Recommandations d'éthique clinique pour l'admission et la suspension d'un traitement intensif dans des conditions exceptionnelles de déséquilibre entre les besoins et les ressources disponibles
Version 01, publiée le 06/03/2020, traduite par DeepL.
Les prévisions de l'épidémie de coronavirus (Covid-19) actuellement en cours dans certaines régions italiennes prévoient une augmentation des cas d'insuffisance respiratoire aiguë (nécessitant une hospitalisation dans l'unité de soins intensifs) dans les prochaines semaines dans de nombreux centres, d'une ampleur telle qu'elle détermine un énorme déséquilibre entre les besoins cliniques réels de la population et la disponibilité réelle des ressources intensives. Il s'agit d'un scénario dans lequel les critères d'accès aux soins intensifs (et de sortie) pourraient être nécessaires non seulement pour des raisons strictement cliniques et de proportionnalité des soins, mais aussi inspirés par un critère commun de justice distributive et d'allocation appropriée de ressources sanitaires limitées. Un tel scénario est sensiblement similaire au domaine de la "médecine de catastrophe", pour lequel la réflexion éthique a développé au fil du temps de nombreuses indications concrètes pour les médecins et les infirmières engagés dans des choix difficiles. Dans le prolongement du principe de proportionnalité des soins, l'allocation dans un contexte de grave pénurie (pénurie) de ressources sanitaires doit viser à garantir un traitement intensif aux patients ayant les plus grandes chances de succès thérapeutique : il s'agit donc de donner la priorité à "une plus grande espérance de vie". La nécessité des soins intensifs doit donc être intégrée à d'autres éléments de "l'aptitude clinique" aux soins intensifs, notamment : le type et la gravité de la maladie, la présence de comorbidité, la déficience d'autres organes et appareils et leur réversibilité. Cela signifie qu'il n'est pas nécessaire de suivre le critère du "premier arrivé, premier servi" pour l'accès aux soins intensifs. Il est compréhensible que les soignants, en termes de culture et de formation, ne soient pas habitués à raisonner avec des critères de triage de maxi-urgence, car la situation actuelle est exceptionnelle. La disponibilité des ressources n'intervient généralement pas dans le processus de décision et les choix du cas individuel, jusqu'à ce que les ressources deviennent si rares qu'il n'est pas possible de traiter tous les patients qui pourraient hypothétiquement bénéficier d'un traitement clinique spécifique. Il est implicite que l'application des critères de rationnement n'est justifiable qu'après que tous les sujets concernés (en particulier les "cellules de crise" et les organes de gestion des hôpitaux) aient fait tous les efforts possibles pour augmenter la disponibilité des ressources disponibles (en l'occurrence, les lits de soins intensifs) et après que toute possibilité de transférer les patients vers des centres disposant de ressources plus importantes ait été évaluée. Il est important qu'une modification des critères d'accès puisse être partagée autant que possible entre les opérateurs concernés. Les patients et leurs familles concernés par l'application des critères doivent être informés du caractère extraordinaire des mesures mises en place, par devoir de transparence et de maintien de la confiance dans le service public de santé. C'est également l'objet des recommandations : (A) de décharger les cliniciens d'une partie de la responsabilité de faire des choix, qui peuvent être émotionnellement onéreuses, des cas individuels ; (B) de rendre explicites les critères d'allocation des ressources sanitaires dans un contexte de rareté extraordinaire.
D'après les informations disponibles jusqu'à présent, une proportion importante de sujets diagnostiqués avec une infection à Covid-19 nécessite une assistance respiratoire en raison d'une hypoxémie sévère caractérisée par une pneumonie interstitielle. L'interstiopathie est potentiellement réversible, mais la phase aiguë peut durer plusieurs jours. Contrairement aux cadres plus familiers du SDRA, avec la même hypoxémie, la pneumonie Covide-19 semble avoir une compliance pulmonaire légèrement meilleure et répondre mieux au recrutement, à la PEEP moyennement élevée, aux cycles de pronation et à l'oxyde nitrique inhalé. Comme pour le SDRA habituel, plus familier, ces patients ont besoin d'une ventilation protectrice, avec une faible pression de conduite. Tout cela implique que l'intensité des soins peut être élevée, ainsi que l'utilisation des ressources humaines. D'après les données relatives aux deux premières semaines en Italie, environ un dixième des patients infectés nécessitent un traitement intensif avec une ventilation assistée, invasive ou non invasive.
- Les critères spéciaux d'admission et de sortie sont flexibles et peuvent être adaptés localement à la disponibilité des ressources, à la possibilité concrète de transférer les patients, au nombre d'accès en cours ou prévus. Les critères couvrent tous les patients en soins intensifs, et pas seulement les patients infectés par l'infection à Covid-19.
- L'attribution est un choix complexe et très délicat, également dû au fait qu'une augmentation extraordinaire et excessive des lits de soins intensifs ne garantirait pas des soins adéquats pour les patients individuels et détournerait les ressources, l'attention et l'énergie vers les patients restants en soins intensifs. Il faut également tenir compte de l'augmentation prévisible de la mortalité due à des affections cliniques non liées à l'épidémie actuelle, en raison de la réduction des activités chirurgicales et ambulatoires électives et de la rareté des ressources intensives.
- Il peut être nécessaire de fixer un âge limite pour l'entrée dans l'USI. Il ne s'agit pas de faire des choix purement valables, mais de réserver des ressources qui peuvent être très rares à ceux qui ont le plus de chances de survivre et, deuxièmement, à ceux qui peuvent avoir plus d'années de vie sauvées, en vue de maximiser les bénéfices pour le plus grand nombre de personnes. Dans un scénario de saturation totale des ressources de soins intensifs, décider de maintenir le critère du "premier arrivé, premier servi" reviendrait encore à choisir de ne pas traiter les patients suivants qui seraient exclus des soins intensifs.
- La présence de comorbidité et l'état fonctionnel doivent être soigneusement évalués, en plus de l'âge. Il est concevable qu'un parcours relativement court chez des personnes en bonne santé devienne potentiellement plus long et donc plus "consommateur de ressources" pour le service de santé dans le cas de patients âgés, fragiles ou gravement comorbides. Les critères cliniques spécifiques et généraux du document multi-sociétés du SIAARTI 2013 sur la défaillance des organes en phase terminale de grande taille (https://bit.ly/2Ifkphd) peuvent être particulièrement utiles à cette fin. Il convient également de se référer au document SIAARTI sur les critères d'admission à l'unité de soins intensifs (Minerva Anestesiol 2003;69(3):101-118).
- La présence éventuelle d'une volonté précédemment exprimée par les patients par le biais d'un DAT (dispositif de traitement précoce) et, en particulier, ce qui a été défini (et avec les soignants) par les personnes qui traversent déjà la période de la maladie chronique grâce à la planification partagée du traitement doit être soigneusement examinée.
- Pour les patients pour lesquels l'accès aux soins intensifs est jugé "inapproprié", la décision de plafonner les soins doit être justifiée, communiquée et documentée. Le plafond de soins placé avant la ventilation mécanique ne doit pas exclure des intensités de soins plus faibles.
- Tout jugement d'inadéquation de l'accès aux soins intensifs basé uniquement sur des critères de justice distributive (déséquilibre extrême entre la demande et la disponibilité) est justifié par le caractère extraordinaire de la situation.
- Dans le processus de décision, lorsque des situations particulièrement difficiles et incertaines se présentent, il peut être utile d'avoir un "deuxième avis" (éventuellement même seulement par téléphone) d'interlocuteurs particulièrement expérimentés (par exemple, par le biais du Centre de coordination régional).
- Les critères d'accès à l'unité de soins intensifs doivent être discutés et définis pour chaque patient le plus tôt possible, en créant idéalement à temps une liste de patients qui seront considérés comme dignes de soins intensifs au moment de la détérioration clinique, si la disponibilité à ce moment le permet. Une éventuelle instruction "ne pas intuber" doit être présente dans le dossier médical, prête à servir de guide si la détérioration clinique se produit de manière précipitée et en présence de soignants qui n'ont pas participé à la planification et qui ne connaissent pas le patient.
- La sédation palliative chez les patients hypoxiques présentant une progression de la maladie doit être considérée comme nécessaire en tant qu'expression d'une bonne pratique clinique et doit suivre les recommandations existantes. Si une période agonale non courte est prévue, un transfert vers un environnement non intensif doit être envisagé.
- Tout accès aux soins intensifs doit en tout état de cause être considéré et communiqué comme des "essais de soins intensifs" et donc faire l'objet d'une réévaluation quotidienne de l'adéquation, des objectifs du traitement et de la proportionnalité des soins. Dans le cas où un patient, peut-être limite de l'hospitalisation, ne répond pas à un traitement initial prolongé ou devient gravement compliqué, une décision de "retrait thérapeutique" et de remodulation des soins intensifs en soins palliatifs - dans un scénario d'afflux de patients exceptionnellement élevé - ne devrait pas être reportée.
- La décision de limiter les soins intensifs doit être discutée et partagée aussi collégialement que possible par l'équipe soignante et - dans la mesure du possible - en dialogue avec le patient (et les membres de sa famille), mais elle doit être prise en temps utile. On peut s'attendre à ce que la nécessité de faire des choix répétés de ce type rende le processus de décision dans chaque USI plus solide et mieux adapté à la disponibilité des ressources.
- L'aide de l'ECMO, en tant que consommatrice de ressources par rapport à l'hospitalisation ordinaire en soins intensifs, dans des conditions d'afflux extraordinaire, devrait être réservée à des cas extrêmement sélectionnés avec une prévision de sevrage relativement rapide. Elle devrait idéalement être réservée aux centres de grande capacité, pour lesquels le patient de l'ECMO absorbe proportionnellement moins de ressources que dans un centre moins spécialisé.
- Il est important de "mettre en réseau", par l'agrégation et l'échange d'informations entre les centres et les professionnels individuels. Lorsque les conditions de travail le permettront, à la fin de l'urgence, il sera important de consacrer du temps et des ressources au débriefing et au suivi de l'épuisement professionnel et de la détresse morale des opérateurs.
- Les effets sur les membres de la famille admis dans les unités de soins intensifs Covid-19 doivent également être pris en compte, en particulier dans les cas où le patient décède à la fin d'une période de restriction totale des visites.