gistfile1.txt

<?php
/**
 * Template Name: Hello World
 * Version: 0.1
 * Description: A basic "Hello World" PDF template showing custom PDF templates in action
 * Author: Jake Jackson
 * Group: Sol System
 * License: GPLv2
 * Required PDF Version: 4.0-beta
 */
/* Prevent direct access to the template (always good to include this) */
if ( ! class_exists( 'GFForms' ) ) {
	return;
}
?>

<!-- Any PDF CSS styles can be placed in the style tag below -->
<style>
	* {
   margin: 0;
   padding: 0;
   -moz-box-sizing: border-box;
   -webkit-box-sizing: border-box;
   box-sizing: border-box;
}
	body{ 
    background-color: #ffffff;
		height: 1035px;
		}
		
p{ 
    font-size: 15px;
	text-align: left;
	line-height: 22px;
}
td{ 
		font-size: 14px;
		line-height: 17px;
		width: 33%;
    
}
.container { 
    width: 800px; /* container size */
	
.row {
     width: 100%;
     float: left;
     margin:10px; }

}
	
	.one { 
	padding: 3px;
    width: 33%; /* left-col size */
    float: left; 
    margin-right: 7px; 
}
.two { 
	padding: 3px;
    width: 33%; /* left-col size */
    float: none; 
    overflow: hidden; 
		margin-right: 5px;

}
.three { 
	padding: 3px;
    width: 32.4%; /* right-col size */
    float: right; 
}
.right { 
	padding: 6px;
    width:25%; /* right-col size */
    float: right;  
    margin-left: 7px; 
}
	
.left { 
	padding: 6px;
    width: 25%; /* left-col size */
    float: left; 
    margin-right: 7px; 
}
.rightcenter{ 
	padding: 6px;
    width: 25%; /* right-col size */
    float: right;  
    margin-left: 7px; 
}
.center { 
	padding: 6px;
    float: none; 
    overflow: hidden; 
}

html, body { margin: 0; background: #292A2B; }
.container { padding: 5px; margin: 0px auto; background: #ffffff; }
.container > div { height: 50px; background: #f2f2f2; }
</style>

<div class="container" style="height:80px;"><h3>INFORMATIONS sur le client</h3>
	<div class="left">
   <h5>Nom</h5>
   <p>{:1}</p>
   </div>
    <div class="right">
      <h5>Date de naissance</h5>
      <p>{:11}</p>
    </div>
    <div class="rightcenter">
      <h5>Sexe</h5>
      <p>{:3}</p>
    </div>
    <div class="center"><h5>Prénom</h5>
      <p>{:2}</p>
    </div>
</div>

<div class="container" >
	<div class="left">
	  <h5>Adresse</h5>
	  <p>{:34.1}</p>
	</div>
    <div class="right">
      <h5>Code Postal</h5>
      <p>{:34.5}</p>
    </div>
    <div class="rightcenter">
      <h5>Ville</h5>
      <p>{:34.3} </p>
    </div>
    <div class="center">
      <h5>App</h5>
      <p> {:34.4}</p>
    </div>
</div>

<div class="container">
	<div class="left">
	  <h5>Téléphone</h5>
	  <p>{::9}</p>
	</div>
    <div class="right">
      <h5>Courriel</h5>
      <p>{:12}</p>
    </div>
    <div class="rightcenter">
      <h5>Téléphone Travail</h5>
      <p>{::10}</p>
    </div>
    <div class="center">
      <h5>Cellulaire</h5>
      <p>{::8}</p>
    </div>
</div>
<div class="container" style="height:55px;">
	<div class="one">
   <h5>1. Etes-vous actuellement sous les soins d’un médecin?</h5>
   <p>{:14}</p>
   </div>
    <div class="three">
      <h5>Téléphone</h5>
      <p>{:16}</p>
    </div>
    <div class="two">
      <h5>Médecin Traitant</h5>
      <p>{:15}</p>
    </div>
</div>

<div class="container" style="height:82px;">
	<div class="left" style="height:78px;">
   <h5>Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des 6 derniers mois ?</h5>
   <p>{:17}</p>
   </div>
    <div class="right" style="height:78px;">
      <h5>Êtes-vous enceinte?</h5>
      <p>{:20}</p>
    </div>
    <div class="rightcenter" style="height:78px;" > <h5>Prenez-vous des anovulants ? (pilules anticonceptionnelles)
</h5>
      <p>{:19}</p>
  </div>
    <div class="center" style="height:78px;">
    <h5>Si oui, lesquels ?</h5>
    <p>{:18}</p>
    </div>
</div>
<div class="container" style="height:82px;">
	<div class="left" style="height:78px;">
	  <h5>Tension artérielle (pression) ?</h5>
	  <p>{:23}</p>
	</div>
    <div class="right" style="height:78px;"> 
    <h5>Etes-vous atteint(e) du syndrome d’immuno-déficience acquise (SIDA)?</h5>
    <p>{:26}</p>
    </div>
    <div class="rightcenter" style="height:78px;" > <h5>Avez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie et/ou chimiothérapie (tumeur)?
</h5>
      <p>{:25}</p>
  </div>
    <div class="center" style="height:78px;">
    <h5>Fumez-vous ?</h5>
    <p>{:24}</p>
    </div>
</div>
<div class="container" style="height:120px;">
	<div class="left" style="height:110px;">
   <h5>Avez-vous des prothèses articulaires (hanches,genoux etc.)?</h5>
   <p>{:27}</p>
   </div>
    <div class="right" style="height:110px;"> 
    <h5>Produits</h5>
    <p>{:28.1}{:28.2}</p>
     <p>{:28.3}{:28.4}</p>
     <p>{:28.5}{:28.6}</p>
     <p>{:28.7}{:28.8}</p>
    </div>
    <div class="rightcenter" style="height:110px;" > 
    <h5>Avez-vous déjà fait une réaction aux produits suivant ?</h5>
    <p>{:28}</p>
    <p>{:28.7}{:28.8}</p>
    <p>{:28.7}{:28.8}</p>
    </div>
    <div class="center" style="height:110px;">
    <h5>Avez-vous des restrictions alimentaires (Diète, personnelles ou religieuses)? Si oui,lesquels ?</h5>
    <p>{:29}</p>
    </div>
</div>
<div class="container" style="height:260px;"><h3>Avez-vous souffert ou souffrez-vous de ?</h3>
	<div class="row" style="height:250px;">
  <table style="width:100%">
  <tr>
	  <td>{(Saignements prolongés):22.3}</td>
    <td>{(Fièvre rhumatismale):22.2}</td> 
    <td>{(Maladies de la peau):22.16}</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>{(Anémie):22.4}</td>
    <td>{(Ulcère d’estomac):22.9} </td> 
    <td>{(Problèmes oculaires (yeux)):22.17}</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>{(Sinusite ou rhumes fréquents):22.5}</td>
    <td>{(Problèmes du foie (hépatite : A, B, C, cirrhose, etc.)):22.11}</td> 
    <td>{(Arthrite):22.18}</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>{(Tuberculose ou problèmes pulmonaires):22.6}</td>
    <td>{(Troubles du rein):22.12}</td> 
    <td>{(Diabète):22.14} </td>
  </tr>
  <tr>
    <td>{(Troubles digestifs):22.7}</td>
    <td>{(Infection transmissibles sexuellement (I.T.S.)):22.13}</td> 
    <td>{(Épilepsie):22.19}</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>{(Ostéoporose):22.8}</td>
    <td>{(Troubles thyroïdiens):22.15}</td> 
    <td>{ (Trouble nerveux):22.21}</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>{ (Maux de tête fréquents):22.22}</td>
    <td>{ (Etourdissements, évanouissements):22.23}</td> 
    <td>{ (Maux d’oreilles):22.24}</td>
  </tr>
  <tr>
    <td>{ (Rhume des foins):22.25}</td>
    <td>{ (Asthme):22.26}</td> 
    <td>{ (Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)):22.1}

</td>
  </tr>
</table>
   </div>
   </div>
   <div class="container" style="height:100px;">
	<div class="left" style="height:90px;">
   <h5>Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales autres que dentaire ?</h5>
   <p>oui</p></div>
    <div class="right" style="height:90px;">
      <h5>Date et explications</h5>
     <p></p></div>
    <div class="rightcenter" style="height:90px;" >
      <h5>Date et explications</h5>
     <p>Oui</p></div>
    <div class="center" style="height:90px;">
      <h5>Date et explications</h5>
     <p>Parent</p></div>
</div>
<div class="container" style="height:100px;"><h3>PRÉCAUTION</h3>
	<div class="row" style="height:100px;"><p>{:33}</p>
 </div>
</div>
	
	<div class="container" style="height:200px;">
	  <div class="one">
	  <h5>Patient</h5>
	  <p>&nbsp;</p>
	</div>
    <div class="three">
      <h5>Date&nbsp;</h5>
      <p>&nbsp;</p>
    </div>
    <div class="two">
      <h5>Periodontist</h5>
      <p>&nbsp;</p>
    </div>
</div>
<?php