Идиопатические воспалительные миопатии. Дифференциальный диагноз, лечение
Мышечная дистрофия (миопатия дистрофическая, миодистрофия) G71.0
Studepedia.org - это Лекции, Методички, и много других полезных для учебы материалов
Неврология
Дифференциальный диагноз нервно-мышечных заболеваний
Лекарственная миопатия
Вы используете устаревший браузер. Этот и другие сайты могут отображаться в нём некорректно. Необходимо обновить браузер или попробовать использовать другой. Тема в разделе " G70—7З Болезни нервно-мышечного синапса и мышц ", создана пользователем Психиатр Кац , 16 мар Врачи, клиники, отзывы, форум. Кнопка "Загрузить файл" находится под окном для ввода текста. Желаемый раздел указать в личном сообщении после регистрации. Соблюдение врачебной тайны — неотъемлемое правило сайта. Не забывайте удалять персональные данные пациента перед публикацией материала. Загрузка файлов Набор авторов-модераторов Врачебная тайна. Мышечная дистрофия миопатия дистрофическая, миодистрофия G Диагностика и лечение мышечной дистрофии Дюшенна - Руководство для семей. Психиатр Кац , 16 мар Ссылки на сайты больных нервно-мышечными заболеваниями: Мышечная дистрофия Эрба, http: Психиатр Кац , 17 мар Читать далее Распространенность Мышечная дистрофия Дюшенна возникает в связи с мутациями в гене дистрофин, который расположен на Х-хромосоме. В связи с этим, ДМД встречается у 1 человека на новорожденных мужского пола. Мутации в гене дистрофин могут быть унаследованы или возникают спонтанно во время зародышевой линии передачи. Эпоним Заболевание названо в честь французского невропатолога Жульема Бенджамина Аманда Дюшенна Guillaume Benjamin Amand Duchenne , который впервые описал это заболевание в г оду. Патогенез Мышечная дистрофия Дюшенна обусловлена мутацией в гене дистрофин , локус которого Xp Дистрофин отвечает за соединение цитоскелета каждого мышечного волокна с основной базальной пластинкой внеклеточного матрикса через белковый комплекс, который состоит из многих субъединиц. Отсутствие дистрофина приводит к проникновению избыточного кальция в сарколему клеточную мембрану. Как следствие изменения этих сигнальных путей, вода наполняет митохондрии, которые после этого разрываются. При дистрофии скелетных мышц, митохондриальная дисфункция приводит к усилению стресса вызванного цитозольным-кальциевым сигналом и усилению производства стресс-индуцированных активных форм кислорода АФК. В этом сложном каскадном комплексе, который включает в себя несколько реакций еще до сих пор не понятно до конца, почему из-за повреждения сарколеммы увеличиваются проявления окислительного стресса, который в итоге приводит к смерти клетки. Мышечные волокна подвергаются некрозу и, наконец, происходит замена мышечной ткани жировой, а также соединительной. Симптомы Основным симптомом мышечной дистрофии Дюшенн а - является мышечная слабость , которая в первую очередь связана с атрофией мышц, а именно скелетной мышечной ткани. В первую очередь атрофируются мышцы бедер, таза, плеч и икроножные мышцы. Мышечная слабость возникает также в руках, шее и других частях тела, но обычно не так рано, как в нижней части тела. Обычно симптомы появляются в возрасте до 6 лет, но могут впервые проявиться еще в раннем детстве. Другие физические симптомы расстройства: Кроме того, такая манера ходить, является своеобразной адаптацией к постепенной потере функций колен; - больные часто падают; - постоянная усталость; - у больного возникают трудности при осуществлении таких двигательных навыков как бег или скачки; - усиление поясничного лордоза, которое приводит к атрофии уменьшение размеров мышц сгибателей бедра. Она влияет, в общем, как на осанку, так и на манеру ходить и бегать, в частности; - мышечные контрактуры, которые существенно уменьшают функциональность ахилового и подколенного сухожилия, поскольку количество мышечных волокон уменьшаются и возникает фиброз мышц; - прогрессирование трудности при ходьбе; - деформация мышечных волокон; - дсевдогипертрофия увеличение языка и икроножных мышц, вызванная заменой мышечной ткани жировой и соединительной; - повышенный риск нейроповеденческого расстройства такого как синдром дефицита внимания и гиперактивности СДВГ , расстройства аутистического спектра , трудности с учебой дислексия и не прогрессирующие отклонения в определенных когнитивных функциях в частности, таких как краткосрочная словесная память , которые, как считают ученые, возникают из-за отсутствия или нарушения функционирования дистрофина в мозге; - возможная потеря способности ходить обычно в возрасте до 12 лет ; - скелетные деформации в некоторых случаях возникает сколиоз ; Признаки и тестирования Как уже было сказано, атрофия мышц при МДД начинается в виде мышечной слабости в ногах и тазовом поясе, затем переходит к мышцам плеч и шеи, после чего, повреждает мышцы рук и дыхательные мышцы. Важным видимым признаком в начале развития заболевания является увеличение икроножных мышц псевдогипертрофии. Распространенным явлением есть кардиомиопатия, но развитие сердечной недостаточности или аритмии заболевания связаны с нарушениями ритма сердца, последовательности и силы сокращений сердечной мышцы встречаются довольно редко. Можно говорить о наличии симптомов, в случае, если ребенок помогает себе встать с помощью рук: Диагностика ДНК-тест Мышечно-специфическая изоформа гена дистрофина состоит из 79 экзонов. Тестирование ДНК и их анализ, как правило, позволяют определить тип мутации экзона или определить какие экзоны повреждены. Анализ ДНК в большинстве случаев подтверждает предварительную диагностику другими методами. Биопсия мышц Если при анализе ДНК никаких мутаций не обнаруживается, то возможно проведение мышечной биопсии. Полное отсутствие белка указывает на наличие этого заболевания. За последние несколько лет ДНК-тесты были существенно усовершенствованы, на сегодня они проявляют больше мутаций и поэтому мышечную биопсию для подтверждения МДД сейчас используют все реже. Пренатальное тестирование Если один или оба родителя являются "носителями" этого заболевания, то существует риск того, что их еще не народившийся ребенок будет поражен этим расстройством. Для определения того, будет будущий ребенок больным МДД, используют методы пренатальной диагностики. На сегодня эти методы доступны только для определения некоторых нервно-мышечных расстройств. Различные пренатальные тесты могут проводиться примерно на 11 недели беременности. Исследование с помощью биопсии хориона CVS можно проводить на неделях, амниоцентез можно использовать после 15 недели, забор крови плода возможен примерно на 18 неделе. Родители должны внимательно изучить все возможные методы и, возможно, с помощью генетического консультанта выбрать наиболее оптимальный для себя вариант. Лечение Никаких известных эффективных препаратов для лечения мышечной дистрофии Дюшенна, не существует. Хотя согласно последним исследованиям стволовых клеток существуют перспективные векторы, которые могут заменить поврежденные мышечные ткани. Однако, на данном этапе лечения, как правило, симптоматическое и направлено на улучшение качества жизни больного человека. Оно включает в себя: Время контроля за людьми, которые употребляли бета 2-агонисты составляет около 12 месяцев, следовательно, результаты этих испытаний не могут быть экстраполированы на больший период времени; - рекомендуется умеренная физическая активность, разрешается заниматься плаванием. Бездействие например, постельный режим может усилить прогрессирование заболевания; - для поддержания мышечной силы, гибкости и функциональности суставов важна физиотерапия; - использование ортопедических приспособлений например, инвалидных колясок может улучшить способность больного двигаться и самостоятельно обеспечивать свои потребности. Использование так называемых съемных стяжек, фиксирующих голень во время сна позволяет отложить начало контрактур ограничение движений суставов. Центром по контролю и профилактике заболеваний Centers for Disease Control and Prevention CDC были разработаны общие многопрофильные стандарты принципы помощи больным МДД. Эти принципы были опубликованы в двух частях в журнале The Lancet Neurology в году. Прогноз Мышечная дистрофия Дюшенна повреждает все скелетные мышцы, мышцы сердца и дыхательные мышцы на более поздних стадиях. Больные МДД, как правило, живут только к подростковому возрасту или умирают в возрасте лет. Последние достижения в области медицины, позволяют надеяться на увеличение продолжительности жизни больных этим расстройством. Иногда но очень редко особи с МДД доживали до лет, но лишь с помощью использования надлежащего дополнительного оборудования инвалидных колясок и кроваток , вентиляционной поддержки дыхания с помощью трахеостомии или специальной дыхательной трубки , очистки дыхательных путей и принятие необходимых сердечных препаратов. Кроме того, для увеличения продолжительности жизни необходимо на ранних этапах заболевания спланировать механизм ухода за больным на более поздних этапах. Физиотерапия Физиотерапия при МДД в основном направлена на больных детей и на развитие их максимального физического потенциала. Цель физиотерапии состоит в следующем: Механическая вентиляция респираторная помощь Использование современных аппаратов искусственной вентиляции легких, которые доставляют регулируемый объем количество воздуха в легкие человека, особенно важно это для людей, страдающих от дыхательных проблем, возникающих в процессе развития мышечной дистрофии. Применение этих механизмов при заболевании МДД можно начать в подростковом возрасте, когда дыхательные мышцы начинают повреждаться. Однако, известны случаи, когда даже в возрасте 20 лет, больные не нуждались в использовании таких аппаратов. Гиповентиляция во время сна определяется тщательным исследованием истории этого расстройства сна, путем проведения оксиметрии и измерением количества углекислого газа в капиллярной крови. Для вентиляции необходимым может быть проведение процедуры интубации или трахеотомии трубки, через которые воздух непосредственно доставляется в легкие, однако, для некоторых людей вполне достаточно того воздуха, который поступает при использовании специальной маски. Трахеотомическая трубка может использоваться как в дневное время, так и во время сна, однако возможна также ситуация, когда достаточным является и количество воздуха, поступающего через дыхательную маску. Аппарат искусственной вентиляции легких легко помещается на вентиляторном лотке снизу или сзади инвалидной коляски, для большей портативности этот механизм можно обеспечить специальной энергетической батареей. Проводимые исследования Для выявления лекарств, которые бы позволили смягчить последствия действия МДД или же вообще вылечить ее сегодня ведутся весьма перспективные исследования. Существует много направлений этих исследований, особенно стоит отметить лечения стволовыми клетками, технологию пропуска-экзонов, аналоговую активацию и генную замену. Другим направлением исследований является поддерживающая терапия, которая направлена на разработку лекарств, которая бы предотвратить развитие и прогрессирование болезни. Лечение стволовыми клетками Ученые считают, что стволовые клетки, выделенные из мышц клетки-сателлиты имеют способность превращаться в миоциты. При непосредственном введении в мышцы животных, они не могут распространяться по всему организму. И для того, чтобы такая терапия была эффективной, необходимо осуществлять инъекции в каждую мышцу через каждые 2 мм. Этот недостаток лечебной процедуры можно исправить, использовав другие, мультипотентные стволовые клетки, которые называются перициты. Они расположены в кровеносных сосудах скелетных мышц. Эти клетки можно ввести в организм системно и усваиваются они организмом путем попадания в кровоток. Попав, в сосудистую сетку перициты сливаются, образуя миотубулы. Это означает, что они могут быть введены артериально, далее они попадают через стенки сосудов в мышцы. Эти данные свидетельствуют о наличии потенциала для проведения клеточной терапии МДД. Активация утрофина Регулирования экспрессии утрофина для лечения МДД представляет большой интерес, поскольку именно этот ген является ближайшим эндогенным аналогом дистрофина в геноме человека. Этот ген короче и расположен у человека на 6 хромосоме. Исследователи в настоящее время сфокусированы на понимании регулирования за свое выражение в клетках. Еще ранее стало известно, что активация утрофину может частично компенсировать недостаток дистрофин в мышечных клетках. Последние лабораторные исследования утрофину показали существенное улучшение роста мышц у мышей с ДМД. Дальнейшие исследования, которые будут проводиться с участием людей могут дать ответ на вопрос относительно того, действительно активация утрофину у людей больных МДД повысит качество и продолжительность их жизни. Коррекция по вспомогательной технологии пропуска экзона В году Ингленд и др. Эта функциональная, но усеченная форма гена натолкнула ученых на мысль, что короткие участки дистрофин, также могут быть полезными при лечении заболевания. Примерно в тот же период времени Коле и др. Обнаружили модификацию процесса сплайсинга, возникающая вследствие охвата пре-мРНК pre-mRNA антисенсових олигонуклеотидов AONs. Эти нуклеотиды были использованы для коррекции нарушений сплайсинга в клетках, полученных от лиц, больных бета-талассемией и использованы для исследования их действия при лечении МДД, спинальной мышечной атрофии, синдрома Хатчинсона-Гилфорда и других заболеваний. Для лечения лиц больных МДД, использование AONs, согласно исследованиям может быть очень перспективным. Например, МДД может возникать в результате изменений мРНК, вызванных сдвигом рамки считывания например, делеции, вставки или сплайс-мутаций. Предполагается, что в случае если заболевание вызвано, этими нарушениями, то оно может быть излечено путем восстановления последовательности мРНК, то есть возвращение рамки считывания на нужное место. Для того чтобы это сделать необходимо, чтобы AON-и помогли выявить определенные регионы пре-мРНК, которые бы помогли замаскировать распознавания Сплайсосома экзона или экзонов. И хотя использование AON-ов - может быть достаточно перспективным, но одной из основных проблем является их постоянное возвращение в мышцы. Методы постоянного системного поступления на сегодня испытываются на людях. Кроме того, исследуются также новые методы, которые бы позволили обойти все недостатки выше описанной процедуры. Эта терапия состоит в изменении U7 малой ядерной РНК в 5 положении еще до трансляции РНК в целевых регионах пре-мРНК. Этот метод действует на мышах, пораженных МДД. Психиатр Кац , 18 мар Наследственные нейропатии, сопровождающиеся амиотрофиями 4. Наследственные мотосенсорные нейропатии 4. Наследственная мотосенсорная нейропатия, тип 1. Аутосомно-доминантная формa MIM , 4. Аутосомно-рецессивная форма MIM 4. Наследственная мотосенсорная нейропатия, тип 2. Наследственная мотосенсорная нейропатия, тип 3. Болезнь Дежерина - Сотта MIM 3 4. Х-сцепленная наследственная мотосенсорная нейропатия MIM 4. Наследственные сенсорные нейропатии 4. Аутосомно-доминантная сенсорная нейропатия MIM 4. Наследственная сенсорная и автономная нейропатия, тип 2 4. Синдром Райли - Дея. Наследственная сенсорная и вегетативная нейропатия, тип 3 4. Врожденная сенсорная нейропатия с ангидрозом. Синдром семейной дизавтономии, тип 2 4. Варианты наследственных мотосенсорных нейропатий 4. Синдром Штарк - Кезера 4. Синдром Маватари и Катаямы 4. Синдром Тевенара или нейропатия Денни - Брауна 5. Врожденные структурные миопатии 5. Болезнь центрального стержня MIM 5. Болезнь множественных центральных стержней 5. Врожденная миопатия с диспропорцией типов волокон 5. Миотубулярная центронуклеарная миопатия MIM 5. Центронуклеарная миопатия с рецессивным, сцепленным с Х-хромосомой типом 5. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-доминантным типом наследования 5. Центронуклеарная миопатия с аутосомно-рецессивным типом наследования 5. Немалиновая палочковидная миопатия 5. Врожденная быстропрогрессирующая немалиновая миопатия фатальная 5. Врожденная медленнопрогрессирующая немалиновая миопатия MIM 5. Немалиновая миопатия с дебютом у взрослых 5. Врожденная миопатия с внутрицитоплазматическими включениями в виде редуцированных телец 5. Миопатия с накоплением телец, сходных с отпечатками пальцев 5. Синдром ригидного позвоночника 7. Множественный врожденный артрогриппоз 8. Миопатические синдромы при гликогенозах 8. Дефицит кислой мальтазы болезнь Помпе 8. Дефицит миофосфорилазы болезнь Мак-Ардла MIM 8. Дефицит фосфофруктокиназы болезнь Тарди 8. Дефицит глюкозофосфатазы болезнь Гирке 8. Дефицит амило-1,6-глюкозидазы болезнь Кори 8. Дефицит альфа-1,4-глюканглюкозилтрансферазы болезнь Андерсена 8. Дефицит фосфорилазы печени болезнь Херса 8. Дефицит фосфогексоизомеразы болезнь Сатояши 8. Дефицит фосфорилазокиназы печени болезнь Хьюга 8. Дефицит гликоген-синтетазы болезнь Спенсера - Пита 8. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями митохондриальной ДНК 8. Синдром Кернса - Сейра MIM 8. Синдром Пирсона MIM 8. Синдром МЕLAS Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and Stroke-Like Episodes - митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и инсультоподобными эпизодами 8. Синдром МЕRRF Mioclonic Epilepsy With Ragged Fipes - миоклонус - эпилепсия с разорванными красными волокнами 8. Наследственная атрофия зрительных нервов синдром Лебера 8. Митохондриальные болезни, обусловленные мутациями ядерной ДНК 8. Заболевания, связанные с дефектами дыхательной цепи 8. Дефицит комплекса 1 NADH: Дефицит комплекса 2 сукцинат-СОQ-редуктаза 8. Дефицит комплекса 3 СOQ-цитохром-С-оксидоредуктаза 8. Дефицит комплекса 4 цитохром-С-оксидаза 8. Фатальная инфантильная митохондриальная миопатия 8. Доброкачественная инфантильная митохондриальная миопатия 8. Трихополиодистрофия болезнь Менкеса 8. Дефицит комплекса 5 8. Дефицит коэнзима Q 8. Заболевания, связанные с нарушениями метаболизма молочной и пировиноградной кислот 8. Заболевания, обусловленные дефектами бета-окисления жирных кислот 8. Ферментопатии цикла Кребса 8. Синдромы дефицита карнитина и ферментов, участвующих в его метаболизме 8. Дефицит карнитин-пальмитилтрансферазы-1 MIM 8. Почечный дефект транспортной системы карнитина 9. Множественный врожденный артрогриппоз При диагностике прогрессирующих мышечных дистрофий, без сомнения, необходимо исключить воспалительные миопатии, а также разные формы наследственных миотонических и парамиотонических синдромов и миоплегии. Острый инфекционный миозит Миозит с включениями телец Х-сцепленная вакуольная миопатия Наследственные миотонические синдромы и пароксизмальные миоплегии Стационарные, медленнопрогрессирующие миотонии Врожденная миотония Томсена аутосомно-доминантный тип наследования MIM Врожденная миотония Томсена - Беккера аутососомно-рецессивный тип наследования MIM Приобретенная миотония Тальма Атрофическая дистрофическая миотония, миотоническая дистрофия Россолимо - Куршмана - Штейнерта - Баттена MIM Миотоническая дистрофия Беккера аутосомно-рецессивный тип наследования Клинические варианты миотонических дистрофий атрофическая миотония "без атрофий", моносимптомный вариант - миотоническая катаракта, неонатальная форма дистрофической миотонии Периодические рецидивирующие формы миотонии Интемиттирующая миотония Марциуса - Ганземанна аутосомно-доминантный тип наследования Врожденная парамиотония с холодовыми парезами Эйленбурга аутосомно-доминантный тип наследования Врожденная парамиотония без холодовых парезов де Ионга аутосомно-доминантный тип наследования Эпизодическая наследственная миотоническая адинамия Беккера аутосомно-доминантный тип наследования Наследственные пароксизмальные миоплегии Гипокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии MIM Гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии. Болезнь Гамсторп MIM Нормокалиемическая форма пароксизмальной миоплегии MIM И все же детскому неврологу на сегодня прежде всего необходимо знать наиболее часто встречающиеся формы нейромышечных заболеваний. Миодистрофия Дюшенна является наиболее распространенной формой ПМД. Заболеваемость составляет случая на родившихся. Тип наследования рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой. Гены картированы на коротком плече Х-хромосомы, в м локусе Хр В основе заболевания лежит нарушение синтеза дистрофина. Это субсарколемный мембранный белок с молекулярной массой Кд, состящий из аминокислот. Данный ген содержит как минимум 5 промоторов, 79 экзонов, состоит из 2,4 млн пар оснований. Известна также мозговая изоформа дистрофина, экспрессирующаяся в ЦНС [3, 6, 13]. Дебют заболевания - всегда до 5 лет часто до 3 лет. Характерны жалобы родителей на то, что ребенок часто спотыкается, падает, малоподвижен, предпочитает спокойные игры, ходит на носках. После 6 лет отмечено нарастание мышечной слабости, проксимальной атрофии, ретракции ахилловых сухожилий, кифосколиоза. Способность к самостоятельному передвижению у некоторых сохраняется вплоть до 12 лет, возможность стоять - до летнего возраста. Облигатными признаками являются снижение жизненной емкости легких по обструктивному типу, миокардиодистрофии вносящие существенный вклад в летальность. Больные умирают на м десятилетии жизни. Псевдогипертрофический доброкачественный тип Беккера, относящийся к медленнопрогрессирующим формам ПМД, обусловлен мутацией аллельного гена, локализованного в Хр21 [14, 21]. При данном типе синтез дистрофина полностью не прекращается, синтезируются также другие фракции дистрофина с низкой молекулярной массой. Кроме того, в конце прошлого столетия был открыт и охарактеризован еще один структурный белок мышечной ткани - утрофин, являющийся гомологом дистрофина и кодируемый геном на хромосоме 6q24 [23]. Фенотипические различия между миодистрофиями Дюшенна и Беккера проявляются более поздним дебютом после лет и мягким течением. Нарушение интеллекта не характерно, ретракции ахилловых сухожилий, кардиальные проблемы не столь выражены. Взрослые больные мужчины через дочь могут передавать заболевание внуку "эффект деда". Однако позднее было установлено, что у девочек с синдромом Тернера кариотип 45, ХО МД может развиться, если в большинстве мышечных клеток находится Х-хромосома, несущая мутантный ген МД Дюшенна [21, 23]. На сегодняшний день миодистрофия Дюшенна неизлечима. Наиболее перспективным направлением поиска эффективной терапии считается разработка методов, позволяющих повысить экспрессию дистрофина в скелетных мышцах больных [15]. По общему мнению ученых, именно с генной терапией дистрофинопатий связаны наиболее серьезные надежды добиться уже в обозримом будущем первых реальных результатов в борьбе с этим тяжелейшим заболеванием. Попытки прямого введения в мышцу миобластов дистрофинпозитивных клеток-предшественников привели лишь к минимальной и кратковременной экспрессии дистрофина, главным образом вследствие ограниченной миграции вводимых клеток из места инъекции и плохой приживаемости донорских миобластов Л. Эмеринопатии - относительно доброкачественные мышечные дистрофии детского возраста. Наследуются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. В основе болезни лежит нарушение синтеза эмерина, который локализован в мембране ядер мышечных клеток. В эмериновом гене обнаружено 25 мутаций. Мутации вызывают прекращение синтеза эмерина, а иногда - только уменьшение его количества, что приводит к появлению разных фенотипов [7, 17]. Эмеринопатии дебютируют между 4-м и м годами жизни. Чаще всего первым симптомом выступает ходьба на пальцах. Ранними и типичными признаками этой формы являются сгибательные контрактуры в локтевых суставах и разгибателях кисти, ретракции ахилловых сухожилий, затем развиваются слабость и атрофия двуглавых и трехглавых мышц плеча, далее присоединяются мышцы плечевого пояса. Примерно в летнем возрасте наступает относительная стабилизация [5]. Витальный прогноз всецело зависит от степени вовлечения в патологический процесс сердечной мышцы чаще определяется нарушение сердечной проводимости. Клинически близкой формой является миодистрофия Роттауфа - Мортье - Бейера. Характерной чертой болезни являются быстро прогрессирующие, ранние и выраженные сухожильные ретракции и контрактуры. От МД Эмери - Дрейфуса отличается более диффузным распределением мышечных дистрофий и большей скоростью прогрессирования патологического процесса [5]. Лице-лопаточно-плечевая МД ЛЛПМД Ландузи - Дежерина. Болезнь клинически гетерогенна и представлена двумя самостоятельными вариантами. ЛЛПМД-1 - постепенно нисходящий вариант с начальным лице-лопаточно-плечевым фенотипом с последующим вовлечением мышц тазового пояса и бедер. Данный вариант имеет тяжелое течение, и больные могут передвигаться в инвалидных креслах. ЛЛПМД-2 - нисходящий вариант с переходом мышечной слабости от лица, плечевого пояса на перонеальную группу, то есть с начальным лице-лопаточно-перонеальным фенотипом с последующим вовлечением мышц задней группы бедра, а позднее - тазового пояса в частности, больших ягодичных мышц [7, 19, 20]. Дистальные МД характеризуются генетической гетерогенностью. В настоящее время известны аутосомно-доминантные формы с началом в грудном, детском и зрелом возрасте. Аутосомно-рецессивная форма дистальная миодистрофия Миоши начинается в подростковом возрасте или позже и связана с хромосомным локусом 2р Дистальная миодистрофия с началом в детском возрасте дебютирует в первые 2 года жизни. Ведущими симптомами являются шлепающие стопы, слабость мышц - разгибателей кисти. Течение доброкачественное, медленно прогрессирующее. Дистальная миодистрофия с началом в детстве дебютирует после 4 лет. Ген картирован на й хромосоме. Симптоматика поражения мышц дистальных отделов конечностей. Дистальная миодистрофия типа Миоши дебютирует между м и м годами жизни. Вначале слабость и атрофия имеют место в икроножных мышцах, передняя группа мышц голеней остается интактной. Ахилловы рефлексы отсутствуют, все остальные вызываются. Медленно прогрессирующее течение [6]. Скапулоперонеальная МД Давиденкова - аутосомно-доминантная форма мышечной дистрофии. Предполагается, что заболевание обусловлено мутацией гена на й хромосоме. Слабость перонеальной и плечевой мускулатуры проявляется в различной последовательности или одновременно. Врожденные МД ВМД клинически напоминают врожденные миопатии с характерными морфологическими изменениями мышц. Они возникают внутриутробно или в первые месяцы жизни и проявляются задержкой моторного развития, диффузной мышечной гипотонией, ранними контрактурами мышц и деформацией суставов. Однако в отличие от врожденных миопатий ВМД быстро прогрессируют имеются в виду аутосомно-рецессивные формы , так что в возрасте мес. Помимо этого, при ВМД в отличие от врожденных миопатий отсутствуют характерные морфологические изменения в скелетных мышцах, выявляемые при световой и электронной микроскопии. Описаны классические аутосомно-рецессивные тяжелые формы ВМД с дефицитом мерозина и доброкачественные ВМД, мерозинпозитивные, с дефицитом интегрина или актинина. ВМД представляют клинически и генетически гетерогенную группу мышечных болезней [18]. ВМД Бетлема - доброкачественная болезнь, характеризующаяся началом в раннем детстве, доброкачественным течением с нормальной продолжительностью жизни, конечностно-поясным типом распределения амиотрофий, сохранностью лицевых мышц, контрактурами в межфаланговых, локтевых и голеностопных суставах. Другая группа ВМД обусловлена сочетанным поражением мышц, головного мозга и сетчатки глаза. Можно сказать, что это энцефаломиопатии. Наиболее изучен тип Фукуяма - врожденная миодистрофия, сопровождающаяся церебральной дисплазией и гипоплазией. Болезнь генетически и клинически гетерогенна. Среди детей неяпонского происхождения патология мозга, глаз и мышц встречается при цереброокулярной миодистрофии. Гипотония и генерализованная слабость выявляются с рождения. Тяжелое психическое отставание определяется на 1-м году жизни. По данным МРТ могут обнаруживаться аномалии формирования извилин, гетеротопия нейронов, дисмиелинизация. В большинстве случаев представлена гидроцефалия синдром Варбурга. Патология глаз включает помутнение роговицы, катаракту, дисплазию сетчатки или ее отслойку, гипоплазию зрительных нервов [7, 16]. Наследственные полинейропатии невральные амиотрофии - обширная группа гетерогенных заболеваний, поражающих периферическую нервную систему. Болезнь Шарко - Мари - Тута - наиболее распространенная форма наследственных нейропатий, относящаяся к группе наследственных моторно-сенсорных нейропатий НМСН. Существует несколько вариантов этого заболевания. Наиболее часто НМСН-1 наследуются по аутосомно-доминантному типу. Генетически выделяют не менее трех вариантов НМСН-1 с этим типом наследования. Наиболее распространенный вариант - НМСН-1А, при котором генетический дефект выявлен на коротком плече й хромосомы и представляет собой удвоение или точечную мутацию гена, кодирующего синтез белка периферического миелина. При другом, реже встречающемся варианте НМСН-1В , который клинически и электрофизиологически неотличим от НМСН-1А, генетический дефект обнаружен на длинном плече 1-й хромосомы, связан с точечной мутацией гена, кодирующего белок миелин. В ряде случаев генетический дефект остается неизвестным НМСН-С. Реже НМСН-1 наследуются по аутосомно-рецессивному типу, в этих случаях выявлена мутация на длинном плече 8-й хромосомы [12]. Симптомы заболевания обычно проявляются на 1-м десятилетии жизни. Дети предъявляют жалобы на боли в мышцах голени, возникающие после физической нагрузки, затруднения при беге или подъеме по лестнице, утомляемость, частые падения. Чаще дети ходят с упором на передние отделы стоп. Патологический процесс имеет восходящий тип поражения. Раньше других страдает вибрационная и тактильная чувствительность. Характерна полая стопа с молоточкообразной деформацией пальцев стопы с формированием стопы Фридрейха. Течение заболевания медленно прогрессирующее [12]. НМСН 2-го типа имеют название нейрональной, или аксональной, формы болезни Шарко - Мари - Тута, патоморфологически проявляющейся признаками аксональной дегенерации и вторичной демиелинизации без образования "луковичных головок". НМСН-2 передаются по аутосомно-доминантному типу, реже - по аутосомно-рецессивному. При обследовании семей с НМСН-2А аутосомно-доминантным типом наследования ген выявляется на коротком плече 1-й хромосомы, в других случаях - на длинном плече 3-й хромосомы НМСН-2В. Выделяют форму НМСН-2С, не связанную с локусом 1-й или 2-й хромосомы. НМСН-2D вызываются мутацией в коротком плече 7-й хромосомы. НМСН-2 наследуются по аутосомно-рецессивному типу, обычно протекают более тяжело и проявляются в первые годы жизни, гены картированы на длинном плече 8, 11, 5-й хромосом. Клинически заболевание напоминает НМСН 1-го типа, но проявляется позднее лет , реже вовлекаются руки, менее выражены признаки нарушения чувствительности и деформации стопы. Одним из главных критериев, помогающим отдифференцировать НМСН 2-го типа от НМСН 1-го типа, является ЭНМГ: В числе самых распространенных наследственных заболеваний аутосомно-рецессивной природы находится спинальная мышечная атрофия СМА. Частота встречаемости колеблется в среднем 1: СМА характеризуется дегенерацией тел двигательных нейронов передних рогов спинного мозга, которая приводит к прогрессирующему параличу конечностей и туловища, ассоциированному с мышечной атрофией. Выделяют 3 типа СМА с увеличением возраста начала и уменьшением тяжести заболевания от 1-го к 3-му типу. СМА 1-го типа тяжелый тип, болезнь Верднига - Гоффмана характеризуется возрастом начала заболевания от рождения до 6 мес. Больные неспособны сидеть самостоятельно, умирают обычно в первые 2 года жизни. СМА 2-го типа промежуточный тип характеризуется возрастом начала заболевания до 18 мес. Для СМА 3-го типа мягкий тип, болезнь Кугельберга - Веландера характерным является возраст начала заболевания после 18 месяцев; больные длительное время сохраняют способность стоять и ходить. Локус аутосомно-рецессивной СМА картирован в хромосомном регионе 5q Таким образом, с учетом наличия клинической и генетической гетерогенности МД, возможности применения в будущем генной терапии можно считать, что МД будут классифицироваться по генному продукту, лежащему в основе заболевания. Это должно стать фундаментом для следующего важнейшего шага - разработки эффективных методов лечения ПМД. Точная нозологическая диагностика МД невозможна без иммунобиохимических, иммуногистохимических и молекулярно-генетических исследований [6]. Однако, учитывая ограниченный доступ к проведению массового скрининга сегодня исследования проводятся в Институте молекулярной биологии и генетики Украины, г. Киев, клинике "Исидa IVF", г. Киев, государственном учреждении МГЦ, г. Москва , социально-экономическое положение большей части пациентов, включение в разработку паттерна достоверной диагностики в настоящее время всеже не представляется возможным. Поэтому на данном этапе для диагностики ранних проявлений прогрессирующих мышечных дистрофий и амиотрофий, их фенокопий сотрудниками кафедры детской и общей неврологии ФИПО ДонНМУ и сотрудниками ДОДКЦНР разработан диагностический и лечебный паттерн, адаптированный к практическому здравоохранению, который включает в себя: Клинический осмотр с использованием компьютерной диагностической программы "Нейромиоген" авторы: Электронейромиографию с помощью компьютерного электромиографа "Феникс" фирмы "НейроТех" Россия - используются стандартные накожные регистрирующие электроды, стимулирующие биполярные электроды; при электромиографии - концентрические игольчатые электроды, включая одноразовые. Электрокардиографию аппарат "ЭК1К" , при необходимости - холтеровский мониторинг ЭКГ с измерением АД. ЭхоКГ аппарат "Logic ProSeries". Исследование функции внешнего дыхания с помощью аппарата "Спиросефт" Япония. Консультации ортопеда, педиатра, кардиолога, иммунолога, окулиста, психиатра, психолога. При необходимости - дифференциальную диагностику системных заболеваний, проявляющихся амиотрофическим синдромом, включая биопсию мышц. Обследование в областном медико-генетическом центре. При затруднении постановки диагноза показано МРТ головного, спинного мозга аппарат "Gyrocsan Intera T10" Голландия. Для исключения сосудистых аномалий показано проведение УЗДГ аппарат "Logidop-4" фирмы "Kranzbuhler" , цветное дуплексное сканирование аппарат "Sanoline Elegre advanced", Siеmens. Мышечная слабость и утомляемость - эти два симптома следует идентифицировать. Жалобы на утомляемость без признаков мышечной слабости чаще свидетельствуют о тревожности, церебрастеническом синдроме, эндокринном или системном заболевании. Для того чтобы отличить эти два симптома, необходимо оценить походку, попросить пройтись на носках, пятках, поприседать, встать с пола из положения лежа на животе, спине, сжать пальцы врача, поработать руками, поднятыми выше уровня плеч. Трудности при выполнении данных силовых упражнений, вероятнее всего, больше свидетельствуют в пользу мышечной слабости, чем в пользу утомляемости. Для уточнения распространенности мышечной слабости ограниченной или генерализованной и степени ее выраженности последовательно исследуют основные группы мышц. Оценка степени мышечной слабости с использованием стандартной шкалы позволяет точнее определить выраженность, локализацию мышечной слабости, сравнить ее при повторных исследованиях. Наиболее широко в настоящее время миологами используется шкала определения степени мышечной слабости, разработанная американскими учеными R. Использование промежуточных значений увеличивает число пунктов в шкале до Симптомокомплекс "вялого ребенка" наблюдается при широком спектре заболеваний нервно-мышечной системы, перинатальных поражениях ЦНС, заболеваниях соединительной ткани V. Поэтому очень важно знать дополнительные симптомы, позволяющие заподозрить ту или иную форму нейромышечной патологии. Изложенные выше данные имеют большое диагностическое значение. Учитывая дебют заболевания, возраст пациента на момент развития заболевания, динамику, преимущественную вовлеченность в патологический процесс мышц, локализацию мышечной слабости, наличие или отсутствие наследственной отягощенности, знание основных синдромов дает возможность определить или заподозрить все наиболее распространенные мышечные заболевания. ЭМГ помогает установить диагноз, в особенности отличить денервационную атрофию от миопатии. Электрофизиологические тесты позволяют легко дифференцировать причину мышечной слабости. Существуют две стандартные методики исследования: Для миопатического типа поражения характерно: Для нейронального переднерогового типа поражения характерно: У больных со спинальной амиотрофией Верднига - Гоффмана выявляется бурная спонтанная активность преимущественно в виде потенциалов фасцикуляции. Для неврального типа поражения характерно: И все же наиболее информативной методикой является биопсия мышцы и нервов, которая в ряде случаев позволяет выявить специфические особенности заболевания. Вместе с тем нельзя закрывать глаза на проблему, обусловленную отсутствием клинико-патоморфологических миологов, которые компетентно могут дать заключение о характере поражения мышц. Миопатии и миодистрофии характеризуются диффузной потерей мышечных волокон, которые замещаются жировой или соединительной тканью. При полимиозите появляются признаки воспалительных изменений. Денервационные атрофии характеризуются выраженным уменьшением размеров мышечных волокон в пораженных двигательных единицах и увеличением интактных двигательных единиц. Избыточное накопление липидов или гликогена в сохранных мышечных волокнах позволяет заподозрить липидные и гликогеновые болезни накопления. Митохондриальные заболевания различных типов можно обнаружить при окраске препаратов трихромом по Гомори, позволяющей определить скопления митохондрий, которые окрашиваются в красный цвет. С помощью световой и электронной микроскопии можно выявить демиелинизацию, формирование луковицеобразных утолщений нервного ствола, аксональную дегенерацию, валлеровское перерождение [24]. К сожалению, с каждым годом идентификация ранних форм нейромышечных заболеваний увеличивается, что и подтверждается нашими наблюдениями. Таким образом, в г. Число детей с нейромышечной патологией, получающих курс реабилитационного лечения в Центре, ежегодно возрастает. В году детей от 6 мес. При этом детей - из Донецкой области, 29 - из других областей Украины и стран СНГ. Определение формы нейромышечной патологии мышечная дистрофия, спинальная либо невральная амиотрофия , выявление сопутствующей патологии кардио-, пневмопатии, ортопедические проблемы, когнитивные нарушения позволяет подобрать патогенетически обоснованную терапию, косвенным образом воздействуя на определенные звенья патогенеза и улучшая, таким образом, качество жизни больного. На основе мировых, отечественных и собственных данных в Центре разработаны стандарты лечения. Лечение, которое проводится больным, является комплексным и включает патогенетическую, специальную медикаментозную терапию с учетом степени тяжести заболевания легкая, средняя, тяжелая , стадии компенсации, субкомпенсации, декомпенсации , физиотерапевтические процедуры, синглетно-кислородную терапию, лечебную физкультуру дыхательная гимнастика, стренч-гимнастика , специальную диету, электроакупунктуру, щадящий массаж функционально сохранных мышц. Сбалансированное лечебное питание продукты, содержащие белок, полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, микроэлементы: Весной и осенью - курсовой прием поливитаминных препаратов и микроэлементов активал, мультитабс, биовиталь, мильгамма, нейровитан, неуробекс. Медикаментозное лечение прогрессирующих мышечных дистрофий. Медикаментозное лечение назначается с учетом полученных результатов клинико-инструментального исследования и сопутствующей патологии кардио-, пневмопатии. При доброкачественных формах ПМД Говерса - Веландера, Давиденкова, Бетлема, Беккера, Эмери - Дрейфуса в стадии стойкой компенсации, при легкой, легко-средней степени тяжести заболевания целесообразно назначение курсами препаратов "метаболического" действия, направленных на улучшение, поддержание обменных, "энергетических" процессов неповрежденных миоцитов, кардиомиоцитов. К таким препаратам относятся: АТФ-лонг, цитофлавин, кардонат, элькар, милдронат, магнерот, витамин Е, метионин. Назначается по препарата курсами раза в год. При наличии жалоб на боли в мышцах нижних конечностей, чувство "стягивания" мышц особенно хорошо зарекомендовал себя цитрулина малат. Препарат способствует "утилизации" молочной кислоты, одновременно обладая метаболическими свойствами. Данный препарат широко используют в профессиональном спорте при физическом перенапряжении, перед соревнованиями. У детей до 5 лет предпочтение отдается жидким формам карнитинсодержащих препаратов ввиду удобства применения и лучшей переносимости. При этих же формах для фармакопунктур используются антигомотоксические препараты, препараты нейротрофического действия церебрум композитум, траумель и др. Весь объем иммуноглобулина растворяется в 4 раза изотоническим раствором и вводится со скоростью 15 капель в минуту. Количество инфузий - от 3 до 5. На фоне малых доз преднизолона по 5 мг 1 раз в день мес. Эффективность иммуноглобулинов при миодистрофии Дюшенна нами объясняется следующим образом: Не исключено, что разрушение дистрофинассоциированного комплекса белков может происходить не только в результате генетических факторов, но и вследствие вирусных инфекций. Это, в частности, доказано в отношении вируса Коксаки, способного разрушать дистрофин и ассоциированный с ним комплекс белков в кардиомиоцитах. Распад мышечных волокон способствует развитию апоптоза, что подтверждают наши исследования по высокому уровню СD25 маркер апоптоза. Некроз миоцитов, распад белков дистрофинассоциированного комплекса белки цитоскелета, трансмембранные белки, периферические мембранные белки с выбросом их фрагментов в кровь, приводящие к продукции циркулирующих иммунных комплексов и развитию аутоиммунизации. Данный препарат используется у взрослых в комплексном лечении инфаркта миокарда, мы же стали его использовать для увеличения сократительной способности миокарда. Кроме того, этим же детям назначаются подддерживающие дозы преднизолона мг утром месяца курсами. Медикаментозное лечение спинальных и невральных амиотрофий. В лечении спинальных амиотрофий целесообразно назначение миелотоников, препаратов нейротрофического действия, улучшающих метаболизм и микроциркуляцию спинного мозга. Амбулаторно назначаются традиционные препараты метаболического действия: В определении тактики лечения невральных амиотрофий помогают ЭМГ-данные, позволяющие установить преимущественный тип поражения нервного волокна аксональный, демиелинизирующий, смешанный. При обнаружении миелинопатии целесообразно назначение мильгаммы, входящий в состав данного препарата бенфотиамин увеличивает биодоступность в ткани, пиридоксин усиливает регенеративные процессы в нервной ткани дозировки: Наиболее часто в клинике преобладают: Поступают такие дети в стадии выраженных клинических симптомов болезни, когда существенно повлиять на течение патологического процесса практически невозможно. Лечение ортопедических проявлений у больных с МД является сложной и до конца не решенной проблемой, анализ литературы по этому поводу свидетельствует о существовании разных точек зрения. Мы используем следующую методику: При доброкачественных формах МД в стадии компенсации возможно проведение оперативного вмешательства, направленного на предупреждение и избавление контрактур, сухожильных ретракций, коррекцию деформаций В целях укрепления мышечного корсета спины используется фармакопунктура паравертебрально с применением нейромидина, церебролизина, актовегина, кортексина, цианокобаламина. В стадии субкомпенсации мы рекомендуем часовое ношение реклинаторов, корсетов в моменты наибольшей нагрузки на позвоночный столб сидение, ходьба и др. В стадии декомпенсации, тяжелой степени рекомендуется практически постоянное ношение корсетов, так как в данной стадии заболевания происходят выраженная атония и гипотрофия мышечного корсета, влекущие за собой резкую деформацию позвоночного столба, приводящую к вторичной висцеропатии, ухудшению работы сердца, легких, влекущих за собой еще большую декомпенсацию патологического процесса. Наличие остеопороза у большинства больных с миопатиями и амиотрофиями обусловливает назначение кальцийсодержащих препаратов: Одним из ведущих механизмов, приводящих к глубокой инвалидизации больных с НМЗ, является слабость дыхательной мускулатуры, приводящая к нарушению грудной экскурсии, дыхание становится поверхностным. В году вентиляционную функцию легких и биомеханику дыхания исследовала у 30 больных врач кабинета функциональной диагностики Л. Евтушенко в стадии развернутых клинических проявлений , из которых 18 больных - с ПМД Дюшенна, 1 больной - с ПМД Эрба - Рота, 5 детей - с ПМД Эмери - Дрейфуса, 2 ребенка - с ПМД Говерса - Веландера, 3 больных - со спинальной амиотрофией Кугельберга - Веландера, 1 больной - с дистальной спинальной амиотрофией. Исследование проводилось на аппарате "Спиросефт" Япония. У всех детей был выявлен обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, обусловленный внелегочными причинами. Сопутствующая патология со стороны опорно-двигательного аппарата - деформация туловища, позвоночника нейромышечный сколиоз - увеличивает тяжесть дыхательных расстройств. По данным пневмотахиметрии у этих детей выявляется обструктивный тип нарушения вентиляционной функции легких, уменьшение жизненной емкости легких. Сопутствующая кардиальная патология миокардиодистрофии, функциональная кардиопатия, диспластическая кардиопатия приводит к нарушениям в малом круге кровообращения, что проявляется ухудшением микроциркуляции легких, что, в свою очередь, приводит к явной или скрытой хронической дыхательной недостаточности. Перечисленные причины, а также сниженная иммунная реактивность организма, церебрастенический, панастенический синдромы негативно сказываются на течении заболевания, порой приводят к "сбою" компенсаторных механизмов и как исход - к декомпенсации патологического процесса. Поэтому необходимо назначение препаратов, влияющих непосредственно на иммунокомпетентные клетки и центральные механизмы регуляции иммунитета, через которые оказывается вторичное иммуностимулирующее и энерготонизирующее влияние на организм. Из немедикаментозных методов такими свойствами обладает Valkion-терапия. Физико-химическая концепция Valkion-терапии базируется на фотохимической сенсибилизации воздуха и воды с образованием вторичных долгоживущих физиологически активных форм кислорода и оксида азота - Valkion-факторов. Кроме того, патогенетический эффект Valkion-терапии включает в себя активацию клеточного метаболизма, снижение гипоксии тканей, нормализацию реологических свойств крови, восстановление слизистой бронхов, нормализацию функции внешнего дыхания, улучшение дренажной функции бронхов, положительные изменения динамики ЭКГ, снижение уровня молочной кислоты в мышцах. Мы используем следующую схему: Детей и их родителей обучают специально разработанной в нашем Центре дыхательной гимнастике, в основе которой лежит методика успокаивающего нижнего дыхания, укрепляющего среднего дыхания, гармоничного полного дыхания, ритмичного дыхания, энергетизирующего дыхания, стимулирующего дыхания, очищающего "ха-дыхания", вокалотерапии произношение звуков во время активного выдоха с особым акцентом на гласные звуки. С целью повышения эффективности звуковая гимнастика сочетается с вокалотерапией. В домашних условиях рекомендуются использование музыкальных игрушек, детских музыкальных инструментов, занятия музыкой, вокалом, надувание резиновых шаров. Наряду с традиционными ноотропными препаратами церебролизин, тиоцетам, пирацетам, луцетам и др. Проблема поражения сердечно-сосудистой системы при нейромышечных заболеваниях актуальна, поскольку летальный исход большинства из них обусловлен именно вовлечением сердца в патологический процесс, так как сердечная мышца поражается первично вследствие дефицита того же структурного компонента, которого нет и в скелетной мышце. Сердце - непрерывно и интенсивно работающий орган, и нередко дебют миопатии начинается именно с кардиологических проявлений, в то время как симптомы миопатического процесса могут быть маскированными [9]. Согласно мировым стандартам эхокардиографического исследования, выделяют 6 клинико-патогенетических стадий поражения сердечно-сосудистой системы при нейромышечных заболеваниях [9]. На основе стандартов и собственных наблюдений за год было обследовано детей с нейромышечными заболеваниями. ЭхоКГ проводилось на аппарате "Logic Proseries" врач Д. Диастолическая дисфункция миокарда по рестриктивному типу на стадии начальных проявлений заболевания уменьшение скорости потока крови на митральном клапане с уменьшением амплитуды предсердной волны, уменьшение диастолического диаметра и объема левого желудочка, умеренное снижение фракции выброса левого желудочка - 18 детей. Миокардиальная стабилизация на стадии компенсации заболевания нормализация допплерэхокардиографических показателей - 42 ребенка. На данных стадиях целесообразно применение кардиотрофической терапии перорально курса в год АТФ-лонг, рибоксин, милдронат, кардонат, элькар, калия оротат, магнерот. Систолическая дисфункция миокарда на стадии субкомпенсации миопатического процесса умеренное увеличение систолического диаметра и объема левого желудочка, умеренное уменьшение фракции выброса - 46 детей. Миокардиальная псевдостабилизация на стадии декомпенсации-А миопатического процесса нормализация допплерэхокардиографических показателей - 30 детей. Гипокинезия левого желудочка на стадии декомпенсации-В выраженное увеличение систолического диаметра и объема левого желудочка, значительное снижение фракции выброса - 12 детей. Дилатация левого желудочка на стадии декомпенсации-С значительное увеличение диастолического и систолического диаметра и объема левого желудочка, резкое снижение фракции выброса - 2 ребенка. Применение расчетных эхокардиографических параметров позволяет более тонко разобраться в патогенезе заболевания, констатировать предпатологические изменения и заблаговременно начать лечение. Такая тактика позволяет продлить срок самостоятельной ходьбы больных, отсрочить время наступления манифестной сердечной недостаточности врач-педиатр, кардиолог Е. Амбулаторно дети принимают кардонат по 1 капсуле раза в день - 45 дней. При анализе результатов реабилитационного лечения детей с нейромышечной патологией отмечена положительная динамика, которая выражается в том, что у больных со злокачественными формами НМЗ ПМД, форма Дюшенна, Эрба - Рота по сравнению с детьми с аналогичными формами, когда в Центре не было специализированных коек, на года дольше сохраняется способность к самостоятельному передвижению, позднее формируются контрактуры, реже протекает ОРВИ, длительное время поддерживается насосная и сократительная способность миокарда. Дети с доброкачественными формами НМЗ долгое время сохраняют вертикальную позу, социально адаптированы. Увеличилась и продолжительность жизни, поскольку клинические проявления сопутствующей патологии в связи с выполнением рекомендаций Центра, постоянным наблюдением специалистов, мониторингом данных клинико-инструментального исследования резко не выражены. Действительно, НМЗ в настоящее время неизлечимы, но благодаря разработанным схемам медико-социальной реабилитации мы существенно улучшаем качество жизни таких больных. После окончания курса лечения в Центре способствуем их поступлению в вузы, профтехучилища, обучению их различным профессиям. Таким образом, для достижения наибольшего положительного эффекта в лечении больных с нейромышечной патологией необходима, во-первых, правильная и как можно более ранняя диагностика, а во-вторых - отбор доброкачественных форм, при которых возможно задержать прогрессирование, подобрав адекватную терапию для каждого конкретного случая. При злокачественных формах мы можем только поддержать с помощью лечебных мероприятий функцию сердечной и дыхательной систем и в определенной степени сдерживать прогрессирование болезни. Приводим несколько примеров, подтверждающих вышеприведенный тезис. Диагноз подтвержден в Донецком медико-генетическом центре. Ребенок ежеквартально проходит курсы реабилитационного лечения в Центре. Амбулаторно получает предписанное медикаментозное лечение. Ребенок сохраняет самообслуживание, ходит самостоятельно, активно занимается программированием, готовится к поступлению в вуз. ПМД Эмери - Дрейфуса, в Центре лечится с года - будущий декоратор. При достижении 18 лет больные с нейромышечной патологией продолжают поддерживать связь по телефону, Интернету, почте с сотрудниками Центра нейрореабилитации. Наследственные болезни нервной системы. Наследственные заболевания и пороки развития нервной системы в практике невропатолога, - Донецк: Читать далее Таблица 1. Наибольшее количество изменений претерпела систематизация немалиновых миопатий, которая в настоящее время до сих пор обсуждается и включает, по крайней мере, 5 различных генетических заболеваний Таблица 1. Клинические проявления этой группы охватывают период от момента рождения до зрелого возраста. В настоящее время выделено 6 клинических форм немалиновых миопатий , Классический тип включает проявления синдрома вялого ребенка возможно в сочетании со слабостью лицевой и дыхательной мускулатуры; Тяжелая врожденная форма характеризуется утратой двигательных навыков и дыхательной недостаточностью. Изредка эта форма сочетается с контрактурами или переломами, синдромом множественного врожденного артрогипоза. Дебют этой формы может наблюдаться в периоде внутриутробного развития, что проявляется фетальной акинезией ; Промежуточная врожденная форма с тяжелыми клиническими проявлениями, выявляемыми только после периода раннего детства; Легкий детский или подростковый тип является типичным и протекает без слабости лицевой мускулатуры; Взрослый тип изредка может отличаться быстропрогрессирующим течением и приводить к развитию развитию дыхательной недостаточности. Изредка может наблюдается симптом свисающей головы ; Форма немалиновой миопатии со специфическими клиническими проявлениями, такими как кардиомиопатия , офтальмоплегия, синдром ригидного позвоночника Кардиомиопатия может носить как гипертрофический , , так и дилятационный характер 96, , в ряде случаев может потребоваться трансплантация сердца Актинопатия является одним из подтипов немалиновой миопатии и характеризуется мутацией в гене АСТА1, который кодирует саркомерный актин с молекулярной массой 43 кД Морфологически мышечные волокна при актинопатии содержат большое количество субмембранных внутриклеточных скоплений тонких актиновых филаментов и в них нарушена нормальная активность АТФ-азы или окислительных ферментов. В некоторых случаях у пациентов с актинопатией обнаруживаются обычные признаки, свойственные для всех немалиновых миопатий: До сих пор не удалось найти никаких уникальных морфологических различий палочковидных включений при актинопатической форме немалиновой миопатии по сравнению с другими формами немалиновых миопатий. Молекулярно-генетическими методами идентифицированно более 50 типов мутаций в гене АСТА1 Все мутации являются миссенс-мутациями и обычно наследуются аутосомно-доминантно. Незначительное число мутаций наследуется аутосомно-рецессивно. У большинства пациентов мутации возникают de novo 79, Небулинопатия является еще одним довольно частым генетическим типом среди немалиновых миопатий. Ее развитие обусловлено мутацией в протяженном гене небулина, состоящем из экзонов, который локализуется в хромосомном локусе 2q Типичные мутации обычно происходят на С-терминальном конце и являются нонсенс, миссенс и сплайсинговыми. Также встречаются микроделеции и инсерции 80,, Продукт экспрессии гена - небулин является гигантским белком, имеющим молекулярную массу кД , Характерным морфологическим признаком небулинопатии является случайный тип распределения небулин-мутантных мышечных волокон. При этом палочковидные включения имеют различные размеры, разную внутриклеточную локализацию и форму, что может быть свидетельством экспрессии или, наоборот отсутствия небулина с различной антигенной структурой. Тропомиозины являются теми белками в поперечно-полосатых мышечных волокнах, которые интимно связаны с нитями актина. Было установлено, что мутантный тропомиозин 1 ТРМ1 детерминирует развитие семейной гипертрофической кардиомиопатии ТРМ3 и ТРМ2 являются актин-зависимыми белками скелетных мышечных волокон. Морфологически, и у пациентов с ТРМ3 мутациями , и в изолированных случаях с мутацией в гене ТРМ2 в мышечных препаратах выявляются палочковидные включения. Тропонинопатия является пятым недавно идентифицированным подтипом инфантильной немалиновой миопатии, который наследуется аутосомно-рецессивно и эксклюзивен для евреев-амишей Это заболевание детерминировано мутацией стоп-кодона в 11 экзоне гена тропонина-Т на хромосоме 19q Тропонины — компоненты тонких или актиновых филаментов поперечно-полосатых мышечных клеток миокарда и скелетной мускулатуры. Нарушение синтеза этих белков приводит к формированию изолированной кардиомиопатии и поражению скелетной мускулатуры. Среди ВМ по морфологическим признакам на сегодняшний день дифференцируются миопатии с цитоплазматическими тельцами 14,62 , миопатии с саркоплазматическими тельцами 43 , миопатии с шаровидными тельцами 61 , миопатии с Меллори-подобными тельцами 54 и гранулофиламентная миопатия Соответствующие включения сопровождаются скоплением белка десмина, что позволило использовать обобщающие термины: Десмин-зависимые миопатии могут диагностироваться как у детей 15,25,48,54,55,, , так и у взрослых 43, Взрослые чаще страдают миопатией с поражением дистальных мышечных групп конечностей. При десминопатии, сопровождаемой таким маркером как цитоплазматические тельца, одним из ведущих клинических проявлений является дыхательная недостаточность 30,54,55, Другими вариантами клинических синдромов при таких десминопатиях являются синдром ригидного позвоночника , а также асимптомная семейная гиперкреатинкеназемия Для десминопатии с включением гранулофиламентного вещества характерна сопутствующая кардиомиопатия 26,48,65, Скопление белков, в составе которого присутствует мутантный десмин, является важным морфологическим признаком всех десминопатий. К повышению уровня десмина может приводить недостаточность внутриклеточных белковых протеаз. Формирование мультибелковых скоплений при десминопатиях по-видимому обусловлено активным привлечением и захватом других внутриклеточных белков. Эти белковые скопления возможно являются токсичными, способными серьезно повреждать сетчатую структуру промежуточного филаментного десмина. При десминопатиях и других миопатиях, сопровождающихся скоплением белков может развиваться энцефалопатия с внелизосомным депонированием белков в нейрональных и глиальных клетках головного мозга. Описано наблюдение, когда у нескольких пораженных членов семьи с наследуемым дефицитом этого белка обнаруживалась катаракта Общий патогенетический механизм, работающий при миопатиях с белковыми включениями предполагает взаимодействие мутантного белка и белка природного типа. Миозиновые тяжелые цепи являются компонентами миозина и образуют толстые филаменты в саркомерах мышечных волокон. Было обнаружено что GluLyz миссенс мутация в гене на 17 хромосоме, который определяет синтез этих цепей, приводит к развитию аутосомно-доминантной миопатии описанной в большой шведской семье. Это пока единственный документированный случай миозин-зависимой миопатии среди нервно-мышечных заболеваний. В то же время идентифицировано другое заболевание с мутантной миозиновой тяжелой цепью, определяющей развитие одной из форм наследственной кардиомиопатии Стержни представляют собой ограниченные области внутри мышечных волокон, в которых имеется недостаточность окислительных ферментов вследствие снижения количества или полного отсутствия митохондрий и нарушений в саркотубулярной системе. Саркомерная организация мышечного волокна может быть сохранена или нарушена. В первом случае стержни носят название структурных, тогда как во-втором — безструктурных. Большие размеры стержней наблюдаются в случае болезни центрального стержня. При этом они часто расположены в центре мышечных волокон вдоль всей их длины. Если стержней много и они небольшого размера и скорее всего имеют неструктурный тип, они называются множественными стержнями или министержнями. За последние годы было показано, что внутри стержней накапливается ряд белков Таблица 3. Спектр таких белков столь же пестр, как при десмин-зависимых миопатиях 38,40, Он включает саркомерные, транссарколеммные белки и даже белки альцгеймеровского типа и белок рианодинового рецептора. Скопления белков в стержнях. По-видимому, окончательная нозологическая верификация будет возможна после проведения мутационного анализа. Болезнь центрального стержня это наиболее известная врожденная миопатия, характеризующаяся специфическими структурными нарушениями, которую стали изучать еще до эпохи применения ферментного гистохимического анализа и электронной микроскопии Ответственный генный локус расположен на хромосоме 19ql3 и кодирует белок рианодинового рецептора , Клиническое течение данного заболевания отличает статичность симптомов или умеренное прогрессирование. Однако недавно был выделен более тяжелый вариант болезни с дебютом на первом десятилетии жизни , , что позволило предположить об аутосомно-рецессивном типе наследования в таких случаях, в отличие от типичного — аутосомно-доминантного. Аутосомно-рецессивная форма была подтверждена обнаружением гомозиготных мутаций в гене RYR1 При таком типе мутации болезнь центрального стержня часто сочетается с синдромом злокачественной гипертермии. Миотубулярная и центронуклеарная миопатии. При этом заболевании центральная локализация ядер внутри мышечных волокон напоминает их незрелую эмбриональную стадию - мышечную трубочку. Частое обнаружение таких мышечных волокон при новой форме центронуклеарной миопатии, впервые выявленной у летнего мальчика, подтолкнуло к соответствующему названию болезни - "миотубулярная миопатия" , которая в дальнейшем стала рассматриваться в регистре центронуклеарной миопатии. Сообщения о случаях миопатии с центральным расположением ядер в дальнейшем появились в Нидерландах У таких пациентов стала диагностироваться Х-сцепленная миотубулярная миопатия ХМТМ , быстро приводящая к фатальному исходу Незрелость мышечных волокон с центральными ядрами при этой форме миотубулярной миопатии , а также при центронуклеарной миопатии с дебютом у взрослых очевидно связана с персистенцией эмбрионального виментина, неонатального миозина и повышением десмина. Х-сцепленная миотубулярная миопатия ХМТМ. Обычно XСMTM быстро приводит к летальному исходу вследствие некурабельной дыхательной недостаточности в неонатальном периоде , Однако изолированная неонатальная асфиксия сама по себе не является предиктивным симптомом типа течения болезни с менее или более благоприятным прогнозом. Более благоприятный прогноз наблюдается при более легкой форме болезни при которой может происходить спонтанное улучшение дыхания. Таким образом, взрослого возраста могут достичь только пациенты с легкой формой ХМТМ У таких больных часто развиваются наружная офтальмоплегия и птоз. ХМТМ — моногенное заболевание 84, , обусловленное более чем мутациями, включая миссенс мутации, нонсенс мутации и микроделеции 41 гена миотубуларина в хромосомном локусе Xq28 , Мутантный белок миотубуларин вероятно не способен к взаимодействию с другими мышечными белками, что нарушает рост и дифференцировку незрелых мышечных клеток и в итоге приводит к персистенции мышечных трубочек и незрелых мышечных волокон. Клинические проявления носительства гена ХМТМ является довольно редким. Описана летняя женщина из большой семьи, отягощенной случаями XMTM, у которой наблюдалась умеренно прогрессирующая слабость мышц лица и конечностей с периода раннего детства Тип мутации GA , который был обнаружен у этой женщины, обычно определяет очень тяжелую форму ХМТМ у мужчин. Ранее бессимптомное носительство распознавали лишь с помощью тщательного обследования всех членов семьи путем изучения их мышечных биоптатов, в которых обнаруживалось повышение числа ядер с центральным типом расположения и изменение диаметра мышечных волокон. В настоящее время такая диагностика стала возможной путем прицельного анализа мутации в гене. У гетерозиготных носительниц можно выявить небольшую слабость мимических мышц и, иногда, умеренный птоз или наружную офтальмоплегию. Врожденные миопатии с известными генными локусами, но не идентифицированными мутантными белками Десмин-связанные миопатии. Десмин-связанные миопатии определяются очаговыми или многоочаговыми скоплениями десмина внутри мышечных волокон. В большой шведской семье, представители которой страдали миопатией с прогрессирующей мышечной слабостью и различной топографией ее распределения, было обнаружено сцепление болезни с 10 хромосомой Среди других клинических проявлений в этой семье была выявлена специфическая аритмогенная кардиомиопатия с преимущественным поражением правого желудочка сердца, морфологической основой которой была дегенерация кардиомиоцитов и замещение их жировыми и соединительно-тканными клетками. В другой большой североамериканской семье наблюдались аутосомно-доминантно наследуемые случаи заболевания связанные с 12 хромосомой. У больных обнаруживались мышечная слабость со скапулоперонеальным типом распределения мышечных атрофий и десмин-содержащие включения в мышечных биоптатах. Для этой формы миопатии характерен поясно-конечностный тип поражения. Морфологической основой болезни являются бляшки внутри мышечных волокон, содержащие F-актин и тонкие нити Такие бляшки очень отличаются от любого другого типа скоплений, в том числе от скоплений актина при актинопатиях вследствие мутаций в ACTA1 гене. В отличие от классической актинопатии, которая дебютирует главным образом в раннем детстве, актин-зависимая миопатия развивается в подростковом возрасте или даже у взрослых и начинается с возникновения симптомов дыхательной недостаточности. Эти формы миопатии отличаются различными генетическими локусами: ACTA1 ген при актинопатии картирован на хромосоме lq При актин-зависимой миопатии в саркомерах может обнаруживаться десмин, тогда как сами актин-содержащие бляшки его фактически лишены. Врожденные миопатии при которых мутантные гены и белки неизвестны Болезнь множественных министержней БММС. Термин болезнь множественных министержней в настоящее время получил более широкое распространение по согласованию с Европейским Нервно-мышечным консорциумом Этот консорциум отобрал более 86 пациентов из 59 семей для последующих генетических исследований. Основываясь на совокупности критериев ранее было предложено выделять 4 различных клинических формы БММС: Однако в последующее время стали диагностировать лишь три формы: Классическая форма характеризуется слабостью аксиальных и лицевых мышц и часто развивающейся дыхательной недостаточностью Распространенность этой формы превалирует над другими формами, которые являются редкими. Морфологически при БММС выявляется деструкция саркомеров мышечных волокон наряду с отсутствием в них митохондрий. К дополнительным характеристикам относятся гипотрофия мышечных волокон и превалирование волокон I типа. Никаких специфических морфологических особенностей, которые позволили бы дифференцировать различные клинические формы БММС, не обнаруживается. Центрально расположенные ядра является довольно частым признаком этого заболевания. Однако подобная картина может быть обнаружена и при центронуклеарной миопатии Генетические исследования установили, что БММС наследуется по аутосомно-рецессивному типу, но вероятно является гетерогенной Предложены два потенциальных генных локуса: Кроме спорадической 63 центронуклеарной миопатии ЦНМ существует доминантная или рецессивная форма этого заболевания , Однако очевидно, что болезнь протекает не столь тяжело как ХМТМ. Аутосомно-доминантную форму ЦНП отличает более легкое клиническое течение, чем ХМТМ, несмотря на то, что в первом случае наблюдается дебют мышечной слабости в неонатальном периоде , но без развития сопутствующей угрожающей жизни дыхательной недостаточности. Дифференциальный диагноз между ЦНМ и ХМТМ сложен и может потребовать проведения молекулярно-генетических исследований. Эти исследования показаны, в первую очередь, пораженным женщинам с негрубыми проявлениями болезни, так как они могут быть или носительницами ХМТМ с легким течением или могут страдать аутосомно-доминантной ЦНМ. Вопреки хорошо изученным гену, спектру мутаций и белковому продукту при ХMTM, генетической основы ЦНМ пока не найдено. Морфологически при ЦНМ обнаруживаются диспропорция типов мышечных волокон и центрально расположенные, главным образом, единичные и большие ядра в уменьшенных в размере мышечных волокнах. Эти особенности можно обнаружить как у детей, так и взрослых. Врожденная диспропорция типов волокон. Преобладание волокон I типа — частый признак при некоторых врожденных миопатиях. Диспропорция типов волокон - другой нередко наблюдаемый признак, который возможно отражает в итоге превалирование волокон того или иного типа. Диспропорция типа волокна представляет собой морфологический феномен в мышцах, в которых численное преобладание и малые размеры волокон I типа над волокнами II типа в тех же самых мышцах являются безусловными признаками патологии. Например, преобладание волокон I типа в камбаловидной мышце представляется вполне физиологичным. Признаки преобладания того или иного типа волокон не являются специфичными и обнаруживаются при многих хорошо изученных нервно-мышечных заболеваниях у детей например, немалиновая миопатия, центронуклеарная миопатия, инфантильная миотоническая дистрофия, а также болезнь Краббе и метахроматическая лейкодистрофия и взрослых например, миотоничекая дистрофия. Кроме усовершенствования клинической систематизации уже известных врожденных миопатий, вероятным в будущем является изменение классификации врожденных миопатий по структурному принципу 64,66,68, В основе последнего лежит учет нарушений различных структурных компонентов миофибрилл саркомеры, ядра, саркотубулярная система. Предполагается создание новой нозологической классификации врожденных структурных миопатий, основанной на выявляемых белковых нарушениях, что уже достигнуто при немалиной миопатии и десминопатиях. Такая тенденция, так же как и определение новых генов, ответственных при врожденных миопатиях, улучшит понимание механизмов развития заболеваний этого класса. Изучение белковых скоплений и их разнообразия внутри мышечных волокон при определенных врожденных миопатиях, например, при десминопатии и актинопатии, в будущем позволит лучше понять их патофизиологическую роль в развитии мышечной слабости и иных клинических симптомов. Более того, это может явиться предпосылкой к разработке методов действенной терапевтической коррекции, помимо исключительно поддерживающих паллиативных мер существующих сегодня. Расширение спектра изучаемых мутаций при врожденных миопатиях может также привести к снижению необходимости проведения мышечных биопсий для диагностики отдельных заболеваний. Например, миотубулярная миопатия может быть выявлена путем определения мутации в гене миотубуларина при анализе клеток крови пациента без изучения биоптированного материала мышцы под микроскопом. Однако, выполнив мышечную биопсию до проведения молекулярно-генетического анализа, можно извлечь ДНК из мышечной ткани или выполнить гибридизацию in situ, что позволит совместить оба метода диагностики на одной и той же ткани пациента. Безусловно возрастет роль иммуногистохимического анализа в миологии, что сделает исследование мышц более достоверным в диагностическом плане, но одновременно более продолжительным и дорогим. Обычно определяем силу мышцы по пятибальной системе. Количество упражнений, которое человек может сделать и какие движения, например не мог подняться с корточек без помощи рук, а после лечения - смог. Уровень КФК до и после. И самое верное - спонтанная активность по данным игольчатой ЭМГ. Она точно показывает, какое количество мышечных волокон в данный момент в месте вкола иглы погибло феномен положительных острых волн и какое в настоящий момент готово погибнуть число потенциалов фибрилляций. Когда мышечная клетка страдает, она испускает сигнал SOS, натурально она начинает сама испускать электрические импульсы, которые можно зафиксировать на компьютере. Так она "кричит" 2 недели, потом погибает, если за эти две недели ей ничем не помочь. По количеству потенциалов фибрилляций определяют, насколько быстро в настоящий момент идет процесс. Это больной сам не может почувствовать, ведь чаще всего наше лечение лишь приостанавливает процесс разрушения мышечных волокон, а не улучшает резко силу мышц. Надеюсь, не слишком заумно написала. Я искала именно электромиостимуляцию. Для меня это тоже показатель того, что в мире общепринятым считается, что электромиостимуляция при этих заболеваниях не применяется. В тех двух статьях: Я так поняла, что если уж применять электромиостимуляцию, то надо очень грамотно ее подбирать, там указаны дозы - смотрите их сами. РЕТАБОЛИЛ В мировой литературе довольно много работ, которые говорят о том, что ретаболил усиливает повреждение мышечных волокон при миопатиях, спинальных и невральных амиотрофиях. Где-то с по годы считалось, что анаболические стероиды могут помочь в лечении прогрессирующих мышечных дистрофий, и проводилось куча исследований, которые показывали их эффект. Так часто бывает в медицине. Но в году проведены исследования, одно из них представлено ниже, которые показали вред анаболических стероидов. И больше в мировой литературе с года нет ни одной статьи, указывающей на пользу анаболических стероидов. В России-то до сих пор иногда назначают ретаболил, пользуясь книгами 30 летней давности, но это неправильно. До сих пор в России пишутся "научные" статьи о пользе ретаболила. Related Articles, Links Anabolic steroid treatment increases myofiber damage in mdx mouse muscular dystrophy. Krahn MJ, Anderson JE. Department of Anatomy, University of Manitoba, Winnipeg, Canada. Читать далее In order to study whether myofiber size is an important determinant of the severity of dystrophic injury, mdx and control mice were treated with an anabolic steroid, nandrolone decanoate, for 3 weeks. Treatment resulted in a population of significantly smaller fibers in both strains, and was accompanied by an increase in the proportionate area or the number of foci of dystrophic injury in mdx soleus slow-twitch or tibialis anterior plus extensor digitorum longus fast-twitch muscles, respectively. As well, serum creatine kinase activity was increased in steroid-treated mdx mice. Fiber centronucleation, an index of accumulated injury and repair, in steroid-treated mdx soleus was doubled compared to that observed in soleus muscles from untreated mdx mice. There was no change in the distribution of immunoreactive basic fibroblast growth factor, important in muscle cell proliferation, with the increased damage from treatment. However, presumptive muscle precursor cells identified by immunoperoxidase histochemistry for neural cell adhesion molecule , appeared to be more abundant in foci of very recent fiber damage in muscles from steroid-treated than untreated mdx mice. Results show that mdx dystrophy is worsened by anabolic steroid treatment, possibly by altered influences on muscle use patterns and muscle precursor fusion, and is not accompanied by an increase in fiber size. Моя форма - Эрба-Рота тип 2A, калпаинопатия. Гриндер , 19 мар По материалам Американской Ассоциации Мышечных дистрофий: Быстрый и открытый обмен новыми данными исследований, аналитика, идеи. Muscular Dystrophy предоставляет результаты исследований и идей для совместного использования, обеспечивая при этом, что они будут постоянно архивироваться. Muscular Dystrophy предоставляет открытый доступ ко всему содержимому, гарантируя охват максимально широкой аудитории. Весь контент рассматривается группой экспертов-исследователей. Muscular Dystrophy функционирует при поддержке Parent Project Muscular Dystrophy. Muscular Dystrophy Дивизион нейрофизиологии Ульмского университета По этой ссылке есть очень много статей, в том числе по Дюшену. Sarepta Therapeutics, Inc NASDAQ: СПФП , разработчик инновационной терапии на основе РНК , сегодня объявила о новом онлайн ресурсном центре, называемом Let s skip Ahead для семей, пострадавших от мышечной дистрофии Дюшенна МДД и их врачей. Новый веб-сайт, доступный на www. Психиатр Кац , 24 мар Лечение от врача, живущего в шкуре миопата 82 года и могла ходить до 76 лет: Инъекции кокарбоксилазы и атф поочередно через день в течении месяца, массаж. Лечение проводить каждые три месяца. С ее слов физкультуры мне хватало,работала фельдшером в горном селе. Санкт-Петербург, клиника неврологии и нейрохирургии им. Читать далее 2 курс: Клиника нервных болезней им. Иньекции никотиновой кислоты, вит.. Внутрь аминолон, метионин, адебит, углекислый литий по 25 ед. Увеличить количество белков, уменьшить сладости, мягкий массаж, лфк. Е в дн м; милдронат 5 мили. Britva , 30 мар Ваше имя или e-mail: У Вас уже есть учётная запись? Hort написал 27 фев Квазар написал 5 янв Квазар написал 6 июн Психиатр Кац написал 24 мар Психиатр Кац написал 19 мар Психиатр Кац написал 16 мар Психиатр Кац написал 28 фев Психиатр Кац написал 27 фев Главная Главная Быстрые ссылки. Искать только в заголовках Сообщения пользователя: Имена участников разделяйте запятой. Искать только в этой теме Искать только в этом разделе Отображать результаты в виде тем. Язык Russian RU Обратная связь Помощь Главная Вверх RSS. Условия и правила Психиатрия , психоневрология, психосоматика, психообразование, психореаниматология, психофизиология — форум Raptus.
Разработка контрольно измерительных материалов
Получить медицинский полис иркутск
Технические характеристики предохранительных клапанов
Продам рабочий бизнес
Научная фантастика 94
Расписание поездов дальнего направления