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<?php
/**
* Template Name: Hello World
* Version: 0.1
* Description: A basic "Hello World" PDF template showing custom PDF templates in action
* Author: Jake Jackson
* Group: Sol System
* License: GPLv2
* Required PDF Version: 4.0-beta
*/
/* Prevent direct access to the template (always good to include this) */
if ( ! class_exists( 'GFForms' ) ) {
return;
}
?>
<!-- Any PDF CSS styles can be placed in the style tag below -->
<style>
* {
margin: 0;
padding: 0;
-moz-box-sizing: border-box;
-webkit-box-sizing: border-box;
box-sizing: border-box;
}
body{
background-color: #ffffff;
height: 1035px;
}
p{
font-size: 15px;
text-align: left;
line-height: 22px;
}
td{
font-size: 14px;
line-height: 17px;
width: 33%;
}
.container {
width: 800px; /* container size */
.row {
width: 100%;
float: left;
margin:10px; }
}
.one {
padding: 3px;
width: 33%; /* left-col size */
float: left;
margin-right: 7px;
}
.two {
padding: 3px;
width: 33%; /* left-col size */
float: none;
overflow: hidden;
margin-right: 5px;
}
.three {
padding: 3px;
width: 32.4%; /* right-col size */
float: right;
}
.right {
padding: 6px;
width:25%; /* right-col size */
float: right;
margin-left: 7px;
}
.left {
padding: 6px;
width: 25%; /* left-col size */
float: left;
margin-right: 7px;
}
.rightcenter{
padding: 6px;
width: 25%; /* right-col size */
float: right;
margin-left: 7px;
}
.center {
padding: 6px;
float: none;
overflow: hidden;
}
html, body { margin: 0; background: #292A2B; }
.container { padding: 5px; margin: 0px auto; background: #ffffff; }
.container > div { height: 50px; background: #f2f2f2; }
</style>
<div class="container" style="height:80px;"><h3>INFORMATIONS sur le client</h3>
<div class="left">
<h5>Nom</h5>
<p>{:1}</p>
</div>
<div class="right">
<h5>Date de naissance</h5>
<p>{:11}</p>
</div>
<div class="rightcenter">
<h5>Sexe</h5>
<p>{:3}</p>
</div>
<div class="center"><h5>Prénom</h5>
<p>{:2}</p>
</div>
</div>
<div class="container" >
<div class="left">
<h5>Adresse</h5>
<p>{:34.1}</p>
</div>
<div class="right">
<h5>Code Postal</h5>
<p>{:34.5}</p>
</div>
<div class="rightcenter">
<h5>Ville</h5>
<p>{:34.3} </p>
</div>
<div class="center">
<h5>App</h5>
<p> {:34.4}</p>
</div>
</div>
<div class="container">
<div class="left">
<h5>Téléphone</h5>
<p>{::9}</p>
</div>
<div class="right">
<h5>Courriel</h5>
<p>{:12}</p>
</div>
<div class="rightcenter">
<h5>Téléphone Travail</h5>
<p>{::10}</p>
</div>
<div class="center">
<h5>Cellulaire</h5>
<p>{::8}</p>
</div>
</div>
<div class="container" style="height:55px;">
<div class="one">
<h5>1. Etes-vous actuellement sous les soins d’un médecin?</h5>
<p>{:14}</p>
</div>
<div class="three">
<h5>Téléphone</h5>
<p>{:16}</p>
</div>
<div class="two">
<h5>Médecin Traitant</h5>
<p>{:15}</p>
</div>
</div>
<div class="container" style="height:82px;">
<div class="left" style="height:78px;">
<h5>Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?</h5>
<p>{:17}</p>
</div>
<div class="right" style="height:78px;">
<h5>Êtes-vous enceinte?</h5>
<p>{:20}</p>
</div>
<div class="rightcenter" style="height:78px;" > <h5>Prenez-vous des anovulants ? (pilules anticonceptionnelles)
</h5>
<p>{:19}</p>
</div>
<div class="center" style="height:78px;">
<h5>Si oui, lesquels ?</h5>
<p>{:18}</p>
</div>
</div>
<div class="container" style="height:82px;">
<div class="left" style="height:78px;">
<h5>Tension artérielle (pression) ?</h5>
<p>{:23}</p>
</div>
<div class="right" style="height:78px;">
<h5>Etes-vous atteint(e) du syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)?</h5>
<p>{:26}</p>
</div>
<div class="rightcenter" style="height:78px;" > <h5>Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)?
</h5>
<p>{:25}</p>
</div>
<div class="center" style="height:78px;">
<h5>Fumez-vous ?</h5>
<p>{:24}</p>
</div>
</div>
<div class="container" style="height:120px;">
<div class="left" style="height:110px;">
<h5>Avez-vous des prothèses articulaires (hanches,genoux etc.)?</h5>
<p>{:27}</p>
</div>
<div class="right" style="height:110px;">
<h5>Produits</h5>
<p>{:28.1}{:28.2}</p>
<p>{:28.3}{:28.4}</p>
<p>{:28.5}{:28.6}</p>
<p>{:28.7}{:28.8}</p>
</div>
<div class="rightcenter" style="height:110px;" >
<h5>Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivant ?</h5>
<p>{:28}</p>
<p>{:28.7}{:28.8}</p>
<p>{:28.7}{:28.8}</p>
</div>
<div class="center" style="height:110px;">
<h5>Avez-vous des restrictions alimentaires (Diète, personnelles ou religieuses)? Si oui,lesquels ?</h5>
<p>{:29}</p>
</div>
</div>
<div class="container" style="height:260px;"><h3>Avez-vous souffert ou souffrez-vous de ?</h3>
<div class="row" style="height:250px;">
<table style="width:100%">
<tr>
<td>{(Saignements prolongés):22.3}</td>
<td>{(Fièvre rhumatismale):22.2}</td>
<td>{(Maladies de la peau):22.16}</td>
</tr>
<tr>
<td>{(Anémie):22.4}</td>
<td>{(Ulcère d’estomac):22.9} </td>
<td>{(Problèmes oculaires (yeux)):22.17}</td>
</tr>
<tr>
<td>{(Sinusite ou rhumes fréquents):22.5}</td>
<td>{(Problèmes du foie (hépatite : A, B, C, cirrhose, etc.)):22.11}</td>
<td>{(Arthrite):22.18}</td>
</tr>
<tr>
<td>{(Tuberculose ou problèmes pulmonaires):22.6}</td>
<td>{(Troubles du rein):22.12}</td>
<td>{(Diabète):22.14} </td>
</tr>
<tr>
<td>{(Troubles digestifs):22.7}</td>
<td>{(Infection transmissibles sexuellement (I.T.S.)):22.13}</td>
<td>{(Épilepsie):22.19}</td>
</tr>
<tr>
<td>{(Ostéoporose):22.8}</td>
<td>{(Troubles thyroïdiens):22.15}</td>
<td>{ (Trouble nerveux):22.21}</td>
</tr>
<tr>
<td>{ (Maux de tête fréquents):22.22}</td>
<td>{ (Etourdissements, évanouissements):22.23}</td>
<td>{ (Maux d’oreilles):22.24}</td>
</tr>
<tr>
<td>{ (Rhume des foins):22.25}</td>
<td>{ (Asthme):22.26}</td>
<td>{ (Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)):22.1}
</td>
</tr>
</table>
</div>
</div>
<div class="container" style="height:100px;">
<div class="left" style="height:90px;">
<h5>Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaire ?</h5>
<p>oui</p></div>
<div class="right" style="height:90px;">
<h5>Date et explications</h5>
<p></p></div>
<div class="rightcenter" style="height:90px;" >
<h5>Date et explications</h5>
<p>Oui</p></div>
<div class="center" style="height:90px;">
<h5>Date et explications</h5>
<p>Parent</p></div>
</div>
<div class="container" style="height:100px;"><h3>PRÉCAUTION</h3>
<div class="row" style="height:100px;"><p>{:33}</p>
</div>
</div>
<div class="container" style="height:200px;">
<div class="one">
<h5>Patient</h5>
<p>&nbsp;</p>
</div>
<div class="three">
<h5>Date&nbsp;</h5>
<p>&nbsp;</p>
</div>
<div class="two">
<h5>Periodontist</h5>
<p>&nbsp;</p>
</div>
</div>
<?php
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