= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Файл: >>>>>> Скачать ТУТ!
= = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = = =
Кома: симптомы, лечение, причины, признаки, диагностика
Комы: классификация, признаки, принципы лечения
Первая помощь при коме: алгоритм действий. Что такое кома у человека
Кома — состояние, при котором у пациента нет спонтанной активности ЦНС и ответа на внешние раздражители. К нарушениям сознания относятся сходные, но менее тяжелые варианты угнетения сознания, которые не соответствуют коме. Повреждение может быть очаговым или диффузным. Лечение заключается в неотложной стабилизации состояния пациента и целенаправленном воздействии на причину нарушения сознания. Делирий отличается от этих видов нарушения сознания тем, что выраженность когнитивных нарушений снижение внимания, расстройство мышления и изменение уровня бодрствования в этом случае в большей степени подвержена колебаниям; кроме того, делирий, как правило, является обратимым состоянием. В некоторых случаях обширный односторонний очаг с локализацией в одном полушарии приводит к нарушению сознания в том случае, когда в противоположном полушарии имеются ранее сформировавшиеся очаги или вследствие его сдавления например, при отеке головного мозга. Как правило, нарушение функции РАС происходит в результате диффузного поражения, как при интоксикации или метаболических нарушениях например, при гипогликемии, гипоксии, уремии, передозировке лекарственных препаратов. Также РАС может страдать при очаговом ишемическом поражении, или кровоизлиянии, или при непосредственном механическом воздействии. При обширном поражении головного мозга развивается вклинение, которое приводит к ухудшению неврологического дефицита в связи с непосредственным сдавлением ткани головного мозга, повышением ВЧД, может сопровождаться развитием гидроцефалии и в конечном итоге становится причиной нарушения функции нейронов и клеток сосудов. Помимо непосредственного влияния повышенного ВЧД на нервные и сосудистые структуры активируются патофизиологические пути апоптоза и аутофагии, что также приводит к гибели клеток. Снижение уровня сознания до той или иной степени. В ответ на повторные стимулы пациент пробуждается только на короткое время или не пробуждается вовсе. Нарушения со стороны глаз: Один или оба зрачка могут быть фиксированы в срединном положении. Кома или нарушение сознания может развиться вследствие структурных изменений, обычно с формированием очагового поражения, или в связи с неструктурными изменениями, которые чаще всего приводят к диффузному поражению головного мозга. Психические нарушения например, психогенная эреактивность могут имитировать нарушение сознания, как правило, эти нарушения можно отличить от истинного угнетения сознания при неврологическом обследовании. В целом при токсическом или метаболическом поражении мозга обычно не возникает очаговых симптомов за исключением их появления в редких случаях при гипокалиемии, печеночной и почечной недостаточности , в то время как для органического и инфекционного повреждения мозга появление очаговых симптомов в большинстве случаев патогномонично. Признаки менингизма дают возможность распознать причину комы. Нарушение сознания диагностируется в том случае, если в ответ на повторные стимулы пациент пробуждается только на короткое время или не пробуждается вовсе. Установление диагноза и первичная стабилизация состояния должны проводиться одновременно. Оценку гликемии необходимо проводить на месте, с помощью портативного глюкометра, чтобы в случае выявления гипогликемии немедленно ее скорректировать. При травматическом поражении следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника до того момента, когда с помощью сбора анамнеза, физикального обследования или при визуализации будут исключены нестабильность позвоночника и травма шейного отдела. Повышенная температура тела, петехиальная или геморрагическая сыпь, артериальная гипотензия или тяжелые инфекции конечностей например, гангрена одного или нескольких пальцев предполагают наличие сепсиса или инфекции ЦНС. По следам от инъекций можно предположить передозировку препаратов. При неврологическом обследовании следует определить, поврежден ли ствол мозга. При этом оценивают перечисленные ниже аспекты:. Децеребрационная ригидность предполагает поражение верхних отделов ствола мозга, что приводит к растормаживанию сгибания, и сохранность только тех центров, которые находятся в нижних отделах ствола например, вестибулоспинального тракта, ретикулоспинального тракта. Снижение мышечного тонуса и отсутствие движений указывают на то, что нижние отделы ствола мозга не обеспечивают движения независимо от того, поврежден спинной мозг или нет. Это наихудший вариант двигательного ответа. Астериксис и многоочаговая миоклония сопровождают метаболические нарушения, такие как уремия, печеночная энцефалопатия, гипоксия и лекарственные интоксикации. При коме, вызванной структурными изменениями головного мозга, один или оба зрачка обычно оказываются фиксированными, однако при метаболических токсически-метаболическая энцефалопатия нарушениях фотореакции обычно остаются сохранными длительное время, несмотря на то что они могут быть угнетены. Необходимо осмотреть глазное дно. Отек диска зрительного нерва может указывать на повышение ВЧД, однако для появления этого признака может потребоваться несколько часов. Повышение ВЧД также может сопровождаться ранними изменениями глазного дна. При отсутствии окулоцефалического рефлекса у пациента без сознания или при иммобилизированном шейном отделе позвоночника следует проверять окуловестибулярный рефлекс с помощью калорической пробы с холодной водой. Определенные варианты отклонения от нормы движений глазных яблок и другие симптомы позволяют заподозрить вклинение головного мозга. Следует зарегистрировать в документации частоту и характер спонтанного дыхания, за исключением случаев, когда необходимо экстренное поддержание проходимости дыхательных путей. Это может указывать на причину нарушений. Вначале проводится пульсоксиметрия, анализ глюкозы в крови с помощью портативного глюкометра и мониторирование сердечной деятельности. Анализы крови включают в себя всестороннюю оценку метаболизма включая как минимум электролиты крови, мочевину, креатинин и содержание кальция , анализ крови, оценку функции печени и содержание аммиака. Необходимо определить газовый состав артериальной крови с оценкой уровня карбоксигемоглобина при подозрении на отравление монооксидом углерода. Проводится рутинное токсикологическое и культуральное исследование крови и мочи, определение алкоголя в сыворотке. При наличии подозрения на отравление проводятся дополнительные токсикологические тесты например, дополнительный скрининг на токсические вещества, определение концентрации лекарственных препаратов в крови. Вместо КТ можно выполнить МРТ если она доступна , но исследование занимает больше времени, чем КТ-сканирование на аппаратах нового поколения. При неинформативности бесконтрастной КТ вводится контрастное вещество. Если после проведения указанных тестов и нейровизуализации причина комы остается неясной и отсутствуют признаки обструкции ликворовыводящих путей, что может приводить к значительному повышению ВЧД, то проводится люмбальная пункция для измерения давления ликвора и для исключения инфекции, субарахноидального кровоизлияния и других отклонений от нормы. Люмбальную пункцию нельзя проводить до тех пор, пока с помощью нейровизуализации не будут исключены объемное образование в полости черепа и обструктивная гидроцефалия. Проводится анализ ликвора с определением цитоза, содержания белка, глюкозы, окраской по Граму и бактериальным посевом и по показаниям проводят специальные исследования. При подозрении на повышение ВЧД измеряется давление ликвора. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, что, в свою очередь, способствует глобальному снижению церебрального кровотока за счет сужения сосудов. Снижение PCO 2 с 40 мм рт. Если диагноз остается неясным, то можно провести ЭЭГ. У большинства пациентов в коме на ЭЭГ выявляется замедление и снижение амплитуды активности, что является неспецифичным признаком, но часто встречается при метаболической энцефалопатии. Однако ЭЭГ-мониторинг может способствовать выявлению бессудорожного эпилептического статуса. В таких случаях на ЭЭГ выявляются пики. Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, уложив пациента на бок. При наличии апноэ, патологических типов дыхания может потребоваться проведение интубации трахеи и ИВЛ. Определяют показатели газов артериальной крови. Проводят коррекцию гипотензии путем инфузии коллоидных растворов и инотропных препаратов. Выявляют скрытые источники кровотечения, например внутрибрюшное кровотечение. Исследуют кровь на содержание глюкозы, мочевины и электролитов, печеночных ферментов, альбумина, факторов свертывания, выполняют OAK и проводят токсикологический скрининг в том числе экстренное определение уровня парацетамола и салицилатов. Необходимо собрать мочу на токсикологический скрининг. У истощенных пациентов введение глюкозы может спровоцировать развитие энцефалопатии Вернике. Поэтому некоторые врачи перед назначением глюкозы водят внутривенно болюсно мг тиамина. Налоксон назначают только при подозрении на опиатную интоксикацию точечные зрачки у пациентов в коме или с выраженным брадипноэ. У взрослых налоксон вводят по 0,,0 мг каждые мин до максимальной дозы 10 мг. Флумазенил назначают только при подозрении на отравление бензодиазепинами; он противопоказан у пациентов с эпилепсией, в течение длительного времени принимающих бензодиазепины. У взрослых флумазенил вводят в дозе мкг в течение 15 с; затем вводят болюсно по мкг каждую минуту обычная доза составляет мг. Диагностику желательно максимально упростить. У пациентов, страдающих специфическими заболеваниями, можно обнаружить специальный информационный браслет или лекарства, которые они постоянно носят с собой. При быстром, но тщательном осмотре можно получить много полезной для постановки диагноза информации. Лихорадка обычно указывает на инфекцию, но иногда возникает и при повреждении диэнцефальной области. Часто забывают о гипотермии как причине комы; следует рассматривать возможность микседемы. Частота и ритм сердечных сокращений. Аритмия может быть причиной снижения мозгового кровотока. Длительная гипотензия любого генеза приводит к аноксии и ишемии головного мозга. Наряду с патологией сердца как причину артериальной гипотензии следует рассмотреть кровотечение, сепсис или отравление лекарствами. При наличии у пациента редкого дыхания следует заподозрить отравление, например, опиатами. Глубокое, учащенное дыхание Куссмауля указывает на ацидоз. При повреждении стволовых структур наблюдают характерные патологические типы дыхания. На голове можно обнаружить травматическое повреждение. Кровоподтеки на волосистой части головы или в области сосцевидного отростка, кровотечение из носовых ходов или наружного слухового прохода позволяют предположить перелом основания черепа. Сыпь может указывать на менингит. У пациента могут быть выявлены признаки хронического заболевания печени и темный цвет мочи. Обнаружение следов инъекций свидетельствует об употреблении наркотиков. Коме может сопутствовать бактериальный эндокардит или васкулит с присущими им шумами в сердце. Увеличение размеров внутренних органов может помочь в диагностике причины комы. Важно не пропустить признаки внутрибрюшной катастрофы, например перфорации полого органа или расслаивающей аневризмы аорты. Отек соска зрительного нерва указывает на повышение ВЧД, но отсутствие данного симптома не исключает внутричерепную гипертензию. Патогномоничный симптом субарахноидального кровоизлияния, который, однако, наблюдают редко, — кровоизлияние под стекловидное тело. Обнаружение признаков сахарный диабетической или гипертензивной ретинопатии указывает на наличие энцефалопатии соответствующего происхождения. Проверять наличие ригидности затылочных мышц следует только после исключения травмы шейного отдела позвоночника. Ригидность указывает на раздражение мозговых оболочек кровью или в результате их воспаления или инфильтрации. При наличии менингизма следует предполагать менингит, энцефалит или субарахноидальное кровоизлияние. При подозрении на менингит немедленно назначают антибиотики. Позволяет выявить дисфункцию ствола головного мозга и латерализационные симптомы. При проверке двигательной реакции может возникнуть декортикационная поза или децеребрационная ригидность. Данные симптомы входят в состав синдрома вклинения головного мозга. Повреждение стволовых структур может происходить как при органическом процессе внутренние повреждения или сдавление ствола при вклинении, так и при метаболических нарушениях, например при лекарственном отравлении, сопровождаемом диффузной и обычно необратимой дисфункцией. При наличии очаговой стволовой симптоматики причиной комы чаще всего служит структурное повреждение или внутренний патологический процесс в стволе мозга. При наличии диффузной стволовой дисфункции бывает трудно провести дифференциацию между органическими и метаболическими ее причинами. Наиболее важный диагностический признак метаболической комы — сохранение реакции зрачков на свет, за исключением очень редких случаев, когда она все-таки отсутствует при отравлении атропином, скополамином, глутетимидом стволовые функции угнетены, что приводит к аномальным изменениям зрачка. Определение стволовых рефлексов, оценка по шкале ком Глазго и общий осмотр позволяют выявить ассиметрию лица, различие мышечного тонуса, рефлексов и стопных знаков с двух сторон. Все эти признаки указывают на возможность органического повреждения, хотя иногда очаговые неврологические симптомы могут возникать и при коме метаболического генеза. Поскольку некоторые пациенты в коме страдают от недостатка питания и подвержены развитию энцефалопатии Вернике, то рутинно необходимо назначать им тиамин. При подозрении на отравление опиоидами внутривенно вводится 2 мг налоксона. При травматическом повреждении необходимо иммобилизировать шейный отдел позвоночника. Если имеется подозрение на недавнюю передозировку лекарственных препаратов, после интубации трахеи необходимо промыть желудок с помощью толстого желудочного зонда, вводимого через рот. Затем с помощью зонда можно ввести активированный уголь. Пациентов, у которых имеются любые из перечисленных ниже признаков, необходимо интубировать для предотвращения аспирации и обеспечения адекватной вентиляции. При подозрении на повышение ВЧД интубацию необходимо выполнять быстро, через рот, с использованием миорелаксантов. Интубация через нос менее предпочтительна. У пациента с сохранным самостоятельным дыханием назотрахеальная интубация вызывает кашель и рвотные движения, что в еще большей степени увеличивает ВЧД, которое уже повышено вследствие патологического процесса в полости черепа. Чтобы свести к минимуму повышение ВЧД, которое может развиться во время манипуляций на дыхательных путях, некоторые специалисты рекомендуют применять внутривенно лидокаин. До введения миорелаксантов пациента седатируют. Хорошим выбором у пациентов с травмой, у которых имеется артериальная гипотония, является этомидат, поскольку он в минимальной степени влияет на артериальное давление. Имеются сведения о высокой частоте развития надпочечниковой недостаточности при применении этомидата, см. В качестве альтернативы, при отсутствии артериальной гипотензии и низком риске ее развития, может использоваться пропофол при его наличии. В качестве миорелаксанта обычно применяется сукцинилхолин. Однако применение миорелаксантов следует по возможности сводить к минимуму или избегать вовсе, поскольку они могут затруднять оценку неврологического статуса и маскировать его изменения. При повышении ВЧД помимо него необходимо также мониторировать и контролировать церебральное перфузионное давление. Если ВЧД продолжает нарастать, несмотря на попытки его коррекции, то можно использовать следующие методы. Пациенты нуждаются в тщательно организованном долгосрочном лечении. Следует избегать применения стимулирующих и седативных препаратов и опиоидов. Энтеральное питание проводится с соблюдением мер предосторожности, чтобы не допустить аспирации. При необходимости устанавливается эндоскопическая чрескожная еюностома. Раннее и настойчивое внимание к уходу за кожей, включая проверку наличия дефектов кожи, особенно в местах, подверженных давлению, необходимо для того, чтобы предотвратить образование пролежней. Пассивные движения для увеличения объема движений в суставах, которые проводятся специалистом по физиотерапии, могут способствовать профилактике пролежней. Также необходимо предпринимать действия, направленные на профилактику инфекций мочевыводящих путей и тромбоза глубоких вен. При отсутствии улучшения в состоянии пациента поясничную пункцию можно повторить на следующий день. Например, отсутствие стволовых рефлексов в случае остановки кровообращения указывает на неблагоприятный прогноз, но это не всегда так при передозировке седативных препаратов. Раннее восстановление речи даже не поддающейся пониманию , спонтанных движений глазных яблок или выполнения инструкций у пациентов, находившихся в коме, служит благоприятным прогностическим признаком. При обратимых нарушениях например, при передозировке седативных препаратов, некоторых метаболических нарушениях, таких как уремия у пациентов могут быть утрачены все стволовые рефлексы и двигательные реакции, однако восстановление может быть полным. У пациентов после остановки кровообращения следует исключить другие важные причины комы, включая действие седативных препаратов, блокирование нервно-мышечной передачи, гипотермию, метаболические нарушения и тяжелую печеночную или почечную недостаточность. Если стволовые рефлексы отсутствуют уже в первые сутки или исчезают позже, то показано проведение оценки на предмет смерти мозга. На неблагоприятный прогноз указывает любой из перечисленных ниже фактов. У пациентов, которым проводилась терапевтическая гипотермия, к указанным выше временным промежуткам следует прибавлять 72 часа, так как при гипотермии восстановление неврологических функций замедляется. При отсутствии указанных выше симптомов исход обычно но не всегда неблагоприятный. Таким образом, принятие решения о прекращении поддерживающего лечения может являться сложной задачей. Прогноз при коме у пациентов с ЧМТ соотносится с оценкой по шкале ком Глазго. При оценке 8 и менее баллов прогноз крайне неблагоприятный. При нетравматической коме применение для прогнозирования исхода только шкалы Глазго не дает достоверного результата. Пациенты с лекарственным отравлением на момент поступления могут иметь очень низкую оценку по шкале ком Глазго, но хороший прогноз для выздоровления. Оценка прогноза при коме нетравматического генеза базируется на обычных данных осмотра. Например, если в течение 24 ч зрачковые, роговичные и окуловестибулярные рефлексы не восстанавливаются, вероятность выживания такого пациента крайне низка. Анамнез, данные физикапьного и лабораторного исследований могут помочь в установлении диагноза. Однако часто не удается так быстро установить диагноз. С практической точки зрения рекомендуют разделить всех пациентов на группы согласно следующей схеме. Пациенты с интактными стволовыми функциями. При наличии быстро прогрессирующего дислокационного синдрома следует ввести маннитол, начать ИВЛ в режиме гипервентиляции и немедленно связаться с хирургом. Если нарастание неврологической симптоматики не происходит так быстро, можно ввести маннитол и срочно выполнить КТ. Даже если стволовая симптоматика не прогрессирует, следует выполнить КТ для исключения поддающегося оперативному лечению объемного процесса или кровоизлияния с локализацией в задней черепной ямке например, кровоизлияние в мозжечок. При отсутствии патологических изменений на КТ следует выполнить поясничную пункцию с целью исключения инфекционного поражения ЦНС. Если при исследовании спинномозговой жидкости патологии не выявлено, следует подумать о внутренних повреждениях ствола головного мозга, которые не выявляются при КТ:. Если повреждены верхние мотонейроны, относятся ли они к группе пирамидных? Например, преобладание слабости в мышцах-разгибателях верхних конечностей по сравнению с мышцами-сгибателями; преобладание слабости мышц-сгибателей в нижних конечностях по сравнению с мышцами-разгибателями. Отмечаются ли у пациента непроизвольные движения? Может наблюдаться тремор, миокпонусы или судороги. Какая у пациента походка? Важно по возможности оценить походку пациента. Может наблюдаться гемиплегическая походка, атаксия мозжечковая или сенсорная , шаркающая походка повреждение нижнего мотонейрона , пациент может ходить вразвалочку миопатическая походка , у него могут наблюдаться дрожание при движениях паркинсонизм. Есть ли снижение чувствительности? Определяется ли уровень чувствительности? Выявить сенсорные нарушения часто бывает затруднительно. Не следует забывать проверять все виды чувствительности, а также чувствительность по задней поверхности нижних конечностей до сфинктера заднего прохода. Какие виды чувствительности отсутствуют? Нарушение в области заднего столба приводит к невозможности распознавания положения в суставе и вибрации, астереогнозису и сенсорной атаксии. Повреждение спиноталамического пути ведет к ослаблению реакции на боль и температуру. Данные анамнеза и осмотра помогают установить зону поражения и с учетом возраста пациента указывают на вероятный патологический процесс, лежащий в основе возникновения мышечной слабости. Выбор первоначального метода исследования зависит от предполагаемого диагноза. Ниже представлены возможные методы исследования. У пациента, который легко может ездить на велосипеде, но испытывает затруднение при ходьбе, состояние вызвано стенозом в поясничном отделе позвоночника. Информация на сайте предоставлена для образовательных целей и не предназначена в качестве медицинской консультации и лечения. We have detected that you are using Internet Explorer 7, a browser version that is not supported by this website. Internet Explorer 7 was released in October of , and the latest version of IE7 was released in October of It is no longer supported by Microsoft. Continuing to run IE7 leaves you open to any and all security vulnerabilities discovered since that date. In March of , Microsoft released version 9 of Internet Explorer that, in addition to providing greater security, is faster and more standards compliant than versions 6, 7, and 8 that came before it. We suggest installing the latest version of Internet Explorer , or the latest version of these other popular browsers: Firefox , Google Chrome , Safari , Opera. Тяжелые нарушения сознания включают в себя следующие: Патофизиология комы В некоторых случаях обширный односторонний очаг с локализацией в одном полушарии приводит к нарушению сознания в том случае, когда в противоположном полушарии имеются ранее сформировавшиеся очаги или вследствие его сдавления например, при отеке головного мозга. Нарушение сознания может прогрессировать с развитием комы и в итоге смерти мозга. Симптомы и признаки комы Отсутствуют признаки активности ЦНС: Пациент не отвечает на внешние стимулы и не реагирует на окружающую обстановку, хотя пациент может принимать патологическую позу, открывать глаза или отвечать на болевое раздражение неразборчивой речью. Могут возникать непроизвольные движения, такие как судороги или клонусы. Шкала ком Глазго позволяет оценить и контролировать уровень нарушения сознания. Признаки вклинения сопутствуют прогрессирующему угнетению сознания. Причины комы Кома или нарушение сознания может развиться вследствие структурных изменений, обычно с формированием очагового поражения, или в связи с неструктурными изменениями, которые чаще всего приводят к диффузному поражению головного мозга. С практической точки зрения причины комы принято разделять на следующие группы: Объемные образования в супра- и инфратенториальном пространстве: Для того чтобы привести к развитию комы, они должны локализоваться в стволе или сдавливать его по мере вклинения головного мозга. Кома с признаками менингизма. Общее физикальное обследование, я Неврологический осмотр, включая оценку глаз. Лабораторные тесты например, пульсоксиметрия, измерение глюкозы в крови с помощью портативного глюкометра, анализы крови и мочи. Измерение ВЧД в ряде случаев. При неясном диагнозе - люмбальная пункция или ЭЭГ. При возможности следует проанализировать медицинские документы. При этом оценивают перечисленные ниже аспекты: При сохранном окулоцефалическом рефлексе глаза поворачиваются в сторону, противоположную движению головы при поворотах или сгибании и разгибании , что указывает на сохранность окуловестибулярных путей в стволе головного мозга. То есть у пациента в положении на спине глаза продолжают смотреть вверх во время поворотов головы в сторону. При отсутствии окулоцефалического рефлекса глазные яблоки остаются неподвижными во время поворотов головы, что указывает на повреждение окуловестибулярных путей. Также этот рефлекс отсутствует у большинства пациентов с психогенной ареактивностью, так как при этом сохранной остается осознанная фиксация взгляда. Если оба глазных яблока отклоняются в сторону уха, в которое вводится вода, это означает, что функция ствола головного мозга не нарушена, и указывает на неглубокое нарушение сознания. При одновременном наличии нистагма, направленного в противоположную сторону от уха, в которое вводится вода, это означает, что пациент находится в сознании, и вероятно наличие у него психогенной ареактивности. При диагностировании психогенной ареактивности следует использовать небольшое количество воды, так как при проведении калорической пробы у пациентов в сознании могут развиться тяжелое головокружение, тошнота и рвота. При отсутствии движения глаз или при их несодружественном движении после введения воды в наружный слуховой проход целостность ствола мозга находится под сомнением, кома является более глубокой, и прогноз заболевания может быть менее благоприятным. Периодическое циклическое дыхание может указывать на дисфункцию обоих полушарий. Гипервентиляция центральная нейрогенная гипервентиляция с частотой дыханий более 40 в минуту может указывать на дисфункцию среднего мозга. Глубокие вдохи с респираторными паузами длительностью около 3 сек после завершения вдоха апнейстическое дыхание обычно указывают на поражение моста или продолговатого мозга, и при этом часто происходит остановка дыхания. При повышении ВЧД оно должно непрерывно мониторироваться. Оценка тяжести комы Шкала ком Глазго. Рассматривают необходимость введения тиамина, глюкозы, налоксона или флумазенила. Определяют тяжесть комы по шкале ком Глазго. Есть ли у пациента признаки повреждения стволовых структур? Очаговые или латерапизационные симптомы? Составляют план дальнейшего обследования. Наблюдают за признаками ухудшения неврологического статуса и стараются приостановить углубление комы. Стабилизация пациента Обеспечивают проходимость верхних дыхательных путей, уложив пациента на бок. Налоксон и флумазенил могут быть введены еще раз при повторном возникновении сонливости. Общий осмотр Температура тела. Запах алкоголя, ацетона, мочи или печеночный запах. Есть ли признаки менингизма? Оценка по шкале ком Глазго Позволяет выявить дисфункцию ствола головного мозга и латерализационные симптомы. Есть ли у пациента признаки дисфункции ствола головного мозга? Для получения детальной информации оценивают: При рострально-каудальном прогрессировании стволовой симптоматики следует думать о вклинении. Есть ли у пациента латерализационные симптомы? Поддерживающее лечение, включая контроль и коррекцию ВЧД при необходимости. Перевод пациента в отделение интенсивной терапии. Лечение заболевания, которое стало причиной нарушения сознания. Редкое, поверхностное или стерторозное клокочущее дыхание. Снижение насыщения крови 0? Нарушение рефлексов со слизистой верхних дыхательных путей. Значительное снижение уровня бодрствования. Для оценки адекватности оксигенации и вентиляции легких необходимо использовать пульсоксиметрию. Контроль повышенного ВЧД проводится с использованием нескольких стратегий. Седация может потребоваться для купирования возбуждения, избыточной мышечной активности или для лечения боли, наличие которой приводит к повышению ВЧД. У взрослых обычно используется пропофол. Начальный болюс не используется. Наиболее частым побочным эффектом пропофола является артериальная гипотензия. При длительном применении препарата в высоких дозах может развиваться панкреатит. Также могут использоваться бензодиазепины. Поскольку применение седативных препаратов может затруднять неврологический осмотр и маскировать изменения неврологического статуса, его следует свести к минимуму и по возможности избегать. Также по возможности следует избегать применения антипсихотических препаратов, так как они могут замедлять восстановление. Седативные препараты не следует использовать для купирования возбуждения и делирия, связанного с гипоксией, вместо этого необходимо применять O 2 Гипервентиляция. Гипервентиляция приводит к гипокапнии, которая вызывает сужение сосудов и глобальное снижение мозгового кровотока. Снижение PCO с 40 мм рт. При использовании гипервентиляции со снижением P с 28 мм рт. ВЧД снижается приблизительно на 30 мин. Такой подход используется некоторыми специалистами как временная мера до того момента, когда разовьется эффект других вмешательств. Для коррекции повышенного ВЧД могут использоваться другие методы. Поступление в организм свободной воды за счет внутривенного введения жидкости может привести к усугублению отека головного мозга, поэтому такие растворы использовать не следует. Объем вводимой жидкости может быть до некоторой степени ограничен, но у пациентов должна поддерживаться нормо-волемия. Скорость введения может увеличиваться или уменьшаться в зависимости от уровня натрия в сыворотке, осмоляльности, диуреза и признаков задержки жидкости например, отеки. Осмотические диуретики могут вводиться внутривенно с целью снижения ВЧД и поддержания осмоляльности сыворотки. Они перемещают воду из тканей мозга в плазму за счет осмотического градиента, что в итоге приводит к достижению равновесия. Эффективность этих препаратов снижается через несколько часов. Поэтому они должны предназначаться для пациентов с ухудшающимся состоянием или использоваться перед операцией у пациентов с гематомами. Раствор маннитола вводится по необходимости. Так как осмотические диуретики увеличивают выведение воды по сравнению с экскрецией натрия, то при длительном применении маннитола могут развиться гиповолемия и гипонатриемия. Для снижения общего количества воды в организме применяется фуросемид, особенно когда необходимо избежать транзиторной гиперволемии после введения маннитола. При использовании осмотических диуретиков нужно тщательно следить за балансом жидкости и электролитов. Эти препараты обычно применяются у пациентов с опухолями или абсцессами головного мозга, но неэффективны при травме головы, внутримозговом кровоизлиянии, ишемическом инсульте или гипоксическом повреждении после остановки кровообращения. Кортикостероиды повышают содержание глюкозы в плазме крови, что может ухудшать эффекты ишемии головного мозга и осложнять течение сахарного диабета. После введения начальной дозы дексаметазона мг эффективным является применение препарата 4 раза в сут, что позволяет свести к минимуму нежелательные эффекты. Дексаметазон может применяться внутривенно или внутрь. Пентобарбитал может приводить к снижению церебрального кровотока и метаболических потребностей головного мозга. Однако сведения о целесообразности его применения остаются противоречивыми, так как влияние на клинический исход заболевания не является однозначно благоприятным. Кома индуцируется путем внутривенного введения пентобарбитала. Доза может корректироваться для подавления вспышек активности на ЭЭГ, мониторинг, который должен проводиться непрерывно. Часто развивается артериальная гипотензия, для коррекции которой вводятся растворы и при необходимости вазопрессоры. Другие возможные побочные эффекты включают в себя аритмии, депрессию миокарда и нарушение захвата или высвобождения глутамина. Для того чтобы обеспечить дополнительное пространство для ткани мозга, подвергающейся отеку, может проводиться краниотомия с пластикой твердой мозговой оболочки. Это вмешательство может предотвратить гибель пациента, однако общий функциональный исход заболевания может улучшиться в незначительной степени. МРТ — более чувствительный метод обнаружения внутренних повреждений ствола головного мозга. Лечение поддерживающее Слежение за нарастанием неврологической симптоматики Требуется регулярное наблюдение за витальными показателями и неврологическим статусом. Главная причина ухудшения неврологического статуса при органическом повреждении мозга — вклинение ствола головного мозга при дислокационном синдроме. Другими причинами ухудшения могут быть электролитные и метаболические расстройства, гиповолемия или избыточное введение жидкости. Для того чтобы избежать подобных проблем, требуется регулярная оценка баланса жидкости и содержания электролитов в крови. Прогноз при коме Например, отсутствие стволовых рефлексов в случае остановки кровообращения указывает на неблагоприятный прогноз, но это не всегда так при передозировке седативных препаратов. Миоклонический эпилептический статус двусторонние синхронные скручивающие сокращения аксиальной мускулатуры, часто сопровождающиеся открыванием глаз. Отсутствие фотореакций в течение ч после остановки кровообращения. Отсутствие корнеальных рефлексов в течение 72 ч после остановки кровообращения. Экстензорная реакция или отсутствие реакций на болевой раздражитель через 72 ч после остановки кровообращения. Срочно выполняют КТ головного мозга, позволяющую обнаружить: При нормальных показателях ликвора наиболее вероятная причина комы — нарушение метаболизма. Пациенты с нарушенными стволовыми функциями Определяют, есть ли у пациента симптомы вклинения головного мозга. Если при исследовании спинномозговой жидкости патологии не выявлено, следует подумать о внутренних повреждениях ствола головного мозга, которые не выявляются при КТ: Осмотр Каков характер мышечной слабости? Нарастает ли слабость от утомления при выполнении последовательных усилий? Лабораторно-инструментальные исследования Выбор первоначального метода исследования зависит от предполагаемого диагноза. Заболевания, которые не следует пропускать Сдавление спинного мозга. Вероятные диагнозы при парезах Димиелинизация рассеянный склероз, после перенесенной инфекции и др. Злокачественный процесс карциноматозный менингит, внутричерепная опухоль. Дефицит витаминов фуникулярный миелоз. Периферическая нейропатия токсическая, сахарный диабетическая, аутоиммунная, амилоидная и др. Возможные методы исследования Анализ крови: OAK, мочевина и электролиты, функциональные пробы печени, СОЭ, СРВ, простат-специфический антиген, витамин В 12 , фолаты. МРТ головного мозга и спинного мозга. Практические рекомендации У пациента, который легко может ездить на велосипеде, но испытывает затруднение при ходьбе, состояние вызвано стенозом в поясничном отделе позвоночника. Оцените материал 1 2 3 4 5 3 голосов. Другие материалы в этой категории: Цирроз печени Истинный цирроз печени представляет конечную, практически необратимую стадию хронических диффузных гепатитов Базедова болезнь в основном характеризуется усиленным тканевым обменом и повышенной реактивностью нервной системы…. Хронический избыток глюкокортикоидов, независимо от своей причины, обусловливает симптомы и признаки…. Бронхоспазм — состояние острой дыхательной недостаточности, которое возникает в результате бронхиальной обструкции…. Развитие гипертонического криза сопровождается следующими симптомами Перепечатка материалов с сайта строго запрещена! Unsupported Browser We have detected that you are using Internet Explorer 7, a browser version that is not supported by this website.
Наверняка, каждый человек в собственной жизни, так либо по другому, испытывал чувство, при котором сводит ногу. Судорога так сильна, что нельзя пошевелить ногой. Конечно, это противное чувство, которое может завладеть человеком в всякую минутку, и, обычно, в самый неподходящий момент. Существует масса легенд, которые вроде бы помогают, когда сводит ногу. К примеру, необходимо ущипнуть конечность, есть бананы и т. Если гласить о причинах, которые вызывают судороги, то их довольно много. Сводить ногу может от болезней щитовидной железы, недочета минеральных веществ в организме, недостатка кальция. Это только несколько обстоятельств. Сюда можно отнести заболевания сердца, трудности с обменом веществ в мышцах, плоскостопие. Не следует паниковать, если у вас сводит ногу, так как в большинстве случаев предпосылкой этому являются более безопасные отличия. К примеру, завышенное потоотделение, при котором организм в большенном количестве теряет калий, кальций и натрий. При недочете воды в организме появляется дисбаланс электролитов - минеральные вещества, при помощи которых электронные заряды поступают к мускулам и под их воздействием сокращаются. Необходимо пить больше воды, но не газированной сладостной воды, а обыкновенной либо минеральной. Ну а сейчас побеседуем о более суровых причинах, по которым судороги истязают человека. Так именуемые судороги периферического нрава - завышенная возбужденность нервных клеток. Процесс достаточно таки прост. Нейроны начинают, перебегать в возбужденное состояние, при всем этом мускулы сокращаются фактически без какого-нибудь воздействия. Предпосылкой, по которой наблюдается завышенная возбудимость нервных клеток, является недочет кальция в человеческом организме, недочет кислорода и глюкозы для мозговой деятельности, и недочет хлорида натрия. На базе этих 3-х причин можно разъяснить большая часть случаев, при которых сводит ногу. При нередких физических нагрузках бег, ходьба мускулам недостаточно кислорода и глюкозы, а с позже организм теряет хлорид натрия. Работает сразу два недочета. Наверное, каждый человек, посещавший бассейн, во время плавания сталкивался с судорогами. Это очевидная нехватка кислорода и глюкозы. Более того, когда плывешь, мускулы дрожат, выполняя двойную работу. В этом случае, если сводит ногу на суше - это одно дело, но когда судорога штурмует в воде - это еще опасней для жизни человека. Отлично если вы находитесь в бассейне, а что если вы осуществляете заплыв на речке? Недостающее кровообращение вызывает эту реакцию. Если человек мучается сладким диабетом, полностью вероятны судороги. Дело в том, что припаса глюкозы у диабетиков нет, а кровь с огромным количеством сахара переносит кислород не впору. Бывают еще судороги центрального происхождения. Самой развитой формой является эпилептический припадок. Человек мгновенно падает из-за сокращения всех мускул и в протяжении одной минутки происходят судороги всего тела. После чего нездоровой, страдающий эпилепсией, пробуждается и полностью ничего не помнит. Видите ли, если у вас сводит ногу, причина может быть разной. Но в любом случае необходимо знать, каким образом для себя посодействовать. Облегчить схватки можно, встав босоногими ногами на прохладный пол. Вытяните ногу лежа, но носок тяните на себя. Если боли при судороге вас изводят, то можно принять хоть какой обезболивающий продукт, прямо до аспирина. Это средство улучшает циркуляцию в сосудах конечностей. Забудьте о курении и не употребляйте много кофе и темного чая. Не пейте мочегонные средства. Не забывайте о правильном питании, ведь нашему организму нужны минеральные вещества и витамины. Ешьте бананы, изюм, курагу и картошку. Эти продукты богаты калием. Больше употребляйте продуктов из молока, которые обеспечат ваш организм кальцием, ведь его недочет вызывает судороги ног. Здоровье Новости Статьи Диета Новости Статьи Спорт Новости Статьи Отдых Новости Статьи RSS. Врачи назвали причины возникновения судорог Опубликовано:
Красивые семейные статусы
Осталось дрожжевое тесто
Россия признает границы со сколькими государствами
Итоговая контрольная по истории россии 10 класс
Как настроить смарт часы телефон