gistfile1.html

<form action="handler.php" method="post" target="_blank">

  <div class="form-group">
    <label for="name">Ваше имя:</label>
    <input id="name" name="name" type="text" placeholder="Иван Иванов" required>
  </div>

  <div class="form-group">
    <label for="custom_field[144735]">Номер телефона:</label>
    <input id="phone" type="text" name="custom_field[144735]" required>
  </div>

  <div class="form-group">
    <label for="custom_field[144737]">E-Mail:</label>
    <input id="custom_field[144737]" type="email" name="custom_field[144737]" placeholder="example@mail.ru" required>
  </div>

  <div class="form-group">
    <label for="custom_field[242955]">
      Ваш род деятельности:
    </label>
    <select class="form-control" id="custom_field[242955]" name="custom_field[242955]" required>
      <option value="">Выберите</option>
      <option value="Руководящий состав">Руководящий состав</option>
      <option value="Наемный сотрудник. Менеджер среднего звена">Наемный сотрудник. Менеджер среднего звена</option>
      <option value="Частная практика (специалист, тренер и т.д.)">Частная практика (специалист, тренер и т.д.)</option>
      <option value="Свой бизнес. Предприниматель">Свой бизнес. Предприниматель</option>
      <option value="Фрилансер. Выполняю разрозненные заказы">Фрилансер. Выполняю разрозненные заказы</option>
      <option value="Не работаю">Не работаю</option>
      <option value="Другое">Другое</option>
    </select>
  </div>

  <input type="hidden" name="request" value="add">
  <input type="hidden" name="pipeline_id" value="1190749">
  <input type="hidden" name="status_id" value="20146501">
  <input type="hidden" name="price" value="0">

  <!-- Thank You Page URL: -->
  <input type="hidden" name="done_url" value="https://ya.ru/">

  <button type="submit">
    Отправить
  </button>

</form>