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MML modules

カルテに記載されている情報

カルテにはどのような情報が記載されているのか? それを概観するために、MMLのXML要素を列挙した。要素はコンテナの場合もあるし葉の場合もある。特に規則性はなく、情報の実体と属性の観点から抽出した。

MML モジュールの種類

  1. 患者情報
  2. 保険情報
  3. 診断履歴情報
  4. 生活習慣情報
  5. 基礎的診療情報
  6. 初診時特有情報
  7. 経過記録情報
  8. 手術記録
  9. 臨床サマリー情報
  10. 検歴情報
  11. 報告書情報
  12. 紹介状
  13. バイタルサイン
  14. 体温表
  15. 処方箋
  16. 注射記録
  17. 透析

DocInfo(全てのモジュールに付加されるメタ情報)

  • アクセス権
  • 文書タイトル
  • 文書詳細種別
  • 文書ユニーク ID
  • 関連親文書の ID
  • グループ ID
  • カルテ電子保存の確定日時
  • 時系列情報場合の開始日時
  • 時系列情報場合の終了日時
  • 修正が発生した場合の,初回確定日時
  • 実際に記載された診療イベントが発生した日時
  • 作成者情報
  • 外部リンク情報

1. 患者情報モジュール

  • ID
  • 氏名
  • 生年月日
  • 性別
  • 国籍
  • 人種、民族
  • 婚姻状態
  • 住所
  • 電子メールアドレス
  • 電話番号
  • 会計番号
  • 社会番号
  • 死亡フラグ

2. 保険情報モジュール

  • 健康保険種別
  • 健康保険者番号
  • 被保険者情報
  • 被保険者記号
  • 被保険者番号
  • 本人家族区分
  • 継続疾患情報
  • 開始日 (交付年月日)
  • 有効期限
  • 入院時の負担率
  • 外来時の負担率
  • 公費負担医療情報
    • 優先順位
    • 公費負担名称
    • 負担者番号
    • 受給者番号
    • 開始日
    • 有効期限
    • 負担率または負担金

3. 診断履歴情報モジュール 

  • 疾患名
  • 疾患コード
  • 疾患コード体系名
  • 分類名
  • 疾患開始日
  • 疾患終了日
  • 転帰
  • 疾患の初診日
  • 関連する健康保険情報

4. 生活習慣情報モジュール

  • 職業
  • 喫煙歴
  • 飲酒歴
  • その他の生活習慣(宗教、スポーツ等)

5. 基礎的診療情報モジュール

  • アレルギー情報
  • 原因
  • 反応程度
  • 同定日
  • メモ
  • 血液型情報
    • ABO 式血液型
    • Rho(D) 式血液型
    • その他の血液型情報
    • メモ
  • 感染性情報
    • 感染性要因名
    • 感染性要因検査値
    • 同定日
    • メモ

6. 初診時特有情報モジュール

  • 家族歴情報
    • 続柄
    • 疾患名情報
    • 家族の疾患時年齢
    • メモ
  • 小児期情報
    • 出生時情報
    • 出生施設
    • 分娩時週数
    • 分娩方法
    • 出生時体重
    • 出生時身長
    • 出生時胸囲
    • 出生時頭囲
    • 出生時メモ
  • 予防接種情報
    • 接種ワクチン名
    • 実施状態(true:ワクチン接種,false:接種せず)
    • 接種時年齢
    • 実施時メモ
  • 既往歴情報
  • 自由文章表現
  • 時間表現
  • イベント表現
  • 主訴
  • 現病歴

7. 経過記録情報モジュール

  • プロブレム名
  • Sbj 情報
  • Obj 情報
  • 所見ノート
  • 身体所見
  • 検査結果
  • 処方実施記録
  • 処置実施記録
  • アセスメント
  • プラン情報

8. 手術記録情報モジュール

  • 手術情報
  • 診断名情報
  • 手術法情報
  • 手術スタッフ情報
  • 麻酔名情報
  • 麻酔医情報
  • 麻酔時間
  • 手術記録
  • 外部参照

9. 臨床サマリー情報モジュール

  • 期間情報
  • 診断履歴情報
  • 死亡関連情報
  • 手術記録
  • 主訴
  • 患者プロフィール
  • 入院までの経過
  • 入院時理学所見
  • 経過及び治療
  • 退院時所見
  • 退院時処方
  • 退院時検査結果
  • 退院時治療方針
  • 備考

10. 検歴情報モジュール

  • 依頼ID
  • 採取日時
  • 受付日時
  • 報告日時
  • 報告状態
  • セット名
  • 依頼施設
  • 依頼診療科
  • 依頼病棟
  • 依頼者
  • 検査実施施設
  • 検査実施者
  • 報告コメント
  • 報告フリーコメント
  • 検体情報
  • 検体名
  • 検体材料
  • 検体コメント
  • 検体フリーコメント
  • 検査項目情報
  • 項目名
  • 施設固有コード
  • JLAC10の分析物コード
  • JLAC10の識別コード
  • JLAC10の材料コード
  • JLAC10の測定法コード
  • JLAC10の結果識別コード
  • 値 (カテゴリー値)
  • 値(数値)
  • 上限値
  • 下限値
  • 基準値
  • 異常値フラグ
  • 単位
  • 外部参照情報
  • 項目コメント

11. 報告書情報モジュール

  • 検査実施日時
  • 報告日時
  • 報告状態
  • 報告書種別
  • 報告書詳細種別
  • 臓器
  • 依頼者情報
  • 依頼施設
  • 依頼診療科
  • 依頼病棟
  • 依頼者
  • 実施者情報
  • 実施施設
  • 実施診療科
  • 実施病棟
  • 実施者
  • 監督者
  • 報告書本文
  • 主訴
  • 検査目的
  • 検査診断
  • 検査所見
  • 外部参照
  • 検査コメント

12. 紹介状モジュール

  • 患者情報
  • 職業
  • 紹介者情報
  • タイトル
  • 挨拶文
  • 主訴
  • 病名
  • 既往歴
  • 家族歴
  • 症状経過
  • 検査結果
  • 治療経過
  • 現在の処方
  • 紹介目的
  • 備考
  • 紹介先医療機関名
  • 紹介先医師名

13. バイタルサインモジュール

  • コンテキスト
  • バイタルサインを計測して記録した施設
  • バイタルサインを計測し、記録した部署・診療科
  • バイタルサインを計測し記録した病棟・場所
  • バイタルサインを計測した人
  • 項目情報
  • 項目名
  • 文字列で表記されるバイタルサインの値
  • 数値で表記されるバイタルサインの値
  • バイタルサインの単位
  • 項目コメント
  • 測定方法
  • バイタルサインを観察した時間
  • バイタルサインを測定した手順
  • バイタルサインの測定に使用した機材、デバイス
  • バイタルサインを測定した身体の部位
  • バイタルサインを測定した時の体位
  • バイタルサイン測定方法に関するコメント
  • メモ

14. 体温表モジュール

  • コンテキスト
  • 体温表を記録した施設
  • 体温表を記録した部署
  • 体温表を記録した病棟・場所
  • 体温表情報の観察者
  • バイタルサイン情報
  • 水分や食事などの摂取状況
  • 摂取した食べ物・飲み物の種類
  • 摂取した食べ物・飲み物の量
  • 摂取した食べ物・飲み物の単位
  • 摂取経路
  • 摂取開始時間
  • 摂取終了時間
  • 摂取状況に関するコメント・メモ
  • 体外に排泄されるもの
  • 排泄物の種類
  • 排泄物の量
  • 排泄物の量の単位
  • 排泄物の性状
  • 排泄物の色調
  • 排泄経路
  • 排泄開始時間
  • 排泄終了時間
  • 排泄物に関するコメント
  • 一定時間内の排泄回数
    • 定期間内に観察された排泄回数
    • 観察を開始した時間
    • 観察を終了した時間
    • 数値化されない頻度表現
  • メモ

15. 処方箋モジュール

  • 院外、院内処方箋の別
  • 薬剤名称
  • 薬剤コード
  • 用量
  • 用量の単位
  • 一日の内服回数
  • 服薬開始日
  • 服薬期間(日数)
  • 用法指示
  • 頓用指示
  • 投与経路
  • 剤形
  • 処方番号
  • ジェネリック医薬品への代替可
  • 長期処方可
  • 追加指示,コメント
  • 麻薬施用者番号
  • コメント

16. 注射記録モジュール

  • 薬剤名称
  • 薬剤コード
  • 用量
  • 用量の単位
  • 投与開始日時
  • 投与修了日時
  • 用法指示
  • 投与経路
  • 投与部位
  • 注射方法
  • 処方番号
  • 追加指示,コメント
  • 麻薬施用者番号
  • コメント

17. 透析モジュール

  • 外部参照
  • 施設情報
  • 患者情報
  • 透析コメント
  • 透析履歴
  • 透析指示情報
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