Поиск статей журнала "Сахарный диабет"
Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии
International journal of endocrinology 4 (44) 2012
Ассистенты кафедры Вавилова Е. Кафедра детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Морозовская детская городская больница г. Сахарный диабет типа 1 СД типа 1 - болезнь, обусловленная разрушением b-клеток островков поджелудочной железы характеризуется абсолютным дефицитом инсулина, нарушением утилизации глюкозы и другими метаболическими сдвигами. Эти нарушения лежат в основе клинических и биохимических проявлений СД типа 1: Все больные СД типа 1 нуждаются в пожизненной инсулинотерапии. У больных, не получающих достаточное количество инсулина, неминуемо развивается кетоацидоз и кетоацидотическая диабетическая кома. Со временем СД типа 1 приводит к развитию тяжелых поздних осложнений: Среди множества факторов риска СД типа 1 отдельное место занимает пограничная гипергликемия. Различают две формы ПГ: При этих состояниях уровень глюкозы в крови превышает норму, но не достигает значений, характерных для сахарного диабета. Как пограничная гипергликемия натощак, так и нарушение толерантности к глюкозе могут быть обусловлены повреждением b-клеток. Именно поэтому их относят к числу факторов риска СД типа 1. Прогностическая и диагностическая значимость пограничной гипергликемии убедительно доказана у детей с наследственной предрасположенностью к СД типа 1. Появление пограничной гипергликемии у таких детей расценивается как признак доклинического периода СД типа 1 и диктует необходимость детального обследования, наблюдения и раннего начала лечения. Подобная тактика нацелена на торможение развития болезни и предотвращение ее опасных ранних проявлений. СД типа 1 может начинаться в любом возрасте, но чаще всего поражает детей и подростков. В России СД типа 1 является одним из самых распространенных хронических неинфекционных заболеваний у детей: Особенность клинической картины СД типа 1 у детей и подростков заключается прежде всего в том, что в этой возрастной группе болезнь обычно начинается внезапно, проявляется острыми метаболическими нарушениями кетозом, ацидозом, дегидратацией и в отсутствие правильного и своевременного лечения приводит к смерти больных. Но не менее важно и то, что СД типа 1 приводит к инвалидизации больных и к высокой летальности, которые обусловлены поздними микро - и макроангиопатическими осложнениями. Ежегодно на лечение одного больного сахарным диабетом типа 1 включая амбулаторную и стационарную помощь в разных странах расходуется в среднем от долларов как, например, в Индии [61] до 10 долларов как, например, в США Meltzer D, Egleston B, Stoffel D, Dasbach E: Effect of future costs on cost-effectiveness of medical interventions among young adults: Поскольку основным метаболическим нарушением при СД любого типа является гипергликемия, диагноз СД всегда основан на оценке уровня глюкозы в крови или плазме. Многолетние наблюдения за больными СД показали, что определенные уровни глюкозы натощак, измеренные при первом проявлении СД, сопряжены с высоким риском развития ретинопатии - позднего осложнения, типичного для СД. Одним из основных принципов сохранения нормального качества жизни и отдаления осложнений сахарного диабета у больного любого возраста после подтверждения диагноза и подбора дозы инсулина является качественный контроль уровня гликемии. При этом большое значение придается самоконтролю пациента. Для достижения качественного контроля уровня гликемии амбулаторно используется такая медицинская техника как портативные глюкометры. Удобством таких глюкометров является возможность постоянного свободного контроля уровня глюкозы в крови, регулируемая глубина прокола кожи для получения крови, небольшое количество крови для анализа, постоянное наличие в продаже тест-полосок и одноразовых ланцетов. По методу определения уровня сахара различают два типа глюкометров. Первый тип - фотометрические глюкометры - измеряют отраженный свет от тестового поля полоски, окраска которого меняется в результате химической реакции в зависимости от концентрации глюкозы в крови, и преобразуют сигнал в количественное выражение концентрации глюкозы. Недостатки этих глюкометров хрупкость, сложность в эксплуатации, потребность в значительном количестве крови привели к необходимости создания принципиально иных приборов. Так появились глюкометры второго типа, основанные на принципе электрохимического определения содержания глюкозы в крови. Глюкоза из образца крови подвергается окислению под воздействием фермента глюкозооксидазы, находящейся на специальной мембране. Образовавшаяся перекись водорода является крайне нестабильным химическим соединением, и служит источником заряженных частиц, что приводит к появлению электрического тока, пропорционального числу молекул Н2О2, образующихся в единицу времени из молекул глюкозы. Электрический ток усиливается и измеряется аналогоцифровым преобразователем прибора. Измеренное значение пропорционально концентрации глюкозы в пробе. Проще говоря - в данном медицинском приборе имеется электрическая цепь, которая при нанесении крови на тест-полоску цепь замыкается, так как начинается химическая реакция между реагентами тест-полоски и глюкозой крови. Происходит окисление глюкозы, сопротивление цепи изменяется и улавливается специальными датчиками. На основании этого глюкометр подсчитывает уровень глюкозы в крови. Основными ограничениями функционирования современных портативных глюкометров является возраст пациентов моложе 4-х лет и отклонения в показателях гематокрита. Не выявлено корреляционной связи между показателями гликемии и гематокритом. Таким образом, глюкометр IME-DC Германия отличается высокой точностью и стабильностью измерений и может применяться даже у самых маленьких пациентов. Среди преимуществ данного медицинского прибора следует отметить высокую скорость получения результата 10 секунд , малое количество крови для исследования 2 мкл. Ланцеты IME-DC стерильные, стандартные, с трехгранной копьевидной заточкой. Их толщина не превышает - 30G 0,3 мм , что обеспечивает безболезненный прокол и быстрое заживление раны. Высококачественная заточка иглы делает возможным одноразовый прокол для забора достаточного количества крови. Эти преимущества прибора особенно важны при работе с пациентами самой младшей возрастной группы. Удобства в эксплуатации прибора IME-DC Германия дополняются и тем, что тест-полоска, изготовленная из специального пластика, вставляется в глюкометр не вдоль, а поперек, что позволяет крови "пройти" всего 3 мм. Полоску удобно держать в пальцах, а это значит, что место контакта будет всегда чистым, поэтому погрешностей и неточностей результата будет намного меньше даже после длительного применения глюкометра. Новая функция "Sip-in" облегчает нанесение крови на тест-полоску. При соприкосновении крови с реакционной зоной на тест-полоске происходит автоматическое всасывание крови в реакционную зону. Специальный кодирующий чип, входящий в каждый комплект тест-полосок и заменяющий ручной набора кода, значительно облегчает калибровку глюкометра IME-DC Германия при использовании новой партии тест-полосок, что также повышает точность работы этого медицинского прибора. В заключение следует отметить, что тщательный мониторинг гликемии с последующей своевременной коррекцией терапии сахарного диабета значительно отдаляют развитие осложнений СД и улучшают качество жизни пациентов. Этому способствует возможность использования доступного, точного и малотравматичного метода контроля уровня сахара в крови при помощи такой медтехники, как портативные глюкометры последнего поколения, например, глюкометр IME-DC Германия. Научные статьи на портале EUROLAB. При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна. Новости и блоги Главная страница Новости медицины Здравоохранения Спецтема Новости клиник Блоги Инфографика. Энциклопедия Ангиология Боли Венерология Врожденные пороки тератология человека Гастроэнтерология Гематология Генетика Гинекология Дерматология Здоровое питание Инфекционные болезни Кардиология Комунальная гигиена Косметология Маммология Научные статьи Неврология Онкология Паразитарные болезни Патологическая анатомия Педиатрия Первая медицинская помощь Психическое здоровье Радиология Ревматология Скорая и неотложная медицинская помощь Стоматология Токсикология и Наркология Урология Эндокринология Другое о здоровье Видеогалерея А-Я Первая помощь от А до Я Тесты от А до Я Заболевания А-Я Лечение заболеваний А-Я Анатомия человека А-Я Врачебные специальности А-Я Анализы А-Я Медицинские термины А-Я Советы астролога Сексуальный гороскоп. Справочник лекарств Комплексные биологические препараты Витамины и БАДы АТХ АТС - Классификация Каталог производителей Ароматерапия ароматы и эфирные масла Лекарственные растения и гомеопатия. Симптомы заболеваний Боли Нарушения. Справочник организаций Украины Справочник организаций России Курорты, туризм и отдых. Медицинский центр EUROLAB Косметология Eurolab. Cимптомы Наркомания Жизнь с раком Обратная связь. Главная Здоровье от А до Я Научные статьи. Другие новости Онлайн новости. Актуальные темы Лечение геморроя Важно! Есть ли у Вас паразиты? Последние публикации Цирротический туберкулез Туберкулезный плеврит: Также в разделе Нестероидные противовоспалительные препараты: Николаев РГМУ имени Н. Пирогова История использования нестероидных противовоспалительных препаратов НПВП началась во второй половине XIX века, Ингибиторы протонной помпы в терапии язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциируемых с нестероидными противовоспалительными препаратами Ю. Васильев Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва. В настоящее время нестероидные противоспалительные препараты НПВП Сахароснижающая пероральная терапия сахарного диабета 2-го типа Cахарный диабет СД 2-го типа — одно из самых распространенных заболеваний. Медико-социальная значимость СД определяется его поздними осложнениями. Синдром умеренных когнитивных расстройств в пожилом возрасте: Яхно ММА имени И. Сеченова Умеренные когнитивные расстройства УКР представляют собой относительно новый Химические факторы окружающей среды и сахарный диабет И. Никберг Профессор, член-корреспондент Российской Академии естествознания Несмотря на огромные достижения медицинской науки, широкое использование Показатели суточного мониторирования артериального давления и их связь с ремоделированием экстракраниальных сосудов. В исследованиях, выполненных за последние годы, неоднократно подтверждалось, что показатели суточного мониторирования артериального давления СМАД по Оценка эффективности нейротрофической терапии частичной атрофии зрительного нерва у пациентов с рассеянным склерозом по данным электрофизиологических методов исследования Ковтун О. Evaluation of efficiency of neurotrophic treatment of partial optic nerve atrophy in patients with disseminated sclerosis according to data of electrophysiologic examination O. Современные методы восстановления коронарного кровотока в острый период инфаркта миокарда. Основным механизмом, лежащим в основе развития острых коронарных синдромов, является разрушение капсулы атеросклеротической бляшки. Мужское здоровье Женское здоровье Здоровье ребенка Здоровое старение Здоровое питание Рецепты блюд Контрацепция Новости Архив новостей Блоги Видеоконсультации Справочник лекарств Тесты Каталог медицинских заведений Консультации врача Врачебные специальности Анатомия человека Симптомы болезней Боли и Нарушения Лекарственные растения Болезни Заболевания Медицинские термины Хвороби Симптоми Укр. Мы в социальных сетях: Напишите нам Реклама на сайте. Клиника EUROLAB Благотворительный фонд EUROLAB Генетические исследования в EUROLAB Жизнь с раком Проблемы наркомании Ток-шоу Про життя. Врожденные пороки тератология человека. Скорая и неотложная медицинская помощь.
Сахарный диабет - одна из серьезнейших проблем, масштабы которой продолжают увеличиваться и, которая касается людей всех возрастов и всех стран. Сахарный диабет занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечнососудистых и онкологических заболевании, поэтому решение многих вопросов, связанных с проблемой этого заболевания, поставлено во многих странах на уровень государственных задач. В настоящее время во всем мире накоплены доказательства того, что эффективный контроль диабета может свести до минимума или предотвратить многие из связанных с ним осложнений. Важнейшую роль в управлении сахарным диабетом, наряду с лекарственным обеспечением играет команда, состоящая из хорошо обученного медицинского персонала врач, медицинская сестра, специалист по диетотерапии, специалист-психолог и пациент, хорошо обученный и мотивированный на достижение поставленных целей. Данное руководство разработано для профессионального обучения врачей - терапевтов, эндокринологов, диабетологов и является плодом международного сотрудничества Минздрава России, Европейского Бюро ВОЗ и фирмы Ново-Нордиск. Мы посчитали, что объединение усилий позволит получить наиболее значимые результаты, что полностью соответствует задачам, определенным Сант-Винцентской Декларацией и, конечно, соответствует основным направлениям Национальной Программы по борьбе с сахарным диабетом. Важные исследования и их результаты, полученные за последние 10 лет, значительным образом повысили качество жизни многих больных сахарным диабетом. Однако, наряду с дальнейшим улучшением метаболического контроля, по-прежнему насущной остается задача постижения фундаментальных основ болезни, определение риска и понимание причин развития осложнений. Инсулиннезависимый сахарный диабет ИНСД или сахарный диабет II типа представляет собой группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. И это объясняет, в первую очередь, отсутствие единой общепринятой теории патогенеза данного заболевания, хотя современные достижения в понимании патофизиологии ИНСД и его многочисленных осложнений привели к выдающимся переменам в управлении этим распространенным заболеванием. Благодаря вкладу мировой биологической науки, уточнены многие аспекты патогенеза ИНСД и найдены некоторые пути нормализации обменных процессов при этом заболевании. Генетическая основа инсулиннезависимого сахарного диабета. В настоящее время генетическая основа ИНСД не вызывает сомнении. Причем, следует отметить, что генетические детерминанты при ИНСД носят еще более важный характер, чем при сахарном диабете 1 типа. В то же время генетический дефект, определяющий развитие ИНСД, до конца не расшифрован. С позиций сегодняшнего дня рассматриваются два варианта. Рассматривается также вариант наличия общего дефекта в системе узнавания глюкозы В-клетками или периферическими тканями, в результате чего имеет место или снижение транспорта глюкозы, или снижение глюкозо-стимулированного ответа В- клеток. Риск развития сахарного диабета II типа возрастает от 2 до 6 раз при наличии диабета у родителей или ближайших родственников. Взаимосвязь инсулиннезависимого сахарного диабета и ожирения. Риск развития ИНСД увеличивается в два раза при ожирении 1 степени, в 5 раз при средней степени ожирения и более, чем в 10 раз при ожирении III степени. Причем, абдоминальное распределение жира более тесно связано с развитием метаболических нарушении включая гиперинсулинемию, гипертензию, гипертриглицеридемию, резистентность к инсулину и сахарный диабет II типа , чем периферическое или распределение жира в типичных частях тела. В последние годы особый интерес вызывает гипотеза "дефицитного" фенотипа. Суть этой гипотезы заключается в том, что недостаточное питание в период внутриутробного развития или ранний постнатальный период является одной из основных причин замедленного развития эндокринной функции поджелудочной железы и предрасположенности к ИНСД. Может показаться сомнительным, что явления, развивающиеся в первые два года существования ребенка, способны вызвать изменения эндокринных функции к 70 годам жизни. Однако, следует отметить, что оплодотворенная яйцеклетка развивается в полноценный плод, проходя 42 цикла деления клеток, в то время как после рождения и в течение всей нашей жизни происходит лишь 5 дальнейших циклов деления. Причем, число делений клеток варьирует в различных тканях. Поэтому влияние различных вредных факторов может отразиться на морфологии и функции бета-клеток с увеличением возраста. По мнению одного из ведущих экспертов в области патогенеза ИНСД Р. Многочисленные исследования, посвященные этому вопросу, показали, что самым ранним признаком ИНСД является нарушение способности организма реагировать на инсулин. До тех пор, пока поджелудочная железа способна увеличивать секрецию инсулина, чтобы преодолеть инсулиновую резистентность, толерантность к глюкозе остается в норме. Однако, с течением времени бета-клетки утрачивают способность поддерживать достаточный уровень инсулиновой секреции, относительная инсулинопения приводит к нарушению толерантности к глюкозе и, постепенно, к явному сахарному диабету. Причина "истощения" поджелудочной железы до конца не изучена, так же как причина потери первой фазы в секреции инсулина при ИНСД. Хорошо известно о существовании двух основных источников поступления глюкозы в кровь:. В свою очередь инсулин регулирует уровень глюкозы посредством двух механизмов. Во-первых, инсулин вызывает снижение продукции глюкозы печенью и повышение синтеза гликогена, во-вторых, повышает транспорт и метаболизм глюкозы в периферических тканях, в частности, в жировых и мышечных клетках. Кроме того, продукция глюкозы печенью контролируется глюкагоном и катехоламинами, которые стимулируют выброс глюкозы печенью и, следовательно, выступают как антагонисты действия инсулина. Аналогично действию инсулина в данном случаем выступает глюкоза, которая по принципу внутренней обратной связи сама по себе подавляет продукцию глюкозы печенью. Таким образом, зная основные источники поступления глюкозы в кровь и основные механизмы регулирования гликемии, можно заключить, что нарушение гомеостаза глюкозы при ИНСД возможно в результате патологии как минимум на трех различных уровнях:. Все перечисленные факторы в той или иной степени участвуют в патогенезе ИНСД. Какой из них лидирует? Общего мнения по этому вопросу нет, несмотря на огромный накопленный исследовательский материал. Этиология потери массы бета-клеток при ИНСД до конца неизвестна. Рассматривая различные причины потери массы В-клеток и нарушения их функции, необходимо остановиться на феномене "глюкозотоксичности". Показано, что хроническая гипергликемия сама по себе может вызывать структурные нарушения островков и снижение секреции инсулина, одновременно гипергликемия уменьшает способность инсулина стимулировать захват глюкозы периферическими тканями. Не случайно, один из выдающихся диабетологов современности доктор Гарольд Рифкин предложил включить термин "глюкозотоксичность" в повседневный словарь врача-диабетолога. В течение последних лет определенное внимание ученых-диабетологов было привлечено к работам, в которых отмечены изменения в морфологии бета-клеток, включая фиброз островков и накопление в них амилоида. Относительно недавно обнаружено, что амилоид состоит из специфического белка амилина, структуру которого составляют 37 аминокислот. В исследованиях in vitro показано, что амилин уменьшает захват глюкозы и подавляет секрецию инсулина изолированными бета-клетками. Выдвинута гипотеза, что в связи с первичным дефектом на уровне бета-клеток при ИНСД, характеризующимся нарушением превращения проинсулина в инсулин, амилин участник этого процесса в норме откладывается в бета-клетках и снижает в дальнейшем секрецию инсулина. Одним из самых противоречивых разделов патогенеза ИНСД является вопрос о секреции инсулина при этом заболевании. В отличие от здоровых людей, у которых введение глюкозы вызывает транзиторное повышение гликемии и инсулинемии, у больных ИНСД базальные уровени инсулина чаще бывают в пределах нормы или повышены, а глюкозо-стимулированный выброс инсулина нарушен. Ниже, в таблице приводится анализ 32 публикации, касающихся базальнои секреции инсулина и реакции В-клеток на нагрузку глюкозой. Большинство исследователей отмечает, что при ИНСД имеет место потеря, так называемой, первой фазы секреции инсулина в ответ на внутривенную стимуляцию глюкозой. Инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой у больных ИНСД без ожирения анализ 32 публикаций. Итак, абсолютная реакция на глюкозу при ИНСД очень различна - от чрезмерно повышенной, особенно у больных с избыточным весом, до значительно сниженной у пациентов с тяжелой формой заболевания. Оценка продукции и секреции инсулина может проводиться лишь при сопоставлении уровней инсулинемии и гликемии. При значительно повышенных уровнях глюкозы становится ясно, что выброс инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой при ИНСД фактически сильно нарушен. В этой связи было выдвинуто предположение, что снижение реакции бета-клеток на глюкозу является первичным нарушением при этой патологии. Любой фактор, например ожирение, который повышает требования к бета-клеткам, может потенциально вызвать нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет в основном за счет прогрессирующего нарушения выброса инсулина. Существует мнение, что снижение реакции инсулина на глюкозу - это ранний, возможно генетический, маркер ИНСД. Причем, секреторный ответ бета-клеток на аргинин, глюкагон и катехоламины, как правило, в пределах нормы, что свидетельствует о селективном изменении при ИНСД глюкозочувствительного механизма. Радиоиммунологический анализ иммунореактивного инсулина. Несмотря на чрезвычайную популярность радиоиммунологического анализа иммунореактивного инсулина, существует мнение, что современные методы иммунохимического определения уровня инсулина не позволяют получить полную картину секреции гормона, тогда как его истинный уровень достоверно снижен. Считается, что радиоиммунологический анализ инсулина определяет сумму всех инсулино- и проинсулиноподобных молекул в плазме. Снижение активности инсулина на периферии и в печени. Это одна из последних концепций, лежащих в основе патогенеза ИНСД. Она заключается в том, что, наряду со снижением секреции, происходит снижение активности инсулина на периферии и в печени. У больных с умеренной гипергликемией основной дефект заключается в снижении чувствительности к инсулину на уровне периферических тканей, главным образом в мышцах. При значительной гипергликемии натощак дополнительным фактором является повышенная продукция глюкозы печенью. Далеко не все ученые-диабетологи разделяют мнение, что снижение функциональной активности бета-клеток в отношении секреции инсулина является основной отличительной чертой ИНСД, многие из них считают, что в патогенезе этого заболевания главную роль играет резистентность периферических тканей к действию инсулина. Известно, что у части больных сахарным диабетом II типа нормальные базальные уровни инсулина не оказывают влияние на содержание глюкозы в крови, а в некоторых случаях даже повышенные уровни инсулина не могут нормализовать гликемию. Этот феномен называют инсулинорезистентностью. Известно, что основными органами-мишенями для действия инсулина являются печень, мышечная и жировая ткань. Первый этап на пути действия инсулина на клетку заключается в связывании его со специфическими молекулами, расположенными на наружной поверхности мембраны клетки, называемыми рецепторами. Активированный инсулином рецептор включает цепь внутриклеточных процессов, типичных для реакции инсулина запуск тирозин-киназной активности, усиление процессов фосфорилирования. Клетка может стать резистентной на двух уровнях: Кроме того, инсулинорезистентность может быть обусловлена продукцией измененной молекулы инсулина, с одной стороны, и феноменом неполной конверсии проинсулина в инсулин, с другой. В основе продукции дефектной молекулы инсулина лежит мутация структурального гена инсулина, и в данном случае речь идет всего лишь об одном нарушении последовательности аминокислот в молекуле инсулина. В позиции 24 В-цепи вместо фенилаланина присутствует лейцин, что приводит к снижению биологической активности, при нормальном уровне иммунореактивного инсулина. В результате дефекта структурального гена проинсулина превращение его в инсулин реализуется в неполной мере. Образуется избыток проинсулина, обладающего более низкой биологической активностью, чем инсулин. Проинсулин имеет выраженную перекрестную реакцию с инсулином, и при радиоиммунологическом анализе инсулина создается впечатление об его избытке. Рассматривая феномен инсулинорезистентности при ИНСД, следует также обратить внимание на группу с названием - антагонисты инсулина в циркуляции крови. В эту группу следует включить: Применительно к контррегуляторным гормонам следует отметить, что перечень их хорошо известен гормон роста, кортизол, тиреоидные гормоны, тиреотропин, плацентарный лактоген, пролактин, АКТГ, глюкагон, катехоламины , а механизм их контринсулярного действия достаточно изучен, хотя есть еще целый ряд вопросов, нуждающихся в уточнении. В первую очередь речь идет об инсулинорезистентности, вызывающей нарушение контроля за продукцией глюкозы печенью. При ИНСД снижение продукции глюкозы печенью не происходит, что ведет к гипергликемии. Нарушение механизмов регуляции продукции глюкозы в печени может находиться на разных уровнях:. В существовании инсулиновой резистентности при ИНСД играют роль как рецепторные, так и пострецепторные дефекты. В последние годы в литературе появилось значительное количество данных о структуре и функциях инсулинового рецептора, а также механизмах его взаимодействия с инсулином. Инсулиновый рецептор представляет собой сложный гликопротеин, состоящий из двух альфа-субъединиц и двух бета-субъединиц, соединенных дисульфидными связями. Альфа-субъединица инсулинового рецептора располагается вне клетки и содержит домен инсулинового связывания, бета-субъединица направлена внутрь и представляет собой трансмембранный протеин. Фосфорилирование бета-субъединицы инсулинового рецептора с последующей активацией тирозинкиназы является важным вторым посредником действия гормона. Причем, какой из рецепторов в данное время взаимодействует с инсулином - статистическая случайность. Снижение связывания инсулина возникает в результате уменьшения числа инсулиновых рецепторов, в то же время, сила притяжения инсулина не меняется. Кроме снижения числа инсулиновых рецепторов на поверхности клетки, возможны различные дефекты в интернализации рецепторов. Однако, следует осторожно оценивать эти явления. Есть факты, указывающие на то, что снижение связывания инсулина с рецептором не может в полной мере объяснить дефект действия гормона при ИНСД. Необходимо отметить, что у лиц с нарушением толерантности к глюкозе, скорее всего, существует лишь незначительный дефект связывания инсулина с рецептором, при этом у больных ИНСД с умеренной и тяжелой гипергликемией натощак развитие инсулинорезистентности обусловлено дефектом послерецепторного действия инсулина. Таким образом, снижение количества рецепторов к инсулину играет определенную роль, но не является единственным фактором, способствующим развитию инсулинорезистентности. В основе этого нарушения, с одной стороны, лежат процессы, в результате которых уменьшается число рецепторов к инсулину, с другой стороны, уменьшается число транспортеров глюкозы - белков, расположенных на внутренней поверхности клеточных мембран и обеспечивающих транспорт глюкозы внутрь клетки. За последние пять лет транспортеры глюкозы являлись предметом интенсивных исследований. Удалось расшифровать последовательность их ДНК, определить функцию. Было описано 5 транспортеров глюкозы с четким распределением их на уровне различных органов и тканей. Активность транспорта глюкозы при ИНСД широко изучалась, во многих исследованиях было показано, что в адипоцитах и в мышцах она падает. Таким образом, при инсулинорезистентных состояниях максимально стимулированная активность транспорта глюкозы снижена. Эта резистентность связана с очевидным снижением транспортеров глюкозы в мышечной и жировой тканях и снижением транслокации транспортеров в ответ на инсулин. Несмотря на наличие компенсаторной гиперинсулинемии натощак, в постабсорбционном состоянии выход печеночной глюкозы остается неизменным или увеличенным, в то время, как эффективность усвоения глюкозы тканями снижается. Продукция глюкозы печенью возрастает вследствие усиления глюконеогенеза. В мышечной ткани нарушение действия инсулина связано с изменением активности инсулинового рецептора тирозинкиназы, снижением транспорта глюкозы и уменьшением синтеза гликогена. На ранней стадии ИНСД основной дефект заключается в неспособности инсулина стимулировать усвоение глюкозы и отложение ее в виде гликогена. Другие потенциальные механизмы, позволяющие объяснить невосприимчивость к инсулину, включают усиление окисления липидов, изменения в плотности капилляров скелетных мышц, нарушение транспорта инсулина через сосудистый эндотелий, увеличение уровня амилина, а также токсичность глюкозы. Как правило, ИНСД развивается у лиц старше 40 лет. Начало заболевания в большинстве случаев постепенное. За исключением редких случаев гипергликемических гиперосмолярных состояний, неосложненный сахарный диабет второго типа не проявляется классическими симптомами и не диагностируется в течение длительного времени. Выявление нарушения толерантности к глюкозе происходит либо случайно при рутинном скрининге, либо в ходе диспансерного обследования пациентов с заболеваниями, часто сочетающимися с ИНСД. При сборе анамнеза, ретроспективно выявляются первые симптомы заболевания: В противном случае требуется проведение перорального теста на толерантность к глюкозе. По рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, методика проведения глюкозо-толерантного теста следующая: Классификация результатов орального теста на толерантность к глюкозе по рекомендациям ВОЗ данные должны быть подтверждены двумя последовательными анализами. По критериям, предложенным Европейской Группой по Формированию Политики в области ИНСД: Долгосрочное управление диабетом включает внимательное отношение к питанию, расходу энергии и медикаментозному лечению. Успех терапии зависит от того, насколько пациент вовлечен в программу лечения. Мотивация и поведение больного являются критическими факторами при составлении терапевтического плана. Современные рекомендации по диетотерапии ИНСД основываются на следующих фундаментальных правилах: Калорийность пищи расчитывается в зависимости от массы тела и характера энергетических затрат. Больным ИНСД рекомендуется назначать диету с калорийностью 20 - 25 ккал на килограмм реальной массы тела. При наличии ожирения суточный калораж снижается соответственно проценту избытка массы тела до 15 - 17 ккал на килограмм ккал. Показатели зависимости суточной потребности организма в энергии от массы тела при абсолютном покое. При расчете суточного калоража необходимо учитывать характер трудовой деятельности пациента. Расчет суточного калоража с учетом энергетических затрат на трудовую деятельность. Диета больного ИНСД всегда должна оказывать положительное влияние на липидный метаболизм. Основные принципы гиполипидемической диеты по рекомендациям Европейского Общества по Атеросклерозу представлены ниже:. Повышенное употребление пищи с высоким содержанием белка и низким - насыщенных жирных кислот. Целесообразно включить в рацион питания продукты, богатые пищевыми волокнами г в сутки , так как при этом улучшается утилизация углеводов тканями, уменьшается абсорбция глюкозы в кишечнике, значительно снижается гликемия и глюкозурия. Для контроля адекватности диетотерапии рекомендуется использовать систему подсчета "углеводных единиц", применение которой позволяет строго контролировать количество получаемых больным углеводов и облегчит самоконтроль. Существует мнение, что снижение калоража в диете за счет сокращения насыщенных жиров может положительно влиять на липидный и липопротеиновый профиль, даже при отсутствии потери в весе у лиц без диабета. Сведения о роли таких изменений в диетотерапии у пациентов с ИНСД противоречивы. Противоречие касается вопроса - за счет каких продуктов должно сокращаться потребление насыщенных жиров: По мнению известного диабетолога H. Больным ИНСД рекомендуются ежедневные, однотипные, дозированные, адекватные физические нагрузки с учетом состояния сердечно- сосудистой системы, уровня артериального давления и толерантности к ним. Чем выше исходное артериальное давление, тем ниже переносимость физической нагрузки у пациентов с ИНСД. Проведение физических нагрузок требует тщательного контроля гликемии до, во время и после нагрузки, а у пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями - также контроля ЭКГ. Влияние физических нагрузок на метаболизм, гормональную регуляцию и систему циркуляции. Наиболее предпочтительными физическими нагрузками у больных ИНСД являются ходьба, плавание, гребля, езда на велосипеде, лыжные прогулки. Для пожилых людей достаточно 45 мин. Изменение образа жизни при ИНСД предполагает соблюдение диеты, режима физических нагрузок и уменьшение стресса. Медикаментозное лечение должно быть назначено пациенту с ИНСД в том случае, если не удается достичь хорошего или удовлетворительного уровня гликемического контроля сочетанием диеты и физических нагрузок. Пероральные сахароснижающие препараты или инсулин? Фармакологическая альтернатива зависит от следующих факторов: Новые терапевтические возможности появились с открытием ингибиторов альфа-глюкозидазы, замедляющих всасывание углеводов в тонкой кишке. Псевдотетрасахарид акарбоза - глюкобай "Байер", Германия - эффективный ингибитор альфа-глюкозидазы, замедляет всасывание глюкозы в тонкой кишке, предупреждает значительное постпрандиальное повышение гликемии и гиперинсулинемию. Лечение начинают с дозы 0,05 г три раза в сутки. Далее, при необходимости, дозу можно повысить до 0,1 г , затем до 0,2 г три раза в сутки. Средняя доза акарбозы составляет 0,3 г. Увеличение дозы препарата рекомендуется производить с интервалом 1 - 2 недели. Таблетки следует принимать не разжевывая, с небольшим количеством жидкости, непосредственно перед едой. Акарбоза особенно эффективна в плане монотерапии у больных ИНСД с низким уровнем глюкозы крови натощак и высокой постпрандиальнои гликемией. Важным терапевтическим эффектом акарбозы является снижение постпрандиальной гиперинсулинемии и уровня триглицеридов в крови. Значение его велико, поскольку насыщенные триглицеридами липопротеины у больных ИНСД усугубляют инсулинорезистентность и являются независимым фактором риска развития атеросклероза. Преимуществом препарата является отсутствие гипогликемических реакций, что особенно важно у пациентов пожилого возраста. Основным противопоказанием к применению акарбозы являются заболевания желудочно-кишечного тракта. Кроме того, препарат не рекомендуется пациентам с гастропарезом вследствие автономной диабетической нейропатии. Производные сульфонилмочевины и акарбоза. При неудовлетворительном гликемическом контроле на фоне терапии сульфаниламидными препаратами наиболее часто применяется сочетание максимальной дозы глибенкламида и акарбозы в дозе 0,3 г в сутки. Акарбоза не меняет фармакокинетику глибенкламида. Ингибиторы альфа-глюкозидазы особенно эффективны в случаях, когда постпрандиальная гипергликемия не контролируется моноинсулинотерапией. Основными показаниями к назначению сахароснижающих препаратов сульфонилмочевины ПСМ являются:. Относительными противопоказаниями являются церебральный атеросклероз, деменция, алкоголизм. Производные сульфонилмочевины оказывают сахаропонижающий эффект за счет панкреатического и внепанкреатического действия. Препараты сульфонилмочевины относятся к слабым кислотам. Существуют выраженные различия во всасывании, метаболизме и элиминации между различными представителями этой группы препаратов таб. Усиливающие гипогликемическую активность ПСМ, посредством изменения их фармакокинетики:. Характеристика сахароснижающих сульфаниламидных препаратов. В лечебной практике применяют гипогликемизирующие препараты сульфонилмочевины I и II генерации. Препараты I генерации обладают большим количеством побочных эффектов, тогда как сульфаниламиды II генерации оказывают более выраженный гипогликемический эффект в минимальных дозах, вызывают меньше осложнений. Этим объясняется преимущественное использование этих препаратов в клинической практике. Сравнительная характеристика препаратов представлена в таблице 2. Определяющим критерием в подборе дозы для всех пероральных сахароснижающих препаратов является уровень гликемии, главным образом - натощак и через 2 часа после еды. Для более эффективного снижения постпрандиальной гликемии препараты сульфонилмочевины рекомендуется принимать за 30 мин. Большинство препаратов традиционно назначаются два раза в день. Длительность действия зависит не только от периода полувыведения, но и от назначаемой дозы - чем больше лекарственного вещества дается в одной дозе, тем длительнее период падения его концентрации в плазме, и тем продолжительнее его действие. Обычно сульфаниламидные сахароснижающие препараты хорошо переносятся, частота побочных эффектов низкая. Кожные реакции неспецифичны и редкие. Гематологические осложнения, такие как тромбоцитопения, агранулоцитоз и гемолитическая анемия, были описаны в основном при приеме хлорпропамида и толбутамида. Нарушение печеночных функциональных тестов, желтуха могут возникать во время лечения любым из производных сульфонилмочевины. Гипогликемизирующий эффект оказывает при приеме внутрь за счет стимуляции секреции инсулина В-клетками поджелудочной железы и повышения чувствительности периферических тканей к инсулину. Внепанкреатическое действие направлено на подавление глюконеогенеза в печени и липолиза в жировой ткани. Сахаропонижающее действие проявляется через 1,5 ч. Метаболиты обладают слабой гипогликемическои активностью. Начальная суточная доза обычно составляет ,5 г. Лечебный эффект препарата проявляется не ранее первых дней от начала лечения и при отсутствии эффекта проводимой терапии доза может быть доведена до 2 г. Дальнейшее увеличение дозы свыше 2 г максимально допустимая к нарастанию эффекта не приводит. При устранении глюкозурии и нормализации глюкозы крови доза может быть уменьшена на 0,25 - 0,5 г. При отсутствии компенсации углеводного обмена в течение 4 недель лечения максимальными дозами показано назначение сульфаниламидных препаратов II генерации, или, в сочетании сахарного диабета и ожирения - комбинация толбутамида с бигуанидами. Оказывает гипогликемизирующее действие при приеме внутрь, стимулируя выделение эндогенного инсулина В-клетками островкового аппарата поджелудочной железы и повышая чувствительность периферических тканей к инсулину. Наличие аминогруппы в молекуле препарата обуславливает более мощное, чем у бутамида инсулинотропное действие. Сахароснижающий эффект проявляется через час после приема, достигает максимума через 5 ч. Начальная доза 0,25 г. Суточная доза карбутамида в начале лечения не должна превышать 0,75 г. В этом случае рекомендуется прием 0,5 г. При недостаточной эффективности дальнейшее увеличение дозы до 1,5 г. Максимальная доза не должна превышать 2 г в сутки. Недостаточная компенсация углеводного обмена при использовании максимальной дозы препарата в течение 4 недель является показанием для назначения сульфаниламидных препаратов II генерации. Гипогликемизирующий эффект обусловлен стимуляцией секреции инсулина В-клетками. Оказывает внепанкреатическое действие, повышая чувствительность периферических тканей к инсулину, угнетая глюконеогенез в печени и липолиз в жировой ткани. Быстро абсорбируется в тонкой кишке, достигая максимального гипогликемизирующего действия через часа. Пик концентрации сохраняется в течение 7 часов, длительность действия - до 16 часов. Оказывает слабый диуретический эффект. Начальная доза не должна превышать 0,25 г. Кратность приема - 2 раза в сутки. Вследствие быстрого и выраженного гипогликемизирующего эффекта толазамида его лечебное действие проявляется уже на первой неделе лечения и дальнейшая коррекция дозы может быть произведена через 7 дней от начала лечения при обязательном контроле гликемии и глюкозурии. Максимальная суточная доза 1,0 г. Несмотря на длительный период полураспада до 35 часов , всасывается относительно быстро. Обладает наибольшей длительностью действия - до 60 часов. Подвергается интенсивному печеночному метаболизму, основные метаболиты обладают гипогликемической активностью и выделяются почками. Концентрация в плазме зависит в большей степени от элиминации почками, чем от всасывания. Начало сахароснижающего действия отмечается через 2 часа после приема, достигает максимума через часов. Дополнительный эффект хлорпропамида -потенцирование действия антидиуретического гормона, что может сопровождаться задержкой жидкости. Подбор дозы производится индивидуально. Начальная суточная доза не должна превышать 0,25 г, прием однократный, во время завтрака. При выраженной гипергликемии и глюкозурии, неэффективности предшествующей терапии др. Для пациентов старше 65 лет начальная доза составляет 0,1 г в сутки, максимальная до 0,25 г в день в связи с замедлением экскреции с мочой. Контроль гликемии и глюкозурии проводят через дней от начала лечения. В случае недостаточного метаболического эффекта доза может быть увеличена до 0,5 г в сутки. Во избежание кумуляции препарата, во всех ситуациях достижения компенсации углеводного обмена, дозу хлорпропамида рекомендуется уменьшить на 0,1 г в сутки, под контролем гликемии. Потенцирующее влияние на действие антидиуретического гормона делает возможным использование хлорпропамида в лечении несахарного диабета. Возможно его назначение при рефрактерности к действию адиурекрина и при непереносимости других препаратов гипофиза. Доза при отсутствии нарушений углеводного обмена не должна превышать 0,1 г в сутки. Во всех случаях длительного применения препарата более 5 лет развивается снижение чувствительности к его действию. Обладает выраженным панкреатическим и внепанкреатическим действием. Гипогликемизирующий эффект оказывает вследствие стимуляции синтеза инсулина - усиления его секреции из инсулинсодержащих гранул бета-клетки и повышения чувствительности бета-клеток к глюкозе, повышает количество и чувствительность рецепторов к инсулину, а также степень связывания инсулина с глюкозой и клетками-мишенями. Глибенкламид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Начало сахароснижающего эффекта отмечается через 40 минут после приема, пик концентрации достигается через 2 и сохраняется в течение 6 часов, продолжительность действия часов. Способность связываться с белками плазмы пролонгирует действие препарата, но короткий период полувыведения - до 5 часов, обуславливает его малую токсичность. Метаболизируется в печени, выводится с желчью и мочой в виде неактивных метаболитов. Вышеперечисленные особенности действия глибенкламида, определяют его как препарат выбора в лечении сахарного диабета II типа. Начальная доза составляет 5 мг утром или по 0,25 мг утром и вечером. Контроль показателей углеводного обмена - через дней и при необходимости - увеличение дозы на 0,,5 мг в неделю до максимальной 20 мг. Следует отметить, что доза более 15мг в сутки не увеличивает гипогликемизирующий эффект. Кратность приема раза в день и зависит от суточной дозы: При отсутствии компенсации в течение недель возможна комбинированная терапия с производными сульфонилмочевины II генерации другой группы, бигуанидом или инсулинотерапией. Препарат обладает панкреатическим и экстрапанкреатическим действием. Сахароснижающий эффект оказывает за счет стимуляции выделения инсулина и повышения чувствительности В-клеток поджелудочной железы к глюкозе. На внепанкреатическом уровне улучшает пострецепторное действие инсулина в клетках печени и мышечной ткани. Обладает небольшим гиполипидемическим действием, улучшает фибринолитическую активность и подавляет агрегацию тромбоцитов. Быстро всасывается в кишечнике, обеспечивая начало сахаропонижающего действия через 30 минут после приема. Максимальная концентрация отмечается через 1,5 часа, продолжительность действия часов. Препарат быстро выводится с мочой в виде практически неактивных метаболитов. Начальная доза для больных с впервые выявленным сахарным диабетом не должна превышать 7,5 мг в приема. Дальнейшее увеличение дозы производится под контролем гликемии через дней. Максимальная разовая доза 10 мг, суточная - 20 мг. Имеются сообщения о возможности применения 30 мг в сутки без проявления побочных эффектов, однако такое увеличение дозы не сопровождается увеличением сахаропонижающего действия. Глипизид может быть использован в комбинации с другими производными сульфонилмочевины. Обладает панкреатическим и внепанкреатическим эффектом. По механизму гипогликемизирующего действия близок к гликлазиду и способен стимулировать 1 фазу секреции инсулина. Всасывается быстро, начало гипогликемизирующего действия через 40 мин. Продолжительность активного действия - часов. Как и другие сахаропонижающие сульфаниламиды II генерации, положительно влияет на рецепторы инсулина и усиливает его пострецепторное взаимодействие в клетках, стимулируя утилизацию глюкозы в печени, мышцах и подавляя липолиз. Начальная доза составляет 30 мг раза в день. При отсутствии эффекта дозу увеличивают через дней до максимальной, которая составляет мг. Препарат принимают за мин. Может применяться у пациентов пожилого возраста в связи с невысокой частотой вызываемых гипогликемий. Глюренорм не повреждает мембраны диализаторов и может использоваться у больных, подвергающихся хроническому гемодиализу. Мы оценивали влияние препарата на липидный и углеводный метаболизм у 25 больных с впервые выявленным ИНСД. На фоне терапии глюренормом отмечалось улучшение секреторной функции В-клеток поджелудочной железы. Наиболее выраженным этот эффект препарата был на 12 неделе лечения: Гипохолестеринемический эффект терапии глюренормом проявился уже на 6 неделе исследования: Влияние препарата на апобелковый состав было непостоянным: Как и другие производные сульфонилмочевины II генерации, диабетон обладает панкреатическим и экстрапанкреатическим воздействием, однако, механизм его влиянии имеет ряд особенностей. Диабетон восстанавливает ранний пик секреции инсулина. Ранняя фаза секреции инсулина играет важную роль в повышении готовности органов-мишеней для инсулина во второй фазе инсулиносекреции. Последнее приводит к уменьшению общего количества инсулина, необходимого для утилизации глюкозы и позволяет избежать гиперинсулинемию, вызванную длительной стимуляцией В-клеток. Диабетон повышает эффективность действия инсулина, снижая инсулинорезистентность, повышает утилизацию и накопление глюкозы в мышцах и снижает печеночный синтез глюкозы. Гликлазид может улучшать инсулинопосредованную утилизацию глюкозы, улучшая действие инсулина на гликоген-синтетазу скелетных мышц. Как показали исследования, проведенные в нашей клинике Н. Винницкая, , диабетон, наряду с активным гипогликемизирующим эффектом, обладает выраженным положительным влиянием на липидный и апобелковый спектр плазмы. Вторым отличительным эффектом диабетона является воздействие на тромбоциты и фибринолиз. Тормозя агрегацию и адгезию тромбоцитов и эритроцитов, он восстанавливает процесс физиологического пристеночного фибринолиза, предотвращает развитие микротромбозов и повышенную реакцию сосудов на адреналин при микроангиопатиях. Начало сахаропонижающего действия отмечается через мин. Продолжительность действия до 12 часов. В большинстве случаев достаточно двух таблеток в сутки мг. При необходимости доза может быть увеличена под контролем гликемии до мг в сутки максимально допустимая доза. При необходимости использования мг препарата в течение дня, большую дозу - 2 таблетки принимают утром. Диабетон может быть использован в комбинации с другими сульфаниламидными сахаропонижающими препаратами для профилактики и лечения гемореологических нарушений. Инсулинорезистентность с течением ИНСД у многих пациентов достигает критического уровня. Даже терапия максимальными дозами сульфаниламидов при оптимальном диетическом режиме и адекватных физических нагрузках, не эффективна. Частота неудачи достигает максимума через лет от начала заболевания. Вследствие уменьшения анаболического эффекта инсулина, неудовлетворительного метаболического контроля, выраженной глюкозурии и снижения утилизации глюкозы тканями, вес тела снижается до нормального или субнормального у большинства этих пациентов. В то время как "первичный отказ" на сульфаниламидные препараты обычно связан с ошибочным применением их при ИЗСД, причины "вторичной неудачи" менее понятны. Неизвестно и то, является ли "вторичная неудача" обязательным феноменом, развивающимся у всех пациентов с ИНСД. Основными детерминантами потери ответа на терапию, по-видимому, являются факторы, связанные с самим ИНСД. Снижение функции -клетки чаще всего встречается у женщин с аутоиммунными нарушениями, у которых отмечается высокая частота наличия органоспецифических антител. Функция -клеток при ИНСД нарушается значительно медленнее, чем при классическом ИЗСД. По-видимому, в основе феномена "вторичной неудачи" лежат причины, не связанные с нарушением функции -клетки. В исследовании Groop et аl. Таким образом, на современном уровне знаний инсулинорезистентность остается основной причиной развития "вторичной неудачи" у больных ИНСД. В поддержку этой гипотезы свидетельствует факт усугубления инсулинорезистентности с течением заболевания. Также высказано предположение, что хронический прием сульфаниламидных препаратов может вызвать к ним резистентность. Однако, отмена хронической сульфаниламидной терапии обычно сопровождается выраженным нарушением гликемического контроля, подтверждая, что препарат все еще оказывает свой сахароснижающий эффект. Гипергликемия per se может также вносить свои вклад в развитие "вторичной неудачи". Всасывание сульфаниламидных препаратов нарушается при наличии гипергликемии. Кроме того, гипергликемия, усугубляя инсулинорезистентность, может отрицательно влиять на эффективность лечения, образуя порочный круг. Следующие основные факторы определяют наличие "вторичной неудачи" у пациентов с ИНСД: Известно, что у некоторых пациентов с ИНСД, имеющих аутоантитела к островковым клеткам или к инсулину, в течении нескольких лет от 1 до 4-х лет медленно развивается инсулинозависимость, что, по-видимому, связано с аутоиммунным поражением островковых клеток поджелудочной железы. Приведенные выше характеристики позволяют провести дифференциальную диагностику между "вторичной неудачей" у пациентов с ИНСД и медленно прогрессирующим ИЗСД. Специфические иммунологические и генетические маркеры являются показателями высокого риска наличия медленно прогрессирующего ИЗСД у пациентов с ранее установленным диагнозом ИНСД. Наиболее же доступными показателями для установления диагноза является длительность периода терапии сахароснижающими препаратами до возникновения "вторичного отказа" к ним и уровень секреции С-пептида. В последние годы в нашей стране и за рубежом значительно сократилось применение бигуанидов у пациентов с ИНСД в связи с частыми случаями лактацидоза. Наиболее опасными с этой точки зрения являются производные фенилэтилбигуанидов фенформин, диботин и бутилбигуанидов адебит, буформин, силубин. Метформин -производное диметилбигуанидов - наиболее безопасный и часто применяемый препарат этой группы. Он используется в лечении больных ИНСД уже более 30 лет в Европе и Канаде, и в настоящее время отменен запрет на его применение в США. По своей эффективности и безопасности препарат сравним с сульфаниламидами. Сообщения о случаях лактацидоза на фоне приема метформина крайне редки и составляют , случаев на пациентов в год. Угроза этого состояния может повышаться у пациентов с гипоксическими состояниями, почечной и печеночной недостаточностью, сердечной недостаточностью, и у лиц, злоупотребляющих алкоголем. In vitro исследования показали, что метформин не влиял на аэробную утилизацию глюкозы мозгом, почками и кожей. В то же время, тонкий кишечник, аккумулирующий наиболее высокие концентрации препарата по сравнению с другими тканями, является важным участником стимулированной метформином утилизации глюкозы. Тонкий кишечник - основной источник избыточного образования лактата в связи с повышением анаэробного гликолиза, и при повышении продукции глюкозы печенью, продукция лактата может повышаться. Механизм действия метформина не связан с повышением концентрации инсулина. Уровень инсулина в базальном состоянии и в течение дня не меняется, или незначительно снижается на фоне терапии метформином, как у больных ИНСД с избытком веса, так и без ожирения. В то же время, было выявлено значительное улучшение функции -клетки к концу ти недельного периода приема метформина пациентами с ИНСД. Исследования in vitro на животных показали, что метформин вызывает улучшение 2-ой фазы инсулинового ответа на гипергликемию. Тем не менее, основной терапевтический эффект метформина на гомеостаз глюкозы опосредован не повышением концентрации инсулина, а улучшением чувствительности к инсулину, как на периферии, так и на уровне печени. Механизм улучшения метформином чувствительности к инсулину обусловлен усилением инсулин-опосредованного перехода GluT 4 транспортеров глюкозы в плазменные мембраны микросом. Препарат улучшает чувствительность к инсулину путем повышения связывания с рецепторами при уменьшении их количества. На пострецепторном уровне метформин может влиять на следующие события: Побочные эффекты и токсичность: Столь выраженный эффект обусловлен различными точками приложения препаратов: Возможно, сульфаниламиды начинают работать на фоне снижения инсулинорезистентности и улучшения действия инсулина. Кроме того, нивелируется эффект глюкозотоксичности. Исследования, проведенные в нашей клинике показали, что терапия метформином глюкофаж в сочетании с манинилом в течение 4 недель у больных со вторичной резистентностью к сульфаниламидным препаратам приводила к достоверному снижению инсулинемии до уровня контрольных значении. Динамика липидного профиля у пациентов с ИНСД, с "вторичной неудачей". Инсулинотерапия до сих пор остается наиболее противоречивым аспектом лечения больных ИНСД. Это обусловлено, с одной стороны, отсутствием единой концепции в отношении этиологии и патогенеза ИНСД и продолжающимся спором о том, где находится первичный дефект - на уровне секреции инсулина или активности его на периферическом уровне, логично ли лечение инсулином пациентов, которые являются тучными и гиперинсулинемическими, с другой стороны, нет критериев гарантии эффективности этого вида терапии. Есть ситуации, когда легко говорить о необходимости назначения экзогенного инсулина на длительный срок либо временно. Целью является достижение соответствующего ситуации уровня гликемического контроля, который опеределяется с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, риска инсулинотерапии. Безопасный уровень контроля - цель лечения больных ИНСД в возрасте старше 70 лет с жизненным прогнозом менее 10 лет, с тяжелой макроангиопатией, при наличии трудностей в самоконтроле и наблюдении факторы, делающие инсулинотерапию опасной. Средний уровень гликемического контроля рекомендован для пациентов в возрасте лет с жизненным прогнозом более 15 лет, с начальными или стабильными признаками микро- или макроангиопатии. Оптимальный уровень контроля должен быть достигнут у пациентов в возрасте до 50 лет, с признаками выраженной нейропатии либо прогрессирущеи ретинопатии. Согласно Европейскому консенсусу по диабету, инсулин должен назначаться "не слишком рано и не слишком поздно", чтобы избежать связанных с гипергликемией симптомов и поздних осложнений сахарного диабета, которые вызываются хроническим дисбаллансом в углеводном, липидном и белковом метаболизме. Одним из критериев необходимости начала инсулинотерапии является уровень гликемии, которая делется на четыре класса:. В остальных случаях требуется оценка многих характеристик, относящихся к пациенту, прежде, чем вопрос о начале лечения инсулином будет решен. В случае сомнений о целесообразности инсулинотерапии, необходимо убедиться в снижении инсулинсекреторной активности В-клеток в ответ на стимуляцию глюкагоном. Тест не может проводиться на фоне декомпенсации диабета, поскольку гипергликемия оказывает дополнительный токсический эффект на В-клетки. Это может привести к ложному снижению секреторного ответа на стимуляцию. Инсулинотерапия в течение нескольких дней для коррекции метаболического дисбалланса не повлияет на уровень С-пептида при проведении теста. Оценка глюкагонового теста 1 мг глюкагона внутривенно с исследованием уровня С-пептида сыворотки крови до и через 6 мин. Однако, глюкагоновый тест не позволяет судить о степени инсулинорезистентности. Это значит, что, несмотря на наличие достаточной эндогенной продукции инсулина, терапия экзогенным инсулином может стать необходимой. Противопоказания к глюкагоновому тесту: Стратегия инсулинотерапии при ИНСД. Клинический опыт показывает, что после длительной "неудачной" терапии сульфаниламидами, требуется достаточно продолжительный период инсулинотерапии для коррекции метаболических нарушении, в особенности дислипидемии. Обычно используется комбинация высокоочищенных препаратов инсулина животного происхождения и человеческих инсулинов длительного и короткого действия таб. Помимо состоянии, требующих длительной госпитализации, больным ИНСД без ожирения может проводиться инсулинотерапия в двухразовом режиме. Как правило, инсулин вводится перед завтраком и ужином. Начальная доза базального инсулина определяется из рассчета 0,2- 0,5 ед. При необходимости, вторая инъекция базального инсулина может быть перенесена на более позднее время Доза инсулина короткого действия определяется из рассчета 1 ед. В более простых случаях могут использоваться комбинированные перпараты инсулина с фиксированным соотношением инсулина продленного и короткого действия. Актрапид АктрапидЧМ Актрапид ЧМ пенфилл Альт-Н-инсулин Велозулин пенфилл Инсулрап Инсуман-РапидЧМ Инсуман-Рапид ЧМ пенфилл Илетин регуляр I Илетин регуляр II Максирапид ВО-С Н-Инсулин Н-Инсулин пенфилл Хоорап пенфилл Хумулин Р. Инсуман-БазальЧМ Инсуман-Базаль ЧМ пенфилл Инсулонг Инсулатард Инсулатард пенфилл Ленте Ленте ВО-С Монотард МК МонотардЧМ ПротафанЧМ Протафан ЧМ пенфилл Семиленте МК Семиленте ВО-С Хуминсулин Базал НПХ Хумулин Н изофан Хумулин Л. Однако, практика показала, что достижение около- или нормогликемии при ИНСД- часто иллюзорная цель. Особенно сложна эта задача при большой длительности заболевания и развитии вторичной сульфамидорезистентности. Режим многократных инъекций инсулина в краткосрочном или в длительном применении наиболее привлекателен. Преимущества инсулинотерапии этого вида состоит в относительно свободном по времени распределении приемов пищи, быстром и оптимальном гликемическом контроле. Этот вид терапии действует на основные патогенетические аномалии ИНСД, кроме того, максимально быстрый и эффективный гликемический контроль прерывает порочный круг "гипергликемия - глюкозотоксичность - инсулинорезистентность - гипергликемия". Многочисленные исследования показали значительное уменьшение базальной продукции глюкозы печенью и улучшение утилизации глюкозы периферическими тканями, как на фоне короткого, так и длительного применения режима интенсифицированной инсулинотерапии у пациентов с ИНСД. При этом, краткосрочная трехнедельная инсулинотерапия имеет наиболее выраженные и сохраняющиеся после отмены инсулинотерапии положительные реакции: Значительным препятствием на пути использования этого режима является хроническая гиперинсулинемия, ассоциирующаяся с повышенным риском атеросклероза. Базальная и постпрандиальная гиперинсулинемия - однозначный итог многих исследований, проводивших оценку этого режима инсулинотерапии с определением уровня св. ИРИ, или с использованием клэмп-методики. Однако, остается невыясненным вопрос, является ли гиперинсулинемия в результате введения экзогенного инсулина таким же фактором риска атерогенеза, как эндогенно повышенный уровень инсулина у пациентов с ИНСД. В этом плане представляется интересной оценка эффекта интенсивной инсулинотерапии на атерогенные параметры липидного метаболизма. По данным литературы, режим многоразовых инъекций инсулина вызывает антиатерогенные сдвиги в липопротеидном спектре плазмы у пациентов с ИНСД: Исследования эффективности краткосрочной 3 нед. Топчиашвили, , показали возможность оптимальной коррекции атерогенной дислипидемии: В начале х годов значительно возрос интерес к комбинированной терапии инсулином и сульфаниламидами, как альтернативе монотерапии инсулином у пациентов с ИНСД со "вторичным отказом" на ПСМ. Теоретическим обоснованием этого вида терапии явилось следующее:. Большинство авторов объясняют эффект комбинированной терапии увеличением эндогенной секреции инсулина. Механизм "возобновления" утерянного эффекта сульфаниламидов у больных со "вторичной неудачей", возможно, обусловлен увеличением числа клеточных инсулиновых рецепторов, улучшением периферической утилизации глюкозы и снижением продукции глюкозы печенью, достаточными для снижения гипергликемии и устранения влияния глюкозотоксичности на -клетки, которые в результате вновь обретают способность отвечать на сульфаниламиды. Теоретически, комбинация инсулина с сульфаниламидами должна приводить к снижению уровня циркулирующего инсулина при таком же или сниженном уровне гликемии, за счет меньшей дозы экзогенного инсулина. Тем не менее, метаанализ статей, посвященных изучению эффекта комбинированной терапии, показал преобладание данных о сохранении повышенного уровня свободного инсулина на фоне этого вида терапии. Таким образом, повышение эндогенной секреции инсулина, по-видимому, компенсирует сокращение экзогенной дозы инсулина, ограничивая возможности снижения инсулинемии у пациентов с ИНСД. Нет единого мнения о преимуществах использования того или иного вида инсулинового дополнения в комбинации с препаратами сульфонилмочевины. Некоторые авторы рекомендуют использовать однократное введение инсулина продленного действия в дозе 0,,3 ед. Хотя теоретически введение базального инсулина перед сном позволяет достичь максимального подавления продукции глюкозы печенью и нормализовать гликемию натощак. Наши краткосрочные исследования эффективности различных режимов инсулинотерапии в комбинации с ПСМ показали преимущества введения инсулина короткого действия перед основными приемами пищи с точки зрения улучшения стимулированной секреции инсулина и периферической утилизации глюкозы. Контроль и самоконтроль за течением сахарного диабета и проводимой терапией. Развитие системы самоконтроля является на сегодняшний день одним из важных элементов в лечении сахарного диабета и профилактики его осложнении. Колебания уровня гликемии зависят от многих причин. Эмоции, незапланированные физические нагрузки, погрешности в диете, инфекции, стресс - те факторы, которые заранее предвидеть и учесть невозможно. При этих обстоятельствах без самоконтроля компенсировать сахарный диабет практически невозможно. Пациент должен уметь и иметь возможность исследовать гликемию до и после приема пищи, в условиях физической нагрузки и необычной ситуации, проанализировать субъективные ощущения, оценить полученные данные и принять правильное решение при необходимости коррекции сахароснижающей терапии. Самоконтроль за течением заболевания предусматривает высокий уровень образованности в вопросах причин и следствии проявлений диабета, терапевтических мероприятий. Это возможно только при условии налаженной и четко отработанной системы обучения больных в амбулаторных и стационарных учреждениях диабетологической помощи. Организация "школ для больных сахарным диабетом" и учебных центров - необходимое звено в системе управления этим хроническим заболеванием. Только комплексное лечение больных ИНСД с использованием диетотерапии, адекватных физических нагрузок, медикаментозной гипогликемизирующей терапии и методов самоконтроля может способствовать профилактике поздних осложнении диабета, сохранению трудоспособности и продлению жизни больных. Научные статьи на портале EUROLAB. При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна. Новости и блоги Главная страница Новости медицины Здравоохранения Спецтема Новости клиник Блоги Инфографика. Энциклопедия Ангиология Боли Венерология Врожденные пороки тератология человека Гастроэнтерология Гематология Генетика Гинекология Дерматология Здоровое питание Инфекционные болезни Кардиология Комунальная гигиена Косметология Маммология Научные статьи Неврология Онкология Паразитарные болезни Патологическая анатомия Педиатрия Первая медицинская помощь Психическое здоровье Радиология Ревматология Скорая и неотложная медицинская помощь Стоматология Токсикология и Наркология Урология Эндокринология Другое о здоровье Видеогалерея А-Я Первая помощь от А до Я Тесты от А до Я Заболевания А-Я Лечение заболеваний А-Я Анатомия человека А-Я Врачебные специальности А-Я Анализы А-Я Медицинские термины А-Я Советы астролога Сексуальный гороскоп. Справочник лекарств Комплексные биологические препараты Витамины и БАДы АТХ АТС - Классификация Каталог производителей Ароматерапия ароматы и эфирные масла Лекарственные растения и гомеопатия. Симптомы заболеваний Боли Нарушения. Справочник организаций Украины Справочник организаций России Курорты, туризм и отдых. Медицинский центр EUROLAB Косметология Eurolab. Cимптомы Наркомания Жизнь с раком Обратная связь. Главная Здоровье от А до Я Научные статьи. Другие новости Онлайн новости. Главный диабетолог МЗМП РФ профессор А. Хорошо известно о существовании двух основных источников поступления глюкозы в кровь: Уровень инсулина натощак Инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой ранний поздний общий Сниженный 0 21 13 16 Нормальный 27 6 12 11 Повышенный 5 5 7 5. II - облегченные транспортеры, осуществляющие перенос глюкозы путем усиления механизмов пассивного транспорта. Рекомендации Осневные источники 1. Снижение потребления жира Масло, маргарин, цельное молоко, сметана, мороженое, твердые и мягкие сыры, жирное мясо. Снижение потребления насыщенных жиров Свинина, утиное мясо, сосиски и колбасы, паштеты, сливки, кокосовые орехи. Повышенное употребление пищи с высоким содержанием белка и низким - насыщенных жирных кислот Рыба, цыплята, мясо индейки, дичь, телятина. Увеличение потребления сложных углеводов, клетчатки из круп, фруктов и овощей. Все виды свежих и замороженных овощей, фруктов, все сорта зерновых, рис. Незначительное увеличение содержания простых ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот. Подсолнечное, соевое, оливковое, рапсовое масла. Мозг, почки, язык, яица не более желтков в неделю , печень не более двух раз в месяц. ИНСД у лиц с нормальной или избыточной массой тела в тех случаях, когда компенсация углеводного обмена была достигнута при назначении инсулина в дозе не более 30 ед. По причинам, до сих пор не ясным, у части больных ИНСД ПСМ не проявляют свое антидиабетическое действие. ПСМ не заменяют диетотерапию, а дополняют ее. Лечение ими неэффективно, если игнорируется диета. Панкреатическое действие заключается в стимуляции высвобождения инсулина из бета-клетки и усилении его синтеза, восстановлении количества и чувствительности рецепторов бета-клетки к глюкозе. Сульфаниламиды оказывают свои инсулинотропный эффект посредством закрытия АТФ-зависимых калиевых каналов, что в свою очередь приводит к деполяризации клеток, поступлению ионов кальция в В- клетку и усилению секреции инсулина. Сульфаниламиды связываются с рецептороподобными структурами на В-клетке. Связывающая способность различных производных сульфонилмочевины определяет их инсулинстимулирующую активность. Потенцирование стимуляции опосредованного инсулином транспорта глюкозы в скелетных мышцах и жировой ткани. Препарат Период полужизни час. Содержа-ние препарата в 1 таб. Удовлетворительный контроль на фоне диеты и ПССП в течение минимум 4-х лет после установления диагноза. Отсутствие эффекта от приема максимальной дозы сахароснижающих препаратов на фоне субкалорийной диеты, оптимального режима физических нагрузок и исключения других причин неудовлетворительного метаболического контроля. Отсутствие аутоантител к островковым клеткам поджелудочной железы и инсулину, или их непостоянное наличие. Название препарата Видовая специфичность Характер действия час. Актуальные темы Лечение геморроя Важно! Есть ли у Вас паразиты? Последние публикации Цирротический туберкулез Туберкулезный плеврит: Также в разделе Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке Александр Борисович Сумароков Канд. Петров Кафедра лечебной физкультуры, физиотерапии и курортологии Новокузнецкого ГИДУВа, г. Новокузнецк, Россия Лечебная гимнастика кинезитерапия Вестибо в лечении вестибулярных и слуховых нарушений Кунельская Н. Кохлеовестибулярные нарушения КВН занимают одно из ведущих мест среди различной патологии Наркомания - хроническое заболевание?! Директор по науке и технологиям АНО "Институт Поведения" В научной среде, а вслед за ней, и в общественном сознании сложилось твердое убеждение в Влияние пульсации света на здоровье человека Пульсация - это микро-мерцания ламп искусственного освещения, невидимые для глаза, но отрицательно влияющие на мозг: Вторичная глаукома при внутриглазных опухолях Бровкина А. Secondary glaucoma in intraocular tumors A. Brofkina Author investigates pathogenesis of several intraocular tumors, and proposes new method of operative treatment of glaucoma during these conditions. Диагностика и лечение подагрического артрита В. Бадокин, доктор медицинских наук, профессор РМАПО, Москва Подагра - хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с нарушением пуринового Novoderezhkin Opthtalmology was the first medical specialty to utilize laser energy in patient treatment, and it still accounts for more laser Болевой синдром у больных фибромиалгией Профессор Г. Табеева ММА имени И. Сеченова Одной из наиболее дискуссионных проблем клинической медицины является хронический диффузный миалгический Мужское здоровье Женское здоровье Здоровье ребенка Здоровое старение Здоровое питание Рецепты блюд Контрацепция Новости Архив новостей Блоги Видеоконсультации Справочник лекарств Тесты Каталог медицинских заведений Консультации врача Врачебные специальности Анатомия человека Симптомы болезней Боли и Нарушения Лекарственные растения Болезни Заболевания Медицинские термины Хвороби Симптоми Укр. Мы в социальных сетях: Напишите нам Реклама на сайте. Клиника EUROLAB Благотворительный фонд EUROLAB Генетические исследования в EUROLAB Жизнь с раком Проблемы наркомании Ток-шоу Про життя. Врожденные пороки тератология человека. Скорая и неотложная медицинская помощь. Инсулиновый ответ на нагрузку глюкозой. Нарушение толерантности к глюкозе. Отклонение массы тела от идеальной. Худой Нормальный Ожирение I- II ст. Общее количество энергии ккал. Очень легкая Легкая Средне-тяжелая Тяжелая Очень тяжелая. Масло, маргарин, цельное молоко, сметана, мороженое, твердые и мягкие сыры, жирное мясо. Снижение потребления насыщенных жиров. Свинина, утиное мясо, сосиски и колбасы, паштеты, сливки, кокосовые орехи. Рыба, цыплята, мясо индейки, дичь, телятина. Высшая суточная доза г. Препараты инсулина короткого действия. Препараты инсулина промежуточного действия. Препараты инсулина длительного действия. Ультраленте Ультраленте ВО-С УльтратардЧМ Хумулин У. Дифференциальный диагноз болей в грудной клетке Александр Борисович Сумароков Канд.
Сколько хранится молочная
Как сделать йогурт жиже
Электромагнитная электромагнитная теория
Кризисы по эриксону таблица
Описание будущего царя россии