История болезни - терапия (правосторонняя нижнедолевая пневмония)
История болезни: внебольничная пневмония
История болезни по пульмонологии. Диагноз: Острая внебольничная правосторонняя очаговая пневмония в нижней доле
Основное заболевание - догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести, ДН III. Заболела остро 12 января года. К вечеру симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. Краткие биографические данные - родилась 19 марта года в Москве, единственным ребенком, росла и развивалась без отклонений. Семейно-половой анамнез - возраст вступления в брак - 24 года. Первый ребенок родился в возрасте 25 лет, второй в 27 лет, третий в 30 лет. В настоящее время замужем, имеет трех детей. Трудовой анамнез - с года до настоящего времени работает лаборантом в ветлечебнице. Бытовой анамнез - проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 1 этаже этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе. Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В году - двухсторонний перелом костей голени. Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В году перенесла операцию по поводу перелома костей голени. Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает. Наследственность - родители здоровы. Наличие у родственников онкологических и психических заболеваний, туберкулеза отрицает. Осмотр лица - у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет. Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены. Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены. Придатки кожи - оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет. Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено. Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе около пупка - 2 см, на спине под углом лопатки - 2 см. Внешних отеков и пастозности нет. Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются. Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено. Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений. Суставы - конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны. Тип грудной клетки - нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки см, на вдохе см, на выдохе см. Экскурсия грудной клетки 6 см. Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 28 в минуту. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка. При пальпации болезненных участков не выявлено. По левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление голосового дрожания. Сравнительная перкуссия - при перкуссии по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук. Верхняя граница легких справа сл е ва. Основные дыхательные шумы - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II , III межреберий определяется крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. Бронхофония - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление бронхофонии. При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены. Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности. Аускультация в первой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет. Аускультация во второй точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях. При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено. При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется. Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет. Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см. Поверхностная пальпация - живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются. При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Захарьина, Василенко, Курвуазье, Ортнера, Мерфи, Мюссе, Кера отрицательные. При поколачивании поясничной области болезненности не выявлено. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук. Предварительный диагноз - догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести ДН III. Facebook Twitter Мой мир Вконтакте Одноклассники LiveJournal. На данный момент в нашей базе: Бесплатные Рефераты, дипломные работы, курсовые работы, доклады и т. Facebook Twitter Мой мир Вконтакте Одноклассники LiveJournal window. Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет Кафедра факультетской терапии Зав. В настоящее время замужем, имеет трех детей Трудовой анамнез - с года до настоящего времени работает лаборантом в ветлечебнице Бытовой анамнез - проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 1 этаже этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе Питание - трехразовое, регулярное, умеренно калорийное Вредные привычки - курит в течение 15 лет Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В году перенесла операцию по поводу перелома костей голени Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает Страховой анамнез - за последний год больничных листов не было Наследственность - родители здоровы. Патологических масок нет Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены Придатки кожи - оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не выявлено Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, распределена равномерно, толщина кожной складки на животе около пупка - 2 см, на спине под углом лопатки - 2 см. Внешних отеков и пастозности нет Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений Суставы - конфигурация не изменена. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны Система органов дыхания Осмотр грудной клетки Форма грудной клетки - правильная, симметричная Тип грудной клетки - нормостенический. Экскурсия грудной клетки 6 см Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Дыхание поверхностное, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка Пальпация грудной клетки При пальпации болезненных участков не выявлено. По левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление голосового дрожания Перкуссия легких Сравнительная перкуссия - при перкуссии по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается притупленный звук. На остальных участках отмечается ясный легочный звук Топографическая перкуссия Верхняя граница легких справа сл е ва Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок Ширина полей Кренига 6 см 6 см Нижняя граница легких По окологрудинной линии VI ребро По срединно-ключичной линии VI ребро По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро Дыхательная экскурсия нижнего края легких По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см выдох 4 см 4 см Аускультация Основные дыхательные шумы - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание. На остальных участках выслушивается везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичных ямках, на уровне I, II , III межреберий определяется крепитация, влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы Бронхофония - по левой и правой срединно-ключичным линиям в над- и подключичной ямке, на уровне I и II межреберья отмечается усиление бронхофонии Система органов кровообращения Осмотр области сердца При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация во второй точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Шумов нет Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в 2 раза. Шумов нет Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II в 2 раза. Дополнительных тонов, шумов нет Аускультация в пятой точке - громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет Шум трения перикарда отсутствует Исследование сосудов Осмотр сосудов При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается Пальпация При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях Аускультация При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется Система органов пищеварения Осмотр Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет; десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Окружность живота на уровне пупка 87 см Пальпация живота Поверхностная пальпация - живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются Перкуссия живота При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет Аускультация живота Выслушивается умеренно выраженная перистальтика кишечника. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет Осмотр Поясничная область - гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область - ограниченного выбухания не наблюдается Пальпация Почки и мочевой пузырь не пальпируются Перкуссия При поколачивании поясничной области болезненности не выявлено. По 2 таблетки 3 раза в день 7 Rp: Все категории работ реферат дипломная работа курсовая работа контрольная работа доклады практическая работа шпаргалки аттестационная работа отчет по практике научная работа автореферат учебное пособие статья книга тест лекция творческая работа презентация биография монография методичка курс лекций лабораторная работа задача бизнес-план диссертация разработка урока конспект урока магистерская работа конспект произведения анализ учебного пособия краткое изложение материалы конференции сочинение эссе анализ книги топик тезисы история болезни.
Одышка с затрудненным дыханием, усиливающаяся при физической нагрузке, сопровождающаяся кашлем с трудно отделяемой вязкой мокротой желтоватого цвета в небольшом количестве. ANAMNESIS MORBI Считает себя больным с 23 сентября. Находясь на строительном объекте некоторое время провёл сидя на холоде на бетонном блоке. Спустя час возникли неприятные ощущения в спине чуть ниже лопаток. Вечером того же дня ощутил озноб и повышение температуры. На следующий день температура повысилась до 40 градусов. Аспирин Упса и чай с лимоном. С вечера го числа иногда возникал бред, сознание спуталось. ANAMNESIS VITAE Родился в посёлке Новольвовск в году. Первый ребенок в семье есть младшая сестра. На момент рождения ребенка матери было 22 года, а отцу — 25 лет. Темпы роста и развития были нормальными, от сверстников в развитии не отставал. После окончания 9-ти классов школы поступил в ПТУ. Окончив пошёл в армию. Рабочий день нормирован, работа связана с физической нагрузкой. Не отрицает наличие профессиональных вредностей. Последние несколько месяцев работает без выходных. Курит с 12 лет в среднем чуть меньше одной пачки в день. В детстве болел мало. Сахарный диабет, туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Эпидемический анамнез не отягощен. STATUS PRESENS Состояние удовлетворительное. Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Кожные покровы бледной окраски, чистые, сухие, эластичные. Ногтевые пластинки нормальной прозрачности, поверхность ровная. Рост волос не нарушен. Костно-мышечный аппарат без видимых изменений, мышцы безболезненны. Кожные покровы над ними нормальной окраски. При их пальпации изменения околосуставных тканей, а также болезненности не выявлено. Контрактур и очагов уплотнения не выявлено. Объем пассивных и активных движений сохранен в полной мере. Регионарные лимфоузлы затылочные, задние шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые не пальпируются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. При осмотре зев не гиперемирован, миндалины не выходят за края небных дужек, в лакунах миндалин пробок нет. В акте дыхания активное участие принимают вспомогательные дыхательные мышцы При сравнительной перкуссии — звук легочный с выраженным коробочным оттенком, справа ниже угла лопатки перкуторный звук несколько укорочен. Подвижность нижнего края легких по средней подмышечной линии справа 2 см, слева 5 см. Топографическая перкуссия Высота стояния верхушек Спереди справа: Топографические линии Правое легкое Левое Легкое Окологрудинная V ребро - Среднеключичная V ребро - Передняя подмышечная VI ребро VI Средняя подмышечная VII ребро VII Задняя подмышечная VIII ребро VIII Лопаточная IX ребро IX Околопозвоночная X ребро X При аускультации выслушивается равномерно ослабленное везикулярное дыхание, а также обращает на себя внимание наличие большого количества влажных мелкопузырчатых хрипов, особенно отчетливо выслушиваемых справа в области средней доли. Дыхание поверхностное и учащенное 24 вдохов в минуту. Наблюдается ослабление голосового дрожания. Пульсации в эпигастральной области нет. ЧСС — ударов в минуту. Пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях, ритмичный, хорошего наполнения, напряжен. Пульсация на периферических артериях нижних конечностей бедренные, подколенные, тыла стопы, задние большеберцовые — одинаковая с обеих сторон. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Состояние вен нормальное, капиллярный пульс не определяется. Главная Новое Топ Добавить реферат Поиск Контакты. Главная Новые рефераты Популярные Добавить реферат Поиск Контакты.
Сколько стоят акции втб 24
Причины роста миомы
Стихи леонида каганова
Как приготовить жареный лаваш
Жидкий пол кнауф