двигательных нейронах переднего рога спинного мозга, а также активирует нисходящие антиноцицептивные влияния голубого пятна ствола мозга. Блокатор натриевых каналов толперизон подавляет ретикулоспинальные растормаживающие воздействия на гамма-мотонейроны, регулирующие тонус мышц. Активаторы рецепторов гамма-аминомасляной кислоты ГАМК-Б баклофен, фенибут, ноофен опосредованно воздействуют на кальциевые каналы двигательных и чувствительных нейронов спинного мозга, подавляя медленные постсинаптические потенциалы, суммирующиеся в болевые импульсы и повышение тонуса мышц, а также уменьшют возбудимость нейронов лимбической системы, и, соответственно, тревожность пациентов. Это не только уменьшает выраженность боли при хроническом болевом синдроме, но и предотвращает усиление острой боли и переход ее в хроническую форму [2, 3]. При назначении ГАМК-Б миметиков необходимо учитывать возможные побочные явления: При необходимости сохранения высокой физической и интеллектуальной активности в период лечения целесообразно назначение препаратов гамма-амино-бетафенилмасляной кислоты фенибут, ноофен , однако, высокая кислотность действующего вещества может усугублять диспептические явления, особенно у НПВП-индуцированной гастропатией. В этой связи большей безопасностью в отношении желудочно-кишечного тракта по сравнению с фенибутом обладает ноофен, представляющий собой таблетки, покрытые кишечно-растворимой оболочкой. Наркотические аналгетики на время дают облегчение, но к ним возникает привыкание с каждым разом требуются все большие дозы и лекарственная зависимость пациент уже не может обходиться без этих препаратов. Дополнительным и наиболее эффективным малоинвазивным методом терапии радикулопатии на любом этапе лечения оказывается локальное инъекционное введение лекарственного препарата блокада , обладающего противоотечным и противовоспалительным действием, в зону диско-радикулярного конфликта [2, 7, 10, 11, 12, 13]. Такой способ введения при радикулопатиях применяется для местных анестетиков, а также НПВП и глюкокортикоидов эпидурально и трансфораминально рис. Однако, проведение блокад требует наличия специальных навыков у врача, осуществляющего эту процедуру, а, в ряде случаев, высокотехнологической аппаратуры, обеспечивающей правильное попадание иглы в пораженную область - компьютерного томографа рис. В году эта блокада была модифицирована Капписом для шейного отдела. По своему назначению блокады подразделяются на диагностические, прогностические и лечебные. При проведении лечебных блокад используется большой арсенал медикаментозных средств, что, с одной стороны, определяется фармакодинамикой и механизмом их действия, с другой — этиопатогенетическими особенностями развития болевого синдрома. Применяемые препараты делятся на две группы: В связи с широким спектром действия в качестве базового средства для всех видов блокад лечебных, диагностических или прогностических наибольшее применение нашли местные анестетики. К числу дополнительных препаратов, использующихся для лечения боли в спине лишь при лечебных блокадах, относятся гормональные средства глюкокортикоиды , применение которых основано на их противовоспалительном, десенсибилизирующем и противоотечном действии как локально в тканях, так и системно в организме [2, 10, 13]. В клинической практике необходимо учитывать и возможное системное действие гормонов. Именно из-за системного действия глюкокортикоиды необходимо с осторожностью применять у пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, гипертонической болезнью, заболеваниями ЖКТ, сердечной недостаточностью, сниженным иммунным статусом и при инфекционных заболеваниях. Альтернативными дополнительными препаратами, лишенными побочных эффектов глюкокортикоидов, являются НПВП. Они применяются преимущественно для инфильтраций блокад триггерных зон мышц при миофасциальных синдромах и параартикулярных блокад при фасеточном синдроме. Применение мелоксикама для локальной инъекционной терапии лечебных блокад при радикулопатии [7, 16] отличается высоким профилем безопасности. Если вводить интрафораминально большой объём раствора анестетика, то получается обратный эффект — раствор распространяется в обратном направлении по ходу иглы и концентрация действующего вещества НПВП или глюкокортикоида в зоне диско-радикулярного конфликта оказывается минимальной рис. Помимо лечебных целей, в ряде случаев проведение блокад необходимо для диагностики и определения оптимальной стратегии последующего лечения. Так определяется прогноз эффективности внутридисковой электротермической аннулопластики рис. Если интрафораминальное введение анестетика под контролем компьютерной томографии устраняет болевой синдром, то проведение вышеуказанных малоинвазивных пункционных нейрохирургических воздействий может быть эффективным [9, 10, 12]. Следует отметить, что в ряде случаев достаточный терапевтический эффект имеет интрафораминальное введение вместе с местным анестетиком раствора глюкокортикоида дипроспана , обеспечивающего патогенетическое воздействие на аутоиммунные и компрессионно-ишемические механизмы диско-радикулярного конфликта противовоспалительное, противоотечное и ремиелинизирующее действие. Обычно, фораминальной блокады бывает достаточно для того, что бы уменьшить выраженность болевых ощущений и чувствительных а иногда и двигательных расстройств до следующего обострения радикулопатии. В случае недостаточной по времени эффективности лечебных фораминальных блокад и при условии наличия несеквестрированной латеральной фораминальной грыжи диска, менее 7 мм, проводится малоинвазивная процедура лазерной вапоризации или ее модификации — фораминопластики , холодноплазменной аблации или внутридисковой электротермической аннулопластики рис. Если и эта пункционная процедура не приводит к регрессу болевого синдрома, тогда производится оперативное нейрохирургическое вмешательство открытым доступом. Вопрос о проведении пункционных или открытых нейрохирургических вмешательств при болях в спине ставится в случае неэффективности правильно проводимой консервативной терапии в течение трех месяцев[2, 7, 8]. При хроническом течении болевого синдрома на третьем этапе лечения радикулопатии применяются психотропные препараты из разряда антидепрессантов. Частое наличие депрессии у пациентов с хронической болью в спине послужило поводом к включению в стандарты терапии антидепрессантов, которые неожиданно оказались весьма эффективны в лечении всех видов хронической боли, независимо от наличия коморбидной депрессии. Более того, оказалось, что аналгетический эффект антидепрессантов развивается значительно раньше тимолептического, что побудило исследователей к поиску механизмов действия этой группы препаратов при болевых синдромах. Полагают, что антидепрессанты повышают активность эндогенной подавляющей боль антиноцицептивной системы мозга за счет повышения концентрации ключевых нейромедиаторов антиноцицептивной системы — серотонина и норадреналина [2, 8]. Ограничивающим фактором применения трициклических антидепрессантов в лечении хронических болей в спине является наличие выраженных побочных явлений сонливость, потеря координации движений, повышение артериального давления, задержка мочи и т. В этой связи более безопасно назначение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина СИОЗС , таких, как эсциталопрам, не имеющих вышеуказанных побочных эффектов при доказанной эффективности в лечении хронической боли в спине и невропатической боли при радикулопатии [14]. Для активации регенеративных процессов в периферических нервах при используются нейротропные комплексы, содержащие большие дозы витаминов группы В В1 В6, B12 [4, 7, 24]. Одновременное применение тиамина В1 , пиридоксина В6 и цианокобаламина В12 влияет на стимуляцию аксоплазматической части транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки, например холина. Тиамин способствует ремиелинизации через активацию фосфолипазы-A, что усиливает гидролиз эфиров жирных кислот, кроме того посредством усиления энергообеспечения в форме АТФ поддерживает аксоплазматический транспорт, что особенно важно для восстановления трофической функции нерва при множественном аксоплазматическом сдавлении МАС-синдроме [7]. Пиридоксин участвует в синтезе транспортных белков и сфингозина — структурного элемента мембраны нервного волокна и нейромедиаторов антиноцицептивной системы серотонина, норадреналина. Цианокобаламин обеспечивает доставку жирных кислот для клеточных мембран и миелиновой оболочки. Применение витамина В12 способствует не только ремиелинизации за счёт активации реакции трансметилирования, обеспечивающей синтез фосфатидилхолина мембран нервных клеток , но и снижению интенсивности болевого синдрома, что связано с собственным антиноцицептивным действием высоких доз цианкобаламина. Таким образом, нейротропные компоненты мильгаммы улучшают скорость проведения нервного импульса, улучшают репаративные процессы в периферическом нерве. Анестетик лидокаин в составе мильгаммы предназначен для обеспечения безболезненности процедуры инъекции, что повышает комплаенс больных. В отличие от инъекционной формы мильгаммы, драже мильгамма-композитум не содержит В12, длительный приём которого сопряжен с рядом побочных эффектов, поэтому может применяться в течение нескольких месяцев [2, 4, 7]. Имеются данные о целесообразности использования антиоксидантов - препаратов тиоктовой кислоты например, Тиогамма мг утром натощак за 30 минут до еды в течение 2 мес. Наивысшую доказательную базу антиоксиданты и витамины группы В имеют в лечении неврологических осложнений сахарного диабета и алкоголизма, но, тем не менее, их потенциал в лечении дискогенных радикулопатий требует дальнейшего изучения. Антихолинэстеразные препараты нейромидин в дозе 20 мг 3 раза в день , также использующиеся для терапии поражения периферических нервов при сахарном диабете [24] имеют патогенетически обоснованную целесообразность применения при радикулопатиях. В основе механизма действия лежит блокада калиевой проницаемости мембраны и обратимое ингибирование холинэстеразы, что приводит к стимулирующему влиянию на проведение импульса в нервно-мышечном синапсе. Обладая полисинаптическим действием, нейромидин оказывает влияние как на пре-, так и пост-синаптические звенья передачи импульса, а с влиянием на проницаемость мембраны для натрия можно связать и аналгезирующие свойства этого препарата при хронической радикулопатии. При хронических радикулопатиях вне обострения возможно применение мобилизационных техник мануальной терапии, однако, следует понимать, что чрезмерное увлечение жесткими манипуляционными техниками может приводить к гипермобильности позвоночных двигательных сегментов усугубляющих имеющуюся динамическую компрессию пораженного корешка нерва , поэтому число таких манипуляций должно быть минимизировано. Кроме того, процедуры мануальной терапии, проводимые врачом, несут большой заряд психологического воздействия эффект плацебо-ноцебо , что, с одной стороны, может приводить к парадоксальным результатам эйфория у больного, ложное ощущение полного выздоровления, в том числе и от болезней не связанных с дисфункцией позвоночных двигательных сегментов и радикулопатией, и наоборот — ощущение непоправимого вреда здоровью , а с другой — вызывать у пациента психологическую зависимость от процедур мануальной терапии т. Основные принципы физиолечения радикулопатии: Исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на пораженный отдел позвоночника и область компрессии нерва на первых этапах периода декомпенсации — необходимость покоя и фиксации. Этот принцип соответствует, во-первых, общим теоретическим положениям о целостности организма; во-вторых, подчеркивает клиническую роль экстеро-, проприо- и интероцептивных импульсов в развитии патологии позвоночника. Важно добиться не просто ремиссии, а ремиссии устойчивой, с такой фиксацией позвоночника, с таким состоянием костных, сосудистых, мышечных и соединительнотканных элементов костно-мышечных тоннелей, которые обеспечили бы профилактику обострений радикулопатии. Щадящий характер лечебных воздействий — сами по себе они не должны быть более вредными, чем сама болезнь. Речь идет о снижении возбудимости или функциональном выключении соответствующих центральных и периферических нервных структур. Вместе с тем следует помнить, что в условиях декомпенсации и нестабильности болевая импульсация в определенные моменты является источником необходимых сигналов для осуществления защитных и компенсаторных реакций. Поведенческая и когнитивно-поведенческая психотерапия помогают скорректировать неправильные, пpепятствующие выздоpовлению, пpедставления пациента о пpиpоде своего заболевания, изменить социальное подкрепление болевого поведения, уменьшить зависимость от анальгетической терапии и увеличить уровень повседневной активности. При реализации этих программ результаты в лечении хронической боли наиболее высоки, так, как в них используется комплексный подход, сочетающий в себе методы психотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и фармакотерапии [2, 4, 5, 6, 8]. Определение целесообразности оперативного лечения радикулопатии у пациента с грыжей межпозвоночного диска должно являться прерогативой невролога, но окончательное решение о тактике лечения все равно остается за больным. Немаловажным фактором для достижения положительного результата может быть желание пациента сделать блокаду или быть прооперированным, а так же его убежденность в отношении пользы данного метода лечения, при условии полной информированности со стороны лечащего врача. Если больным положительно воспринимаются более инвазивные методы лечения или если психосоциальные или экономические факторы требуют более быстрого восстановления, то рассмотрение хирургического лечения является оправданным. Анализ литературных данных, касающихся диагностики и лечения боли, а также наш собственный клинический опыт показывают, что ни один из отдельно применяющихся методов хирургического, фармакологического, физического или психологического лечения радикулопатии не может сравниться по своей эффективности с мультидисциплинарным подходом, когда все вышеуказанные методы, назначенные вместе в одном комплексе, взаимно потенциируют друг друга. При этом риск возникновения побочных явлений существенно снижается за счет снижения доз и сокращения курса приема аналгетиков. Сегментарные механизмы формирования мышечного спазма, спастичности и хронизации боли. Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы: Европейские рекомендации по лечению неспецифической боли в пояснично-крестцовой области в условиях первичной медицинской помощи: Нейромидин в лечении диабетической полиневропатии. Синдром множественного аксоплазматического сдавления: Невропатическая и скелетно-мышечная боль. Treatment of intractable discogenic low back pain. A systematic review of spinal fusion and intradiscal electrothermal therapy IDET. Pain Physician ; Vol 9. The Effectiveness of Lumbar Interlaminar Epidural Injections in Managing Chronic Low Back and Lower Extremity Pain, Systematic Review - Рain Physician, ; Vol. Gibson JNA, Waddell G. An updated systematic review of the diagnostic utility of selective nerve root blocks. Manchikanti L, Buenaventura R. Рain Physician, ; Vol. Mazza M, Mazza O, Pazzaglia C. Escitalopram 20 mg versus duloxetine 60 mg for the treatment of chronic low back pain. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al. Efficacy of steroid and nonsteroid caudal epidural injections for low back pain and sciatica: Borghi B, Aurini L, White PF, et al. Long-lasting beneficial effects of periradicular injection of meloxicam for treating chronic low back pain and sciatica. Carragee EJ, et al "Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: The effects of fragment types and annular competence" J Bone Joint Surg Am - ; 85 1: Dewing CB, et al. Weinstein JN, Bronner KK, Morgan TS, Wennberg JE. Trends and geographic variations in major surgery for degenerative diseases of the hip, knee, and spine. Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation. The Spine Patient Outcomes Research Trial SPORT: Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: J Bone Joint Surg Am. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with radiculopathy. Eckert M, Schejbal P. Therapy of neuropathies with a vitamin B combination. Memeo A, Loiero M. Thioctic acid and acetyl-L-carnitine in the treatment of sciatic pain caused by a herniated disc: Использование авторского материала возможно только с разрешения редакци! Новости медицины портала Remedium. Запомнить меня на этом компьютере.
Расписание автобуса 143 волжский 2017
Характеристика на участника хореографического коллектива
Калькулятор нормы потребления калорий
Нейромидин
Приказ минфина 92н от 12.07 2006
Описание последовательности действий для достижения поставленной цели
Охрана труда в пожарной охране приказ 1100н
Свяжитесь с нами
Характеристика коллектива на работе
Как вывести муравьев с клубничной грядки
Лечение грыжи 7 мм
Рак влагалища причины
Понятиеи сущность реабилитациив уголовном судопроизводстве
Как накачать бицепс за год
МЕЖПОЗВОНКОВАЯ ГРЫЖА,КОРЕШКОВЫЙ СИНДРОМ
Основные модели сложноподчиненных предложений несвободной структуры